輪椅訓(xùn)練參考幻燈片.ppt

1、輪椅訓(xùn)練,南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院 康復(fù)醫(yī)學(xué)科 李勇強(qiáng),1,輪椅的重要性,美國的輪椅意外事件：36559例,770例死亡，19731987（55例/年）,主要原因：跌倒和后翻（73.2%） 預(yù)防疾?。哄e(cuò)誤使用輪椅容易導(dǎo)致肩和腕的損傷（例如：腕管綜合癥、肩袖損傷）,2,第一部分 輪椅的選擇,3,為什么長期使用輪椅的患者需要定制輪椅？,4,5,一部輪椅完成以后，其實(shí)只完成了該輪椅的70%，還有30%是調(diào)試。,6,選擇輪椅需要考慮 身體尺寸 使用目的 功能VS重量 生活環(huán)境,7,長期使用輪椅的患者必須加座墊 減震 通氣 保濕 穩(wěn)定 防褥瘡,8,輪椅選擇不當(dāng)導(dǎo)致的并發(fā)癥 駝背 褥瘡 脊柱側(cè)彎,9,手動(dòng)

2、輪椅,手動(dòng)輪椅的重量和實(shí)際需求 Depot wheelchair(35 磅，固定，臨時(shí)) Lightweight wheelchair（30-35磅，微調(diào)） Ultralight wheelchair（30磅，可調(diào)，長期使用） Titanium wheelchair（20磅，調(diào)節(jié)功能好，貴） 1磅0.45千克,10,推輪椅的力量要求 輪椅越輕，力量要求越小。 長距離、戶外推輪椅、上路牙斜坡等等對(duì)患者力量要求較高。,11,輪椅的可調(diào)節(jié)性 輪的地面滾動(dòng)反作用力與大輪直徑成反比 盡量調(diào)節(jié)輪椅框架使患者重量集中于大輪上 但要注意患者翻倒的危險(xiǎn)性 軸向角度和坐墊的角度調(diào)節(jié)（肩關(guān)節(jié)生物力學(xué)） 保護(hù)上肢關(guān)節(jié)

3、、功能獨(dú)立、安全,12,輪椅的組成 框架、材料、疲勞測試、避震設(shè)施 經(jīng)濟(jì)影響 ultralight vs depot: 13.2(time), 3.5(cost) ultralight vs lightweight: 4.8, 2.3 長期使用的輪椅，建議使用ultralight,13,輪椅的組裝 需要考慮扶手、靠背、坐墊、軸距 目的：確保安全性、最大的靈活性、預(yù)防運(yùn)動(dòng)損傷,14,輪椅后輪軸的作用 最能影響患者推輪椅的技巧和技術(shù)的是輪椅后輪軸的位置 后輪軸不能太靠前，易翻到 軸的最佳位置，演示 保護(hù)正中神經(jīng) 大多數(shù)輪椅商都會(huì)把輪椅后軸向后調(diào)節(jié)以確?；颊叩姆€(wěn)定性，但往往會(huì)犧牲靈活性,15,附加重

4、物應(yīng)放在坐墊下方 坐墊位置盡量低一點(diǎn)，能夠使上肢發(fā)揮更大的動(dòng)力，理想的坐位高度是肘關(guān)節(jié)呈100-120度左右的角度 另外一種測試?yán)硐胱桓叨鹊暮唵畏椒?，上肢完全放松，手指尖?yīng)在輪椅的后輪軸軸心上。,16,栱梁 優(yōu)點(diǎn)：發(fā)揮盂肱關(guān)節(jié)的正常生物力學(xué)的角度；增加輪椅兩邊的穩(wěn)定性；方便輪椅的拐彎。 缺點(diǎn)：增加了輪椅的寬度（最小28英寸），使患者很多地方由于門窄，進(jìn)不去。 1英寸=2.54cm,17,輪椅的寬度和進(jìn)深 寬度（X+04cm） 只要不壓迫到骨突部位，寬度盡量要小 深度（X-57cm） 在保持骨盆中立位的情況下，保持腘窩不受壓迫,18,座位的坡度和靠背的角度 座位應(yīng)前高后低（前后差2cm），靠背

