PCI圍手術(shù)期抗凝策略探討資料講解.ppt

1、PCI圍手術(shù)期優(yōu)化抗凝策略探討,內(nèi)容,ACS初始抗凝藥物的選擇 PCI術(shù)中抗凝策略的探討 PCI術(shù)后抗凝的問題與挑戰(zhàn),2012年ACCF/AHA UA/NSTEMI 指南更新,選擇保守治療作為初始治療的UA/NSTEMI患者的處理原則,2012年ACCF/AHA UA/NSTEMI 指南更新,選擇介入治療作為初始治療的UA/NSTEMI患者的處理原則,2012 ESC 指南：STEMI治療需使用抗凝劑,直接PCI：必須使用一種注射型抗凝劑（IC級） 溶栓治療：推薦同時使用抗凝劑直至血管再通，或在住院期間使用最多至8天 （IA級） 保守治療：推薦DAPT基礎(chǔ)上加用一種抗凝劑（UFH，依諾肝素，磺

2、達肝癸鈉）,Eur Heart Jour doi:10.1093/eurheartj/ehs215,直接PCI輔助抗凝的推薦,Eur Heart Jour doi:10.1093/eurheartj/ehs215,STEMI溶栓輔助抗凝的推薦,Eur Heart Jour doi:10.1093/eurheartj/ehs215,小結(jié),ACS一旦發(fā)生，無論是STEMI還是UA/NSTEMI，無論采取保守還是介入治療方案，抗血小板基礎(chǔ)上加用抗凝藥物是治療基石。 2012年ESC STEMI指南不推薦磺達肝癸鈉用于直接PCI的輔助抗凝。 目前尚缺乏比伐盧定用于ACS保守治療的循證醫(yī)學(xué)及指南推薦。,

3、內(nèi)容,ACS初始抗凝藥物的選擇 PCI術(shù)中抗凝策略的探討 PCI術(shù)后抗凝的問題與挑戰(zhàn),如何實現(xiàn)ACS患者從急診室到導(dǎo)管室的順利過渡,11,UFH雖然在導(dǎo)管室得到廣泛使用但不足之處也令臨床醫(yī)生煩惱,高度的個體間變異，無法預(yù)測的抗凝血效果，需ACT或 aPTT 監(jiān)測 。 有天然抑制劑 (PF4)： 被血漿成分所中和，包括活化的血小板釋放的血小板因子4。 刺激血小板聚集，可能加速栓子形成。 肝素導(dǎo)致的血小板減少癥 療效反跳？ 停藥后(血栓形成過程的恢復(fù)或加劇）缺血事件增加,在導(dǎo)管室進行 PCI時，普通肝素能否被取代?,13,低分子肝素可能是更好的選擇,比小劑量肝素抗凝效果更好 固定劑量，可以預(yù)計的臨

4、床效果 良好的藥代動力學(xué) 抗因子 Xa作用較抗凝血酶作用強 血小板減少癥發(fā)生減少 由于對血小板聚集的影響減少，對最初的止血影響減少,然而也存在對低分子肝素引起的導(dǎo)管內(nèi)血栓的擔(dān)心,這些擔(dān)心來自于一些臨床的病例報道,結(jié)論：WEST研究執(zhí)行委員會強烈建議在此研究中接受直接PCI的患者術(shù)前追加0.3mg/kg依諾肝素靜脈注射。,病例來自The Which Early ST Elevation Therapy(WEST) 研究，旨在比較在STEMI患者中早期溶栓或行直接PCI的療效與安全性。 在36例接受直接PCI的患者中，有3例發(fā)生導(dǎo)管內(nèi)血栓相關(guān)的并發(fā)癥。,WEST研究中依諾肝素的給藥方案：首診時即給

5、予依諾肝素1mg/kg皮下注射。方案允許但不要求在行直接PCI術(shù)前靜脈追加依諾肝素,Can J Cardiol Vo l22 No 6 May 1,2006,建議：患者年齡 75 歲 : 無需給予負荷劑量，皮下給予0.75 mg/kg，q12h 肌酐清除率CrCl 30ml/min 的患者: 皮下給予1.0 mg/kg，q24 h 拔鞘時間：若放置閉合裝置，術(shù)后可立即拔管；若無，則在最后一次皮下給藥6小時后（靜脈給 藥4小時后）拔管。,s.c.：皮下注射；q12h：每隔12小時給藥一次；i.v.：靜脈給藥,目前PCI輔助抗凝研究中依諾肝素的用法用量,兩組患者在年齡、先前是否接收過ASA治療、接

