肝臟疾病影像診斷.ppt

1、肝臟疾病影像診斷皖醫(yī)附院CT室 侯書法,肝臟影像學(xué)檢查的目的,確定肝內(nèi)占位性病變并提出定位，定性診斷。 鑒別右上腹腫塊的來源，以及與周圍鄰近組織、器官的關(guān)系。 了解肝的結(jié)構(gòu)和其他病變，如門靜脈高壓的原因及程度。,檢查技術(shù),X線檢查 透視和平片，診斷價(jià)值有限。,主要觀察,借助氣體、腹部脂肪觀察 肝下緣、肝角 肝臟體積增大 形狀異常 肝內(nèi)鈣化 積氣 膿腔定位,血管造影,肝動脈造影 門靜脈造影 肝靜脈造影 經(jīng)皮穿刺門靜脈造影 血管造影無絕對禁忌證，對碘過敏、骨髓病、肝腎衰竭、極度虛弱的病人不宜采用。,主要應(yīng)用,發(fā)現(xiàn)和診斷小腫瘤或了解占位病變的性質(zhì)及其具體范圍 血管性病變的診斷 外傷的評估 介入放射學(xué)

2、治療,肝血管造影的正常表現(xiàn),肝動脈為例，呈樹枝狀（動脈期），分布均勻，走行自然，管徑由粗變細(xì)，比例勻稱。,血管造影的異常表現(xiàn) 血管侵蝕：邊緣不整，粗細(xì)不均，狹窄閉塞。 腫瘤新生血管：腫瘤供血血管粗細(xì)不均，長短不一，迂曲紊亂的局部血管增多。 腫瘤染色：在毛細(xì)血管相表現(xiàn)為腫瘤內(nèi)部密度增高。惡性腫瘤密度可濃淡不均，邊界不清，良性多為均勻，邊界也清晰。 造影劑潴留：腫瘤內(nèi)壞死或V擴(kuò)張，造影劑外溢，可延長時間停留其中，顯示為不規(guī)則血管湖，血管性或惡性腫瘤常見。 動靜脈短路：動脈期可見靜脈顯影，惡性腫瘤多見，良性少見。,血管造影的異常表現(xiàn) 血管移位：肝內(nèi)占位性病變，壓迫周圍血管分離，拉直或弧狀變形，呈“抱

3、球”征，良性多見。 血管擴(kuò)張：血管型腫瘤的營養(yǎng)血管，較正常擴(kuò)張明顯。 充盈缺損：肝占位病變，由于正常肝實(shí)質(zhì)密度升高而形成占位區(qū)缺損，多見良性病變，少血管病變，如囊腫。 血管腔內(nèi)閉塞：門脈、肝V、大血管突然閉塞，多為血栓或瘤栓。 側(cè)枝血管形成：循環(huán)障礙，門脈高壓或栓塞術(shù)后都可，表現(xiàn)為多血管出現(xiàn)。,CT檢查,（一）CT平掃（plain CT） 檢查前準(zhǔn)備 掃描方法：仰臥位，必要時側(cè)臥或俯臥位（防止胃內(nèi)氣體干擾） 范圍：全肝，肝臟上緣到肝角下緣 參數(shù)：常規(guī)層厚10mm，間隔10mm，連續(xù)掃描，可疑部位可薄層（5mm，3mm） 肝CT值：4060Hu 窗位：4555Hu 窗寬：100200Hu,CT增

4、強(qiáng)掃描,目的：增大病變與正常組織對比，擴(kuò)大二者的密度差，使病變顯示更清晰及觀察病變的血供情況，可獲得動脈期，門脈期和平衡期的CT圖像。 造影劑：離子或非離子型的碘劑 常用的造影劑增強(qiáng)方法 靜脈滴注法 靜脈快速注入法,肝葉，肝段的劃分 CT對肝臟大小的估計(jì) 1cm層厚不超過15層 肝臟的密度比脾臟高 肝動脈和門靜脈雙重供血 前者25，后者75，致肝臟三期表現(xiàn)不同,CT掃描正常表現(xiàn),密度均勻的實(shí)質(zhì)形，輪廓光滑、整齊，CT值4060Hu，膽管CT值1030Hu。 位于肝門附近的靜脈、膽管、肝動脈因粗大易顯示，造影增強(qiáng)后，肝內(nèi)外血管顯示清楚，肝門和肝裂（韌帶裂）由于較多纖維組織及脂肪，顯示為低密度。,

