抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則

1、抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則20世紀細菌演變的主導(dǎo)19201960 G+球菌（葡萄球菌、鏈球菌）1960 1980 G-桿菌（銅綠假單胞菌等）19801990 G+球菌 （耐甲氧西林的金葡菌等）19902000 G+球菌 （MRSA/MRSE、PRP、VRE）G-桿菌（ESBL、Ampc）一、分類與聯(lián)合用藥（一）目的：提高抗菌療效，延緩耐藥，降低毒性。（二）分類1、繁殖期殺菌藥（1）-內(nèi)酰胺類 青霉素類 a、青霉素G b、耐酶青霉素：甲氧西林、苯唑西林、氯唑西林 c、廣譜青霉素：氨芐西林、羥芐西林、替卡西林、磺芐西林、呋芐西林、阿洛西林、美洛西林、哌拉西林。頭孢菌素類第一代 注射 頭孢噻吩 頭孢噻

2、啶 頭孢唑林 頭孢拉定 頭孢硫咪 口服 頭孢氨芐 頭孢拉定 頭孢羥氨芐第二代 注射 頭孢孟多 頭孢呋辛 頭孢美唑、頭孢西丁、頭孢替安、頭孢替坦 口服 頭孢克洛 頭孢呋辛酯 頭孢替安酯第三代 注射 頭孢噻肟 頭孢哌酮 頭孢曲松 頭孢唑肟 頭孢甲肟 頭孢他啶 頭孢唑南 頭孢米諾 頭孢咪唑 頭孢匹胺 頭孢磺啶 頭孢地嗪 口服 頭孢克肟 頭孢布烯 頭孢地尼 頭孢他美酯 頭孢特侖酯 頭孢泊肟酯 頭孢妥侖酯第四代 注射 頭孢匹羅 頭孢吡肟 頭孢克定碳青霉烯類 亞胺培南 美羅培南單環(huán)類 氨曲南氧頭孢烯類 拉氧頭孢 氟氧頭孢（2）糖肽類 萬古霉素替考拉寧（3）氟喹諾酮類 第一代 萘啶酸 第二代 吡哌酸 第三代

3、 諾氟沙星 培氟沙星 依諾沙星 氧氟沙星 環(huán)丙沙星 氟羅沙星 洛美沙星 第四代 妥舒沙星 司帕沙星 左旋氧氟沙星 曲伐沙星 格帕沙星 2、 靜止期殺菌藥 （1）氨基苷類鏈霉素 新霉素 卡那霉素 妥布霉素 核糖霉素慶大霉素 西索米星阿米卡星 奈替米星阿貝卡星 異帕米星 （2）鹽肽類 多粘菌素B3、快速抑菌藥（1）大環(huán)內(nèi)酯類14元環(huán)：紅霉素、克拉霉素、羅紅霉素、地紅霉素、氟紅霉素15元環(huán)：阿奇霉素16元環(huán)：麥迪霉素 晶柱白霉素 交沙霉素 螺旋霉素 乙酰螺旋霉素（2）四環(huán)素類鏈霉菌發(fā)酵：四環(huán)素 金霉素 土霉素 去甲金霉素半含成： 多西環(huán)素（強力霉素） 甲烯土霉素 米諾環(huán)素（二甲胺四環(huán)素）（3）氯霉素

4、類 氯霉素甲砜霉素（4）林可霉素類 林可霉素克林霉素（氯林可霉素）（5）利福霉素類 利福霉素 利福平 利福噴丁 利福布?。?）磷霉素類 磷霉素4、慢效抑菌藥（1）磺胺甲噁唑（SMZ） 磺胺嘧啶（SD）（2）復(fù)方制劑 復(fù)方磺胺甲噁唑（SMZ+TMP、復(fù)方新諾明） 復(fù)方磺胺嘧啶（SD+TMP）。聯(lián)合用藥（1）協(xié)同作用：1+1、1+2。（2）累加作用 2+3、3+4。（3）無關(guān)作用。（4）拮抗作用。 二、經(jīng)驗性治療與針對性治療（一）經(jīng)驗性治療 痰涂片、革蘭氏染色，確定G+、G哪種是優(yōu)勢菌。1、G+球菌感染： 青少年、院外感染、無慢性基礎(chǔ)疾病和反復(fù)住院史，未曾應(yīng)用大量多種抗生素，原發(fā)性肺炎、咽炎、喉炎

