過敏性休克的鑒別與治療.ppt

1、過敏性休克的鑒別與治療,楊克敏,過敏性休克的定義,過敏性休克是人體對(duì)某些物質(zhì)（如血清、藥物、食物等）發(fā)生強(qiáng)烈的周圍循環(huán)灌注不足為主的全身速發(fā)變態(tài)反應(yīng)。常在接觸這些物質(zhì)后在短時(shí)間內(nèi)發(fā)病，可以造成嚴(yán)重后果。,作為過敏原引起本病的抗原性物質(zhì)有：,異種（性）蛋白： 內(nèi)泌素（胰島素、加壓素），酶（糜蛋白酶、青霉素酶），花粉浸液（豬草、樹、草），食物（蛋清、牛奶、硬殼果、海味、巧克力），抗血清（抗淋巴細(xì)胞血清或抗淋巴細(xì)胞丙種球蛋白），職業(yè)性接觸的蛋白質(zhì)（橡膠產(chǎn)品），蜂類毒素。,作為過敏原引起本病的抗原性物質(zhì)有：,許多常用藥物 抗生素（青霉素、頭孢霉素、兩性霉素B、硝基味喃妥因） 局部麻醉藥（普魯卡因、利多

2、卡因） 維生素（硫胺、葉酸） 診斷性制劑（碘化X線造影劑，碘溴酞） 職業(yè)性接觸的化學(xué)制劑（乙烯氧化物）,藥物過敏反應(yīng)的原因,藥物方面的原因 藥物代謝物本身的性質(zhì)； 藥物質(zhì)量； 機(jī)體方面的原因(個(gè)體差異) 遺傳因素； 過敏體質(zhì)； 混合或?yàn)E用藥物 環(huán)境情緒因素,過敏性休克的基本病理,過敏性休克的基本病理變化在于內(nèi)臟各器官的廣泛充血、水腫和滲出，使周圍血容量降低，導(dǎo)致循環(huán)灌注不足，分泌液增多，血搏出量減少，較突出的有喉頭和氣管的水腫及多臟器平滑肌的痙攣。,過敏性休克分型,過敏性休克一般是閃電式發(fā)生，根據(jù)過敏源進(jìn)入人體后出現(xiàn)癥狀的時(shí)間不同，可分急發(fā)型和緩發(fā)型。 休克出現(xiàn)于過敏源接觸后半小時(shí)內(nèi)稱為急發(fā)型

3、。多見于藥物注射、昆蟲蟄咬等，這類病情緊急，來勢(shì)兇猛，預(yù)后較差。 休克出現(xiàn)于過敏源接觸后半小時(shí)以上稱為緩發(fā)型。多見于服用藥物、食物、接觸物的過敏，這類病情較輕，有時(shí)間進(jìn)行搶救，預(yù)后較好。,過敏性休克的臨床表現(xiàn),呼吸道阻塞 由喉頭及氣管水腫和痙攣引起，如胸悶、心悸、呼吸困難、 臉色潮紅或青紫、哮喘、干咳等現(xiàn)象。 循環(huán)衰竭 血壓降至 80/50mmHg 以下，表現(xiàn)為畏寒、冷汗、騷動(dòng)不安、 脈搏細(xì)弱、面色蒼白、心律失常等現(xiàn)象。 中樞神經(jīng)系統(tǒng) 有意識(shí)障礙，輕者神情淡漠、頭暈眼花、意識(shí)朦朧。重者意 識(shí)喪失，昏迷、大小便失禁等現(xiàn)象。 皮膚黏膜 出現(xiàn)皮膚潮紅、全身發(fā)癢、四肢末梢有麻木感，有蕁麻疹或 其他皮疹