5、應(yīng)稍微向后傾斜，人體重量盡量集中于后輪的長軸上，增加了使用者坐在輪椅上的穩(wěn)定性，并更容易推或操作輪椅。 靠背高度盡量低一點(diǎn)，一般不能高于肩胛下角,19,扶手( x+13cm) 扶手不能太高，否則容易是患者上肢外展推動(dòng)輪椅。 扶手要可拆卸，要裝有軟墊，最好是彎管風(fēng)格。 可以稍微高一點(diǎn)，但是不能太低。,20,推手高度 與護(hù)工或家屬的臍平齊,21,腳踏高度 高于地面5厘米以上，最好可以升降 同時(shí)，小腿的高度加上5厘米約等于座位的高度,22,第二部分 輪椅基本操作技巧,23,輪椅驅(qū)動(dòng)技巧 推的越多，腕和肩的損傷越頻繁，力量越大，越容易損傷。 一般先會(huì)有腕管綜合癥，然后會(huì)發(fā)展成正中神經(jīng)的損傷,24,驅(qū)動(dòng)

6、輪椅的4種典型回程的模式 半圓 低頻率推、更多的時(shí)間驅(qū)動(dòng)、較少的時(shí)間恢復(fù)關(guān)節(jié)的角速度和角加速度都比較低、橢圓形的運(yùn)動(dòng)弧線、較少的額外做功、能量消耗較低、創(chuàng)傷較少 弧形 一圈 兩圈,25,輪椅技巧的訓(xùn)練原則 效率最大化、創(chuàng)傷最小化 當(dāng)一個(gè)患者剛剛接觸輪椅的時(shí)候，要教會(huì)患者把輪圈當(dāng)作一個(gè)時(shí)鐘，訓(xùn)練時(shí)必須強(qiáng)調(diào)，驅(qū)動(dòng)始于10點(diǎn)，終于23點(diǎn)。 接著，使用半輪恢復(fù)模式，手跟隨輪圈再次回到10點(diǎn)位置,26,國內(nèi)的基本輪椅技巧 平地推輪椅100米 輪椅上減壓 輪椅至床的雙向轉(zhuǎn)移,27,輪椅的保養(yǎng)和維護(hù) 基本保養(yǎng)包括輪椅車閘、腳墊、擋板、拆卸扶手、翹輪及旋轉(zhuǎn)、坐墊、后輪和防翻倒裝置 扭緊零部件、定時(shí)清潔、 當(dāng)輪

7、椅不能很流暢的完成已有的輪椅技巧，應(yīng)及時(shí)找到原因,28,第三部分 輪椅技巧的評(píng)估,29,輪椅技巧的評(píng)估 評(píng)估電動(dòng)輪椅的工具很多，但是評(píng)估手動(dòng)輪椅的量表很少。 目前最廣泛使用的評(píng)估量表WST(Wheelchair Skills Test) 這個(gè)量表系統(tǒng)、客觀、簡單、便宜、具有廣泛的代表性（www.wheelchairskillsprogram.ca/）,30,使用該量表評(píng)估的時(shí)候需要一些特殊的設(shè)備和材料：pylons(塔架)、轉(zhuǎn)移板、沙礫等等 還需要有環(huán)境障礙物：路牙、斜坡、門、門檻等等,31,輪椅評(píng)估技巧的內(nèi)容包括：,車閘的使用 拆裝腳踏和扶手 原地轉(zhuǎn)彎 移動(dòng)中轉(zhuǎn)彎 前輪離地時(shí)的后輪平衡時(shí)間

8、翹輪的前進(jìn)后退、旋轉(zhuǎn) 平行泊位,取放輪椅背包 夠取放在高處的物品 進(jìn)出門 上路牙 上下斜坡 轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入輪椅 折疊和放開輪椅,32,臨床醫(yī)生在輪椅評(píng)估中的作用 患者是否應(yīng)該掌握輪椅技巧 考慮患者的強(qiáng)烈愿望 預(yù)測患者的功能水平、輪椅設(shè)備和裝配 還必須考慮到患者自己、家庭及家庭其他成員是否對(duì)這個(gè)觀點(diǎn)達(dá)成一致并表示支持。,33,經(jīng)過檢驗(yàn)，WST量表發(fā)現(xiàn)是實(shí)用的、安全的、被認(rèn)可的、合理的結(jié)構(gòu)、較好的效度和信度。,34,另外還有一個(gè)評(píng)估輪椅技巧的工具： The Wheelchair Circuit 這個(gè)量表包括8個(gè)大項(xiàng)的評(píng)估內(nèi)容:,35,The Wheelchair Circuit,通過門階 登上一個(gè)平臺(tái)

