Lisfrance關(guān)節(jié)損傷

1、Lisfranc 損傷跖跗關(guān)節(jié)損傷,草重舟,Lisfranc關(guān)節(jié)是一復(fù)雜結(jié)構(gòu)，完成力學(xué)由中足向前足的傳導(dǎo) 足的橫弓、縱弓依靠Lisfranc關(guān)節(jié)維持足夠的剛度，從而達(dá)到支持體重的作用。,足部負(fù)荷超過體重的3-7倍,人體其他部位容許關(guān)節(jié)外5度的成角 而同樣的成角出現(xiàn)在跖骨、距骨、跟骨，就會造成明顯的功能障礙,一旦受損會嚴(yán)重影響步行，易遺留殘疾,甚至有文獻(xiàn)研究 對有移位的骨折病人 運(yùn)動學(xué)研究發(fā)現(xiàn) 病人傷后無一能恢復(fù)正常步態(tài),解剖,三柱 內(nèi)側(cè)柱 第一跖骨、內(nèi)側(cè)楔骨 中柱 2、3跖骨和中外側(cè)楔骨 外側(cè)柱 4、5跖骨和骰骨,Lisfranc關(guān)節(jié)是前中足之間關(guān)節(jié) 1-3跖骨與相應(yīng)楔骨形成關(guān)節(jié) 4-5跖骨與

2、骰骨相關(guān)節(jié)。 組成足橫弓。骨和韌帶結(jié)構(gòu)使該關(guān)節(jié)具有相當(dāng)穩(wěn)定性。 屬于不活動結(jié)構(gòu)。,第2跖骨嵌入第1、3楔骨之間 因此通過足中部的剪力不會僅僅使關(guān)節(jié)囊韌斷裂，也容易致使第二跖骨發(fā)生骨折,足中部的骨性結(jié)構(gòu)也提供了極大的穩(wěn)定性，形狀像半圓拱 跖骨基底部與相應(yīng)的楔骨的梯形形狀是支撐來自上部負(fù)荷的理想形態(tài),解剖,軟組織穩(wěn)定,Lisfranc韌帶 自內(nèi)側(cè)楔骨基底延伸至第二跖骨基底部,跖骨頸部由骨間橫韌帶相鄰跖骨連接 跖骨基底部除1、2跖骨外亦有骨間橫韌帶相互連接,導(dǎo)致沿第一跖骨線缺乏近側(cè)跖骨間韌帶的支持 第一跖跗關(guān)節(jié)容易產(chǎn)生不穩(wěn)定，像拇指一樣有側(cè)方活動,足背動脈恰在第二跖跗關(guān)節(jié) 上方越過損傷尤其易于導(dǎo)致

3、筋膜間室綜合征,側(cè)副韌帶和關(guān)節(jié)囊 腓骨長肌腱 脛前肌腱 脛后肌腱 足中部可支持堅(jiān)固的足弓 以便讓血管神經(jīng)和肌腱安然通過 而不受站立時負(fù)重的壓迫,解剖,損傷機(jī)制,直接外力,間接外力,后足固定，前足外展 作用點(diǎn)位于第二跖骨基底內(nèi)側(cè),致第二跖骨基底骨折，隨之2-5跖骨外側(cè)脫位,因此第二跖骨骨折是基礎(chǔ)。同時可見其他跖骨骨折，但多數(shù)是跖骨頸或基底部斜行骨折,重物砸傷及車輪碾傷,前足外展損傷,間接外力,足跖屈損傷 高處墜落著地可致,中足和后足有強(qiáng)有力韌帶及肌腱保護(hù) 而背側(cè)薄弱 導(dǎo)致跖跗關(guān)節(jié)脫位,分類,Quenu和Kuss分類,孤立型 至少一塊跖骨而非全部跖骨單向脫位 同側(cè)型 所有跖骨一致向內(nèi)或更經(jīng)常是一致

