腎性貧血的診斷和治療

1、腎性貧血的診治,貧血的定義 腎性貧血的定義 腎性貧血的檢查 腎性貧血的產(chǎn)生機(jī)制 腎性貧血的流行病學(xué) 腎性貧血的危害 腎性貧血的治療:EPO和鐵劑的使用,貧血定義,WHO的貧血診斷標(biāo)準(zhǔn)： 成人女性血紅蛋白（Hb）120g/L； 成人男性血紅蛋白（Hb）130g/L； 應(yīng)考慮患者年齡、種族、居住地的海拔高 度和生理需求對(duì)Hb的影響。,腎性貧血,腎性貧血是指慢性腎臟?。–KD）中主要因促紅細(xì)胞生成素產(chǎn)生不足而導(dǎo)致的貧血。,腎性貧血檢查,所有慢性腎臟病患者，不論其分期和病 因，都應(yīng)該定期檢查Hb。 女性Hb110g/L，男性Hb120g/L 時(shí)應(yīng)實(shí)施貧血檢查。 貧血檢查和評(píng)估應(yīng)該在EPO治療前實(shí)施。,

2、腎性貧血檢查,對(duì)于CKD患者，如未發(fā)現(xiàn)有其它貧血原因，且血 清肌酐176.8mol/L2mg/dl），則貧血最可 能的原因是EPO缺乏。 但如后述貧血檢查提示存在EPO缺乏或缺鐵之外的異常，則需要進(jìn)一步的評(píng)估，以除外其它貧血原因（見(jiàn)后：EPO抵抗原因）。,腎性貧血檢查,起始檢查應(yīng)包括下列項(xiàng)目： 紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、Hb水平、MCH/MCV/MCHC、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、血小板計(jì)數(shù)、網(wǎng)織紅細(xì)胞絕對(duì)數(shù)、血清鐵蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度（TSAT）、網(wǎng)織紅細(xì)胞Hb量（CHr）等。 有時(shí)需要做貧血的鑒別診斷 影響貧血的因素分析 治療效果不佳的原因分析,CKD貧血的發(fā)生機(jī)制,貧血是CKD常見(jiàn)的早期表現(xiàn)并且隨CKD的進(jìn)展發(fā)生率

3、增加,CKD貧血的進(jìn)展,人體各個(gè)器官均受到貧血的影響,Hb與死亡率,腎性貧血的治療 重組人促紅細(xì)胞素的使用,促紅細(xì)胞生成素（EPO）是一種糖蛋白激素，對(duì)于哺乳動(dòng)物紅細(xì)胞生成至關(guān)重要。正常情況下，90%以上促紅細(xì)胞生成素由腎臟間質(zhì)小管周圍細(xì)胞產(chǎn)生，其余不到10%由肝臟等腎外器官產(chǎn)生。EPO需要與促紅細(xì)胞生成素受體（EPOR）結(jié)合起作用。慢性腎臟病時(shí)，腎臟產(chǎn)生促紅細(xì)胞生成素的量減少而導(dǎo)致腎性貧血。,rHuEPO在CKD患者治療中的意義,rHuEPO治療腎性貧血的靶目標(biāo)值,目標(biāo)值為Hb 110120g/L，建議Hb不超過(guò)130g/L。 靶目標(biāo)值應(yīng)在開(kāi)始治療后4個(gè)月內(nèi)達(dá)到，并依據(jù)患者年齡、種族、性別、

4、生理需求以及是否合并其他疾病情況進(jìn)行個(gè)體化調(diào)整。 對(duì)血液透析患者，應(yīng)在透析前采取標(biāo)本檢測(cè)Hb濃度。,rHuEPO的臨床應(yīng)用時(shí)機(jī),無(wú)論透析還是非透析的慢性腎臟病患者，若間 隔2周或者以上連續(xù)兩次Hb檢測(cè)值均低于110g/L， 并除外鐵缺乏等其它貧血病因，應(yīng)開(kāi)始實(shí)施rHuEPO 治療。,靜脈給藥和皮下射同樣有效。 皮下注射的藥效動(dòng)力學(xué)表現(xiàn)優(yōu)于靜脈注射并 可以延長(zhǎng)有效藥物濃度在體內(nèi)的維持時(shí)間節(jié) 省治療費(fèi)用。 皮下注射較靜脈注射疼痛感增加。,rHuEPO的臨床應(yīng)用途徑,對(duì)非透析的患者，推薦選擇皮下注射。 對(duì)血液透析的患者，可以選擇靜脈給藥，也可選 皮下注射。 靜脈給藥可減少疼痛，增加患者依從性；而皮

