8感染性心內(nèi)膜炎要點(diǎn)及習(xí)題講解

1、關(guān)于感染性心內(nèi)膜炎，正確的說法是 A感染性心內(nèi)膜炎是心內(nèi)膜表面的微生物感染，伴贅生物形成，瓣膜是最常受累部位，所以多有心臟雜音 B亞急性感染性心內(nèi)膜以金黃色葡萄球菌最常見 C亞急性感染性心內(nèi)膜炎患者多無心臟病史 D急性感染性心內(nèi)膜炎多發(fā)生于風(fēng)濕性心瓣膜病及先天性心臟病等器質(zhì)性心臟病的基礎(chǔ)上 E急性感染性心內(nèi)膜以草綠色鏈球菌最常見 課件所有答案及解析請看視頻講解，百度“騰訊課堂劉本勝”找到保過班護(hù)士資格證考試【護(hù)士考試資料網(wǎng)】(劉本勝老師主講)進(jìn)入即可 微信號：劉本勝老師,【定義】 感染性心內(nèi)膜炎是心內(nèi)膜表面的微生物感染，伴贅生物形成。贅生物是 大小不等、形狀不一的血小板和纖維素團(tuán)塊，內(nèi)有微生物

2、和炎癥細(xì)胞。 瓣膜是最常受累部位(瓣膜是心內(nèi)膜延伸的皺襞)。 【病因】 根據(jù)病程可分為急性和亞急性。 1.急性感染性心內(nèi)膜炎多為全身嚴(yán)重感染的一部分，致病微生物毒性強(qiáng)，如金黃色葡萄球菌（最常見）和真菌等，且患者多無心臟病史。急性感染性心內(nèi)膜炎進(jìn)展急驟，數(shù)天至數(shù)周可引起瓣膜破壞，短期內(nèi)出現(xiàn)心臟雜音或原有雜音性質(zhì)改變，可迅速進(jìn)展為急性充血性心力衰竭；且感染遷移多見。由于本病全身感染癥狀嚴(yán)重，可掩蓋急性感染性心內(nèi)膜炎的臨床表現(xiàn)。 2.亞急性感染性心內(nèi)膜炎多發(fā)生于風(fēng)濕性心瓣膜病及先天性心臟病等器質(zhì)性心臟病的基礎(chǔ)上。本病病原多為條件性致病菌，如草綠色鏈球菌（最常見）、白色葡萄球菌、產(chǎn)堿桿菌和腸球菌等。,

3、【臨床表現(xiàn)】 （一）癥狀 1.發(fā)熱發(fā)熱是感染性心內(nèi)膜炎最常見的癥狀，常伴有頭痛，背痛和肌肉關(guān)節(jié)痛的癥狀。 1）亞急性感染性心內(nèi)膜炎：起病隱匿，可有弛張性低熱，一般39 ，午后和晚上高 2）急性感染性心內(nèi)膜炎：常有急性化膿性感染，呈暴發(fā)性敗血癥過程，有高熱、寒戰(zhàn)。?？赏话l(fā)心力衰竭。 2.非特異性癥狀脾大、貧血、杵狀指/趾 1）脾大：約有15%50%、病程6周的病人可出現(xiàn)。急性感染性心內(nèi)膜炎少見。 2）貧血：較為常見，尤其多見于亞急性感染性心內(nèi)膜炎，主要由于感染骨髓抑制所致。 3）杵狀指/趾：部分病人可見。 3.動脈栓塞 贅生物引起動脈栓塞可發(fā)生在機(jī)體的任何部位，如腦、心臟、牌、腎、腸系膜及四肢。

