感染性心內(nèi)膜炎和心包炎.ppt

1、第八章 感染性心內(nèi)膜炎,孫寒生,概念 感染性心內(nèi)膜炎（infective endocarditis）由微生物感染心臟內(nèi)膜面伴敖生物形成的一種炎癥。瓣膜最常受累。 按病程分急性、亞急性心內(nèi)膜炎； 按微生物侵入途徑分自體瓣膜、靜脈藥癮者、人工瓣膜心內(nèi)膜炎。,病因和發(fā)病機制 （一）致病微生物 主要：鏈球菌、葡萄球菌； 少數(shù)：肺炎球菌、淋球菌、A族鏈球菌、流感桿菌等； 亞急性：草綠色鏈球菌最常見。,（二）侵入途徑 主要：咽峽及呼吸道炎癥； 其次：皮膚粘膜創(chuàng)傷； 靜脈藥癮者可經(jīng)皮膚通過靜脈將致病微生物帶入血流； 人工瓣膜置換術(shù)可直接感染。,（三）基礎(chǔ)病變及易感性 （1）細(xì)菌大量入血侵犯無基礎(chǔ)心臟病的心內(nèi)

2、膜急性心內(nèi)膜炎。 （2）亞急性心內(nèi)膜炎多發(fā)生在原有器質(zhì)性心臟病者，主要為心臟瓣膜病，尤其是二尖瓣和主動脈瓣病變；其次為先天性心臟?。簧贁?shù)見于老年人主動脈粥樣硬化、主動脈纖維化及鈣化。,病理 （一）心臟病變 （1）贅生物瓣葉破損、穿孔、斷裂瓣膜關(guān)閉不全。 （2）感染擴散產(chǎn)生瓣環(huán)或心肌膿腫、傳導(dǎo)組織破壞、乳頭肌斷裂、室間隔穿孔、化膿性心包炎。 （3）靜脈藥癮者多累及三尖瓣；其次主動脈瓣及二尖瓣。 （4）人工瓣膜者瓣周漏及瓣環(huán)周圍及心肌膿腫。,（二）全身病變 （1）敖生物破裂形成大小不等的栓子隨血流可能栓塞皮膚、粘膜、視網(wǎng)膜及全身各臟器的動脈，偶可形成轉(zhuǎn)移性膿腫。 （2）靜脈藥癮者常因三尖瓣敖生物脫

3、落化膿性肺栓塞。,臨床表現(xiàn) （一）癥狀 （1）亞急性者起病隱匿，部分有致病微生物入血史。 （2）除老年或心、腎衰竭重癥者外，幾乎均有發(fā)熱，呈馳張性低熱，伴寒戰(zhàn)、盜汗、乏力、全身不適、食欲不振、體重減輕等，常有頭痛、背痛、肌肉關(guān)節(jié)痛。 （3）急性者呈爆發(fā)性敗血癥過程，高熱、寒戰(zhàn)、多伴頭、胸、背和四肢肌肉關(guān)節(jié)疼痛，常突發(fā)心力衰竭。,（二）體征 （1）心臟體征 急性早期可無心臟雜音； 急性晚期及亞急性者幾乎均有心臟雜音；雜音常呈性質(zhì)和強度的變異，可產(chǎn)生樂音。雜音改變和新的雜音出現(xiàn)提示心臟有新的結(jié)構(gòu)破壞。,（2）全身體征 多為微血管炎、微血栓及出血所致。 淤血及出血點：可發(fā)生于任何部位，以指甲下、鎖骨

4、以上皮膚、口腔黏膜和眼結(jié)合膜常見； Roth斑：為視網(wǎng)膜的中心發(fā)白的卵圓形出血斑，多見于亞急性感染； Osler結(jié)：為指（趾）墊出現(xiàn)的豌豆大的紅或紫色痛性結(jié)節(jié)，較常見于亞急性者；, Janeway損害：為手掌和足底處直徑14mm的出血紅斑，主要見于急性者； 脾腫大；多見于亞急性者； 杵狀指：見于病程大于6月以上者； 貧血：主要見于亞急性者，多為輕中度貧血，晚期可呈重度貧血。,并發(fā)癥 （一）心臟 （1）心力衰竭：最常見，主要由瓣膜關(guān)閉不全所致，主動脈瓣受損最常發(fā)生。 （2）心肌膿腫：常見于急性，可發(fā)生于心臟任何部位，以瓣周多見。 （3）急性心肌梗死：多由冠脈栓塞引起，主動脈瓣感染者多見。 （4）