6、受PCI治療的時間、是否吸煙、從癥狀發(fā)作到溶栓治療的時間、以及接受PCI治療的可能性大小等方面完全一致,ExTRACT-PCI亞組分析，接受PCI治療的患者中，依諾肝素與普通肝素相比，顯著降低死亡和心梗再發(fā)的風(fēng)險達23,J Am Coll Cardiol 2007;49:223846,事件依諾肝素普通肝素 比值比P值 n=2,236 n=2,375 TIMI 嚴重出血1.41.60.87 (0.55-1.39) 0.561 TIMI輕度出血3.32.41.34 (0.95-1.88) 0.093 TIMI嚴重出血或 4.6 4.0 1.15 (0.88-1.51) 0.310 輕度出血 顱內(nèi)出

7、血 0.20.40.42 (0.13-1.35) 0.182 卒中0.30.90.30 (0.12-0.75) 0.006,與普通肝素相比，依諾肝素不增加嚴重出血風(fēng)險,J Am Coll Cardiol 2007;49:223846,ExTRACT-PCI手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥,*NR=not reported,Clin Appl Thromb Hemost published online 30 Dec 2008,=75y： No bolus sc 0.75mg/kg q12h,SYNERGY-PCI療效及安全性終點,JAMA 2004;292:45-54,p=0.028,SYNERGY-PCI手術(shù)

8、相關(guān)并發(fā)癥,*NR=not reported,Clin Appl Thromb Hemost published online 30 Dec 2008,Circulation.2004;110:392-398,連續(xù)803例未經(jīng)選擇的UA/NSTEMI患者接受依諾肝素1mg/kg q12h sc，持續(xù)隨訪30天。特殊情況下可根據(jù)醫(yī)囑減量。如有必要，PCI可在開始治療后任意時間實施，術(shù)前距最后一次給藥時間小于8小時不需再次給藥，8-12小時則術(shù)前追加0.3mg/kg iv。術(shù)后不再給予依諾肝素?？筙a因子測定：患者在接受至少2劑依諾肝素后距最后一次給藥4-6小時采血。結(jié)論：較低的抗Xa因子水平（0

9、.5IU/ml ）與30天死亡率獨立相關(guān)。,依諾肝素30mg iv繼而1mg/kg sc. 可快速達到有效抗Xa因子范圍,PEPCI-PRE研究：26例ACS患者予依諾肝素30mg iv 繼而15min內(nèi)1mg/kg sc.在皮下注射后5min，2h，4h，6h，8h采集血樣檢測抗Xa因子活性。結(jié)果： 1小時內(nèi)100%患者可達到PCI有效抗Xa因子活性范圍且作用持續(xù)至8小時,J Thromb Thrombolysis(2009) 28:244-228,依諾肝素1.0mg/kg q12h sc. 48h后有效抗凝時間至少可保持8小時,Circulation 2001 ;103:658-663,)

10、,451名UA/NSTEMI患者接受至少48小時1mg/kg依諾肝素q 12h sc治療后131名患者在最后一次注射8小時內(nèi)接受PCI治療。術(shù)中未予額外抗凝藥物。術(shù)中97.6%患者抗Xa因子水平達到有效抗凝范圍（0.5IU/ml),行PCI術(shù)的患者術(shù)中抗Xa因子水平分布,行PCI術(shù)的患者中距最后一次注射各時間段術(shù)中抗Xa因子活性均值，行PCI術(shù)的患者中距最后一次注射各時間段術(shù)中抗Xa因子活性,PEPCI研究：依諾肝素能夠為PCI提供可靠的抗凝療效,PEPCI=Pharmacokinetics of Enoxaparin in PCI Catheterization and cardiovasc