4、腦栓塞的發(fā)生率最高。有左向右分流的先天性心血管病或右心內(nèi)膜炎時(shí)，肺循環(huán)栓塞常見。三尖瓣贅生物脫落引起肺栓塞：表現(xiàn)為突然咳嗽、呼吸困難、咯血或胸痛等癥狀。肺栓塞還可發(fā)展為肺壞死、空洞，甚至膿氣胸。,【臨床表現(xiàn)】 （二）體征 1.心臟雜音 2.周圍體征可能是微血管炎或微栓塞所致，多為非特異性，包括 痕點(diǎn)：以鎖骨、皮膚、口腔黏膜和瞼結(jié)膜常見 指、趾甲下線狀出血。 Roth斑，多見于亞急性感染性心內(nèi)膜炎，表現(xiàn)為視網(wǎng)膜的卵圓形出血斑，其中心呈白色。 Osler結(jié)節(jié)，為指和趾墊出現(xiàn)豌豆大的紅或紫色痛性結(jié)節(jié)，較常見于亞急性感染性心內(nèi)膜炎。 Janeway損害，是手掌和足底無痛性出血紅斑，主要見于急性感染性心

5、內(nèi)膜炎。,一感染性心內(nèi)膜炎患者，入院后心臟彩超檢查示二尖瓣有大小約為10mm10mm贅生物。據(jù)此護(hù)士最應(yīng)預(yù)防和關(guān)注的是 A.心力衰竭 B.肺部感染 C.動脈栓塞 D.出血 E.深靜脈血栓,感染性心內(nèi)膜炎不出現(xiàn)下列哪項(xiàng)體征 A 杵狀指 B Osler結(jié) C Roth點(diǎn) D Janeways結(jié) E Duroziez征,Duroziez 雙重音 用聽診器的鐘型體件稍加壓力于股動脈可聞及收縮期與舒張期雙期吹風(fēng)樣雜音。常見于主動脈瓣關(guān)閉不全、甲狀腺功能亢進(jìn)癥。,A Roth斑 B Osler結(jié)節(jié) C Janeway損害 D Duroziez征 E 以上都不對 手掌和足底處直徑為14mm的無痛性出血結(jié)節(jié)

6、指和趾墊出現(xiàn)的豌豆大小的紅色疼性結(jié)節(jié)是 視網(wǎng)膜的卵圓形出血斑，中心呈白色,A脾功能亢進(jìn) B過敏性紫癲 C急性感染性心內(nèi)膜炎 D再生障礙性貧血 E亞急性感染性心內(nèi)膜炎 1.一位28歲男性的風(fēng)濕性心臟病患者，近半月來發(fā)熱，T38.3，右下瞼結(jié)膜見一出血點(diǎn)，雙肺無啰音，脾肋下可捫及邊緣，雙下肢皮膚少數(shù)紫癜。血紅蛋白l30gL，白細(xì)胞l2109L，中性粒白細(xì)胞75，血小板150109L。可能的診斷是 2.女，35歲。低熱2月余。風(fēng)濕性心臟病史15年余。查體：BP ll060mmHg，輕度貧血貌，右手中指和食指各有豌豆大小紅色結(jié)節(jié)l個，有觸痛。心界擴(kuò)大，心率100次分，律齊，心尖部可聞及3級收縮期吹風(fēng)樣

7、雜音及舒張期隆隆樣雜音，脾肋下剛觸及。該患者最可能出現(xiàn)的情況是 3.患者，男，40歲，既往體健。近日突然出現(xiàn)高熱、乏力，足底出現(xiàn)無痛性出血結(jié)節(jié)，心尖部可聞及4級舒張期隆隆樣雜音。該患者最可能出現(xiàn)的情況是,感染性心內(nèi)膜炎最常見的并發(fā)癥是 A 心力衰竭 B 心肌膿腫 C 化膿性心包炎 D 心肌炎 E 心肌梗塞,【臨床表現(xiàn)】 （三）并發(fā)癥 1.心臟并發(fā)癥 1）心力衰竭：最常見并發(fā)癥，主要由瓣膜關(guān)閉不全所致，以主動脈瓣受損病人最多見。其次為二尖瓣受損 2）心肌膿腫：常見于急性感染性心內(nèi)膜炎病人，可發(fā)生于心臟任何部位，以瓣膜周圍特別在主動脈瓣環(huán)多見 3）急性心肌梗死 4）化膿性心包炎：主要發(fā)生于急性感染