5、MRI檢查（核磁共振檢查）,MRI檢查無創(chuàng)，獲得冠、橫、矢狀三個方向圖像，病變可做立體定位，本身可顯示門脈及肝V分支，組織對比度強(qiáng)，可清楚了解大小、形態(tài)、輪廓、內(nèi)部結(jié)構(gòu)，可通過信號變化、病變本身特征，診斷良惡性病變。 MRI空間分辨率力差，受呼吸影響，宜產(chǎn)生偽影，對腹腔內(nèi)增大淋巴結(jié)顯示不如CT,常用掃描序列,1自旋回波序列（SE）（spin E ） T1采用短TR（重復(fù)時間），短TE（回波時間）， T2采用長TR，較長TE。 2短自轉(zhuǎn)時間反轉(zhuǎn)恢原序列（STIR） 脂肪抑制，抑制皮下脂肪，腹膜后脂肪信號。 3梯度回波（GRE），快速小角度激發(fā)成像 TR、TE時間短，成像時間可為十幾秒數(shù)十秒，采集

6、時病人屏氣，可減少呼吸運(yùn)動偽影。,正常表現(xiàn),T1加權(quán)、T2加權(quán) 均為中等信號，與脾信號相似 T1WI 肝信號高于脾，T2WI肝信號低于脾 對肝靜脈、門脈顯示率達(dá)90100% 無信號血管影，對肝動脈顯示不清 擴(kuò)張膽管T1與靜脈血管不易區(qū)分，T2呈高信號 膽囊 含濃縮膽汁，T1、T2均為高信號 進(jìn)食或飲酒后，膽汁排空，為低信號,異常征象,肝臟增大或縮小 普遍增大：肝炎、淤血、膽汁淤積普遍縮小：肝硬化 肝增大征象 肝角低于髂嵴或增大，鈍圓；右腎向下、向后壓移位；右膈升高；結(jié)腸肝曲，橫結(jié)腸壓下移； 胃小彎側(cè)壓跡，胃向左后移位。,肝臟萎縮 右腎上升高于左腎 胃前庭向上、左移位 十二指腸球高于右側(cè)第12肋

7、骨,肝臟形態(tài)異常 多為先天性發(fā)育畸形 后天引起的變化 主要是肝硬化所致肝萎縮和代償性肥大。,肝臟形態(tài)異常,常見的有： 肝局限性性膨出 對稱肝（symmetric liver）：肝位于兩則膈下呈“V”字型，胃向右居于中線，常伴有右位心和脾； Riedel氏葉：右葉的一種變異，多見女性，正常右葉下緣逐漸變小，而Riedel氏葉右肝角處局部呈球樣增大； 良惡性腫瘤：較大占位均可引起形態(tài)改變。,肝臟密度異常,肝內(nèi)膽管積氣 最常見原因：膽管與消化道相通，常見外科術(shù)后，Oddi括約肌切開術(shù)，由于膽汁推壓，多位于肝門附近，X片可見粗大分支的含氣膽管； 門脈積氣 常見腸系膜壞死，小兒壞死性小腸； 肝實(shí)質(zhì)積氣