4、向外半脫位或脫位 分離型 跖骨向不同方向或在一個以上平面分離,既不能評定嚴(yán)重性 也不能確定合理的治療或評估預(yù)后,Myserson改良分類,A型,包括全部5塊跖骨的移位，伴有或不伴有第 2 跖骨基底骨折 常見移位是外側(cè)或背外側(cè)移位，跖骨作為一個整體移位。這類損傷常稱為同側(cè)型,Myserson改良分類,B型,一個或多個關(guān)節(jié)仍然保持完整。 B1 內(nèi)側(cè)移位，有時累計(jì)楔間或舟楔關(guān)節(jié) B2 外側(cè)移位，可累及第一跖楔關(guān)節(jié),Myserson改良分類,C型,裂開性損傷 C1 部分 C2 全部 這類損傷通常是高能量損傷,特別注意筋膜間室綜合征,診 斷,損傷可以是相當(dāng)隱匿 無移位或脫位后自行復(fù)位者 易漏診 足部骨塊

5、多，X線重疊，表現(xiàn)不熟悉 難于診斷,足背中部腫脹或有瘀斑，觸診跖跗關(guān)節(jié)壓痛 就應(yīng)當(dāng)給予足夠重視 借助物理檢查及X線,物理檢查,醫(yī)生握住跖骨頭部位，向背側(cè)推前足，同時另一手觸診跗跖關(guān)節(jié)。 跖骨底向背側(cè)或外側(cè)移位提示關(guān)節(jié)不穩(wěn)，如果第一或第二跖骨還可以向內(nèi)側(cè)或外側(cè)移位，則存在整個關(guān)節(jié)不穩(wěn)，需要手術(shù)治療,旋轉(zhuǎn)實(shí)驗(yàn) 相對第 1 跖骨頭提、壓第 2 跖骨頭，從而對第 2 跗跖關(guān)節(jié)施加壓力，從而誘發(fā)疼痛,低能量損傷可撕裂內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)囊 而沒有撕裂足底韌帶 應(yīng)力檢查不會出現(xiàn)背側(cè)半脫位,X線檢查,最好拍負(fù)重X線 對于不伴有骨折的中足韌帶撕裂，不負(fù)重的放射學(xué)檢查常提示正常,正位X線 可見第二跖骨內(nèi)緣和中間楔骨內(nèi)緣連續(xù)

6、成一條直線，第1、2跖骨基底間隙和內(nèi)、中楔骨間隙相等 30度斜位片 可見第4跖骨內(nèi)緣和骰骨內(nèi)緣連續(xù)一直線。第3跖骨內(nèi)緣和外側(cè)楔骨內(nèi)緣成一直線。2、3跖骨基底間隙和內(nèi)、中楔骨間隙相等 側(cè)位片 跖骨不能超過相應(yīng)楔骨背側(cè),相關(guān)骨折最常發(fā)生于第二跖骨基底部，也可見于第三跖骨，第一、二楔骨、骰骨或足舟骨,楔骨、第二跖骨內(nèi)側(cè)間隙的斑點(diǎn)征，提示Lisfrance韌帶的撕脫,內(nèi)側(cè)楔骨應(yīng)在第5跖骨背側(cè)，如不是，則足縱弓塌陷，扁平，提示可能有損傷,尋找骰骨有無骨折、舟楔關(guān)節(jié) 有無脫位,異常X線,治 療,Kuo對切開復(fù)位內(nèi)固定后的結(jié)果 進(jìn)行了長期隨訪 斷裂方式具有預(yù)后意義,純粹的韌帶損傷 比行內(nèi)固定骨折 更易發(fā)生固