4、、皮膚黏膜水腫等現(xiàn)象。 消化系統(tǒng) 出現(xiàn)口干、惡心嘔吐、腹瀉、食道梗阻感等。,藥物過敏性休克與心絞痛,過敏性休克與暈厥,過敏性休克與遺傳性血管性水腫,遺傳性血管性水腫：用藥后表現(xiàn)為皮膚和呼吸道粘膜的血管性水腫，引起喘嗚，氣急，極度呼吸困難。和過敏性休克極像。但本癥起病慢，有家族史和自幼發(fā)作史，發(fā)病時(shí)無血壓下降，也無蕁麻疹。,藥物過敏性昏厥及休克與體位性昏厥,【體位性低血壓藥物引起昏厥】引起體位性低血壓( 又稱直立性低血壓) 的藥物, 氯丙嗪、氨茶堿等藥物多見。原因是應(yīng)用此類藥物后, 使血管擴(kuò)張, 尤以小血管明顯, 導(dǎo)致血容量相對(duì)減少或不足而引起, 一般只出現(xiàn)短暫性頭暈, 心慌等癥狀, 生命體征無

5、特殊改變, 患者面色蒼白、脈搏減弱, 血壓一過性降低等, 只要改變平臥位癥狀消失。,過敏性休克與其它鑒別診斷,感染性休克：有感染中毒表現(xiàn)。 心源性休克：有心肌炎、嚴(yán)重心律失常等心臟疾患的病史。 低血容量性休克：有嚴(yán)重失血或水、電解質(zhì)紊亂的病史。 神經(jīng)性休克：有腦、脊髓損傷史。,過敏反應(yīng)與其他輸液反應(yīng),注意： 少數(shù)過敏反應(yīng)者可有寒戰(zhàn)，甚至發(fā)熱，但多伴有胸悶、氣憋等，如鑒別困難時(shí)， 可用兼顧治療，即用激素的同時(shí)可使用腎上腺素。,過敏反應(yīng)處理方法,對(duì)各種過敏反應(yīng)首先都要及時(shí)停藥，加強(qiáng)排泄，延緩吸收。 對(duì)輕微的過敏反應(yīng)，如輕微藥物熱、皮膚瘙癢、單純的蕁麻疹等，及時(shí)停藥，多喝水即可。 對(duì)略重皮膚癥狀者，

6、可用維生素、葡萄糖酸鈣治療，或用抗組胺類藥物，如異丙嗪、撲爾敏等抗過敏治療。 對(duì)于比較嚴(yán)重的過敏性休克患者，要立即就地急救。,過敏性休克的治療,過敏性休克的治療要立足于早、快，從而降低死亡率。 “早” 就是要當(dāng)機(jī)立斷，就地?fù)尵?，不能因轉(zhuǎn)送病人而延誤時(shí)機(jī)。 “快” 就是要分秒必爭(zhēng)，要平時(shí)做好搶救準(zhǔn)備，一旦遇到過敏性休克患者，搶救藥械才能得心應(yīng)手。,過敏性休克的治療,第一步：切斷過敏原 1. 呼吸或經(jīng)皮膚接觸攝入：常見的有昆蟲叮咬，以膜翅目之昆蟲最為常見，如蜜蜂、黃蜂、虎頭蜂等。呼吸系統(tǒng)攝入常見的有吸入花粉過敏等。 2. 經(jīng)消化道接觸攝入：對(duì)于某些嚴(yán)重過敏體質(zhì)的患者，進(jìn)食某些食物也可以引起過敏性休

7、克。如雞蛋、海鮮、菠蘿、桃子、花生（兒童期）等等。如果是經(jīng)口攝入食物導(dǎo)致過敏性休克，切斷過敏原無疑指的就是需要留置胃管了，必要時(shí)洗胃。 3. 經(jīng)靜脈攝入：藥物過敏是引起過敏性休克的最常見原因，尤其是注射途徑給藥，口服藥物亦可引起，但機(jī)會(huì)較小?？梢疬^敏性休克的藥物種類不勝枚舉，如抗菌藥物（青霉素、頭孢菌素類等）、中藥注射劑、生物制劑等等。 溫馨提示 了解過敏反應(yīng)發(fā)生的時(shí)間窗，有助于判斷過敏原：大多數(shù)接受藥物注射或昆蟲叮咬的患者在 515 min 即可出現(xiàn)癥狀。嚴(yán)重者可在 5 min 之內(nèi)發(fā)作，往往發(fā)病越早病情越重。而食物過敏者則可在 2060 min 發(fā)病。,過敏性休克的治療,第二步：保證呼吸