8、產(chǎn)氣桿菌引起的肝膿腫,肝臟密度異常,彌漫性肝密度增高 原發(fā)或繼發(fā)性血色素沉著癥； 肝內(nèi)局限性鈣化 單發(fā)或多發(fā)，多見結(jié)核性肉芽腫，粟粒性或結(jié)節(jié)狀缺影，大小不一。 寄生蟲鈣化：肝包蟲最多見，壁鈣化呈蛋殼樣或環(huán)形。 腫瘤性鈣化：血管瘤為放射條索狀。 肝內(nèi)膽管陽性結(jié)石影。 門脈血栓或肝動脈瘤：環(huán)狀鈣化。,CT掃描異常征象,低密度改變 造影增強(qiáng)改變 高密度改變 淋巴結(jié)腫大 腹水,CT掃描異常征象,低密度病變 肝臟絕大多數(shù)病變，多為平掃時是低密度，少數(shù)為等密度，多為單或多發(fā)的低密度灶，CT值介于水和正常肝組織之間 良性：邊界清楚整齊 惡性：模糊不清 低密度中可有更低密度病灶，多為壞死或膿腫的液性成分 低密

9、度灶也可出現(xiàn)高密度，CT值不同，可以區(qū)分出血或鈣化,膽道擴(kuò)張為分支狀低密度影 肝臟彌漫性密度減低，多為脂類沉積所致。 脂肪由于每克肝組織中增加1mg甘油三酯，CT值可下降1.6Hu 正常肝臟CT值比脾高6-12Hu，同脾密度做比較，是出現(xiàn)肝彌漫性密度減低的常用方法。,CT掃描異常征象 造影增強(qiáng)改變 多血管型腫瘤（成人HCC，F(xiàn)NH）明顯增強(qiáng)效應(yīng) 血管性疾?。ê＞d狀血管瘤，動靜脈瘺），大部分 表現(xiàn)結(jié)節(jié)狀，高密度增強(qiáng) 少血管型腫瘤（膽管ca，兒童型肝ca），始終為低密度 無血管結(jié)構(gòu)（囊腫、膿腫），無增強(qiáng)效應(yīng),CT掃描異常征象 高密度改變 原發(fā)或繼發(fā)血色素沉著癥、肝包蟲、結(jié)核性肉芽腫、海綿狀血管瘤。

10、 淋巴結(jié)腫大 非正常結(jié)構(gòu)的結(jié)節(jié)影或塊狀影，呈軟組織密度。 腹水 環(huán)繞肝周圍的低密度帶狀影，CT值高于或近似水。,MR異常表現(xiàn),異常征象 輪廓大小、形態(tài)改變與CT相同 信號強(qiáng)度異常：分五級 等信號病變信號與肝信號相同 明顯低信號信號與肝內(nèi)血管相同 稍低信號信號位于肝與血管之間 明顯高信號信號與脂肪相同 稍高信號信號介于脂肪與肝之間。,局限性信號改變 實(shí)質(zhì)性腫瘤（細(xì)胞內(nèi)水分增加），T1、T2弛豫時間長，T1WI顯示為稍低信號，T2WI稍高信號 含液性腫塊（囊腫）弛豫時間更長，T1WI表現(xiàn)為極低信號，T2WI表現(xiàn)為極高信號 如果在T1WI腫瘤內(nèi)出現(xiàn)高信號區(qū)，提示出血或脂肪變性 如果在T1WI腫塊內(nèi)為

11、低信號，而T2WI加權(quán)有較周圍腫塊更高的信號，表示腫瘤內(nèi)有液化或壞死。,異常征象 普遍性信號改變 肝臟普遍性信號增強(qiáng)，考慮脂肪肝 鐵質(zhì)含量增多，信號減低，血色素沉著癥。 腹腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 增大的團(tuán)塊狀結(jié)構(gòu) T1WI為稍低信號 T2WI為稍高信號 腹水為T1WI低信號，T2WI高信號。,肝膿腫,【臨床與病理 】為肝組織局限性化膿性炎癥。臨床常見的肝膿腫有細(xì)菌性肝膿腫和阿米巴性肝膿腫，膿腫可單發(fā)或多發(fā)，臨床癥狀主要有發(fā)熱，肝腫大和肝區(qū)疼痛。,【影像學(xué)表現(xiàn)】 1. X線 2. CT檢查 平掃膿腔為圓形低密度區(qū)，為膿液成分時，密度稍高于水，CT值約為2040HU。膿腫壁為膿腔周圍一環(huán)形帶，其密度高于膿腔

