提交：護(hù)理安全管理與持續(xù)改進(jìn)

1、護(hù)理安全管理與持續(xù)改進(jìn) 對(duì)2012版評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)中護(hù)理安全管理的學(xué)習(xí)理解,護(hù)理質(zhì)控部 2012年3月29日,學(xué)習(xí)交流內(nèi)容,2010年版標(biāo)準(zhǔn)與2012年版護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)的對(duì)比 2012年版標(biāo)準(zhǔn)中護(hù)理質(zhì)量管理?xiàng)l款 2012年版標(biāo)準(zhǔn)中護(hù)理安全管理?xiàng)l款,三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn) 實(shí)施細(xì)則（2012年版） 關(guān)于護(hù)理安全與持續(xù)改進(jìn)條款,三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則 2010年版與2012年版 護(hù)理部分對(duì)比,（4.4.6.2）醫(yī)療、護(hù)理、質(zhì)控部門定期與不定期地對(duì)臨床路徑病種的質(zhì)量、費(fèi)用及成本進(jìn)行衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)的分析評(píng)估；,對(duì)評(píng)審歷程的理解,第一階段（2002年以前）以結(jié)構(gòu)質(zhì)量為主 第二階段（2003-2006年）以結(jié)構(gòu)+結(jié)果

2、質(zhì)量為主 第三階段（2007-2011年）以結(jié)構(gòu)+過程+結(jié)果質(zhì)量 第四階段（2012年）以病人為中心的 結(jié)構(gòu)+過程+結(jié)果評(píng)審,對(duì)住院患者安全監(jiān)測(cè)指標(biāo)（7.2）,住院患者壓瘡發(fā)生率 醫(yī)院內(nèi)跌倒/墜床發(fā)生率 手術(shù)后并發(fā)癥（深靜脈血栓、傷口裂開、 人工氣道意外脫出、骨折等）發(fā)生率 因用藥錯(cuò)誤導(dǎo)致患者死亡發(fā)生率 輸血輸液反應(yīng)發(fā)生率 手術(shù)過程中異物遺留發(fā)生率,對(duì)ICU質(zhì)量監(jiān)測(cè)指標(biāo)（7.4）,呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP）發(fā)生率 中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性血流性感染發(fā)生率 留置導(dǎo)尿管相關(guān)的泌尿系感染發(fā)生率 重癥患者壓瘡發(fā)生率 人工氣道脫出例數(shù),三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則第五章 護(hù)理管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn),三級(jí)醫(yī)院院級(jí)質(zhì)

3、量管理組織（4.1.1） 包括：護(hù)理管理委員會(huì),（4.1.1.1）有醫(yī)院質(zhì)量管理組織，包括醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)、倫理委員會(huì)、藥事管理委員會(huì)、醫(yī)院感染管理委員會(huì)、病案管理委員會(huì)、輸血管理委員會(huì)、護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)和放射診療質(zhì)量管理委員會(huì)等，定期研究醫(yī)療質(zhì)量管理等相關(guān)問題，記錄質(zhì)量管理活動(dòng)過程，為院長(zhǎng)決策提供支持。,護(hù)理管理委員會(huì)（與院級(jí)其它委員會(huì)一致） （4.1.1.1）,C.人員結(jié)構(gòu)、職數(shù)、任期、產(chǎn)生辦法、批準(zhǔn)文件、會(huì)議制度（2次/年） B.職能劃分、對(duì)職責(zé)知曉、改選記錄、回避制度、2/3人員出席會(huì)議,C.會(huì)議有主題 B.會(huì)議記錄體現(xiàn)討論與研究一定時(shí)期內(nèi)護(hù)理質(zhì)量管理中存在問題的過程 A.提出保障

