.針對(duì)患者病情向患者及其授權(quán)委托人

1、三臺(tái)縣第二人民醫(yī)院針對(duì)患者病情向患者及其授權(quán)委托人提供告知及健康教育規(guī)定以知情同意為核心的病人自主權(quán)是醫(yī)療服務(wù)和現(xiàn)代醫(yī)患關(guān)系新的支撐點(diǎn)。在臨床工作中，醫(yī)生的解釋說(shuō)明、醫(yī)療干預(yù)和親屬代理同意則構(gòu)成了對(duì)知情同意的限制。作為患者在疾病診治過(guò)程中的一項(xiàng)基本權(quán)利，知情同意的核心是“同意”，泛泛地講，病人或其家屬有最終選擇用何種方法治療、不治療的權(quán)利。但這些諸多選擇都是有前提的，“知情”是關(guān)鍵，不知情就談不上選擇和“同意”，同意是建立在知情的基礎(chǔ)上的。因此，必須辯證理解知情同意的內(nèi)涵，以最大限度地保障病人利益。患者行使知情權(quán)及其選擇權(quán)必須依賴于醫(yī)療的告知，否則醫(yī)患之間的平等主體關(guān)系，就會(huì)成為空中樓閣，因而

2、，患者的這種知情權(quán)和同意權(quán)與醫(yī)療的告知義務(wù)是相對(duì)的。醫(yī)方的告知也是基于民事活動(dòng)的誠(chéng)實(shí)信用原則產(chǎn)生的法定義務(wù)。為此，我們?cè)诠ぷ鲗?shí)踐中，就告知的內(nèi)容、范圍、對(duì)象，以及在履行告之義務(wù)時(shí)應(yīng)處理好的幾個(gè)關(guān)系進(jìn)行了探討。一、知情同意的含義知情同意也稱知情許諾，指醫(yī)務(wù)人員為病人提供作醫(yī)療決定所必需的足夠信息，并在此基礎(chǔ)上由病人自主作出選擇。知情同意權(quán)的構(gòu)成有三個(gè)要件：前提是行為人須具有自主能力。（1）權(quán)利的內(nèi)容包括知情權(quán)、選擇權(quán)、同意權(quán)、拒絕權(quán)；（2）實(shí)現(xiàn)的途徑中醫(yī)生必須履行相應(yīng)的義務(wù)；（3）決定必須自主、自愿。在醫(yī)患糾紛案件中，患者的知情權(quán)，是指患者有知悉自己的病情、治療措施、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、醫(yī)療費(fèi)用和醫(yī)方基本

3、情況、技術(shù)水平及其它醫(yī)療信息的權(quán)利。二、告知的內(nèi)容醫(yī)方履行告知義務(wù)的實(shí)質(zhì)性內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括四個(gè)方面：（1）病情告知。如實(shí)告知患者所患疾病的名稱、現(xiàn)狀、程度、發(fā)展趨勢(shì)和可能發(fā)生的危害后果等診斷結(jié)論；但出于為防止病情急劇惡化、避免對(duì)患者可能或必然造成不利后果的善意考慮，也可對(duì)患者本人遲延告知。（2）治療告知。如實(shí)告知對(duì)患者所患疾病將采取的治療方案和治療措施，以及為避免危險(xiǎn)所采取的預(yù)防措施。采取手術(shù)治療時(shí)，應(yīng)當(dāng)由患者或其家屬簽字同意。（3）風(fēng)險(xiǎn)告知。如實(shí)告知治療措施可能或必然產(chǎn)生的危險(xiǎn)，或因患者體質(zhì)特異可能發(fā)生的過(guò)敏、排異、惡化和并發(fā)癥等其它損害后果。（4）費(fèi)用告知。如實(shí)告知患者治療疾病所應(yīng)當(dāng)承擔(dān)的費(fèi)用

4、及其計(jì)費(fèi)依據(jù)。三、告之的診療項(xiàng)目范圍1、對(duì)操作簡(jiǎn)單，無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥或并發(fā)癥發(fā)生率低的有創(chuàng)檢查、治療，在患者病情允許、操作者技術(shù)水平達(dá)到要求并經(jīng)充分準(zhǔn)備的條件下，患方知情并征得其同意后，可以不履行書面知情同意手續(xù)，如常規(guī)輸液、肌注等。2、對(duì)操作過(guò)程較為復(fù)雜，有可能發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥或并發(fā)癥發(fā)生率較高以及治療后果難以準(zhǔn)確判定的有創(chuàng)檢查、治療，必須履行書面告之及知情同意手續(xù)。這主要包括：實(shí)施各類手術(shù)、有創(chuàng)傷性檢查、治療；輸注血液及血液制品；實(shí)施麻醉；開展新技術(shù)；實(shí)施臨床實(shí)驗(yàn)性治療；對(duì)患者實(shí)施化療、放療、抗癆治療等；特殊情況的處理。四、告之的對(duì)象1、由患者本人或其監(jiān)護(hù)人、委托代理人行使知情同意權(quán)。委托代理人

