.危重患者病情評(píng)估制度與安全防范措施

1、危重患者病情評(píng)估制度與安全防范措施一、對(duì)危重患者進(jìn)行病情評(píng)估的目的是早期發(fā)現(xiàn)危及患者生命的生理異?，F(xiàn)象，確定糾正異常現(xiàn)象的適當(dāng)措施，早期做出診斷。二、危重病人病情變化的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估應(yīng)從以下幾個(gè)方面評(píng)估：神經(jīng)系統(tǒng)的評(píng)估、呼吸系統(tǒng)的評(píng)估、心血管系統(tǒng)的評(píng)估、營(yíng)養(yǎng)或代謝系統(tǒng)評(píng)估、排泄系統(tǒng)的評(píng)估、實(shí)驗(yàn)室檢查、導(dǎo)管滑脫危險(xiǎn)的評(píng)估等。三、每班責(zé)任護(hù)士均需根據(jù)病人病情評(píng)估分管病人，密切監(jiān)測(cè)與記錄，給予相應(yīng)的護(hù)理措施，并需班班床頭交接。四、病人病情加重時(shí)再評(píng)估，應(yīng)由責(zé)任護(hù)士執(zhí)行，并落實(shí)相應(yīng)的護(hù)理措施。五、每日病人的評(píng)估包括一般情況評(píng)估及根據(jù)病情選擇評(píng)估系統(tǒng)。各系統(tǒng)評(píng)估內(nèi)容如下：（一）中樞神經(jīng)系統(tǒng)評(píng)估1、患者入院時(shí)，

2、顱腦損傷、腦血管疾病、心肺復(fù)蘇前后、中毒、病情變化、使用麻醉鎮(zhèn)靜類等特殊藥物時(shí)應(yīng)隨時(shí)評(píng)估。2、意識(shí)障礙患者應(yīng)評(píng)估患者意識(shí)障礙或昏迷程度。3、發(fā)現(xiàn)患者意識(shí)改變，應(yīng)同時(shí)觀察患者生命體征、瞳孔大小對(duì)光反應(yīng)、眼球運(yùn)動(dòng)等有無(wú)改變，以評(píng)估患者的中樞神經(jīng)功能。（二）呼吸系統(tǒng)評(píng)估1、自主呼吸情況及呼吸形態(tài)。無(wú)論患者是否出現(xiàn)呼吸衰竭，呼吸頻數(shù)改變均提示病情危重。脈搏氧飽和度不能作為單獨(dú)呼吸判斷指標(biāo)，呼吸異常進(jìn)入晚期時(shí)才會(huì)明顯降低。如果患者雖有呼吸困難卻沒(méi)有氧合障礙，應(yīng)立即尋找非呼吸因素，如代謝性酸中毒或全身性感染。2、觀察人工氣道的種類、深度、固定情況。有無(wú)氣道梗阻，通過(guò)視診、觸診、聽(tīng)診發(fā)現(xiàn)氣道梗阻的證據(jù)。3、

3、兩肺呼吸音。聽(tīng)診時(shí)注意有無(wú)喘鳴音。應(yīng)注意上氣道梗阻患者可能沒(méi)有喘鳴音，特別是病情極重的患者。4、胸腔閉式引流：置管深度及部位、引流位置清潔、引力水柱波動(dòng)情況、密閉系統(tǒng)緊密性穩(wěn)固、引流物情況。（三）心血管系統(tǒng)評(píng)估1、心電監(jiān)護(hù)連接情況。2、心電血壓監(jiān)護(hù)結(jié)果評(píng)估并記錄。除血壓觀察外，應(yīng)注意有無(wú)皮膚濕冷，少尿、代謝性酸中毒，毛細(xì)血管充盈時(shí)間延長(zhǎng)等表現(xiàn)。注意分辨休克的種類。3、評(píng)估和記錄壓瘡分期、部位、面積及處理。（五）排泄系統(tǒng)評(píng)估1、導(dǎo)尿管在位、固定、緊接于引流袋。2、液體平衡、特殊化指標(biāo)等情況。3、異常排尿觀察、記錄及處理。4、異常排便觀察、記錄及處理。（六）實(shí)驗(yàn)室檢查 重點(diǎn)觀注實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)包括：