4、護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的措施。有案例證實(shí)被用于持續(xù)改進(jìn)的過程,護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)會(huì)議（每年至少兩次以上） （4.1.1.4）,護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)（4.1.1.7）,C.每季度開展一次全院性護(hù)理質(zhì)量與安全評(píng)價(jià)活動(dòng)，信息傳遞至相關(guān)人員 B.定期分析報(bào)告，護(hù)士長(zhǎng)知曉相關(guān)信息。改進(jìn)措施的落實(shí)，有反饋渠道有記錄,科室護(hù)理質(zhì)量管理（4.1.2.3）,C.護(hù)士長(zhǎng)是科室護(hù)理質(zhì)量管理第一責(zé)任人，有制度、職責(zé)。執(zhí)行醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量與安全管理和持續(xù)改進(jìn)相關(guān)任務(wù)，制定改進(jìn)措施 B.會(huì)議記錄與活動(dòng)中體現(xiàn)領(lǐng)導(dǎo)與推進(jìn)作用（案例說明）,護(hù)理質(zhì)量管理小組（4.1.2.4）,C.每個(gè)科都有護(hù)理質(zhì)量管理小組。 B.針對(duì)本部門質(zhì)量管理的主題內(nèi)容，開

5、展質(zhì)量工作的記錄，改進(jìn)效果（案例）。,護(hù)理質(zhì)量管理和持續(xù)改進(jìn)實(shí)施方案（4.2.1.1）,C.有方案（包括臨床管理、危機(jī)管理、數(shù)據(jù)收集等），有配套制度，將優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)做為重要內(nèi)容納入工作安排。 B.有考核標(biāo)準(zhǔn)、質(zhì)量指標(biāo)、考核辦法、知曉與信息傳遞。 A.至少執(zhí)行一年以上。對(duì)“實(shí)施方案”持續(xù)改進(jìn)記錄。,護(hù)理質(zhì)量管理考核體系和管理流程（4.2.1.2）,C.檢查、考核、評(píng)價(jià)、反饋、監(jiān)督等，文件明示（已執(zhí)行）。 B.知曉與執(zhí)行的記錄。 A.至少執(zhí)行一年以上。年度改進(jìn)記錄。,建立完善的覆蓋醫(yī)療全過程、各個(gè)環(huán)節(jié)的護(hù)理質(zhì)量管理規(guī)章制度（4.2.2.1）,C.有護(hù)理質(zhì)量管理規(guī)章制度的文件，能覆蓋護(hù)理全過程與各個(gè)

6、環(huán)節(jié) B.有及時(shí)更新的機(jī)制與程序、每年有執(zhí)行更新記錄,嚴(yán)格執(zhí)行常用護(hù)理技術(shù)操作規(guī)范和臨床護(hù)理實(shí)踐指南等文件（4.2.2.2）,C.有規(guī)范、指南。知曉并遵循。有各?？铺攸c(diǎn) B.醫(yī)院、科室有培訓(xùn)、學(xué)習(xí)及實(shí)施記錄。護(hù)理部對(duì)護(hù)士長(zhǎng)督查執(zhí)行情況。記錄執(zhí)行中的問題與分析變異原因，及時(shí)改進(jìn)（案例說明）,督查核心制度落實(shí)（4.2.2.4）,C.核心制度明確。工作人員知曉與遵循 B.護(hù)理部、科護(hù)士長(zhǎng)、護(hù)士長(zhǎng)定期不定期督查制度執(zhí)行情況。及時(shí)發(fā)現(xiàn)隱患有記錄，用于對(duì)管理工作改進(jìn)的記錄（案例說明）,掌握護(hù)理質(zhì)量管理改進(jìn)方法及質(zhì)量管理常用技術(shù)工具（4.2.5.1）,C.護(hù)理部人員掌握PDCA質(zhì)量管理改進(jìn)方法和1種以上常用