9、 全速15米 常速15米,驅(qū)動(dòng)輪椅5分鐘，0.83米/秒 驅(qū)動(dòng)輪椅上3%的斜坡，0.56米/秒 驅(qū)動(dòng)輪椅上6%的斜坡， 0.56米/秒 輪椅轉(zhuǎn)移,可靠性不強(qiáng) 沒有任務(wù)完成的動(dòng)態(tài)評(píng)估，可操作性太差（除了前兩個(gè)） 效度不高 有些任務(wù)脊髓損傷患者完成不了,36,第四部分 輪椅的高級(jí)技巧,37,高級(jí)輪椅技巧訓(xùn)練,高級(jí)輪椅技巧對(duì)于每一個(gè)脊髓損傷患者都是非常重要的，但是，必須是在學(xué)習(xí)了基本輪椅技巧的基礎(chǔ)上。 基本輪椅技巧：平地推輪椅、重心轉(zhuǎn)移、輪椅-床轉(zhuǎn)移。,38,骨盆帶的穩(wěn)定性可以確保軀干的穩(wěn)定 患者的護(hù)理人員應(yīng)該接受訓(xùn)練，如何最大程度的保護(hù)患者。,39,1 輪椅保護(hù)性翻到,必須鼓勵(lì)患者學(xué)習(xí)輪椅翻到保護(hù)

10、 練習(xí)時(shí)，地面上應(yīng)該放上軟墊避免損傷 三種摔倒方式 一手抓扶手，另一只手撐地(SCI-12：35) 兩只手同時(shí)抓扶手（視頻A） 一手抓扶手，另一只手放在頭后枕部（視頻B）,40,2 翹前輪平衡,翹前輪是高級(jí)輪椅技巧的基礎(chǔ) 找平衡點(diǎn)（SCI20：00） 翹輪時(shí)需要有一點(diǎn)負(fù)荷移動(dòng)（視頻C） 翹輪時(shí)身體軀干要做到能夠前后移動(dòng)（視頻D） 翹輪下坡、過障礙物（視頻E）,41,3 開關(guān)門,在學(xué)習(xí)開關(guān)門之前，患者應(yīng)該學(xué)會(huì)如何操作鑰匙和門栓，若患者沒有手的完全抓握和腕關(guān)節(jié)伸的能力，則患者應(yīng)該學(xué)會(huì)如何使用鉤子開門 推門 拉門,42,4 斜坡,上斜坡（視頻E） 身體盡量前傾 驅(qū)動(dòng)輪椅快速、短暫 確保輪椅持續(xù)上坡

11、Grade Aids 防止翻到 護(hù)理人員推輪椅技術(shù) 安全、省力、防翻到,43,下斜坡（SCI-26:40） 患者技巧 速度依靠手的摩擦力控制 身體盡量后靠 最好戴手套避免擦傷 沒有抓握，可用掌根部 坡太陡，可選擇“Z”形下坡 護(hù)理人員技巧-分為前后位置,44,5 路牙,首先要學(xué)會(huì)翹前輪動(dòng)態(tài)平衡 上路牙（視頻F） 患者技巧：要有強(qiáng)有力的沖量、不能猶豫、由低到高練習(xí) 護(hù)理人員技巧：防止患者翻到，側(cè)身，屈膝屈髖 下路牙（視頻G） 患者技巧：最簡單、最安全的是后下法；當(dāng)患者掌握了較好的翹前輪方法，可以用前下法。 護(hù)理人員技巧：側(cè)身、屈膝、屈髖,45,6 地面轉(zhuǎn)移,有兩種可能性 患者坐于輪椅中摔倒，摔倒

12、后身體仍然在輪椅中 患者坐于輪椅中摔倒，身體離開輪椅,46,第一種：后翻輪椅回位（SCI13：47） 倒后，臀部緊貼座墊，膝關(guān)節(jié)掛于座墊前緣，系緊安全帶，鎖死輪椅手閘，一側(cè)上肢用力支撐地面，另一側(cè)上肢推輪椅前緣。 不是每一位患者都能夠完成此動(dòng)作，尤其是上肢比較短的患者。,47,第二種：地面輪椅轉(zhuǎn)移（SCI15：45） 前上法（2種，視頻H，視頻I） 側(cè)上法：需要有極端強(qiáng)大的上肢力量，患者可以先練習(xí)轉(zhuǎn)移到凳子上，再到輪椅上。,48,輪椅地面轉(zhuǎn)移（SCI 17：20） 練習(xí)時(shí)，最好戴上護(hù)膝，并在軟墊上進(jìn)行 兩種不同的輪椅不同方法，腳踏、足托可折疊，另一種是腳踏和足托不可折疊。（視頻L）,49,7

