《外科營養(yǎng)1》PPT課件.ppt

1、外 科 營 養(yǎng),吉林大學(xué)第二醫(yī)院 基本外科 丁相福,國 外 發(fā) 展 史 1952年 Robert Aubaniac 鎖骨下靜脈插管 1959年 Francis Moore 熱 ：氮 150(kcal): 1(g) 1961年 Arvid Writlind 首次將脂肪乳安全用于臨床 1967年 Douglas Wilmore: Intravenous Hyperalimentation 1969年 Randall 為空間計劃設(shè)計“要素飲食” 1970年 Scribner and solassol:artificial gut 1970年以后 PN由歐美向日本、大洋州及中國發(fā)展,國 內(nèi) 發(fā) 展 史

2、 60年代：北京協(xié)和 曾憲九教授 鎖骨下靜脈插管 上海中山 吳肇光教授 代謝治療 1974年：北京協(xié)和 靜脈高營養(yǎng) 1975年：改用PN和EN 1978年：蔣朱明報告臨床營養(yǎng)，全面發(fā)展 1985年：第一次全國營養(yǎng)支持專題討論會 黎介壽（南京） 周綺思（1986） 蔡唯（92.4.8）,腸外營養(yǎng): PN (parenteral nutrition) TPN（total parenteral nutrition),腸內(nèi)營養(yǎng): EN (enteral nutrition) TEN(total enteral nutrition),外 科 病 人 的 代 謝 變 化,（一）饑餓時的代謝變化 1）尿氮：

3、排出逐漸下降 2）血糖：輕度下降 3）血漿脂肪酸、丙酮酸逐漸增多 4）尿氨：排出逐漸增多 5）尿鈉、尿鉀排出增加 （二）手術(shù)創(chuàng)傷對機體代謝的影響 1）胰島素抵抗現(xiàn)象 (insulin resistance) 2）自身相食現(xiàn)象 (autocannibalism),營 養(yǎng) 不 良 的 診 斷,1.蛋白質(zhì)營養(yǎng)不良：體重?zé)o改變，只有通過內(nèi)臟蛋白與免疫功能的檢測才能診斷； 2.蛋白質(zhì)-能量營養(yǎng)不良：臨床易于診斷，體重下降，血清蛋白可維持在正常水平； 3.混合型營養(yǎng)不良：病情嚴(yán)重、危及生命。,能 量 需 要 Harris -Benedict公式: 實際能量消耗BEEAFIFTF BEE(M)=66.5+1

4、3.7kg+5.0cm-6.8A BEE(F)=655.1+9.5Kg+1.85cm-4.68A AF: 臥床1.2, 臥床活動1.25，活動1.3 IF: 術(shù)后或腫瘤1.1，骨折1.2, 膿毒癥1.3, 腹膜炎1.4,多發(fā)傷1.5,多發(fā)傷膿毒癥1.6, 燒傷 30-90% 1.7-1.9 TF:38 1.1, 39 1.2, 40 1.3, 41 1.4,Shizgal-Rose 公式 BEE（M）=88.36+4.8H+12.34W-5.68A BEE（F）=447.6+3.05H+9.25W-4.33A W=體重（kg）H=身高（cm）A=年齡（歲） 營養(yǎng)維持量：靜脈：BEE （KJ）1

5、.5 口服：BEE （KJ）1.2,基 本 中 等 高 等 能量 kcal/kg/d: 25-30 30-35 35-45 kcal/60kg/d:1500-1800 1800-2100 2100-2700,蛋白質(zhì) g/kg/d: 0.75 1.5 1.88 g/60kg/d: 45 90 112.8,水、電解質(zhì)、維生素、微量元素,人 體 需 要,營養(yǎng)支持方案的選擇,入院病人 營養(yǎng)狀態(tài),可以,保持營養(yǎng)狀態(tài)、定期復(fù)查,不良,營養(yǎng)支持指征,胃腸功能,有,腸內(nèi)營養(yǎng),無,腸外營養(yǎng),短期 周圍靜脈,長期 中心靜脈,頸內(nèi)靜脈 鎖骨下靜脈 股靜脈,否,營養(yǎng)支持途徑的選擇,1.PN與EN兩者之間優(yōu)先選擇EN