8、道通暢 對(duì)于過敏的患者，呼吸不暢必缺氧，不要猶豫，需要馬上吸氧處理，給予 45 L/min 高流量吸氧，同時(shí)及時(shí)清除呼吸道分泌物。必要時(shí)需要?dú)夤懿骞埽щy插管的患者可能需要?dú)夤芮虚_。目的只有一個(gè)，務(wù)必保證呼吸道通暢！,過敏性休克的治療,第三步：腎上腺素來幫助 由于腎上腺素具有興奮心肌、升高血壓、松弛支氣管等作用，故可緩解過敏性休克的心跳微弱、血壓下降、呼吸困難等癥狀。 面對(duì)過敏性休克，究竟該如何使用腎上腺素？目前各個(gè)書籍指南說法不同。 根據(jù)2010 年 AHA 心肺復(fù)蘇及心血管急救指南，在對(duì)過敏反應(yīng)的患者進(jìn)行基礎(chǔ)生命支持時(shí)，應(yīng)早期給予腎上腺素肌肉注射。特別是具有低血壓、氣道腫脹、呼吸困難等癥狀

9、的患者。,過敏性休克的治療,一般來說，多用肌肉注射法給藥，肌注劑量 0.20.5 mg（1：1000），小兒 0.250.5 mg（1：1000），每 1520 分鐘重復(fù)給藥一次直到臨床癥狀改善。 對(duì)于需要高級(jí)心血管生命支持的患者，指南推薦在無心臟驟停的過敏性休克中可以用 0.050.1 mg 腎上腺素（1：10000）靜注（為常規(guī)用于心臟驟停劑量的 5%-10%）。 切記：過敏性休克時(shí)腎上腺素切不可直接靜脈使用，務(wù)必稀釋！若不稀釋，則患者很有可能被秒殺。 另外，指南還提供了一種0.10.5 mcg（微克）/min/Kg 的持續(xù)靜脈滴注的用法，可替代靜推應(yīng)用。但應(yīng)用過程中建議血液動(dòng)力學(xué)檢測(cè)。,

10、過敏性休克的治療,第四步：建立靜脈通路補(bǔ)液 為方便搶救患者，務(wù)必盡快建立靜脈輸液通路并第一時(shí)間靜推地塞米松 510 mg，然后根據(jù)病情酌情給予糖皮質(zhì)激素維持治療?？蛇x用氫化可的松 200400 mg 或甲潑尼龍 80120 mg 緩慢靜滴。 當(dāng)收縮壓降至 80 mmHg 以下時(shí)，應(yīng)同時(shí)給予抗休克藥物，如靜滴去甲腎上腺素，用 12 mg 去甲腎上腺素加入 100 ml 液體中，以 4-10 g/min 的速度滴入。或給予間羥胺 1040 mg 加入 100 ml 液體中緩慢滴注。根據(jù)血壓的波動(dòng)情況隨時(shí)調(diào)整滴速；伴有心力衰竭可同時(shí)給予其他具有抗休克的血管活性藥，如多巴胺（520 mcg/kg/min）。 過敏時(shí)由于組胺釋放，導(dǎo)致血管通透性增加，大量血漿滲出血管外，導(dǎo)致有效循環(huán)血容量不足。故應(yīng)同時(shí)補(bǔ)充生理鹽水等液體保證足夠的組織灌注。,過敏性休克的治療,第五步：輔助用藥 組胺的釋放是引起過敏性休克的罪魁禍?zhǔn)?，因此抗組胺的治療也是勢(shì)在必行的。通常肌注異丙嗪 25-50 mg。