5、下給藥可減少給藥次數(shù)和劑量，節(jié)省費(fèi)用。 對(duì)腹膜透析患者，建議皮下注射。,rHuEPO的臨床應(yīng)用途徑,皮下給藥：100120IU/Kg/W； 靜脈給藥：120 150IU/Kg/W。 初始劑量選擇要考慮患者的貧血程度和導(dǎo)致貧血的原 因，對(duì)于Hb70g/L的患者，應(yīng)適當(dāng)增加初始劑量。 對(duì)于非透析患者或殘存腎功能較好的透析患者，可適 當(dāng)減少初始劑量。 對(duì)于血壓偏高、伴有嚴(yán)重心血管事件、糖尿病的患者， 應(yīng)盡可能的從小劑量開(kāi)始使用rHuEPO。,rHuEPO的臨床應(yīng)用初始劑量,rHuEPO治療期間應(yīng)定期檢測(cè)Hb水平： 誘導(dǎo)治療階段應(yīng)每24周檢測(cè)一次Hb水平； 維持治療階段應(yīng)每12月檢測(cè)一次Hb水平。,r

6、HuEPO的臨床應(yīng)用劑量調(diào)整,應(yīng)根據(jù)患者Hb增長(zhǎng)速率調(diào)整rHuEPO劑量： 初始治療Hb增長(zhǎng)速度應(yīng)控制在每月1020g/L 范圍內(nèi)穩(wěn)定提高，4個(gè)月達(dá)到Hb靶目標(biāo)值。 如每月Hb增長(zhǎng)速度10g/L，除外其它貧血原 因，應(yīng)增加rHuEPO使用劑量25%； 如每月Hb增長(zhǎng)速度20g/L，應(yīng)減少rHuEPO使 用劑量25%50%，但不得停用。,rHuEPO的臨床應(yīng)用劑量調(diào)整,維持治療階段，rHuEPO的使用劑量約為誘 導(dǎo)治療期的2/3。 若維持治療期Hb濃度每月改變10g/L，應(yīng) 酌情增加或減少rHuEPO劑量25%。,rHuEPO的臨床應(yīng)用劑量調(diào)整,在誘導(dǎo)治療階段，無(wú)論皮下給藥還是靜脈給藥，均應(yīng)依據(jù)

7、 患者貧血程度、合并高血壓等并發(fā)癥以及應(yīng)用rHuEPO的規(guī) 格，每周13次給藥。 進(jìn)入維持治療期后，無(wú)論皮下注射還是靜脈給藥，均應(yīng)依 據(jù)患者Hb水平的維持以及不良反應(yīng)情況，選擇每周12 次給藥或每12周給藥1次。,rHuEPO的臨床應(yīng)用給藥頻率,EPO抵抗,皮下注射rHuEPo達(dá)到300IU(kgwk)(總量20000IUwk)或靜脈注射rHuEPO500IU(kgwk)(總量30000Iu周)治療4個(gè)月后，Hb仍不能達(dá)到或維持靶目標(biāo)值,EPO抵抗的原因,最常見(jiàn)的原因：鐵缺乏 其他原因：炎癥性疾病、慢性失血、甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥、纖維性骨炎、鋁中毒、營(yíng)養(yǎng)不良、透析不充分、ACEIARB的使用、和

8、免疫抑制劑等的使用、EPO抗體介導(dǎo)的純紅細(xì)再生障礙性貧血、溶血、脾功能亢進(jìn)、維生素缺乏、血紅蛋白病、惡性腫瘤等等。 當(dāng)出現(xiàn)EPO抵抗時(shí)統(tǒng)評(píng)估患者身體狀況，分析潛在病因，及時(shí)針對(duì)病因進(jìn)行治療調(diào)整。,EPO的不良反應(yīng)高血壓及高血壓腦病,30%50%的患者在應(yīng)用rhu-EPO治療過(guò)程中（尤其是在治療頭3個(gè)月血紅蛋白上升期）可見(jiàn)，甚至發(fā)生高血壓危象。 EPO的用藥劑量與高血壓的發(fā)生率呈正相關(guān)。 機(jī)制比較復(fù)雜，一般認(rèn)為與血紅蛋白升高及血液粘度、血管張力增加有關(guān)；也與內(nèi)皮素釋放增多、一氧化氮生成減少及血管對(duì)去甲腎上腺素敏感性增加有關(guān)。,EPO的不良反應(yīng)血栓形成或栓塞,應(yīng)用EPO治療后，除由于紅細(xì)胞增加導(dǎo)致

9、血液粘度增加外，血小板計(jì)數(shù)也有明顯增加，同時(shí)血小板的體積下降但成分保持不變，集聚功能得到改善。在EPO治療早期，總蛋白S及游離蛋白S的活性明顯降低。因此，在應(yīng)用EPO時(shí)有發(fā)生血栓形成和栓塞的傾向。 缺乏循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。,EPO的不良反應(yīng)神經(jīng)系統(tǒng)的不良反應(yīng),在應(yīng)用rhu-EPO過(guò)程中：神經(jīng)系統(tǒng)方面的不良反應(yīng)有頭痛、暫時(shí)性肌痛。 癲癇樣發(fā)作，有文獻(xiàn)報(bào)道發(fā)生率為6%（25/450），但無(wú)足夠循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持。,單純性紅細(xì)胞再生障礙性貧血(PRCA),患者通常在治療4周后貧血突然惡化(Hb下降0.51.0g/dl/wk)，且白細(xì)胞和血小板正常。 絕對(duì)網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)10000/ul。 增加-rhu-EPO