4、電解質(zhì)、腎功能、血常規(guī)及凝血指標(biāo)。（七）管道滑脫危險(xiǎn)因素評(píng)估六、責(zé)任護(hù)士每日評(píng)估后，采取相應(yīng)的護(hù)理措施，評(píng)價(jià)效果，記錄在護(hù)理記錄單上。護(hù)士長(zhǎng)督查并簽名1、根據(jù)患者病情嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征。通過(guò)意識(shí)、體溫、脈搏、呼吸、血壓、血氧飽和度情況評(píng)估患者病情變化。2、當(dāng)發(fā)現(xiàn)病情變化或潛在變化時(shí)，一邊通知醫(yī)生，一邊進(jìn)行以下的觀察，積極配合醫(yī)生及時(shí)處理。（1）、迅速確認(rèn)氣道通暢、判斷通氣和循環(huán)狀態(tài)。（2）、確認(rèn)所有的監(jiān)測(cè)導(dǎo)聯(lián)線、靜脈管道、尿管通暢并正常工作。（3）、確認(rèn)胸引管開放并引流通暢。（4）、檢查心率和心律。（5）、檢查周圍脈搏、皮膚顏色、體溫和尿量。（6）、意識(shí)水平，應(yīng)包括意識(shí)狀態(tài)、瞳孔大小、對(duì)光反應(yīng)、

5、及四肢活動(dòng)變化。（7）、觀察尿量和尿的性質(zhì)。（8）、確認(rèn)胃管的通暢和位置，觀察胃管引流有無(wú)血性液體。（9）、測(cè)定體溫：（10）、檢查特殊用藥輸注情況，確保給藥無(wú)誤。（11）、觀察實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)。如血鉀、血鈉、血糖3、備好必要的搶救藥品和設(shè)備。達(dá)到下列標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，需立即呼叫醫(yī)生。3.1對(duì)患者情況感到擔(dān)心。3.2氣道發(fā)生危險(xiǎn)，出現(xiàn)喉鳴。3.3心率發(fā)生急性改變，40次/分或150次/分。3.4收縮壓發(fā)生急性改變，90mmHg。3.5呼吸頻率發(fā)生急性改變，8或30次/分。3.6脈搏氧飽和度發(fā)生急性改變，吸氧情況下90%。3.7意識(shí)狀態(tài)發(fā)生急性改變。3.8尿量發(fā)生急性改變，4小時(shí)尿量50ml危重患者風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估

6、及防范措施表床號(hào) ： 姓名： 性別： 年齡： 科別： 診斷 ： 住院號(hào)： 內(nèi)容 項(xiàng)目風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估防 范 措 施病情變化猝死出血昏迷 腦疝 其他按照護(hù)理級(jí)別按時(shí)巡視病人，落實(shí)基礎(chǔ)護(hù)理措施。護(hù)理記錄真實(shí)、準(zhǔn)確、客觀、完整、及時(shí) 加強(qiáng)意識(shí)、曈孔和生命體征監(jiān)測(cè)，及時(shí)準(zhǔn)確執(zhí)行醫(yī)囑。常規(guī)搶救設(shè)備完好常規(guī)搶救藥品完好心理因素恐懼 憤怒 焦躁 悲傷 其他幫助病人適應(yīng)住院生活，詳細(xì)介紹病情及預(yù)后。多陪伴病人，多與病人接觸交談，同情、關(guān)心病人，了解其心理動(dòng)態(tài)及情緒波動(dòng)的原因。營(yíng)造安靜舒適的休息環(huán)境，避免強(qiáng)光、噪音等不良刺激，消除有害刺激因素。合理安排陪護(hù)與探視，使其充分享受親情。護(hù)理并發(fā)癥口腔炎肺部感染泌尿系感染壓瘡其他協(xié)助病人漱口，口腔護(hù)理每天兩次保持環(huán)境衛(wèi)生，按時(shí)翻身拍背，每天兩次。會(huì)陰清潔每天一次，導(dǎo)尿病人尿道口消毒每天兩次床單元平整干燥，翻身拍背每?jī)尚r(shí)一次患者安全跌倒?fàn)C傷墜床導(dǎo)管滑脫誤吸靜脈炎自傷其他床頭警示，穿防滑鞋，行動(dòng)有陪伴，用助行工具，勤巡視床頭警識(shí)，溫水袋外裹毛巾，水溫不超過(guò)50，加強(qiáng)巡視。床頭警識(shí)，加床欄，必要時(shí)用保護(hù)性約束，