6、2.PPN與CPN之間優(yōu)先選用PPN 3.EN不能滿足病人營養(yǎng)需要可用PN補充 4.營養(yǎng)需要量較高或期望短期改善營養(yǎng)者 選用PN 5.需較長時間營養(yǎng)支持者應(yīng)設(shè)法應(yīng)用EN,營養(yǎng)支持的治療作用,1、改善營養(yǎng)狀況 2、提供營養(yǎng)，減少胃腸液的分泌 3、促進(jìn)腸粘膜增殖、代償 4、改善腸粘膜的屏障作用 5、參與免疫功能的調(diào)整 6、促進(jìn)蛋白質(zhì)合成，組織愈合,上篇：腸外營養(yǎng) PN (parenteral nutrition),PN是從靜脈供應(yīng)病人所需要的“全部”營養(yǎng)要素，包括豐富的熱量，必須氨基酸和非必需氨基酸，維生素，電解質(zhì)和微量營養(yǎng)元素，使病人在不進(jìn)食的情況下仍然可以維持良好的營養(yǎng)狀態(tài)，體重增加，創(chuàng)傷愈合

7、,幼兒可以繼續(xù)生長發(fā)育。,P N 的 概 念,1、5天以上不能進(jìn)食者 8、麻痹性腸梗阻 2、短腸綜合征 9、炎癥性腸病 3、消化道梗阻 10、分解代謝狀態(tài)（大燒傷） 4、消化道瘺（內(nèi)外） 11、慢性消耗性疾病 5、SAP 12、腫瘤大劑量放、化療 6、多發(fā)性內(nèi)臟損傷 13、部分肝、腎功能衰竭 7、敗血癥 14、AIDS晚期,TPN 適 應(yīng) 證,營養(yǎng)液的基本成分,1、生理鹽水 2、碳水化合物 CPN：25-50% PPN：5-10% 3、脂肪乳劑：LCT、MCT、SCFA 4、氨基酸：平衡A.A 非平衡AA GLN 5、維生素：Soluvit N , Vitalipid N 6、電解質(zhì)：Na+、

8、K+、Mg2+、Ca2+、HCO3- 7、微量元素：Addamel N , Glycophos,基本營養(yǎng)物質(zhì)供熱供氮情況,N(g) kcal 葡萄糖 5%500ml 100 10%500ml 200 25%100ml 100 50%100ml 200 脂肪乳 10%500ml 550 20%500ml 1100 30%250ml 750 凡命 7%250ml 2.35 樂凡命 8.5%250ml 3.5 87.5,碳水化合物 Carbohydrates,兩種主要能量基質(zhì)：葡萄糖和游離脂肪酸 葡萄糖 Glucose 機體多數(shù)細(xì)胞燃料： - 中樞/周圍神經(jīng)系統(tǒng) - 血細(xì)胞 - 愈合組織,脂 肪 乳

9、 劑 Lipids,提供能量和必需脂肪酸： - 降低了高血糖癥及多尿的風(fēng)險. - 降低肝臟脂肪浸潤的危險及保護(hù)肝臟功能. - 降低呼吸窘迫的發(fā)生率. 提供能量: 30-50% of infused calories MCTs: C6-C12 LCTs: C14 or more 輸入速率慢：LCT 0.1 g/kg/h MCT/LCT 0.15 g/kg/h,氨 基 酸 Amino acids,提供蛋白質(zhì)合成底物： - 抑制分解代謝 - 改善內(nèi)分泌功能及組織修復(fù) - 保持機體組織正常功能 氨基酸需要量 1-1.5 g/kg/day 氮需要量: 0.15-0.25 g/kg/day,Energy

10、value roughly 4 kcal/g,Addamel N,鉻 0.2mol 鋅 100mol 銅 20mol 氧 50mol 鐵 20mol 碘 1mol 錳 5mol 山梨醇糖 3g 鉬 0.4mol,Soluvit N,VB1 3.0mg 生物素 60mg VB2 3.6mg 葉 酸 0.4mg 煙酰胺 40mg VB12 5.0mg VB6 4.0mg 甘氨酸 300mg 泛酸 15mg 依地酸鈉 0.5mg VC 100mg 對羥基安息香酸甲酯 0.5mg,Vitalipid N (10ml),VA 0.99mg(330IU) 精制大豆油 1.0g VD2 5g(200IU)