10、劑量或改用其它紅細(xì)胞生成素后也不能控制，形成輸血依賴性。 應(yīng)分析其是否與鐵、葉酸、維生素B12的缺乏，鋁中毒，感染或炎癥，失血或溶血等原因有關(guān)。 若疑為PRCA時(shí)，應(yīng)作紅細(xì)胞生成素抗體試驗(yàn)，并立即停用EPO。 免疫抑制劑治療可能有效。,腎性貧血的治療 鐵劑的使用,鐵代謝狀況檢測(cè),目的：評(píng)價(jià)貧血程度、指導(dǎo)鐵劑應(yīng)用 頻率：1次/1-3月 下列情況應(yīng)該增加檢測(cè)頻率： 開(kāi)始ESA治療、ESA治療未能充分糾正貧血、近期出血、手術(shù)后、出院后、靜脈鐵劑療程結(jié)束后監(jiān)測(cè)治療反應(yīng).,鐵劑治療目標(biāo)ND-CKD、PD-CKD患者,缺乏支持ND-CKD、PD-CKD 患者治療目標(biāo)的循證醫(yī)學(xué)證據(jù) 由于存在透析相關(guān)失血，H

11、D-CKD患者治療目標(biāo)不適用于ND/PD-CKD患者 對(duì)于ND/PD-CKD患者，建議采用傳統(tǒng)的鐵劑治療目標(biāo)：血清鐵蛋白100ng/ml、 TSAT20%,鐵劑治療目標(biāo)HD-CKD患者,鐵劑治療目標(biāo):血清鐵蛋白上限,如果血清鐵蛋白500ng/ml， 尚沒(méi)有充分證據(jù)支持給予常規(guī)靜脈鐵劑治療 沒(méi)有RCT比較血清鐵蛋白超過(guò)與低500ng/ml的療效和安全性 幾乎沒(méi)有研究評(píng)價(jià)血清鐵蛋白500ng/ml時(shí)的鐵劑療效 沒(méi)有研究提供血清鐵蛋白目標(biāo)500ng/ml的安全性資料 大量資料表明，血清鐵蛋白500ng/ml患者的組織鐵儲(chǔ)備正?；蛘叱^(guò)正常水平,鐵量缺少的計(jì)算,劑量計(jì)算：根據(jù)以下的公式（血紅蛋白單位g

12、/l或mmol/l）計(jì)算鐵的總?cè)鄙倭?，?duì)病人進(jìn)行個(gè)體化給藥。 總劑量（mg鐵）=體重（kg）(需達(dá)到的血紅蛋白量-實(shí)際血紅蛋白量)（g/L）0.24+ 體內(nèi)儲(chǔ)備鐵量（mg）,鐵劑達(dá)標(biāo)方案,方案一：每次透析時(shí)使用100-200mg，使治療的總量達(dá)到1000mg，檢測(cè)血清鐵蛋白和轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度，必要時(shí)可重復(fù)一個(gè)療程。 方案二：每?jī)芍苁褂靡恢В陜H需25支，1-3個(gè)月檢測(cè)一次血清鐵蛋白和轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度，使透析病人的鐵的儲(chǔ)備維持在一個(gè)合適的范圍內(nèi)。 方案三：可將總劑量1000mg，分一次或二次注射完成，檢測(cè)血清鐵蛋白和轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度，必要時(shí)可重復(fù)一個(gè)療程,靜脈鐵劑量為22-65mg/周鐵劑治療維持方法,靜脈鐵劑治療模式 階段性補(bǔ)鐵 每當(dāng)鐵代謝狀況低于目標(biāo)值時(shí)，給予靜脈鐵劑治療 持續(xù)維持治療 小劑量鐵劑規(guī)律性持續(xù)治療，維持鐵代謝狀況達(dá)標(biāo) 兩種方式的鐵劑累積劑量相當(dāng) 維持穩(wěn)定血清鐵蛋白水平所需：,鐵劑給藥途徑,對(duì)于HD-CKD患者“最佳鐵劑給藥途徑為靜脈” ND-CKD/PD-CKD患者“靜脈或者口服鐵劑均可,PD-CKD：靜脈鐵劑VS.口服鐵劑,Fe,靜脈注射鐵劑,口服鐵劑,肌肉注射鐵劑,鐵劑的種類,蔗糖鐵通常被認(rèn)為是最安全的靜脈鐵，