7、技術(shù)工具 B.能運(yùn)用于日常質(zhì)量管理活動(dòng)（案例）,院長(zhǎng)對(duì)質(zhì)量改進(jìn)工作提供人力、物力等方面的支持（4.2.5.2）,C.對(duì)中級(jí)以上人員提供質(zhì)量管理技能培訓(xùn)與教育（已執(zhí)行） B.對(duì)參加質(zhì)量管理活動(dòng)員工提供政策與時(shí)間支持（一年以上）,科室設(shè)有專（兼）職質(zhì)量監(jiān)管人員，開展定期評(píng)價(jià)（4.2.5.4）,C.有專（兼）職質(zhì)量監(jiān)管人員，具有相關(guān)質(zhì)量管理技能。 科室開展定期評(píng)價(jià)（操作者自我檢查、專兼職質(zhì)控活動(dòng)、滿意度調(diào)查、差錯(cuò)事故防范措施、統(tǒng)計(jì)分析指標(biāo)、評(píng)價(jià)）有記錄（已執(zhí)行） B.質(zhì)控活動(dòng)有持續(xù)改進(jìn)的事實(shí)。提供培訓(xùn)。,臨床科室質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn) （4.74.13）,C.麻醉科、ICU、感染疾病科、中醫(yī)科、康復(fù)科、

8、精神科、血液凈化等科室的科主任、護(hù)士長(zhǎng)與質(zhì)量控制小組負(fù)責(zé)醫(yī)療質(zhì)量和安全管理。有工作記錄。提問知曉（已執(zhí)行） B.有保證質(zhì)量的相關(guān)文件（核心制度、診療護(hù)理規(guī)范、質(zhì)量安全指標(biāo)等）,（4.74.13）科主任、護(hù)士長(zhǎng)與具備資格的質(zhì)量控制人員組成質(zhì)量與安全管理團(tuán)隊(duì)，能用質(zhì)量與安全管理核心制度、崗位職責(zé)、診療規(guī)范與質(zhì)量安全指標(biāo)保障患者的安全，評(píng)價(jià)質(zhì)量，促進(jìn)持續(xù)改進(jìn)。,臨床護(hù)理技術(shù)操作常見并發(fā)癥的預(yù)防及處理（5.4.5）,C.原則、培訓(xùn)計(jì)劃及落實(shí) B.定期考核（有實(shí)例）、現(xiàn)場(chǎng)提問（口腔護(hù)理、輸液、注射、鼻飼等）預(yù)防措施與處理流程 A.現(xiàn)場(chǎng)模擬某一操作并發(fā)癥的處理,手術(shù)室：患者交接、安全核查、安全用藥、物品清

9、點(diǎn)、標(biāo)本管理、正確用藥等（5.5.1）,C.有制度、有實(shí)時(shí)記錄。護(hù)士知曉相關(guān)內(nèi)容 B.對(duì)執(zhí)行以上制度的執(zhí)行力有記錄、有督查、 有監(jiān)管 A.對(duì)擇期手術(shù)手術(shù)安全核查執(zhí)行力95%,消毒供應(yīng)中心（室）（5.5.2）,護(hù)理部對(duì)制度的執(zhí)行力有監(jiān)管，執(zhí)行力90%,新生兒室（5.5.3）,1名責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)4名普通患兒或2名重癥患兒。 識(shí)別身份的腕帶。,對(duì)介入診療室（第四章第21節(jié)） ICU（第四章第8節(jié)） 血液凈化（第四章第21節(jié)） 急診（第二章第21節(jié)） 護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)監(jiān)測(cè)與改進(jìn)效果評(píng)價(jià)的記錄。,介入診療室等（5.5.5.15.5.5.3）,2012年版標(biāo)準(zhǔn)中護(hù)理安全管理?xiàng)l款,建立患者安全管理的組織與執(zhí)行方針

10、（4.2.4.1）,C.建立主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事件與隱患缺陷的制度與工作流程 B.有鼓勵(lì)主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事件與隱患缺陷的政策與機(jī)制 A.主動(dòng)報(bào)告數(shù)量逐步上升，范圍逐步擴(kuò)展。向衛(wèi)生部醫(yī)政司委托設(shè)置的醫(yī)療安全（不良）事件報(bào)告系統(tǒng)報(bào)告,關(guān)鍵環(huán)節(jié)、重點(diǎn)部門管理標(biāo)準(zhǔn)與措施 （4.2.1.3）,C.關(guān)鍵環(huán)節(jié)（危重患者、圍術(shù)期、輸血與藥物不良反應(yīng)、有創(chuàng)診療操作）管理標(biāo)準(zhǔn)文件與措施（已執(zhí)行）重點(diǎn)部門（急診、手術(shù)室、內(nèi)鏡室、重癥、產(chǎn)房、新生兒病房、CSSD）管理標(biāo)準(zhǔn)文件與措施（已執(zhí)行） B.知曉與執(zhí)行的記錄。年度改進(jìn)記錄。 A.執(zhí)行一年以上,對(duì)護(hù)理質(zhì)量與安全管理工作流程存在的質(zhì)量問題，缺陷有分析改

