冠心病(ACS)治療PPT參考幻燈片

1、急性冠脈綜合征 診斷和治療指南,杭州市第一人民醫(yī)院 高 炎,動(dòng)脈粥樣硬化血栓形成（AT）： 動(dòng)脈粥樣硬化（AS）斑塊上形成的血栓,Adapted from Falk E, et al. Circulation. 1995;92:657-671.,血小板,動(dòng)脈粥樣硬化血栓形成（AT）是致命性疾病,不穩(wěn)定 心絞痛 心肌梗死 缺血性腦卒中 短暫性腦缺血發(fā)作 嚴(yán)重下肢缺血 間歇性跛行 心血管死亡,ACS,危險(xiǎn)因素,動(dòng)脈粥樣硬化血栓形成,MI = Myocardial infarction ACS = Acute coronary syndromes CV = Cardiovascular,Adapte

2、d from Libby P. Circulation 2001; 104: 365372,動(dòng)脈粥樣硬化,穩(wěn)定心絞痛/間歇性跛行,動(dòng)脈粥樣硬化血栓形成*是全球?qū)е滤劳龅闹饕?動(dòng)脈粥樣硬化血栓形成*,0,5,10,15,20,25,30,28.7,17.8,12.6,9.1,6,5.1,艾滋病,肺疾病,暴力死亡,腫瘤,感染性疾病,*心血管疾病、缺血性心臟病和腦血管疾病 世界范圍定義為世界衛(wèi)生組織區(qū)域成員國 (非洲、美洲、地中海東部國家、歐洲、東南亞和西太平洋國家),The World Health Report 2002. Geneva: WHO; 2002.,全世界的主導(dǎo)死因,CJL Mu

3、rray, AD Lopez. Lancet 1997;349:1499,預(yù)計(jì)2020 年排位,急性冠脈綜合征 (ACS) 定義,穩(wěn)定型心絞痛 不穩(wěn)定型心絞痛 (UA) 非ST抬高型心梗(NSTEMI) ST段抬高型心梗(STEMI) ACS患者出現(xiàn)肌鈣蛋白(TNI)陽性提示較差預(yù)后,穩(wěn)定型心絞痛,不穩(wěn)定心絞痛,非ST段抬高心肌梗死,ST段抬高心肌梗死,非ST段抬高ACS,急性冠脈綜合征,缺血性心臟病,1Thom T, et al. Circulation. 2006;113:85-151. 2Fox KAA, et al. Heart. 2004;90:603-9.,心肌梗死(MI),STE

4、MI,NSTEMI,UA,死亡風(fēng)險(xiǎn): 58%2 1215%2 (6 months),ACS疾病譜,NSTEACS,什么是穩(wěn)定型心絞痛？,在動(dòng)脈粥樣硬化導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈狹窄、但還未堵塞時(shí)發(fā)生 血流下降削弱了心肌組織需氧，導(dǎo)致缺血和心絞痛，但不是細(xì)胞死亡。 因此，穩(wěn)定型心絞痛源于狹窄的冠狀動(dòng)脈，而不是血栓堵塞。,什么是UA和NSTEMI？,介于穩(wěn)定型心絞痛和STEMI之間的ACS類型 迅速發(fā)展的冠脈狹窄現(xiàn)象，但是未完全阻塞 胸痛癥狀: 靜息或輕度活動(dòng)下發(fā)生 疼痛較穩(wěn)定型心絞痛更強(qiáng)烈，持續(xù)時(shí)間更久 由發(fā)展中的血栓造成. 可能有心肌細(xì)胞死亡 但通常不是透壁的，因此不產(chǎn)生異常Q波（Q波心梗） 由于患者有發(fā)生