8、性心內(nèi)膜炎病人 5）心肌炎。 2.細(xì)菌性動脈瘤 多見于亞急性感染性心內(nèi)膜炎病人，受累動脈多為近端主動脈及主動脈竇、腦、內(nèi)臟和四肢。 3.遷移性膿腫多見于急性感染性心內(nèi)膜炎病人，亞急性感染性心內(nèi)膜炎病人少見，多發(fā)生在肝、脾、骨髓和神經(jīng)系統(tǒng)。,【臨床表現(xiàn)】 （三）并發(fā)癥 4.神經(jīng)系統(tǒng)： 1）腦栓塞：占其中1/2，最常受累的是大腦中動脈及其分支。 2）腦細(xì)菌性動脈瘤：除非破裂出血，多無癥狀。 3）腦出血：由腦栓塞或細(xì)菌性動脈瘤破裂所致。 4）中毒性腦?。嚎捎心X膜剌激征 5）化膿性腦膜炎：不常見，主要見于急性感染性心內(nèi)膜炎病人，尤其是金黃色葡萄球菌性心內(nèi)膜炎。 6）腦膿腫。 5.腎臟大多數(shù)病人有腎損害

9、：腎動脈栓塞和腎梗死，多見于急性感染性心內(nèi)膜炎病人。局灶性或彌漫性腎小球腎炎，常見于亞急性感染性心內(nèi)膜炎病人。腎膿腫,但少見。,A.屈曲位 B.彎腰側(cè)臥位 C.屈膝抱足位 D.胸膝位 E.仰臥屈膝位 血栓閉塞性脈管炎營養(yǎng)障礙期的典型體位是 血栓閉塞性脈管炎，壞疽期的典型體位為,【檢查】 1.尿常規(guī)顯微鏡下常有血尿和輕度蛋白尿。肉眼血尿提示腎梗死。紅細(xì)胞管型和大量蛋白尿提示彌漫性腎小球性腎炎 2.血常規(guī)白細(xì)胞計(jì)數(shù)正?；蜉p度升高，分類計(jì)數(shù)輕度左移?！岸菇M織細(xì)胞”現(xiàn)象。急性感染性心內(nèi)膜炎常有：血白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高，并有核左移。紅細(xì)胞沉降率升高。亞急性感染性心內(nèi)膜炎病人常見：正常色素型正常細(xì)胞性貧血 3

10、.免疫學(xué)檢查80%的病人血清出現(xiàn)免疫復(fù)合物，25%的病人有高丙種球蛋白血癥。亞急性感染性心內(nèi)膜炎有50%類風(fēng)濕因子陽性。 4.血培養(yǎng)是診斷菌血癥和感染性心內(nèi)膜炎的最有價(jià)值重要方法。 5.X線檢查CT掃描有助于腦梗死、膿腫和出血的診斷。 6.心電圖 7.超聲心動圖超聲心動圖發(fā)現(xiàn)贅生物，對明確感染性心內(nèi)膜炎診斷有重要價(jià)值。,診斷感染性心內(nèi)膜炎最重要的方法是 A 超聲心動圖 B 血培養(yǎng) C 心電圖 D 免疫學(xué)檢查 E X線檢查,女，40歲。發(fā)現(xiàn)室間隔缺損38年。3個月前拔牙后持續(xù)發(fā)熱至今。查體：體溫37.6，瞼結(jié)膜蒼白，有瘀點(diǎn)，胸骨左緣第3肋間可聞及全收縮期雜音，脾肋下可觸及。最有助于確診的檢查是