5、按照患者配偶、父母、成年子女、其他近親屬的先后順序依次擔(dān)任。無(wú)直系或近親屬的患者，由其所屬單位、街道辦事處或村民委員會(huì)指定人員擔(dān)任。2、患者具有完全民事行為能力的，在不違反保護(hù)性醫(yī)療制度的前提下，將告知內(nèi)容直接告知本人；需履行書面簽字手續(xù)的，由其本人簽字。3、患者雖具有完全民事行為能力，但如實(shí)告知病情、醫(yī)療措施、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)后可能造成患者不安，進(jìn)而影響醫(yī)務(wù)人員開展診療工作的，由患者委托代理人代為行使知情同意權(quán)。4、患者雖具有完全民事行為能力，但不能理解診療的內(nèi)容和程序、不能權(quán)衡它的利弊得失、不能對(duì)所有診療方案作出評(píng)價(jià)、不能根據(jù)知識(shí)和能力作出決定、不能理解自己所決定的行為將產(chǎn)生的后果的，由委托代理人

6、代為行使知情同意權(quán)。5、對(duì)于不能完全行使民事行為能力的昏迷、精神病發(fā)作期、癡呆、未成年人、殘疾人等患者，由符合相關(guān)法律規(guī)定的人員代為行使知情同意權(quán)。對(duì)急診、危重患者，擬實(shí)施搶救性的手術(shù)、有創(chuàng)檢查、治療、輸注血液及血液制品、實(shí)施麻醉時(shí)，在患者本人無(wú)法履行知情同意手續(xù)又與親屬無(wú)法取得聯(lián)系，或其親屬短時(shí)間內(nèi)不能來(lái)院履行有關(guān)手續(xù)，且病情又不允許等待時(shí)，由經(jīng)治醫(yī)師提出醫(yī)療處置方案，經(jīng)科室領(lǐng)導(dǎo)簽署后，報(bào)醫(yī)療主管部門或院領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)實(shí)施。6、患者委托代理人時(shí)，應(yīng)由患者本人和委托代理人共同簽署授權(quán)委托代理書。五、醫(yī)生在知情同意中的地位醫(yī)生在知情同意中占有重要的地位。在“告”的基礎(chǔ)上，基于醫(yī)生豐富的醫(yī)學(xué)實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，提

7、出不同的病人疾病的治療方案，以便病人及家屬依據(jù)自身不同的情況選擇一種適合自己的治療方案。很明顯，在這一醫(yī)學(xué)實(shí)踐過(guò)程中，“告”是基礎(chǔ)，也是醫(yī)生必須遵守的道德義務(wù)，醫(yī)生和患者或其家屬在對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)上，地位是不平等的，醫(yī)生有著長(zhǎng)期的醫(yī)學(xué)知識(shí)的學(xué)習(xí)和長(zhǎng)期的醫(yī)學(xué)經(jīng)驗(yàn)的積累，再加上醫(yī)院本身有著各種先進(jìn)的醫(yī)療檢查設(shè)備和醫(yī)學(xué)檢查技術(shù)人員的配合，醫(yī)生有比較深入的對(duì)病人疾病的了解。而患者基于自身的各種局限性，在對(duì)自己疾病的認(rèn)識(shí)上則是很膚淺的，甚至是完全錯(cuò)誤的。在這種情況下，在關(guān)于疾病今后的治療方案的制訂上，患方幾乎完全處于被動(dòng)的地位，他們沒(méi)有什么發(fā)言權(quán)，而只能聽從于醫(yī)方的全權(quán)安排。雖然最后的治療方案都是醫(yī)患雙方共

8、同研究的結(jié)果，并經(jīng)患方的最終首肯，但在這一告勸過(guò)程中，醫(yī)患雙方的地位實(shí)際上是不平等的。六、履行告之義務(wù)應(yīng)把握好幾個(gè)關(guān)系由于患者對(duì)醫(yī)學(xué)知識(shí)、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)和后果的認(rèn)知程度的差異性，如何讓患者真正了解病情、治療方案、風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生等情況，即在向患者告知情況時(shí)，以何種方式、時(shí)機(jī)，告知到什么程度和范圍，才能維護(hù)患者的知情權(quán)，目前尚無(wú)具體的法律規(guī)范。我們認(rèn)為，在維護(hù)患者的知情同意權(quán)時(shí)，應(yīng)注意把握好以下幾個(gè)關(guān)系。1、知情權(quán)與告知義務(wù)的關(guān)系：醫(yī)療行為是一把“雙刃劍”，它既有治療疾病、恢復(fù)機(jī)體健康的一面，同時(shí)也具有對(duì)人體構(gòu)成一定傷害的一面，這種雙重效應(yīng)是伴隨著每一項(xiàng)醫(yī)療行為而存在的。因此，許多醫(yī)療機(jī)構(gòu)在對(duì)患者實(shí)施治療前，