5、透壁心梗和死亡的 極高危險(xiǎn)，故被視為一種緊急情況,什么是STEMI?,臨床表現(xiàn)為持續(xù)性心前區(qū)不適超過15 分鐘;通常為胸骨后緊縮感，壓榨性疼痛，放射至左臂或肘部 突發(fā)情況因人而異, 但是可繼發(fā)于UA/NSTEMI 由完全堵塞冠狀動(dòng)脈的血栓形成而引起，導(dǎo)致心臟透壁損害，與心電圖顯示異常Q波相關(guān),心電圖表現(xiàn): STEMI 與 NSTEMI,非ST段抬高的心電圖:ST段壓低,ST段抬高的心電圖:ST段抬高,病理生理學(xué): STEMI與NSTEMI,急性冠脈綜合征（ACS） -研究熱點(diǎn),ACS由于動(dòng)脈粥樣硬化的不穩(wěn)定斑塊破裂，引起冠狀動(dòng)脈內(nèi)血栓形成所致嚴(yán)重心肌缺血而產(chǎn)生的不同的進(jìn)展性疾病。 ACS發(fā)病急

6、，病情變化快且死亡率高，已成為人類健康和生存的嚴(yán)峻挑戰(zhàn),ACS患者治療目標(biāo), 阻止疾病進(jìn)展 阻止心肌缺血發(fā)展 恢復(fù)并維持心臟血流 UA/NSTEMI的急性期治療目標(biāo): 減少血栓形成、穩(wěn)定血凝塊: Aspirin, LMWH, Thenopyidines 減少心肌供養(yǎng)需求: Beta blockers, Nitrates STEMI的急性期治療目標(biāo): 減少血栓形成、穩(wěn)定血凝塊: Aspirin, LMWH , Thenopyidines 溶栓: 鏈激酶、尿激酶、rtPA 減少心肌需氧: 硝酸甘油, Beta blockers 再灌注是基石 時(shí)間就是心肌,ACS患者的評(píng)估與處理流程*,*2007年

7、中國不穩(wěn)定性心絞痛和非ST段抬高心肌梗死診斷與治療指南,診斷和危險(xiǎn)評(píng)估,1 .臨床表現(xiàn)和病史 2 .診斷方法 體格檢查 心電圖檢查 生化標(biāo)記物 超聲心動(dòng)圖和無創(chuàng)傷性心肌顯像 冠脈結(jié)構(gòu)的影像檢查 3 .鑒別診斷 4 .危險(xiǎn)評(píng)分,診斷和危險(xiǎn)分層的建議如下*:,NSTE-ACS的診斷和早期危險(xiǎn)分層應(yīng)根據(jù)臨床病史、癥狀、ECG以及生化標(biāo)志物和危險(xiǎn)評(píng)分結(jié)果綜合分析（I-B）。 對(duì)個(gè)體的危險(xiǎn)評(píng)價(jià)是一個(gè)動(dòng)態(tài)過程，應(yīng)結(jié)合當(dāng)時(shí)的臨床狀況而定。 12導(dǎo)聯(lián)心電圖應(yīng)在首診10分鐘內(nèi)完成并由有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師判斷（I-C）。其他的導(dǎo)聯(lián)（V4 R、V3 R和V7 V9 ）也應(yīng)被記錄。心電圖應(yīng)在癥狀再次發(fā)作時(shí)，和發(fā)病6小時(shí)和24

8、小時(shí)及出院前再次記錄。 應(yīng)立即抽血行cTnI或cTnT檢測。結(jié)果應(yīng)在60分鐘內(nèi)得到（I-C）。若首次結(jié)果為陰性應(yīng)在6-12小時(shí)后再次檢測（I-A）。 應(yīng)行GRACE評(píng)分來對(duì)早期和晚期的危險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)價(jià)（I-B）。 建議行超聲心動(dòng)圖來明確和除外鑒別診斷（I-C）。 如果患者沒有反復(fù)胸痛發(fā)作、心電圖檢查正常、肌鈣蛋白陰性，則建議在出院前行無創(chuàng)性負(fù)荷試驗(yàn)來發(fā)現(xiàn)有無可誘發(fā)的心肌缺血（I-A）。 在危險(xiǎn)分層時(shí)應(yīng)考慮以下可預(yù)測遠(yuǎn)期死亡率和心肌梗死發(fā)生率的因素（I-B）： 臨床指標(biāo)：年齡、心率、血壓、Killip分級(jí)、糖尿病、既往心肌梗死/CAD史； 心電圖指標(biāo)：ST段壓低； 實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)：肌鈣蛋白，GFR/ C