12、而低與正常肝。 增強(qiáng)掃描呈“三環(huán)”表現(xiàn)，膿腔不強(qiáng)化，膿腫壁呈環(huán)形強(qiáng)化，輪廓光滑，厚度均勻，外周可顯示低密度水腫帶。 若腔內(nèi)有氣體和（或）液面則可確診。,3. MRI檢查 膿腔T1WI呈均勻或不均勻低信號，T2WI極高信號 膿壁T1WI高于膿腔而低于肝實(shí)質(zhì)，呈稍高信號影，稱暈環(huán)征 周圍水腫T2WI明顯高信號 增強(qiáng)為環(huán)形強(qiáng)化,肝海綿狀血管瘤,【臨床與病理】 肝海綿狀血管瘤為常見的肝臟良性腫瘤，多無癥狀，瘤體大小不一，可單發(fā)或多發(fā)，病理上，瘤體由擴(kuò)張異常的血竇組成，血竇并纖維組織不完全間隔形成海綿狀結(jié)構(gòu)，并充滿血液。,【影像學(xué)表現(xiàn)】 1.肝動脈造影 實(shí)質(zhì)期瘤體內(nèi)出現(xiàn)“血湖”呈爆米花狀染色，可持續(xù)20

13、30秒，具有出現(xiàn)早、消失晚的特點(diǎn)； 無腫瘤血管和動脈短路。,2.CT檢查 平掃表現(xiàn)為類圓形低密度區(qū)，境界清楚，密度均勻。較大的血管瘤，其中心部分常呈更低密度區(qū)。 增強(qiáng)掃描血管瘤邊緣出現(xiàn)結(jié)節(jié)狀強(qiáng)化，與肝內(nèi)血管的密度相近。 延遲掃描可見增強(qiáng)的范圍逐漸向中心擴(kuò)展，密度則逐漸減低，最后整個血管瘤被對比劑“填滿”，與正常肝密度相同。 對比劑在血管瘤內(nèi)“快進(jìn)慢出”的特點(diǎn)是與肝癌鑒別的重要征象。 較大的血管瘤，其中心可始終保持低密度。,3. MRI檢查 MRI 在T1WI上表現(xiàn)為均勻性稍低信號，在T2WI上隨回波時間（TE）延長，血管瘤的信號強(qiáng)度遞增，直至達(dá)到甚至超過膽囊信號，在重T2WI上其信號強(qiáng)度更高，

14、稱之為“燈泡征”。增強(qiáng)邊緣出現(xiàn)結(jié)狀強(qiáng)化，范圍逐漸向中心擴(kuò)展。,原發(fā)性肝癌,【臨床與病理】 肝細(xì)胞肝癌多在慢性肝炎和肝硬化基礎(chǔ)上發(fā)生，AFP陽性。 大體病理上分為巨塊型（5cm）、結(jié)節(jié)型(1cm5cm)和彌漫型(1cm)。 小肝癌： 小于3cm 的單發(fā)結(jié)節(jié)，或2個結(jié)節(jié)直徑之和不超過3cm 肝動脈供血,【影像學(xué)表現(xiàn)】 1.肝動脈造影 平片無診斷價(jià)值 肝血管造影 肝動脈造影可發(fā)現(xiàn)直徑小至2cm的肝癌。肝癌的血管造影主要表現(xiàn)為：供血動脈增粗；出現(xiàn)腫瘤血管；占位征象；血管浸潤；腫瘤染色和充盈缺損；靜脈早顯；門靜脈血管改變：門靜脈壓迫推移、狹窄或門靜脈因癌栓形成而造成閉塞。,2. CT檢查 腫瘤病灶： a