7、定失敗 或?qū)€不良,足中部扭傷,同于足中部韌帶損傷 石膏或者支具固定 兩周后復(fù)查X線,扶拐保護(hù)性行走，在舒適的原則下逐步負(fù)重，最終會恢復(fù),但應(yīng)該向患者交待消失時間較長 常達(dá)2-4月之久,骨折脫位,對于不穩(wěn)定的骨折脫位，閉合復(fù)位加石膏制動時不可行的 治療已從閉合整復(fù)、經(jīng)皮克氏針固定或石膏制動，演變到切開復(fù)位螺釘內(nèi)固定,滿意的最終結(jié)果與精確整復(fù)及成功對線對位直至愈合兩者直接相關(guān),推薦采用內(nèi)固定來 治療所有骨折脫位,內(nèi)側(cè)1-3個跖跗關(guān)節(jié)骨折脫位推薦螺絲固定第4、5跖骨可用克氏針固定,內(nèi)側(cè)柱固定后外側(cè)柱也會完美整復(fù),螺釘固定會是關(guān)節(jié)僵硬，而且增加拔出螺釘附加手術(shù)的風(fēng)險,但是閉合復(fù)位并發(fā)癥更為常見 殘留

8、對線不良畸形，繼發(fā)性關(guān)節(jié)炎 復(fù)位丟失，穿鞋不適,并發(fā)癥,手術(shù)時機(jī),開放性損傷伴有嚴(yán)重軟組織損傷，手術(shù)時機(jī)選擇尤為重要，急診手術(shù)，損傷動靜脈循環(huán)，對骨與軟組織愈合極為關(guān)鍵 筋膜間室綜合征、畸形威脅到皮膚完整性、脫位是急診復(fù)位的適應(yīng)癥，切開復(fù)位也可以減低組織壓 閉合損傷，如腫脹明顯，則7-10天后再行手術(shù),傷后4-6小時最容易整復(fù),手術(shù)體位,仰臥位 大轉(zhuǎn)子下加墊，使下肢內(nèi)旋，足中立位 腘窩處加墊 ，使屈膝跖屈，以利檢查及透視,手術(shù)方法,跖跗關(guān)節(jié)可通過兩個縱向切口 第一和二跖骨之間 第三和四跖骨之間或第四跖骨上方,切口長約4-6cm，一直切到骨，軟組織瓣要仔細(xì)保護(hù)，以免發(fā)生切口愈合不良。內(nèi)側(cè)切口中腓

9、深神經(jīng)，足背動脈 于踇長伸肌腱及踇短伸肌腱之間顯露關(guān)節(jié),如果存在跗骨不穩(wěn)定，應(yīng)當(dāng)先固定跗骨，因?yàn)楣潭殴怯诓环€(wěn)定跗骨存在難度。 內(nèi)側(cè)楔骨背部1/3中部，置入螺釘，因中間楔骨小于內(nèi)側(cè)楔骨。這樣保證跖跗關(guān)節(jié)螺釘不受妨礙。,第一跖骨復(fù)位，克氏針臨時固定,第二跖骨復(fù)位固定，距離關(guān)節(jié)12-15mm背側(cè)皮質(zhì)開槽，螺釘平行足底擰入，因中間楔骨較?。?.5 3.5mm螺釘）,固定第一跖骨 第三跖跗關(guān)節(jié)常隨第二跖骨復(fù)位，第三跖跗關(guān)節(jié)可直視，如第三四跖骨底都需要復(fù)位，則需行第二切口,安放內(nèi)固定之前，手摸損傷關(guān)節(jié)。直接檢查會發(fā)現(xiàn)廣泛關(guān)節(jié)囊損傷，例如第二跖跗關(guān)節(jié)基底韌帶附著處斜行骨折。,最終固定在第二切口檢查整復(fù)后進(jìn)行 不但要檢查內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)，還要檢查內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)與內(nèi)側(cè)楔骨的關(guān)系,術(shù)后康復(fù),傷后2-4周，根據(jù)穩(wěn)定性及內(nèi)固定情況， 指導(dǎo)下地行走 術(shù)后8-10周，可開始穿普通鞋 足背腫脹可持續(xù)數(shù)月 9-1