13、通過臺(tái)階,被認(rèn)為所有輪椅高級(jí)技巧中最難的。 它需要患者有額外的上肢力量，包括絕對(duì)力量和耐力。 雖然有些患者經(jīng)過訓(xùn)練可以完成，但是，為了保護(hù)患者上肢關(guān)節(jié)，防止過度使用，不推薦患者每天使用。,50,輪椅上臺(tái)階（視頻J） 首先要檢查臺(tái)階，是否牢固，尺寸是否適合，能否承受患者的體重。 還需要檢查臺(tái)階邊上的扶手和輪椅本身。 上臺(tái)階有兩種方式，分別為一人幫助型和兩人幫助型。,51,不管是 一人幫助，還是兩人幫助，患者都需要背對(duì)臺(tái)階，系緊安全帶 雙手抓樓梯扶手，保持前輪抬起，治療師在后協(xié)助 兩人協(xié)助，上下各一人,52,輪椅下臺(tái)階（SCI 24：30） 具有充分的上肢功能 在一名治療師的幫助下 背對(duì)臺(tái)階下樓,

14、53,當(dāng)患者上下臺(tái)階，或者走完顛簸的路面以后，必須檢查患者皮膚的完整性，特別是臀部。 強(qiáng)烈推薦，患者在使用輪椅上下樓時(shí)，左右臀部交替?zhèn)戎?54,8 臀部上下臺(tái)階,臀部上臺(tái)階 輪椅-地面 從地面上臺(tái)階，臀部在上，腳在下，雙上肢支撐上臺(tái)階 上到最頂層，地面-輪椅 適用于非常輕的輪椅，臺(tái)階不能太陡，層數(shù)不能太多 輪椅需要有繩子綁定與患者一起上臺(tái)階 （視頻K),55,56,57,臀部下臺(tái)階 輪椅-地面 利用下肢支撐下臺(tái)階 地面-輪椅 需要有強(qiáng)大的額外的力量帶著輪椅下臺(tái)階,58,9 輪椅進(jìn)出電梯,電梯和外面地面間的Gap（1/2 英寸， 1/2 英寸2英寸，2英寸） 患者進(jìn)入電梯后盡可能面對(duì)前方（門方）

15、 面對(duì)門方按鈕、進(jìn)出可視化通道、注意安全間隙 1英寸 = 2.54 厘米,59,1號(hào)梯：3.2 CM 2號(hào)梯：3.0CM 3號(hào)梯：3.4CM 4號(hào)梯：3.2CM,60,25 上下自動(dòng)扶梯,上自動(dòng)扶梯 觀察（寬度是否足夠達(dá)到輪椅上的要求） 維持骨盆帶的穩(wěn)定（最好有安全帶綁定） 進(jìn)入扶梯平臺(tái) 穩(wěn)定輪椅的前后輪 一只手抓電梯扶手，另一只手穩(wěn)定輪椅大輪 當(dāng)扶手電梯從平臺(tái)進(jìn)入傾斜，患者身體立刻前傾 （圖）,61,62,扶手移動(dòng)速度比扶梯表面移動(dòng)的要快，此時(shí)要注意手的及時(shí)滑動(dòng)，保持手地一致。 到達(dá)頂端時(shí)，手需要離開扶手抓住輪椅圈，推出扶梯。,63,下自動(dòng)扶梯 護(hù)理人員在患者之前先進(jìn)入扶梯，面向斜上方 患者

16、倒著推輪椅上滾動(dòng)扶梯 患者身體往前傾斜，一手抓扶手，一手抓輪圈,64,第五部分 電動(dòng)輪椅,65,電動(dòng)輪椅訓(xùn)練的一般原則,注意每一位患者的運(yùn)動(dòng)特點(diǎn)，配置輪椅因人而異 電動(dòng)輪椅可以被改成自己駕駛和護(hù)理人員駕駛 患者和護(hù)理人員應(yīng)熟悉操作桿的運(yùn)作 對(duì)患者而言，操作桿應(yīng)該大一點(diǎn)，最好是“U”字形，可以提高患者的操作速度和靈巧性,66,確保輪椅有足夠大的支撐面，以便能夠通過凹凸不平的地面、門檻等障礙 在電動(dòng)輪椅的后方應(yīng)備有防摔倒的裝置 對(duì)于中輪動(dòng)力的輪椅，在上路牙或進(jìn)入通道時(shí)，動(dòng)力輪不能懸空，應(yīng)貼緊地面 在駕駛輪椅時(shí)，患者的骨盆需要有固定帶，類似我駕駛汽車時(shí)的安全帶一樣 高位脊髓損傷患者需要有胸部固定,6