15、、平掃表現(xiàn)為邊緣不規(guī)則的低密度病灶，可單發(fā)或多發(fā)。瘤內(nèi)如合并壞死和囊變則密度更低，如伴有出血，則呈高密度改變。 b、螺旋CT雙期增強(qiáng)掃描示多數(shù)肝癌為富血供性腫瘤，且為肝動脈供血，而正常肝臟75%由門靜脈供血，故在螺旋CT增強(qiáng)掃描的動脈期病灶可表現(xiàn)為明顯、不均勻強(qiáng)化，此時正常肝組織尚未強(qiáng)化，病灶密度高于正常肝。在門靜脈期病灶內(nèi)對比劑迅速下降，正常肝開始強(qiáng)化，至門靜脈晚期及肝實(shí)質(zhì)期病灶密度又低于正常肝。 對比劑呈“快進(jìn)快出”的特點(diǎn)。 伴發(fā)改變： a.癌瘤處肝體積增大； b.門靜脈內(nèi)瘤栓形成； c.鄰近器官受壓或浸潤； d.肝門、腹膜后淋巴結(jié)腫大； e.脾增大或腹水等肝硬化表現(xiàn)。,3. MRI檢查

16、原發(fā)性肝癌在T1WI上呈稍低信號，邊界常不清楚。在T2WI上信號稍高于正常肝組織。 增強(qiáng)后肝癌實(shí)質(zhì)部分信號增強(qiáng)，邊界更為清楚，其中壞死區(qū)無強(qiáng)化。 MR門靜脈造影可清楚顯示有無靜脈癌栓形成。,轉(zhuǎn)移性肝癌,【臨床與病理】 全身各組織器官的惡性腫瘤約有30%50%可轉(zhuǎn)移到肝，形成轉(zhuǎn)移肝癌，以消化道和胰腺腫瘤多見。判斷轉(zhuǎn)移來源需結(jié)合臨床病史。,【影像學(xué)表現(xiàn)】 1. CT表現(xiàn)： 平掃表現(xiàn)為大小不等的多發(fā)類圓形低密度灶，邊緣光整或不光整，可有壞死，但出血或鈣化較少見。 增強(qiáng)多數(shù)病灶有不同程度的不均勻強(qiáng)化，但密度通常低與正常肝，其典型表現(xiàn)是病灶中心為低密度灶，邊緣呈環(huán)狀強(qiáng)化，最外緣密度又低與正常肝，呈“牛眼

17、征”。 少數(shù)血供豐富的腫瘤在動脈期呈顯著強(qiáng)化，密度高與正常肝，延遲掃描為低密度灶。,2. MRI檢查 多發(fā)或單發(fā)，邊緣清楚的瘤灶 T1WI稍低信號，T2WI稍高信號，中央更高信號，為環(huán)靶征,肝囊腫,【臨床與病理】 肝囊腫系膽管發(fā)育異常形成的小膽管叢，逐漸擴(kuò)大融合形成的肝囊性病變，可單發(fā)也可多發(fā)，多發(fā)性肝囊腫常與腎、胰、脾等其他器官的多囊性病變同時存在。,【影像學(xué)表現(xiàn)】 1. CT檢查 CT平掃表現(xiàn)為單發(fā)或多發(fā)的圓形低密度區(qū)，邊界銳利光滑，CT值與水接近。增強(qiáng)掃描囊腫無強(qiáng)化，囊壁薄而不能顯示。 2. MRI檢查 MRI上T1WI上呈明顯低信號，T2WI上呈明顯高信號。增強(qiáng)后囊腫信號不增強(qiáng)。肝囊腫在T2WI上與血管瘤信號強(qiáng)度非常相似，難以區(qū)別，此時應(yīng)仔細(xì)觀察T1WI圖像，肝囊腫信號強(qiáng)度明顯低于血管瘤。在MRCP上，肝囊腫顯示為明顯 高信號