11、進(jìn)措施（4.2.1.4）,C.有質(zhì)量問題及存在缺陷記錄，有分析流程 B.知曉分析流程的要求。執(zhí)行一年以上 A.提出保障醫(yī)療質(zhì)量與安全持續(xù)改進(jìn)的措施（案例）,開展防范風(fēng)險(xiǎn)確?；颊甙踩慕逃c培訓(xùn)（4.2.1.3）,C.用根本原因分析法對(duì)案例做有效分析。開展教 育與培訓(xùn)有相關(guān)教育與培訓(xùn)的課程 B.對(duì)重點(diǎn)科室、重點(diǎn)崗位、重點(diǎn)人的培訓(xùn)率70%。有成效評(píng)估與反饋程序,護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)防范措施（5.4.4）（第三章 第五、七、八、九節(jié)）（跌倒、墜床、壓瘡、管路滑脫、用藥錯(cuò)誤）,C.有制度、評(píng)估、各種告知、記錄、教育、設(shè)施環(huán)境、報(bào)告程序、評(píng)估率70%，可追溯記錄、診療護(hù)理規(guī)范、處理流程與預(yù)案 B.質(zhì)量監(jiān)控指標(biāo)數(shù)據(jù)收

12、集和分析（六個(gè)月的記錄）、評(píng)估率90%，報(bào)告率90%。有分析報(bào)告、改進(jìn)措施、改進(jìn)處理預(yù)案 A.有持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)措施并有成效。評(píng)估率95%，報(bào)告率95%?？剖颐磕曛辽匍_展二次以上追蹤活動(dòng)并有記錄，護(hù)理部至少開展二次以上全院再追蹤活動(dòng)并有記錄,緊急意外情況的應(yīng)急預(yù)案和處理流程（5.4.6）,C.有重點(diǎn)環(huán)節(jié)的應(yīng)急預(yù)案（用藥、輸血、治療、標(biāo)本采集、圍術(shù)期管理、安全管理）護(hù)士知曉 B.有培訓(xùn)演例，有案例可查?，F(xiàn)場(chǎng)檢查護(hù)士的防護(hù)措施 A.現(xiàn)場(chǎng)模擬某一緊急意外情況，查處理及措施,探討用追蹤方法學(xué)實(shí)施評(píng)審,追蹤方法學(xué),追蹤方法學(xué)是JCI評(píng)鑒2006年導(dǎo)入的一種新 的評(píng)價(jià)方法，強(qiáng)調(diào)以患者為中心的追蹤概念， 通過患者的就醫(yī)過程，重點(diǎn)評(píng)價(jià)醫(yī)院內(nèi)部各部 門、各專業(yè)之間的溝通與合作是否滿足患者的 醫(yī)療需要，所提供的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量與安全是否 達(dá)到高標(biāo)準(zhǔn)的要求，最終使患者獲得優(yōu)質(zhì)的護(hù) 理服務(wù)。是一種具有科學(xué)性、先進(jìn)性、實(shí)用性 強(qiáng)的過程管理方法。改變過去的終末式評(píng)價(jià)方 法。避免了在質(zhì)量評(píng)價(jià)中存在的流于形式和應(yīng) 付檢查等不良弊端。,追蹤檢查法,包括個(gè)案追蹤和系統(tǒng)追蹤。 個(gè)案追蹤： 主要評(píng)價(jià)對(duì)各種質(zhì)量與安全管理制度與流程的執(zhí)行力、醫(yī)院服務(wù)連貫性及學(xué)科綜合服務(wù)能力。 系統(tǒng)追蹤： 側(cè)重評(píng)價(jià)診療服務(wù)的內(nèi)涵質(zhì)量與對(duì)