5、化膿性心包炎：主要見于急性。 （5）心肌炎。,（二）動脈栓塞 急性多見，常發(fā)于晚期，可栓塞于肌體的任何部位。腦、心、脾、腎、腸系膜和四肢常見。 （三）細(xì)菌性動脈瘤 亞急性多見。受累動脈依次為近端主動脈（包括主動脈竇）、腦、內(nèi)臟和四肢，多見于晚期。 （四）轉(zhuǎn)移性膿腫 急性多見，常發(fā)生于肝、脾、骨骼和神經(jīng)系統(tǒng)。,（五）腦 （1）腦栓塞； （2）細(xì)菌性腦動脈瘤破裂出血； （3）腦膿腫； （4）化膿性腦膜炎； （5）中毒性腦病。 （六）腎 （1）腎動脈栓塞和腎梗死多見于急性； （2）免疫復(fù)合物致繼發(fā)性腎小球腎炎多見亞急性。,實驗室和其他檢查 （一）血培養(yǎng) 血培養(yǎng)是最重要的方法。入院后3小時內(nèi)每隔1小時

6、采血1次，共取3個血標(biāo)本后開始抗生素治療。培養(yǎng)出細(xì)菌時，應(yīng)作藥物敏感試驗。2周內(nèi)用過抗生素或采血、培養(yǎng)技術(shù)不當(dāng)可降低血培養(yǎng)的陽性率。,（二）常規(guī)化驗 （1）血液：a.正常細(xì)胞正常色素性貧血；b. WBC可輕微升高，有時見核左移，血沉幾乎均升高。 （2）尿液：常有鏡下血尿和少量蛋白尿。肉眼血尿提示腎梗死。紅細(xì)胞管型和大量蛋白尿提示彌漫性腎小球腎炎。,（三）免疫學(xué)檢查 25%的病人有高丙種球蛋白血癥。80%的病人血循環(huán)中出現(xiàn)免疫復(fù)合物。50%的病程長于6周的亞急性病人類風(fēng)濕因子陽性。彌漫性腎小球腎炎可有血清補體降低。 （四）超聲心動圖 可探出50%70%的贅生物的部位、數(shù)目、大小和形態(tài)。食管超聲可

7、檢出5mm的贅生物。未探及贅生物不能排除心內(nèi)膜炎。 （五）X線 （六）心電圖,診斷 （一）發(fā)熱、心臟雜音、貧血、血尿、脾大、 WBC增高、伴或不伴栓塞癥狀，血培養(yǎng)陽性，可診斷感染性心內(nèi)膜炎； （二）超聲心動圖發(fā)現(xiàn)贅生物者進(jìn)一步明確診斷。 （三）原有心臟病，發(fā)熱1周以上，多考慮為亞急性感染性心內(nèi)膜炎。,鑒別診斷 急性與敗血癥鑒別。 亞急性應(yīng)與急性風(fēng)濕熱、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、左房粘液瘤、淋巴瘤、結(jié)核病及腹腔內(nèi)感染鑒別。,治療 （一）抗生素治療 （原則） （1）早期用藥，在連續(xù)送35次血培養(yǎng)后即可開始治療； （2）用殺菌性抗生素，大劑量、長療程，一般需要46周以上，靜脈用藥為主，以保持高而穩(wěn)定的血藥濃度

8、； （3）根據(jù)血培養(yǎng)、致病菌藥物敏感試驗選擇藥物； （4）聯(lián)合用藥以增療效。,1. 經(jīng)驗治療 萘夫西林（nafcillin，新青霉素）2g靜滴，4小時1次； 氨芐西林（ampicillin）2g靜滴，4小時1次； 慶大霉素（gentamycin）160240mg/d。亞急性者以青霉素為主或加慶大霉素。,2. 已知致病微生物時的治療 a）青霉素敏感 首選青霉素，或頭孢曲松。青霉素過敏者用萬古霉素。所有病例均至少用藥4周； b）青霉素耐藥 用氨芐西林，加慶大霉素，用藥46周。效果不佳時，可用萬古霉素，加慶大霉素；,c）金黃色葡萄球菌和表皮葡萄球菌 萘夫西林或苯唑西林（oxacillin）； 青霉素

