《BT分流佘春堯》PPT課件.ppt

1、B-T分流術(shù)后監(jiān)護(hù),合肥高新心血管病醫(yī)院心外 I C U 佘春堯,概 述,姑息手術(shù)是心臟外科最早實(shí)施的手術(shù)治療方式,可明顯改善患兒甚至終身只實(shí)施姑息手術(shù)治療,對(duì)于肺血減少型復(fù)雜先心、肺動(dòng)脈及其分支發(fā)育不良患兒,1期根治術(shù)病死率極高,姑息性手術(shù)起重要作用,其損傷小,操作相對(duì)簡(jiǎn)單易行,手術(shù)效果明顯,能改善臨床癥狀,為根治手術(shù)創(chuàng)造條件.,適應(yīng)癥,肺血少,嚴(yán)重缺氧的患兒,雙側(cè)肺動(dòng)脈發(fā)育不良,一般情況差,手術(shù)目的,增加肺血流量 改善低氧血癥 促進(jìn)肺血管發(fā)育,手術(shù)方式,增加一張全手術(shù)圖,鎖骨下動(dòng)脈-肺動(dòng)脈（端側(cè)）,經(jīng)典B-T分流,改良B-T分流術(shù),右鎖骨下動(dòng)脈-右肺動(dòng)脈間植入人工管道,B-T分流優(yōu)點(diǎn),（改

2、良）不損傷上肢血管 神經(jīng)損傷小,手術(shù)簡(jiǎn)單,損傷小,避免過(guò)分肺灌注而產(chǎn)生肺充血和肺動(dòng)脈高壓,分流量隨著生長(zhǎng)逐漸增加,可用于新生兒和嬰幼兒,B-T分流的缺點(diǎn),分流時(shí)間短 2/3患兒2年后血供不足,脈壓差增寬,舒張壓低 舒張期竊血現(xiàn)象導(dǎo)致 冠狀血管灌注波動(dòng),增加心臟容量負(fù)荷 心室容量過(guò)多所致肺血過(guò)多,升主動(dòng)脈Gortex管肺總動(dòng)脈,中央分流術(shù),中央分流的優(yōu)點(diǎn),暴露清楚,操作簡(jiǎn)單,術(shù)后分流血均勻分布在雙側(cè)肺動(dòng)脈,使左右肺動(dòng)脈均衡發(fā)育,更接近自然生理,且遠(yuǎn)期不易引起左.右肺動(dòng)脈扭曲,分流的人造血管在心臟表面,根治手術(shù)時(shí)拆除容易,開(kāi)胸時(shí)不易損傷,中央分流的缺點(diǎn),人工管道直徑太粗導(dǎo)致雙側(cè)肺充血,加重心臟負(fù)擔(dān)

3、,直徑太細(xì)達(dá)不到治療效果,分流難以控制,心包和胸骨粘連,肺動(dòng)脈閉鎖合并室間隔缺損病理生理,上下腔靜脈血,右心室,左心室,右心房,室間隔缺損,右向左轉(zhuǎn)流,低氧血癥,PDA和大的 體肺側(cè)支導(dǎo)致,大量體肺分流,心功能衰竭.,輔助檢查,心臟彩超：先天性心臟病、法洛氏四聯(lián) 癥、 主肺動(dòng)脈側(cè)支血管形成 心臟CT： 肺動(dòng)脈主干閉鎖、主肺動(dòng)脈側(cè)支 血管形成、主動(dòng)脈騎跨、室間隔 缺損、PDA 、兩肺多發(fā)肺大泡,術(shù) 后 監(jiān) 護(hù),上腔靜脈采樣: SVO250%,心功能評(píng)估,動(dòng)脈或靜脈采樣： 血清乳酸變化率 0.75mmol/(L.h),術(shù) 后 監(jiān) 護(hù),輔助通氣：呼吸道通暢,保證通氣,防止機(jī)體缺氧.,術(shù)后肺灌注 血流

4、量過(guò)多,肺部滲出 性改變,肺間質(zhì)水腫,輔助通氣 時(shí)間要長(zhǎng),（48-72小時(shí)后考慮撤機(jī)）,過(guò)早脫機(jī),氣道正壓 突然下降,加重肺內(nèi)滲出,血痰,床旁X線(xiàn)胸片,肺內(nèi)滲出 性改變,調(diào)整PEEP(4-6cmH2O 甚至可達(dá)8cmH2O),靜脈滴入白蛋白及利尿藥,減輕肺內(nèi)滲出,術(shù) 后 監(jiān) 護(hù),術(shù) 后 監(jiān) 護(hù),肝 素 應(yīng) 用,術(shù)后當(dāng)日開(kāi)始經(jīng) 靜脈用肝素,一般 采取半量1/4量 (1-2mg/kg),術(shù)后第3天停用肝素 改用口服阿司匹林,術(shù) 后 監(jiān) 護(hù),保持血壓穩(wěn)定,維持在正常稍高(收縮壓80-90mmHg,平均壓在60mmHg左右),血壓過(guò)高 吻合口易 出血,血壓過(guò)低 轉(zhuǎn)流血管 易阻塞.,術(shù) 后 監(jiān) 護(hù),血紅