11、ular Interventions 61:163-170(2004),達到穩(wěn)態(tài)*后8小時內(nèi)、8-12小時追加0.3mg/kg iv 均可使抗Xa因子活性維持在PCI所需范圍內(nèi),*患者接受1mg/kg q12h sc48小時或 30mg iv 繼而1mg/kg sc視為達到穩(wěn)態(tài),接受最后一次注射后2-8小時內(nèi)抗Xa因子活性水平：最大值，最小值和均值,各組（group1 8-9h；group2：9-10h；group3：10-11h；group4 11-12h）在PCI圍手術(shù)各時間點抗Xa因子活性水平,*the Pharmacokinetics of Enoxaparin in PCI Cath

12、eterization and cardiovascular Interventions 61:163-170(2004),拔鞘時間：若放置閉合裝置，術(shù)后可立即拔管；若無，則在最后一次皮下給藥6小時后（靜 脈給藥4小時后）拔管。,i.v.：靜脈給藥,最新PCI輔助抗凝研究中依諾肝素的用法用量術(shù)前未接受抗凝者,Clin Appl Thromb Hemost published online 30 Dec 2008,STEEPLE擇期PCI的患者 術(shù)前給予0.5mg/kg 或0.75mg/kg靜脈注射一次；若PCI手術(shù)持續(xù)時間超過2h則靜脈追加半劑量依諾肝素,依諾肝素在擇期PCI術(shù)中應(yīng)用,在依諾肝

13、素組與UFH組進行統(tǒng)計學(xué)分析,STEEPLE研究：與普通肝素相比，依諾肝素顯著降低非CABG相關(guān)的大出血相對風(fēng)險57%,依諾肝素 0.5 mg/kg (n = 1,070),依諾肝素 0.75 mg/kg (n = 1,228),UFH (n = 1,230),Montalescot G,et al. N Engl J Med 2006; 355:1006-17,Lancet 2011;378:693-703,依諾肝素在直接PCI術(shù)中的應(yīng)用,ATOLL研究-STEMI患者行直接PCI 依諾肝素給藥方法：術(shù)前0.5mg/kg靜脈注射一次，若PCI手術(shù)持續(xù)時間超過2h則靜脈追加半劑量依諾肝素（0.

14、25mg/kg）,ATOLL研究主要終點,死亡, 心梗合并癥, 手術(shù)失敗或大出血,0.8,靜脈給予0.5 mg/kg依諾肝素：抗Xa活性迅速升高至有效抗凝范圍，維持至2h,0.8,Br J Clin Pharmacol(2005) 60:4 364-373,一項群體藥代動力學(xué)研究：546名接受擇期PCI治療的患者術(shù)前一次給予0.5mg/kg 依諾肝素靜脈注射后立刻檢測抗Xa因子活性。結(jié)論：對擇期PCI患者，術(shù)前單次予依諾肝素0.5mg/kg可迅速達到有效抗凝效果，對手術(shù)過程較長的患者，在手術(shù)90-120min時可追加給予半劑量（0.25mg/kg）iv以維持抗凝效果,靜脈單次注射0.5mg/k

15、g依諾肝素抗Xa因子（第5，50和第95百分位）藥效學(xué)曲線,靜脈一次注射0.5mg/kg依諾肝素，2h后追加半劑量（0.25mg/kg）iv.抗Xa因子（第5，50和第95百分位）藥效學(xué)曲線,依諾肝素0.5mg/kg靜脈注射后ACT值迅速延長，并可持續(xù)2小時,Journal of Invasive Cardiol. 2005 Aug;17(8):416-21,130例患者接受冠脈造影前分別予依諾肝素0.5mg/kg，達肝素50IU/kg或UFH50U/kg 靜脈注射，其中46名患者行PCI術(shù)。給藥后各時間點檢測各組患者ACT，APTT和抗Xa因子活性。結(jié)果：達肝素和依諾肝素在靜脈給藥后迅速延長

16、，幅度約為UFH的一半，2小時后恢復(fù)至基線水平。,PCI術(shù)中靜脈 依諾肝素 vs. UFH,57% 大出血 (p=0.004),23% 死亡或再梗 (p0.001),Montalescot G et al. N Engl J Med 2006;355:1006 17 Gibson MC et al. J Am Coll Cardiol 2007;49:223846,41% 死亡, 心梗/ACS 或 急診再灌注 (p=0.02),小結(jié),研究提示依諾肝素藥代動力學(xué)參數(shù)穩(wěn)定，抗凝療效可預(yù)期，正確的給藥時間和劑量能夠提供PCI術(shù)中抗凝的需求 多項臨床研究均提示：依諾肝素用于PCI術(shù)中抗凝，無須引入第二