9、過敏，頭孢噻吩，或頭孢唑啉； 青霉素和頭孢菌素均過敏，用萬古霉素； d）其他致病微生物 G可選用氨芐西林、哌拉西林、頭孢噻虧。亦可用環(huán)丙沙星。真菌感染：兩性霉素。如后者藥物治療效果不佳，常需手術(shù)治療。,（二）手術(shù)治療 人工瓣膜置換術(shù)適應(yīng)癥為： （1）適合抗生素治療，但血培養(yǎng)反復(fù)陽性、反復(fù)復(fù)發(fā)者或反復(fù)大動脈栓塞者； （2）嚴(yán)重瓣膜毀損或缺損口膿腫致嚴(yán)重反流導(dǎo)致心力衰竭者； （3）主動脈瓣受累致房室傳導(dǎo)阻滯者； （4）真菌性心內(nèi)膜。,預(yù)后 （一）及早積極治療者70%以上可治愈。 （二）未治療的急性病人幾乎100%在4周內(nèi)死亡。亞急性者的自然病程一般6個月。 （三）心力衰竭、主動脈瓣損害、腎衰竭、由

10、G桿菌或真菌治病、瓣環(huán)或心肌膿腫、老年、人工瓣膜性心內(nèi)膜炎預(yù)后不良。,預(yù)防 針對性預(yù)防用藥、加強無菌操作。,第十章 心包炎,孫寒生,概念 由多種致病因素引起的心包臟層和壁層的炎性病變。按病程分為急、慢性兩種，急性心包炎常伴有心包積液，慢性心包炎常引起心包縮窄。,第一節(jié) 急性心包炎,概念 急性心包炎（acute pericarditis）為心包臟層和壁層的急性炎癥，可由細(xì)菌、病毒、自身免疫、物理、化學(xué)等因素引起?？蓡为毚嬖诨蚺c心內(nèi)膜炎、心肌炎并存。,急性心包炎,病因 大多繼發(fā)于全身性疾病，可被原發(fā)病掩蓋。常見： （一）急性非特異性（特發(fā)性）。 （二）感染 病毒、細(xì)菌、真菌、螺旋體、立克次體、 寄

11、生蟲等。 （三）自身免疫 （四）腫瘤 （五）代謝性疾病,（六）物理因素 （七）鄰近器官疾病 上述病因中，常見者為非特異性、病毒或細(xì)菌感染性、腫瘤、尿毒癥、急性心肌梗死、心臟手術(shù)等。,病理 根據(jù)病理改變急性心包炎分為纖維蛋白性和滲出性兩種。 （一）纖維蛋白性心包炎 急性心包炎的早期。 （二）滲出性心包炎 隨著病程的進(jìn)展，滲出液體增加，則轉(zhuǎn)變?yōu)闈B出性心包炎。 急性心包炎的早期心包腔內(nèi)無積液或積液量較少心臟收縮和舒張功能不受限制不影響血流動力學(xué)。 心包腔內(nèi)滲液迅速增多心包無法伸展以適應(yīng)其容量的變化導(dǎo)致心包腔內(nèi)壓力妨礙心室舒張和充盈出現(xiàn)心臟壓塞。,臨床表現(xiàn) （一）癥狀 （1）胸痛 多見纖維蛋白性心包炎

12、。常見病毒性、急性非特異性和與自身免疫有關(guān)的急性心包炎；結(jié)核、腫瘤、尿毒癥所致者可不明顯； 性質(zhì)：尖銳性痛； 體位改變、深呼吸、咳嗽及臥位時加重，坐位身體前傾時減輕；,常位于胸骨下或心前區(qū)，可放射到左肩、背部、頸部等； 由于第五、六肋間水平以下的壁層心包外表面有膈神經(jīng)的痛覺纖維分布，因此當(dāng)該部分心包或臨近胸膜受累時出現(xiàn)胸痛。,（2）呼吸困難 是心包積液最突出的癥狀； 原因：肺、支氣管受壓及肺淤血； 嚴(yán)重時端坐呼吸、身體前傾、呼吸淺快，可引起咳嗽性暈厥； 急性心臟壓塞時，病人煩躁不安、面色蒼白、發(fā)紺、上腹部脹痛、浮腫、頭暈甚至休克。,（3）心包積液時鄰近器官的壓迫癥狀 壓迫支氣管激惹性咳嗽； 壓