11、精餾卵磷脂 120mg VE 9.1Mg(10IU) 甘 油 225mg VK1 150g 氫氧化鈉 適量,TPN與導(dǎo)管有關(guān)并發(fā)癥,1、空氣栓塞 2、導(dǎo)管栓子形成 3、導(dǎo)管頭端異位 4、大血管、心臟壁穿破 （胸腔、縱隔 積液，心 包填塞） 5、靜脈炎、血栓形成及栓塞 6、氣胸、血胸、血氣胸、縱隔血腫 7、穿刺部位血管、胸導(dǎo)管，神經(jīng)損傷 8、心律紊亂，心臟驟停,TPN 代 謝 并 發(fā) 癥,1、糖代謝紊亂：高血糖、低血糖 2、必需脂肪酸缺乏癥：亞油酸、亞麻酸、花生四烯酸 3、與輸入氨基酸有關(guān)并發(fā)癥： 血氨基酸不平衡、高氨血癥 4、電解質(zhì)紊亂：酸堿失衡、低K+ 、低P、低Mg2+ 5、微量元素缺乏：

12、鋅、銅、鉻、硒等 6、維生素缺乏：葉酸、V-A、V-E、生物素等,TPN 其 他 并 發(fā) 癥,1、感染：導(dǎo)管敗血癥 2、肝：長期TPN酶學(xué)改變、個別黃疸 3、膽：肝內(nèi)瘀膽，瘀膽性膽囊炎 4、腸道屏障受損：腸上皮絨毛改變gln 細(xì)菌易位,下 篇：腸內(nèi)營養(yǎng) EN（Enteral Nutrition）,E N 優(yōu) 越 性,1、氮潴留作用好，安全、操作方便 2、能維護(hù)腸粘膜結(jié)構(gòu)與功能的完整性 3、早期EN促進(jìn)胃腸道功能恢復(fù)的作用 4、可避免PN的導(dǎo)管并發(fā)癥和感染并發(fā)癥 5、治療費用低,E N 適 應(yīng) 證,1、PN后：胃腸道瘺、短腸綜合征、嚴(yán)重創(chuàng)傷、燒傷 2、炎癥性腸病：Crohn病（潰瘍性結(jié)腸炎等）

13、3、慢性營養(yǎng)不良，晚期、衰竭病人 4、術(shù)前準(zhǔn)備與術(shù)后并發(fā)癥防治 5、胰腺炎及胰瘺 6、乳糖酶缺乏癥 7、糞膽酸排泄異?；魜y樣腹瀉 8、放、化療的腫瘤病人 9、AIDS,E N 配 方 選 擇,1、確定營養(yǎng)需要：,高代謝-高熱量配方 限制水分子攝入-高濃度配方,2、根據(jù)消化吸收能力：,3、考慮EN喂養(yǎng)途徑：,直接進(jìn)入小腸宜等滲,4、是否對某些食品過敏或不耐受。,A.消化吸收均受損：簡單、易吸收配方 （水解蛋白、肽、單糖、低脂） B.消化功能好吸收不好為： 完整蛋白復(fù)合碳水化食物和較高脂肪,E N 制 劑 分 類,1、結(jié)晶氨基酸組成（不經(jīng)消化直接吸收） 2、水解蛋白組成（少許消化便可吸收） 百普素 3、完整蛋白組成（經(jīng)消化后才能吸收） 能全力,E N 禁 忌 證,1、年令3個月嬰兒，不能接受高滲膳食 2、腸道很短的病人只能用PN 3、胃切除術(shù)后病人不能接受胃內(nèi)注入高糖食物 4、嚴(yán)重應(yīng)激與腸梗阻 5、高位空腸瘺早期 6、癥狀明顯的糖尿病病人,E N 喂 養(yǎng) 途 徑,1、經(jīng)胃管途徑：腦病、內(nèi)外科病人 2、胃造瘺途徑：喉癌、食道癌、食道燒傷 3、空腸造瘺：多用于外科大手術(shù)后,腸內(nèi)營養(yǎng)支持的途徑,1. 經(jīng) 口 或 鼻 胃 途 徑; 2. 經(jīng) 鼻 十 二 指 腸; 3. 經(jīng) 鼻 空 腸; 4. 胃造瘺; 5. 空 腸 造 瘺。 6. 經(jīng)皮內(nèi)窺鏡下胃造瘺 (PEG, Percutaneous E