9、rCl/ Cystatin C，BNP /NT-proBNP， hsCRP； 影像檢查：低EF值、左主干病變、三支血管病變； 危險(xiǎn)評(píng)分結(jié)果。,*2007年歐洲非ST段抬高冠脈綜合征診斷與治療指南,ACS患者治療方式,抗缺血藥物:受體阻滯劑,硝酸酯類,鈣通道阻斷劑,新藥 抗凝藥:普通肝素,低分子肝素皮下注射,fondaparinux皮下注射,直接凝血酶抑制劑靜脈注射,維生素K拮抗劑口服. 抗血小板制劑:乙酰水楊酸（阿司匹林）,Thenopyidines(氯吡格雷),血小板糖蛋白IIb/IIIa 受體抑制劑 冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建:冠狀動(dòng)脈造影（CAG）,侵入性與保守性策略的比較,經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù),

10、冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù),PCI或CABG的指征 長期治療:生活方式,體重控制,降壓治療,糖尿病治療,調(diào)脂治療,抗血小板藥和抗凝藥,-受體阻滯劑,血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑,血管緊張素-2受體拮抗劑,醛固酮受體拮抗劑 康復(fù)和體力活動(dòng)的恢復(fù),對(duì)抗血小板治療抵抗/藥物相互作用處理的推薦*,對(duì)應(yīng)用阿司匹林或氯吡格雷治療或同時(shí)應(yīng)用兩種藥物的患者不推薦常規(guī)評(píng)價(jià)血小板聚集的抑制狀態(tài)（IIb-C）。 NSAIDs（選擇性COX-2抑制劑和非選擇性NSAIDs）不應(yīng)與阿司匹林或氯吡格雷聯(lián)合應(yīng)用（III-C）。 氯吡格雷可與所有的他汀類藥物合用（I-B）。 阿司匹林、氯吡格雷和維生素K拮抗劑三種藥物在極強(qiáng)的適應(yīng)癥存在的情

11、況下才應(yīng)聯(lián)合應(yīng)用。在這種情況下，應(yīng)保持最低有效的INR值，且盡量保持最短的三聯(lián)應(yīng)用時(shí)間。,*2007年歐洲非ST段抬高冠脈綜合征診斷與治療指南,中斷抗血小板藥物治療的推薦*,不主張初始癥狀發(fā)作的12個(gè)月內(nèi)臨時(shí)中斷雙聯(lián)抗血小板治療（阿司匹林和氯吡格雷）（I-C）。 由于嚴(yán)重的或危及生命的出血或欲行即使輕微出血亦可導(dǎo)致嚴(yán)重后果的外科手術(shù)（腦和脊髓手術(shù)），臨時(shí)中斷雙聯(lián)抗血小板藥物是必需的（IIa-C）。 除非臨床必需，否則不主張長時(shí)間或永久中斷阿司匹林、氯吡格雷或二者同時(shí)中斷。應(yīng)考慮到缺血事件復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)的高低，這取決于初始風(fēng)險(xiǎn)的高低，是否植入支架以及支架的種類，以及離建議停藥的時(shí)間的長短。,*2007

12、年歐洲非ST段抬高冠脈綜合征診斷與治療指南,有創(chuàng)評(píng)估和再血管化的推薦*,病人有頑固性心絞痛或反復(fù)發(fā)作的心絞痛伴有動(dòng)態(tài)ST-T演變，心力衰竭，致命性心律失常，或血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定時(shí)，建議行急診CAG檢查（-C）。 具有中度到高度危險(xiǎn)特征的病人，建議早期（72小時(shí)）行CAG檢查、再血管化治療（PCI或CABG）（-A）。 無中度到高度危險(xiǎn)特征的病人，不建議常規(guī)采用侵入有創(chuàng)的評(píng)估手段（-C），但建議行無創(chuàng)的心肌缺血誘發(fā)試驗(yàn)（-C）。 無診斷意義的輕度病變不建議行PCI治療（-C）。 評(píng)價(jià)風(fēng)險(xiǎn)效益比后，根據(jù)已知合并的疾病和在短期/中期內(nèi)是否可能因需要進(jìn)行非心臟手術(shù)（例如，計(jì)劃介入手術(shù)或其他情況）暫時(shí)停用