11、A腹部B超 B血常規(guī) C血培養(yǎng) D血清鐵 E尿蛋白,A腹部B超 B血常規(guī) C血培養(yǎng) D超聲心動圖 E心電圖 為明確感染性心內(nèi)膜炎病原體，首選 為發(fā)現(xiàn)感染性心內(nèi)膜炎患者心內(nèi)膜表面的贅生物及瓣膜病變，首選,關(guān)于感染性心內(nèi)膜炎選用抗生素的原則除外 A.待血培養(yǎng)結(jié)果出來后，及早用藥 B.要足量用藥，以便藥物在贅生物內(nèi)達(dá)到治療濃度 C.療程宜長，應(yīng)不短于4 6周，以靜脈給藥為主 D.以選擇殺菌制劑為主 E.盡量聯(lián)合用藥，加強(qiáng)協(xié)同殺菌作用,【治療原則】 （一）抗微生物藥物治療 是治療本病最重要的措施。用藥原則為：早期應(yīng)用。充分用藥，選用滅菌性抗微生物藥物，大劑量和長療程。靜脈用藥為主，保持穩(wěn)定、高的血藥濃

12、度。 1.病原微生物不明時(shí),經(jīng)驗(yàn)治療廣譜抗生素，如采用萘呋西林、氨芐西林和慶大霉素，靜脈注射或滴注。 亞急性感染性心內(nèi)膜炎應(yīng)用針對鏈球菌、腸球菌的抗生素，如青霉素為主或加慶大霉素靜脈滴注。 2.培養(yǎng)出病原微生物時(shí)的治療，應(yīng)根據(jù)致病菌對藥物的敏感程度選擇抗微生物藥物。 1）青霉素敏感的細(xì)菌治療：至少用藥4周。對青霉素敏感的細(xì)菌如草綠色鏈球菌、牛鏈球菌、肺炎球菌等。 2）青霉素耐藥的鏈球菌治療可選用青霉素加慶大霉素。萬古霉素，療程4周。,【治療原則】 3）腸球菌心內(nèi)膜炎治療 可選用 大劑量青霉素加慶大霉素靜脈滴注。 氨芐西林加慶大霉素，用藥46周，治療過程中酌減或撤除慶大霉素，防其毒副作用。 治療

13、效果不佳或不能耐受者可改用萬古霉素，靜脈滴注，療程46周。 4）對金黃色葡萄球菌和表皮葡萄球菌的治療 萘呋西林或苯唑西林， 青霉素過敏或無效病人，可用頭孢唑啉，加用慶大霉素。 青霉素和頭孢菌素?zé)o效時(shí)，可用萬古霉素46周。 5）耐藥的金黃色葡萄球菌和表皮葡萄球菌治療 應(yīng)用萬古霉素治療4周。 6）對其他細(xì)菌治療用青霉素、頭孢菌素或萬古霉素 7）真菌感染治療用兩性霉素B （二）外科治療 有嚴(yán)重心臟并發(fā)癥或抗生素治療無效的病人，應(yīng)考慮手術(shù)治療。,【護(hù)理問題】 1.體溫過高與微生物感染引起的心內(nèi)膜炎有關(guān) 2.營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與長期發(fā)熱導(dǎo)致機(jī)體消耗過多有關(guān) 3.焦慮與發(fā)熱、病情反復(fù)、療程長、出現(xiàn)并

14、發(fā)癥有關(guān) 4.潛在并發(fā)癥：心力衰竭、動脈栓塞,【護(hù)理措施】 1.一般護(hù)理環(huán)境、生活護(hù)理。 2.飲食護(hù)理給予高熱量、高蛋白、高維生素、易消化的半流食或軟食，注意補(bǔ)充蔬菜、水果，變換膳食花樣和口味，促進(jìn)食欲，補(bǔ)充高熱引起的機(jī)體消耗。 3.發(fā)熱護(hù)理 4.正確采集血標(biāo)本 1）對于未開始治療的亞急性感染性心內(nèi)膜炎病人應(yīng)在第一日每間隔1小時(shí)采血1次，共3次。如次日未見細(xì)菌生長，重復(fù)采血3次后，開始抗生素治療 2）急性感染心內(nèi)膜炎病人應(yīng)在入院后3小時(shí)內(nèi)，每隔l小時(shí)l次共取3個血標(biāo)本后開始治療 3）已用過抗生素病人，應(yīng)停藥27d后采血 無需體溫升高時(shí)采血，每次取靜脈血1020ml，作需氧和厭氧培養(yǎng)，至 少應(yīng)培