5、蛋白不 可過(guò)高，維 持120-,Hb過(guò)高或血 液粘滯度高 將使血流緩 慢，轉(zhuǎn)流血 管易阻塞,140g/L,術(shù)后并發(fā)癥及處理,心臟驟停,原 因： 可能人工管道堵塞.,處 理： 緊急開(kāi)胸 探察,清除 血栓,術(shù)后并發(fā)癥及處理,室上性心動(dòng)過(guò)速,原 因： 中樞性高熱 體內(nèi)兒茶酚 胺藥物過(guò)多,處 理： 降溫、西地 蘭、心律平、胺碘酮（慎用）,術(shù)后并發(fā)癥及處理,漸進(jìn)性低氧血癥,人工血管有堵塞趨勢(shì),處 理: 1、選用兒茶酚胺類(lèi)藥物 2、肝素應(yīng)用 3、必要時(shí)開(kāi)胸探查,清除血栓 4、SPO2低于70%時(shí)嘗試吸NO 5、糾正代謝性酸中毒 6、盡可能少用止血藥和凝血因子 7、糾正貧血,維持HCT在38%-45%,術(shù)后

6、并發(fā)癥及處理,膈肌麻痹,原 因： 手術(shù)時(shí)損傷 膈神經(jīng),表 現(xiàn)： 腹式呼吸幅度加大、快，X片示膈肌抬高，透視可見(jiàn)患側(cè)膈肌不運(yùn)動(dòng)，甚至出現(xiàn)矛盾呼吸。,處 理： 脫機(jī)后患兒缺 氧明顯，需做 膈肌折疊術(shù),術(shù)后并發(fā)癥及處理,乳糜胸,原 因： 手術(shù)時(shí)損傷胸 導(dǎo)管或迷走淋 巴管,表 現(xiàn)： 胸水混濁，乳糜 實(shí)驗(yàn)陽(yáng)性,處 理： 脫脂飲食，靜 脈給脂肪乳劑 必要時(shí)外科結(jié) 扎胸導(dǎo)管。,1、定時(shí)擠壓引流管,密切觀察引流液的量,性質(zhì), 胸液4ml/kg/h 2、觀察手術(shù)切口敷料滲血情況 3、定時(shí)監(jiān)測(cè)血?dú)夥治?，觀察血色素有無(wú)下降。 4、及時(shí)補(bǔ)充膠體溶液，輸入懸紅，補(bǔ)充血紅蛋白。 5、盡量少用或不用止血?jiǎng)┗蚰蜃樱霈F(xiàn)活

7、動(dòng)性出血或心包填塞時(shí)，及早配合醫(yī)生準(zhǔn)備開(kāi)胸探查、止血,護(hù)理問(wèn)題出血：與凝血因子異常、肝素中和不 完全、手術(shù)切口縫合不嚴(yán)有關(guān),護(hù)理問(wèn)題活動(dòng)無(wú)耐力：與營(yíng)養(yǎng)失調(diào)、臥床有關(guān),促進(jìn)早期活動(dòng),營(yíng)養(yǎng)支持,術(shù)后第二天不能停機(jī)拔管，常規(guī)鼻飼，拔管后4h開(kāi)始喝水，2h內(nèi)無(wú)惡心嘔吐，逐漸改清流。能進(jìn)食的鼓勵(lì)攝取高蛋白、高熱量、高維生素的易消化食物，吸痰或肺部體療在進(jìn)食前半小時(shí)進(jìn)行，飯后2h內(nèi)不進(jìn)行體療和鼻導(dǎo)管吸痰。,半臥位，每2h翻身一次，做四肢被動(dòng)運(yùn)動(dòng)并屈曲腿部。鼓勵(lì)床上早期活動(dòng)：拔管后第一天，搖擺下肢數(shù)分鐘，晚上或第二天開(kāi)始坐在床旁數(shù)分鐘，術(shù)后5-7天，在病室或走廊走動(dòng)。,1止痛劑、鎮(zhèn)靜劑：氣管插管的病人適量給

8、予鎮(zhèn)靜劑，拔管后 適量給予止痛劑，注意選擇沒(méi)有呼吸抑制 作用的藥物。 2、咳嗽或深呼吸時(shí)，用小枕頭支持傷口，以減輕疼痛。 3、做好心理護(hù)理，盡量給患兒以撫慰， 4、減少不必要刺激，如燈光、嘈雜聲，以免妨礙病人休息。夜間盡量采取集中護(hù)理方式，給病人一段不受干擾地睡眠。,護(hù)理問(wèn)題疼痛：與手術(shù)切口有關(guān),發(fā)紺型患兒拔管后有6-10天的“缺氧階段”，且術(shù)前發(fā)紺重,心內(nèi)畸形復(fù)雜、肺動(dòng)脈發(fā)育差，缺氧期越長(zhǎng)，拔管后采取積極措施，改善缺氧、加強(qiáng)體療是拔管后護(hù)理的關(guān)鍵。 1、觀察有無(wú)呼吸困難的征象，定時(shí)復(fù)查血?dú)狻?2、給予面罩霧化吸氧，痰液粘稠不易咳出予超聲霧化。 3、減輕發(fā)熱、疼痛、煩躁不安，降低氧耗量。 4、加強(qiáng)體療：拔管后1h 開(kāi)始，以后每2-4h一次，夜間適當(dāng)延長(zhǎng)體療間隔時(shí)間，以保證充分休息。鼓勵(lì)患兒自己咳嗽。每2h翻身一次，給予胸、背部扣擊及震顫雙側(cè)各5min。對(duì)不會(huì)咳嗽的患兒，定時(shí)按壓胸骨上凹刺激咳嗽或行鼻導(dǎo)管吸痰。,護(hù)理問(wèn)題肺不張：與咳痰無(wú)力、痰液潴留有關(guān),1、操作時(shí)嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)原則，避免醫(yī)源性感染。各管道完成檢查、治療目的后，近早拔除 2、手術(shù)切口的護(hù)理：術(shù)后48h去除手術(shù)切口敷料（夏季為 24h），每日用碘伏消毒傷口，注意觀