13、口服抗血小板治療，考慮植入支架的類型（BMS或DES）（-C）。,*2007年歐洲非ST段抬高冠脈綜合征診斷與治療指南,并發(fā)癥及處理,一.出血并發(fā)癥 1.出血風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測 2.出血對(duì)預(yù)后的影響 3.出血并發(fā)癥的處理 4.輸血的影響 二.血小板減少癥 1.肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥 2.GPIIb/IIIa拮抗劑誘導(dǎo)的血小板減少癥,TIMI和GUSTO出血定義*,TIMI 出血分級(jí): 大出血 顱內(nèi)出血或明顯的臨床出血（包括影像），血 紅蛋白下降5g/dL 小出血 臨床顯性出血（包括影像），血紅蛋白下降3至5g/dL 微小出血 臨床顯性出血（包括影像），血紅蛋白下降3g/dL GUSTO 出血分級(jí): 重

14、度或致命 顱內(nèi)出血，或引起血流動(dòng)力學(xué)障礙需要干預(yù)的出血 中度 需要輸血但并不引起血流動(dòng)力學(xué)障礙的出血 輕度 未達(dá)到中度或重度標(biāo)準(zhǔn)的出血,*2007年歐洲非ST段抬高冠脈綜合征診斷與治療指南,特殊人群和疾病,老年患者 老年患者的早期診斷 治療注意事項(xiàng) 性別 女性患者應(yīng)用GPIIb/IIIa受體拮抗劑 女性的再血管化和早期侵入治療 3. 糖尿病 4 慢性腎臟疾病 慢性腎臟疾病是冠狀動(dòng)脈疾病的危險(xiǎn)標(biāo)志物 造影劑相關(guān)性腎病 冠狀動(dòng)脈疾病合并慢性腎臟疾病的治療. 慢性腎臟病的生物標(biāo)記物 5. 貧血 6. 正常冠狀動(dòng)脈,對(duì)老年患者的治療建議*,大于75歲的老年患者冠心病癥狀多不典型，與小于75歲的年輕患者

15、比較，即使在NSTE-ACS可疑程度較低時(shí),也應(yīng)予積極篩查。（I-C） 對(duì)這些虛弱、高危的人群,治療策略的制定應(yīng)考慮患者的預(yù)期壽命、患者的意愿、以及合并的疾病，以降低其風(fēng)險(xiǎn)，改善其死亡率和致殘率。 對(duì)老年患者，在仔細(xì)評(píng)估老年人與操作相關(guān)并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)后，尤其是CABG術(shù)時(shí)，應(yīng)當(dāng)考慮行常規(guī)早期侵入性治療策略。,*2007年歐洲非ST段抬高冠脈綜合征診斷與治療指南,對(duì)伴有糖尿病患者的治療推薦*,對(duì)所有伴有糖尿病的NSTE-ACS患者，在急性期應(yīng)盡快嚴(yán)格控制血糖至正常范圍（I-C）。 對(duì)入院血糖高的NSTE-ACS患者，需要輸注胰島素使血糖降至正常（IIa-C）。 對(duì)伴有糖尿病的NSTE-ACS患者，

16、推薦采用早期侵入治療（I-A）。 對(duì)伴有糖尿病的NSTE-ACS患者，GPIIb/IIIa受體拮抗劑應(yīng)該作為早期藥物治療的一部分，且應(yīng)持續(xù)應(yīng)用至PCI術(shù)完成（IIa-B）。,*2007年歐洲非ST段抬高冠脈綜合征診斷與治療指南,ACS的處理策略,第一步:首診評(píng)估 第二步:確定診斷和危險(xiǎn)評(píng)價(jià) 1.確定診斷 2.危險(xiǎn)評(píng)估 第三步：有創(chuàng)策略 1.保守治療 2.緊急有創(chuàng)治療策略 3.早期有創(chuàng)治療策略 第四步：血運(yùn)重建方式 第五步：出院和出院后的處理,診斷為NSTE-ACS的患者的初步治療措施*,給氧 如果氧飽和度小于90則給予吸氧（48L/min）。 硝酸鹽 舌下或者靜脈給要（如果收縮壓90mmHg則