15、養(yǎng)3周，并周期性作革蘭染色涂片和次代培養(yǎng)。必要時(shí)培養(yǎng)基需 補(bǔ)充特殊營養(yǎng)或采用特殊培養(yǎng)技術(shù)。 （一般的血培養(yǎng)每次取靜脈血510ml，培養(yǎng)57日即可）,患者女，25歲，患風(fēng)濕性心臟瓣膜病。不明原因持續(xù)發(fā)熱1月余，體溫波動在37.538.5之間，應(yīng)用多種抗生素治療無效，今晨以“感染性心內(nèi)膜炎”收住入院?，F(xiàn)遵醫(yī)囑行血培養(yǎng)檢查，抽取血糖養(yǎng)標(biāo)本時(shí)間的選擇，正確的是 A. 入院3小時(shí)內(nèi)采血，間隔1h，共3次，無需體溫升高時(shí)采血 B. 入院第一日間隔1h采血，共3次，無需體溫升高時(shí)采血 C. 停用抗生素27天后采血，寒戰(zhàn)時(shí)采血 D. 停用抗生素27天后采血，體溫升高時(shí)采血 E. 停用抗生素27天后采血，無需體

16、溫升高時(shí)采血,【健康教育】 向病人介紹就診注意事項(xiàng)，告訴病人在就診時(shí)應(yīng)向醫(yī)生講明本人有心內(nèi) 膜炎病史，在實(shí)施口腔內(nèi)手術(shù)如拔牙、扁桃體摘除，上呼吸道手術(shù)或操 作及生殖、泌尿、消化道侵入性檢查或其他外科手術(shù)前，應(yīng)預(yù)防性使用 抗生素。注：口腔、上呼吸道操作或手術(shù)者，應(yīng)給予針對草綠色鏈球菌 的抗生素；泌尿、生殖及消化系統(tǒng)手術(shù)或操作者，應(yīng)針對腸球菌用藥。 術(shù)前一天開始肌注青、鏈霉素至術(shù)后3天停藥。,一風(fēng)濕性心臟病二尖辨狹窄的25歲患者，因有齲齒，需要拔掉，為防止亞急性感染性心內(nèi)膜炎的發(fā)生，正確的做法是 A術(shù)前休息一天，術(shù)后給以青、鏈霉素肌注3天 B術(shù)前一天開始肌注青、鏈霉素至術(shù)后3天停藥 C術(shù)后口服頭孢

17、氨芐 D術(shù)后給以慶大霉素肌注3天 E術(shù)后給予青霉素靜脈滴注3天,瓣膜、心內(nèi)膜 急性、金黃色葡萄球菌、Janeway 亞急性、風(fēng)心病及先心病、草綠色鏈球菌、Roth斑、Osler結(jié)節(jié) 贅生物、超聲心動圖、栓塞 發(fā)熱、心力衰竭 滅菌性、青霉素 未治療的亞急性：第1日 1小時(shí)采血1次，共3次， 次日如未見細(xì)菌生長， 重復(fù)采血3次后，開始治療 急性：3小時(shí)內(nèi)，每隔1小時(shí)1次，共3次后開始治療 已用過抗生素 停藥27d后 無需體溫升高時(shí)，1020ml，3周 青、鏈霉素 術(shù)前1天至術(shù)后3天,患者，男性，56歲。10天前突發(fā)高熱、寒戰(zhàn)，伴背部疼痛，惡心，近2天來心悸伴氣短，活動后加重，夜間不能平臥入睡。2周