17、種抗凝劑，PCI相關(guān)并發(fā)癥與UFH相比無顯著差異。避免此類并發(fā)癥關(guān)鍵在于術(shù)前充分抗凝。,BMJ 2012;344:e533 Doi:10.1136/bmj.e533,一項在行PCI治療的ACS患者中比較依諾肝素與UFH療效和安全性 的薈萃分析，納入了23項隨機和非隨機研究，共30966例患者，其中包括10243例STEMI行直接PCI的患者，8750例行溶栓后PCI治療的患者； 11973例UA/NSTEMI和穩(wěn)定型心絞痛擇期PCI的患者。結(jié)果顯示：23項研究，30 966例患者的薈萃分析顯示，與普通肝素相比，依諾肝素顯著降低PCI患者的死亡率34%，降低心梗并發(fā)癥25%，降低大出血風(fēng)險20%

18、。尤其在行直接PCI的STEMI患者中這一差異更顯著。,2011 ACCF/AHA/SCAI PCI指南 PCI術(shù)中應(yīng)使用注射型抗凝劑（I 類推薦 C級證據(jù) 依諾肝素： 術(shù)前接受過少于2次治療劑量（1mg/kg）或距最后一次皮下注射依諾肝素8-12小時，PCI術(shù)前需追加0.3mg/kg IV。（B級證據(jù)） 對術(shù)前接受過依諾肝素“上游”治療或未接受抗凝治療的UA/NSTEMI患者，PCI時給予依諾肝素靜脈注射抗凝可能是合理的。 （B級證據(jù)） 已接受依諾肝素皮下注射抗凝治療的患者不應(yīng)予以UFH,I 類推薦,IIb類推薦,III類推薦,2011,導(dǎo)管室,遵循指南應(yīng)用依諾肝素可實現(xiàn)急診室/病房-導(dǎo)管室

19、抗凝“無縫”銜接,UA/NSTEMI 1 mg/kg sc q12h STEMI 30mg iv 15min內(nèi) 1mg/kg sc,8小時內(nèi)實施PCI 不需要追加 依諾肝素,直接PCI 0.5 mg/kg i.v. 0.75mg/kg i.v.,8-12小時內(nèi)實施PCI 或術(shù)前8小時內(nèi)只接受過1劑標(biāo)準(zhǔn)劑量依諾肝素 需要追加 0.3mg/kg iv,術(shù)前從未抗凝 0.5 mg/kg i.v. 0.75 mg/kg i.v.,小結(jié),對于接受過治療劑量依諾肝素抗凝的ACS患者，指南均推薦PCI術(shù)中繼續(xù)使用依諾肝素，遵循指南可使急診室-導(dǎo)管室抗凝“無縫”銜接。 2012年ESC指南更新，第一次推薦依諾

20、肝素用于STEMI患者直接PCI輔助抗凝。實現(xiàn)了依諾肝素全面覆蓋ACS治療路徑。 “上游”接受磺達肝癸鈉治療的ACS患者行PCI治療，術(shù)中必須加用UFH預(yù)防導(dǎo)管內(nèi)血栓。,內(nèi)容,ACS初始抗凝藥物的選擇 PCI術(shù)中抗凝策略的探討 PCI術(shù)后抗凝的問題與挑戰(zhàn),ACS PCI術(shù)后高凝狀態(tài)維持很長時間,42,ATOLL 研究設(shè)計,Gilles Montalescot, et al. Lancet 2011; 378: 693703.,43,依諾肝素比普通肝素顯著降低三聯(lián)缺血事件（死亡/復(fù)發(fā)心梗/ACS急診血運重建術(shù)）的相對風(fēng)險41,Gilles Montalescot, et al. Lancet 2011; 378: 693703.,44,安全性終點：無論何種出血定義，依諾肝素均不增加出血風(fēng)險,Gilles Montalescot, et al. Lancet 2011; 378: 693703.,45,小 結(jié),臨床實踐中，醫(yī)生對“非復(fù)雜病變”的理解差異很大。 術(shù)后有必要抗凝的患者，用藥劑量及時長沒有明確的推薦。,臨床上，對于PC