17、需慎重）。 阿斯匹林 初始劑量160-325mg，腸道外給藥，繼以75mg/天口服（可以靜脈給藥）。 氯吡格雷 負(fù)荷量300mg(或600mg以便快速起效)，繼以75mg/天口服。 抗凝治療 根據(jù)治療策略不同做出不同選擇 普通肝素靜脈彈丸式注射（60-70IU/kg,最大5000IU），繼以靜脈輸注12- 15IU/kg/h(最大1000IU/h)，將APTT調(diào)整至正常值的1.5-2.5倍。 磺達(dá)肝癸鈉2.5mg/天，皮下注射。 依諾肝素2.5mg/kg，每天2次，皮下注射。 達(dá)肝素120IU/kg，每天2次，皮下注射。 那屈肝素86IU/kg，每天2次，皮下注射。 比伐蘆定0.1mg/kg靜

18、脈彈丸式注射，繼以靜脈輸注0.25mg/kg/h。 嗎啡 根據(jù)疼痛程度可以給予3-5mg靜脈或者皮下注射。 口服 尤其應(yīng)用于心動(dòng)過速合并高血壓的情況下。 阻滯劑 沒有心力衰竭表現(xiàn)時(shí)應(yīng)用 阿托品 心動(dòng)過緩或發(fā)生迷走反射時(shí)給予0.5-1mg靜脈注射。,*2007年歐洲非ST段抬高冠脈綜合征診斷與治療指南,ACS一線治療藥物,硝酸鹽類、受體阻滯劑、阿司匹林、氯吡格雷和抗凝藥物.給藥取決于治療策略,ACS進(jìn)一步處理,常規(guī)臨床生化，特別是肌鈣蛋白（入院及其后612小時(shí)）和其他一些標(biāo)記物，（根據(jù)診斷而定，如D-dimers、BNP、NT-proBNP）； 重復(fù)，最好是連續(xù)做心電圖，監(jiān)測ST段變化（有設(shè)備的

19、條件下）； 可行心臟超聲、核磁共振、CT、核素顯像檢查進(jìn)行鑒別診斷（例如：主動(dòng)脈夾層、肺栓塞等）； 對(duì)心絞痛治療的反應(yīng)； 危險(xiǎn)評(píng)分； 出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。 在此階段，其他的診斷應(yīng)該得到確定或者排除，例如急性貧血、肺栓塞、主動(dòng)脈瘤等,下述指征提示患者應(yīng)該常規(guī)早期行冠狀動(dòng)脈造影術(shù)*,肌鈣蛋白水平升高 ST段或者 T波呈動(dòng)態(tài)變化（有或無癥狀，0.5mm） 糖尿病 腎功能減退（GFR60Ml/1.73m2） LVEF40% 早期心梗后心絞痛 6月內(nèi)PCI 冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)（CABG）史 危險(xiǎn)積分達(dá)中到高危,*2007年歐洲非ST段抬高冠脈綜合征診斷與治療指南,血運(yùn)重建過程,血管成形術(shù)的兩種方法: PTCA

20、 CABG,PCI = PTCA (Balloon angioplasty) with or without Stent,PCI 種類: 直接PCI: STEMI、UA/NSTEMI緊急情況下 擇期PCI: 其他類型非緊急穩(wěn)定型心絞痛，UA/NSTEMU和STEMI,PCI = percutaneous coronary intervention. 包括冠脈造影和冠脈成形術(shù)（球囊和支架）,績效評(píng)價(jià)*,當(dāng)前，對(duì)每個(gè)中心監(jiān)測和改善非ST抬高的急性冠脈綜合征患者治療標(biāo)準(zhǔn)的績效檢驗(yàn)指標(biāo)如下： 抗凝抗血小板治療（類推薦）：應(yīng)用阿司匹林，氯吡格雷，和普通肝素/低分子肝素（依諾肝素）/磺達(dá)肝癸鈉/比伐蘆定；