17、7,68,69,70,71,72,電池：電動(dòng)輪椅的電量最好能夠維持患者進(jìn)行3小時(shí)左右的室內(nèi)室外活動(dòng)。,73,26 電動(dòng)輪椅的類型,后輪驅(qū)動(dòng) 大輪驅(qū)動(dòng) 前輪驅(qū)動(dòng),74,28 電動(dòng)輪椅的駕駛,學(xué)會(huì)使用操縱桿和方向盤 平地直行電動(dòng)輪椅 電動(dòng)輪椅的轉(zhuǎn)彎 注意前后輪驅(qū)動(dòng)不同，拐彎幅度有區(qū)別 電動(dòng)輪椅過門檻,75,上下斜坡 確定坡道的穩(wěn)定、平緩、無碎片雜物等等 人體軀干應(yīng)適應(yīng)性的前后傾斜 高位脊髓損傷患者應(yīng)在胸部綁上帶子與固定軀干 有些輪椅是可以調(diào)節(jié)前后傾斜的，在上下坡道之前應(yīng)進(jìn)行調(diào)節(jié) 有些輪椅設(shè)計(jì)是讓患者的上肢勾住輪椅扶手 坡道實(shí)在太陡，可以用“z”型上下坡,76,上下路牙 電動(dòng)輪椅如果是后輪驅(qū)動(dòng)，可以

18、上5-7英寸路牙，如果是中輪和前輪驅(qū)動(dòng)，可以上1-3英寸路牙；如果是下路牙，一般后輪驅(qū)動(dòng)可以下4英寸的路牙，而中輪和前輪驅(qū)動(dòng)只能下小于3英寸的路牙。 在上下路牙時(shí)，為了安全，建議采用大輪在前，讓后部的大輪先上下。,77,學(xué)會(huì)在擁擠的環(huán)境下操作電動(dòng)輪椅 最大程度的減小與路上其他人發(fā)生相撞或使其受傷，尤其是路人在步行時(shí)突然停下接電話或看路標(biāo)。 電動(dòng)輪椅容易發(fā)生交通事故，是因?yàn)槟壳叭澜邕€沒有頒布電動(dòng)輪椅的行駛規(guī)則，沒有剎車燈，沒有危險(xiǎn)燈和轉(zhuǎn)彎標(biāo)志等等。,78,升降電梯 升降電梯門的寬度至少要在36英寸，門至少開開要保持5秒鐘，才能讓患者有充分的時(shí)間進(jìn)入電梯 如果電梯的高度和地板的高度相差2英寸或電

19、梯和地板間的間隙相差2英寸時(shí)，需要考慮乘坐下一步電梯 如果電梯是空的，需要保證患者進(jìn)入電梯以后可以實(shí)現(xiàn)輪椅掉頭，如果電梯里面有一些人，則可以直接進(jìn)入電梯。 進(jìn)出門（推門和拉門）,79,電動(dòng)輪椅視頻M、N、O1、O2,80,病例,81,患者病史,John McCoy 男性 26歲 T12 ASIA：A 受傷原因：車禍外傷 受傷第二天進(jìn)行椎板切除、減壓和融合術(shù)（T9-L2） 術(shù)后，胸腰護(hù)具戴了4周 John在急性治療期，骶尾部出現(xiàn)了一個(gè)2度壓瘡，兩周后治愈,82,John從手術(shù)醫(yī)院出院以后，進(jìn)行了4周住院康復(fù)治療，在那里，他可以獲得所有ADL的獨(dú)立。 4周后，接受院外康復(fù)治療，主要內(nèi)容是輪椅處方和高級(jí)輪椅技巧訓(xùn)練，他目前使用的輪椅是租借的。,83,John目前和他的女友生活一處可以進(jìn)出輪椅的公寓里面。 John是一名軟件工程師，并供職于一個(gè)電腦公司，他需要駕駛他的汽車去上班，他目前已經(jīng)能夠操作他的