13、迫食管吞咽困難； 壓迫喉返神經(jīng)聲音嘶啞。,（二）體征 （1）心包摩擦音 是急性纖維蛋白性心包炎特征性體征； 呈抓刮樣粗糙音，與心音的發(fā)生無相關(guān)性； 收縮期和舒張期均可聽到； 胸骨左緣3、4肋間最清楚； 坐位、身體前傾、深吸氣或聽診器胸件緊壓胸 壁容易聽到； 一般持續(xù)數(shù)天數(shù)周，有時僅數(shù)小時； 當(dāng)滲液增多使壁層和臟層心包完全分開時心包摩擦音即消失；但有部分粘連時仍可聽到。,（2）心包積液體征 心尖搏動減弱或消失，心濁音界左緣內(nèi)側(cè)觸及； 心濁音界向兩側(cè)擴大，相對濁音界消失，由坐位變臥位時第2、3肋間心濁音界增寬； 心音遙遠(yuǎn)、心率增快； 大量心包滲液可壓迫左側(cè)肺部，在左肩胛骨下區(qū)可出現(xiàn)濁音及支氣管呼吸

14、音（Ewart征）； 少數(shù)病人于胸骨左緣第3、4肋間可聽到心包叩擊音，此音在舒張早期第二心音后0.1s左右，聲音響亮呈拍擊樣，是由于心臟舒張受心包積液的限制，血流突然終止，形成漩渦和沖擊心室壁產(chǎn)生振動所致。,（3）心臟壓塞體征 心包滲液聚集較慢時，可出現(xiàn)亞急性或慢性心包壓塞，表現(xiàn)為體循環(huán)靜脈淤血、奇脈等；如心包積液發(fā)展迅速，即使僅100ml亦可引起急性心臟壓塞，表現(xiàn)為急性循環(huán)衰竭、休克等。心包壓塞的征象有： 體循環(huán)靜脈淤血 大量心包積液心室舒張受限回心血量減少靜脈系統(tǒng)淤血。表現(xiàn):頸靜脈怒張，吸氣時尤為明顯（Kussmaul征），靜脈壓升高、肝腫大伴壓痛、腹水、皮下水腫等；,心排出量下降 引起動

15、脈收縮壓下降、脈壓變小、脈搏細(xì)弱，嚴(yán)重時心排出量減低可發(fā)生休克； 奇脈 指大量心包積液時，觸診橈動脈呈吸氣性顯著減弱或消失，呼氣時復(fù)原的現(xiàn)象。此種現(xiàn)象亦可通過血壓測量來發(fā)現(xiàn)，吸氣時聲音減弱，呼氣時聲音復(fù)原。,實驗室和其他檢查 （一）化驗檢查 感染者 WBC血沉。 （二）X線檢查 心包滲液量250ml時，心影向兩側(cè)擴大，心尖搏動減弱或消失。,（三）心電圖檢查 （1）主要表現(xiàn)：常規(guī)12導(dǎo)聯(lián)（avR除外）有ST段弓背向下型抬高及T波增高，一至數(shù)天后ST段回到等電位線，T波地平、倒置，持續(xù)數(shù)周至數(shù)月，T波逐漸恢復(fù)正常； （2）心包積液時可有低電壓； （3）大量積液時可見電交替； （4）無病理性Q波；

16、（5）常有竇性心動過速。 （四）超聲心動圖 對診斷心包積液和觀察心包積液量的變化有重大意義。,急性心包炎心電圖,（五）心包穿刺 心包炎性質(zhì)的鑒別、解除心臟壓塞及治療心包炎均有重要價值。 （1）穿刺液涂片、細(xì)菌培養(yǎng)、查找腫瘤細(xì)胞和滲液的細(xì)胞分類等，有助于確定病原； （2）心包積液測定腺苷拖氨基酶（ADA）活性30U/L對結(jié)核性心包炎的診斷有特異性； （3）抽取一定量的積液可解除心臟壓塞癥狀； （4）心包腔內(nèi)注入抗生素或化療藥物有助于感染性或腫瘤性心包炎的治療。 （六）心包活檢,診斷 （一）心包摩擦音，對診斷有重要意義。 （二）臨床表現(xiàn)、X線、超聲心動圖。 （三）心包穿刺液的檢查和心包活檢有助于病