9、均要求患者簽署治療同意書。但有的患者質(zhì)疑為什么在手術(shù)或有創(chuàng)檢查治療前還要簽字，常認(rèn)為這是“畫押”，一筆定生死，甚至誤認(rèn)為這是醫(yī)務(wù)人員推卸責(zé)任的一種手段；而醫(yī)生則認(rèn)為只要患者簽了字，即使發(fā)生不良后果，也不應(yīng)追究責(zé)任，理由是我履行了告知義務(wù)。這種認(rèn)識(shí)上的錯(cuò)位，常常引發(fā)醫(yī)療糾紛。醫(yī)療活動(dòng)中，醫(yī)務(wù)人員和患者都具有獨(dú)立人格，但醫(yī)患雙方由于自身掌握的醫(yī)學(xué)知識(shí)水平不同，在對(duì)疾病診治的決策和理解接受能力方面也存在明顯的差異，醫(yī)務(wù)人員占有主動(dòng)優(yōu)勢(shì)，而患者則往往處于被動(dòng)的接受地位。醫(yī)務(wù)人員對(duì)患者的健康狀況掌握主動(dòng)權(quán)，應(yīng)當(dāng)為解除患者病痛做出最佳選擇，但患者并不因此喪失其獨(dú)立自主的地位。醫(yī)務(wù)人員在疾病的診治過(guò)程中，應(yīng)

10、尊重患者的意愿，并且在不影響治療的前提下，將病情、診療措施以及可能存在的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)如實(shí)告訴患者，使患者及時(shí)了解有關(guān)診斷、治療、預(yù)后等方面的信息，以行使本人對(duì)疾病診治的相應(yīng)權(quán)利?；诖耍t(yī)患雙方形成共識(shí)，即使出現(xiàn)不測(cè)，患者及親屬也能積極配合醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行救治，消除誤解。2、知情權(quán)與同意權(quán)的關(guān)系：知情權(quán)是指患者對(duì)病情、醫(yī)療措施、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、費(fèi)用開支等真實(shí)情況的了解、被告知的權(quán)利；同意權(quán)是指患者在知情的情況下有選擇、接受或拒絕的權(quán)利。知情并不等于同意，同意必須以知情為前提。在醫(yī)療過(guò)程中，有的醫(yī)務(wù)人員往往重視告訴患者的病情、交代治療方案等情況，而忽略患者應(yīng)有的選擇、接受或拒絕的權(quán)利；有的醫(yī)務(wù)人員為使患者接受

11、治療，在向患者交代情況時(shí)，不夠真實(shí)，不夠全面，甚至有意隱瞞或回避可能發(fā)生的不良后果，影響了患者及其親屬做出自己的選擇和判斷，這些行為都侵犯了患者的知情權(quán)和同意權(quán)。在處理知情與同意的關(guān)系時(shí)，要注意把握好兩點(diǎn)：一是讓患者及親屬充分享有知情權(quán)。二是在患者及親屬充分知情的前提下，尊重患者及其親屬的選擇。3、知情權(quán)與隱私權(quán)的關(guān)系：醫(yī)務(wù)人員在執(zhí)業(yè)活動(dòng)中，有關(guān)心、愛護(hù)、尊重患者的義務(wù)和保護(hù)患者隱私的義務(wù)。由于醫(yī)療活動(dòng)的特點(diǎn)，醫(yī)務(wù)人員在疾病診療活動(dòng)中所處的特殊地位，可主動(dòng)或被動(dòng)地了解患者的病史、癥狀、體征、家庭史以及個(gè)人的習(xí)慣、嗜好等隱私。醫(yī)務(wù)人員應(yīng)為患者保守秘密，未經(jīng)患者本人同意，不得向他人泄露。對(duì)于患有精神疾患、有病理生理上的缺陷、患有與個(gè)人名譽(yù)有關(guān)的疾病的患者，醫(yī)務(wù)人員不得歧視，在履行告知義務(wù)時(shí)，要注意尊重患者，保護(hù)其隱私，特別要講求語(yǔ)言藝術(shù)和效果。但對(duì)患者以個(gè)人隱私為由，不真實(shí)反應(yīng)病狀，隱瞞病史，從而影響醫(yī)務(wù)人員對(duì)病情的正確判斷而導(dǎo)致的不良后果，醫(yī)務(wù)人員不應(yīng)承擔(dān)責(zé)任；