21、PCI之前和/或早期應(yīng)用GPba受體拮抗劑。 介入治療（類推薦）：對(duì)中高?；颊卟扇≡缙诮槿氩呗?。 危險(xiǎn)分層：目標(biāo)人群在沒有禁忌癥的前提下，根據(jù)危險(xiǎn)分層分別采取上述治療措施（危險(xiǎn)積分）。 二級(jí)預(yù)防（類推薦）：左心室功能減退者應(yīng)用他汀類藥物、阻滯劑和ACEI類藥物，戒煙，控制血糖，改變生活方式。,*2007年歐洲非ST段抬高冠脈綜合征診斷與治療指南,急性心梗病人的最佳治療,急性心梗導(dǎo)管室決策,Decision E: what Do with special Patients renally impaired, Elderly, etc,Decision B-2: adjunctive medica

22、l therapy,DECISION A 直接PCI vs 溶栓,時(shí)間因素決定PCI終點(diǎn)事件DANAMI2: Results of PCI,Thune JJ, et al. Circulation. 2005;112:2017-21.,DANAMI2: 基線風(fēng)險(xiǎn), 再灌注方式與死亡率的關(guān)系TRS高?；颊逷CI獲益大；低?；颊咧?，溶栓和PCI死亡率無顯著差別,Number at risk TIMI 0 4 Fx556533531 PA578546540 TIMI 5Fx207154141 PA186150145,40 30 20 10 0 ,| | 0123,25% of patients hi

23、gh risk (TIMI 5),Mortality (%),Years,Fibrinolysis,PCI,TRS 0 4P = 0.11,TRS 5 P = 0.02,直接PCI每延遲30分鐘，1年死亡率的相對(duì)危險(xiǎn)性增加7.5%,De Luca G, et al. Circulation. 2004;109:1223-5.,Ischemic Time (min),Y = 2.86 ( 1.46) + 0.0045X1 + 0.000043X2,P 0.001 n = 1,791,1-y Mortality (%),15 10 5 0 -5 ,Nallamothu BK, et al. Am

24、J Cardiol. 2003;92:824-6.,| 020406080100,4 6 week mortality,Absolute Risk Differencein Death (%),P = 0.006,4 6 周死亡率,PCI vs. 溶栓: 時(shí)間窗的重要性23 項(xiàng)研究薈萃分析: Door-to-balloon door-to-needle time,PCI-related Time DelayDoor-to-balloon Door to-needle time (min),Favors PCI,Favors lysis,62 min,Circle sizes =sample s

25、ize of the individual study Green line =weighted meta-regression,Survival (%),再灌注登記觀察研究生存率: 溶栓 = 直接 PCI,Danchin N, et al. Circulation. 2004;110:1909-15.,P 0.05 vs. 300 mg LD,氯吡格雷高負(fù)荷量用于1oPCI,時(shí)間 (小時(shí)),(%) 抑制率,300 mg負(fù)荷劑量達(dá)到血小板最大抑制的時(shí)間縮短,Montalescot G et al. J Am Coll Cardiol 2006; 48:931-938.,起效更快，血小板抑制水平

26、更高,DECISION B 內(nèi)科輔助抗栓治療,直接 PCI中阿昔單抗的使用 Death/MI at 30 d,Montalescot G, et al. JAMA. 2004;292:362-6.,| 0.51.010,No. of Events/Total No.,Odds Ratio (95% CI),TIMI 2 或 3 級(jí)血流患者早期使用GP IIb/IIIa 獲益較大,CLARITYTIMI 28 1 終點(diǎn): 梗阻的動(dòng)脈 (或死亡/血管造影 /HD確認(rèn)的MI),| 0.40.60.81.01.21.6,比值比 0.64 (95% CI 0.53 0.76) P = 0.0000003