17、因診斷。,鑒別診斷 （一）擴張型心肌病 （二）右心功能不全 （三）急性心肌梗死（AMI） 非特異性心包炎胸痛劇烈酷似AMI。,五種心包炎的特征,治療 病因治療、解除心臟壓塞、對癥治療。 （一）病因治療 結(jié)核性心包炎 盡早抗結(jié)核，足量，足程，一般 結(jié)核 活動停止一年左右停藥； 化膿性心包炎 選用敏感抗生素，足量，反復(fù)心包穿刺抽膿和心包腔內(nèi)注入抗生素，必要時及早心包切開引流；,非特異性心包炎和心肌損傷后綜合癥 糖皮質(zhì)激素； 腫瘤性心包炎 治療原發(fā)病外，可行心包穿刺或切開解除心臟壓塞或心包內(nèi)注射抗腫瘤藥物等。 （二）解除心臟壓塞 心包穿刺術(shù)，每次數(shù)百至1000ml，必要時心包腔內(nèi)注射。 （三）對癥治

18、療 臥床休息、采取合適體位、吸氧、低鹽飲食、利尿、鎮(zhèn)痛。,預(yù)防 （一）病因防治，防治結(jié)核、風(fēng)濕病、敗血癥及病毒感染等。 （二）治療結(jié)核性心包炎可避免演變?yōu)槁钥s窄性心包炎。 （三）化膿性心包炎療效不佳，及時切開引流，防止發(fā)展為縮窄性心包炎。,第二節(jié) 縮窄性心包炎,概念 縮窄性心包炎（constrictive pericarditis）心臟被致密、厚實的纖維化心包包圍，使其舒張時不能充分?jǐn)U展，導(dǎo)致心室舒張期充盈受限而產(chǎn)生一系列循環(huán)障礙的病癥。,慢性粘連性心包炎：急性心包炎后，部分病例心包上遺留輕度的瘢痕和疏松的局部粘連。心包無明顯增厚，不影響心包功能，稱慢性粘連性心包炎。部分病人心包滲液長期存在

19、，形成慢性滲出性心包炎，是急性非特異性心包炎的慢性過程，主要表現(xiàn)為心包積液。 縮窄性心包炎：少數(shù)病人心包明顯增厚、粘連、鈣化，形成堅厚的瘢痕纏繞心臟，限制心臟的舒張和收縮功能。如心包腔內(nèi)仍有積液，稱為滲出縮窄性心包炎。,慢性縮窄性心包炎,慢性心包炎,化膿性心包炎,病因 縮窄性心包炎繼發(fā)于急性心包炎（結(jié)核性心包炎、化膿性心包炎、創(chuàng)傷性心包炎等），主要為結(jié)核性心包炎。,病理 纖維組織增生心包臟層和壁層廣泛粘連、增厚和鈣化 心包失去彈性心臟活動受限心肌萎縮。 心臟舒張充盈受限 心排出量動脈系統(tǒng)缺血心率。 心臟舒張充盈受限 靜脈回流受限靜脈系統(tǒng)淤血頸靜脈怒張、肝腫大、胸腹水、下肢水腫和靜脈壓 。,臨床表現(xiàn) （一）癥狀 急性心包炎后數(shù)月至數(shù)年才發(fā)生心包縮窄。 早期癥狀為勞力性呼吸困難，嚴(yán)重時不能平臥，呈端坐呼吸。 食欲不振、腹部脹滿或疼痛，有頭暈、乏力等癥狀。,（二）體征 （1）心臟體征 心尖搏動減弱或消失； 心濁音界正常或稍大； 心音減低遙遠(yuǎn)； 可有心包叩擊音； 可有期前收縮、心房顫動等心律失常。,（2）心包腔縮窄、心腔受壓的表現(xiàn) 靜脈回流受限的體征，如頸靜脈怒張、肝腫大、胸腹腔積液、下肢浮腫等； 少數(shù)病人出現(xiàn)Kussmaul征（吸氣時頸靜脈怒張明顯，靜脈壓進(jìn)一步上升）和Friedreich征（舒張早期頸靜脈突