18、前患甲溝炎而進(jìn)行拔甲術(shù)。既往無心臟病病史。查體：體溫38.5攝氏度，脈搏102次/分，血壓140/80mmHg，急性熱病病容，呼吸困難明顯，輕度發(fā)紺，右腋窩淋巴結(jié)腫大，雙肺底可聞濕啰音，心界不大，心律整，胸骨左緣第3肋間可聞舒張期吹風(fēng)樣雜音，左足底可見直徑3mm的無痛出血性紅斑，行拔甲術(shù)的手指扔有腫脹。心電圖檢查正常。化驗(yàn)結(jié)果：白細(xì)胞19109/L，中性粒細(xì)胞0.85，鏡下血尿，尿蛋白（+）。 1.考慮病人所患疾病最有可能為 A.急性支氣管炎 B.二尖瓣狹窄并感染 C.病毒性心肌炎 D.亞急性感染性心內(nèi)膜炎 E.急性感染性心內(nèi)膜炎,患者，男性，56歲。10天前突發(fā)高熱、寒戰(zhàn)，伴背部疼痛，惡心，

19、近2天來心悸伴氣短，活動后加重，夜間不能平臥入睡。2周前患甲溝炎而進(jìn)行拔甲術(shù)。既往無心臟病病史。查體：體溫38.5攝氏度，脈搏102次/分，血壓140/80mmHg，急性熱病病容，呼吸困難明顯，輕度發(fā)紺，右腋窩淋巴結(jié)腫大，雙肺底可聞濕啰音，心界不大，心律整，胸骨左緣第3肋間可聞舒張期吹風(fēng)樣雜音，左足底可見直徑3mm的無痛出血性紅斑，行拔甲術(shù)的手指扔有腫脹。心電圖檢查正常?；?yàn)結(jié)果：白細(xì)胞19109/L，中性粒細(xì)胞0.85，鏡下血尿，尿蛋白（+）。 2.為明確病原菌，首選下列哪項(xiàng)檢查 A.血培養(yǎng) B.冠脈造影 C.腹部B超 D.超聲心動圖 E.血免疫學(xué)檢查,患者，男性，56歲。10天前突發(fā)高熱、

20、寒戰(zhàn)，伴背部疼痛，惡心，近2天來心悸伴氣短，活動后加重，夜間不能平臥入睡。2周前患甲溝炎而進(jìn)行拔甲術(shù)。既往無心臟病病史。查體：體溫38.5攝氏度，脈搏102次/分，血壓140/80mmHg，急性熱病病容，呼吸困難明顯，輕度發(fā)紺，右腋窩淋巴結(jié)腫大，雙肺底可聞濕啰音，心界不大，心律整，胸骨左緣第3肋間可聞舒張期吹風(fēng)樣雜音，左足底可見直徑3mm的無痛出血性紅斑，行拔甲術(shù)的手指扔有腫脹。心電圖檢查正常。化驗(yàn)結(jié)果：白細(xì)胞19109/L，中性粒細(xì)胞0.85，鏡下血尿，尿蛋白（+）。 3.為明確診斷，還應(yīng)盡早進(jìn)行哪項(xiàng)檢查 A.運(yùn)動負(fù)荷試驗(yàn) B.冠脈造影 C.胸部X線 D.超聲心動圖 E.胸部CT,患者，男性

21、，56歲。10天前突發(fā)高熱、寒戰(zhàn)，伴背部疼痛，惡心，近2天來心悸伴氣短，活動后加重，夜間不能平臥入睡。2周前患甲溝炎而進(jìn)行拔甲術(shù)。既往無心臟病病史。查體：體溫38.5攝氏度，脈搏102次/分，血壓140/80mmHg，急性熱病病容，呼吸困難明顯，輕度發(fā)紺，右腋窩淋巴結(jié)腫大，雙肺底可聞濕啰音，心界不大，心律整，胸骨左緣第3肋間可聞舒張期吹風(fēng)樣雜音，左足底可見直徑3mm的無痛出血性紅斑，行拔甲術(shù)的手指扔有腫脹。心電圖檢查正常?；?yàn)結(jié)果：白細(xì)胞19109/L，中性粒細(xì)胞0.85，鏡下血尿，尿蛋白（+）。 4.現(xiàn)遵醫(yī)囑行血培養(yǎng)檢查，抽取血糖養(yǎng)標(biāo)本時(shí)間的選擇，正確的是 A. 入院3小時(shí)內(nèi)采血，間隔1h，共3次，無需體溫升高時(shí)采血 B. 第一日間隔1