27、6,氯吡格雷更優(yōu)安慰劑更優(yōu),Sabatine MS, N Engl J Med. 2005;352:1179-89.,氯吡格雷可以改善部分或完全性ST段恢復(fù)患者的院內(nèi)臨床結(jié)局,J Am Coll Cardiol 2006;48:37-42,院內(nèi)死亡/心梗%,90分鐘ST恢復(fù),ST段未恢復(fù),部分性ST恢復(fù),完全性ST段恢復(fù),CLARITYTIMI 28 出血,Sabatine MS, N Engl J Med. 2005;352:1179-89.,死亡 (%),隨機(jī)分組后的天數(shù) (最長28天),安慰劑 + ASA: 1,846 死亡 (8.1%),氯吡格雷 + ASA: 1,728 死亡 (7.

28、7%),相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)降低 7% (SE3) (2 P = 0.03),Chen ZM, et al. Lancet. 2005;366:1607-21.,COMMIT氯吡格雷對(duì)院內(nèi)死亡的影響,COMMIT院內(nèi)嚴(yán)重出血,Chen ZM, et al. Lancet. 2005;366:1607-21.,氯吡格雷對(duì)STEMI患者的益處: 不論是否溶栓, 是否PCI, 任何時(shí)間, 年齡.,ExTRACTTIMI 25:依諾肝素優(yōu)于普通肝素,Antman EM, et al. N Engl J Med. 2006;354:1477.,首要終點(diǎn) 30天 死亡/非致死性心梗,次要終點(diǎn) 30 天死亡/非致死性心

29、梗/緊急血運(yùn)重建,Percent,Days,Percent,UFH12.0 Enox9.9 RR = 0.83P = 0.000003,Days,UFH14.5 Enox11.7 RR = 0.81 P = 0.000001,RRR=17%,RRR=19%,OASIS6: 優(yōu)勢僅來自與安慰劑的對(duì)比,15,首要終點(diǎn): 死亡/心梗再發(fā),P=0.008,P=0.003,P=0.008,Frequency (%),12,9,6,3,0,9.7,11.2,7.4,8.9,13.4,14.8,30 d,9 d,3 6 mo,Fondaparinux (n = 6,036),Control (n = 6,0

30、56),14,30天 死亡/心梗減少: 第一層 (No UFH Indicated) P 0.05,30天 死亡/心梗: 第二層 (UFH Indicated) P = NS,p=0.97,12,10,8,6,4,2,0,11.2,14,Fondaparinux,Placebo,14,12,10,8,6,4,2,0,Fondaparinux,UFH,8.3,8.7,Yusuf S, et al. JAMA. 2006;295:1519.,與普通肝素?zé)o顯著差異,小結(jié),規(guī)則使用阿昔單抗可改善直接PCI的預(yù)后-越早越好 早期服用氯吡格雷可以改善溶栓預(yù)后（院前或院內(nèi)） 用于溶栓輔助抗凝，依諾肝素優(yōu)于普

31、通肝素 OASIS 6 研究中，F(xiàn)ondaparinux顯示的優(yōu)越性來自于與安慰劑對(duì)照組, 其臨床有效性尚需更多研究論證,基于輔助抗凝治療指南，仍需強(qiáng)調(diào)以下結(jié)論,DECISION C: 溶栓失敗后的補(bǔ)救=溶栓后病人的抗凝,溶栓失敗 補(bǔ)救PCI : Yes!,Invasive Conservative,events / size,0 0.5 1 1.5 2 2.5 3,Relative Risk,Death / re-MI,Collet JP, Montalescot G, Le May M, Borentain M, Gerschlik A. JACC 48:1326-35,2006,POBA studies,STENT studies,溶栓后 延遲PCI: yes,Collet JP, Montalescot G, Le May M, Borentain M, Gerschlik A. JACC 48:1326-35,2006,N = 20,479 patients ExTRACT-TIMI 25,n = 2,272 PCI by 30 days,n = 2,404 PCI by 30 days,Antman EM, et al. N Engl J Med. 2006;354:1477-88.Gibson M,