5、、上呼吸道感染、白細胞總數(shù)和分類明顯升高者，G+球菌感染由可能性大。G+球菌感染： 青霉素類、大環(huán)內(nèi)酯類、I、II代頭孢、克林霉素、林可霉素、萬古霉素、替考拉寧2、G-桿菌感染： 老年人院內(nèi)感染，一般情況差，有慢性基礎(chǔ)疾病和反復(fù)住院治療史，或曾反復(fù)使用多種抗生素、胃腸道感染、膽道感染、尿路感染、繼發(fā)性肺炎、白細胞總數(shù)輕度增高或正常者。G-桿菌感染的可能性大。G-桿菌感染： 廣譜青霉素、代頭孢、喹諾酮類、氨基苷類、碳青酶烯類3、擴大抗菌譜（1）典型的1+2。（2）1+1，（3）1+34、威脅生命的嚴重感染選用抗生素必須包括耐藥金葡（MRSA）、產(chǎn)ESBL、Ampc的大腸桿菌屬、綠膿桿菌、不動桿菌

6、。5、一般經(jīng)驗性治療（1）社區(qū)獲得性肺炎（CAP） 門診病人CAP無心肺疾病有心肺疾病或限制因素或限制因素新大環(huán)內(nèi)酯類 內(nèi)酰胺類+大環(huán)內(nèi)酯類或多西環(huán)素或單用呼吸系統(tǒng)氟喹諾酮類 住院病人CAP 輕中度CAP嚴重CAP無心肺疾病 有心肺疾病 無假單胞菌 有假單胞菌感染或限制因素 或限制因素 感染危險 危險VD阿奇霉素 VD 內(nèi)酰胺類 VD內(nèi)酰胺類VD抗假單胞菌的過敏用多西 +VD/口服大環(huán)內(nèi)酯 +VD阿奇霉素 內(nèi)酰胺類+氟喹環(huán)素 + 內(nèi)酰胺 類或多西環(huán)素或VD氟喹諾諾酮類或VD抗假類或單用呼吸喹諾 單用呼吸系統(tǒng)酮類 單胞菌的內(nèi)酰胺系統(tǒng)喹諾酮類 氟喹諾酮類 類+氨基苷類+ 阿奇霉素（2）醫(yī)院獲得性肺

7、炎（HAP）輕中度感染： 、代頭孢+氨基苷類，或單用-內(nèi)酰胺類+酶抑制劑 如疑厭氧菌，+克林霉素或甲硝唑、替硝唑 如疑金葡（MSSA）+新青II、利福平。嚴重感染： G-桿菌：抗假單胞菌青霉素或內(nèi)酰胺類/內(nèi)酰胺酶抑制劑，單用或+氨基苷類或氟喹諾酮。單用亞胺培南， G+球菌、MRSA：萬古霉素、替考拉寧 念珠菌：酮康唑、氟康唑。 曲霉菌：二性霉素B， 疑HIV感染：復(fù)方新諾明、 疑巨細胞病毒、更昔洛韋+靜脈用免疫球蛋白、 疑肺膿腫：加克林霉素、甲硝唑、替硝唑。（二）針對性治療1、各菌感染（1）金黃色葡萄球菌 不產(chǎn)酶株：首選青霉素G MSSA：首選苯唑西林或氯唑西林 MRSA：首選萬古霉素、替考拉

8、寧。（2）腸桿菌科 首選：內(nèi)酰胺類+氨基糖苷類。 替代：氟喹諾酮類、氨曲南、-內(nèi)酰胺類/內(nèi)酰 胺酶抑制藥。ESBL：碳青霉烯類、氧頭孢烯類、頭霉素、-內(nèi)酰胺酶抑制劑。AmpC：四代頭孢（頭孢匹羅、頭孢吡肟）碳青霉烯類（3）銅綠假單胞菌 首選：抗假單胞-內(nèi)酰胺類+氨基苷類 耐藥銅綠假單胞菌：舒普深、環(huán)丙沙星、泰能 頭孢他啶。（4）流感嗜血桿菌 首選：2、3代頭孢菌素、新大環(huán)內(nèi)酯類 復(fù)方新諾明、氟喹諾酮類。 替代：四環(huán)素、-內(nèi)酰胺類/-內(nèi)酰胺酶抑制劑。（5）醋酸鈣不動桿菌首選：頭孢哌酮/舒巴坦其次：依米配能、復(fù)方新諾明、四環(huán)素。（6）軍團菌：首選：紅霉素+利福平或環(huán)丙沙星或左氧氟沙星。替代：新大環(huán)

9、內(nèi)酯類（或新氟喹諾酮類）+利福平a（7）厭氧菌 首選：克林霉素、青霉素+甲硝唑、青霉素+替硝唑 替代：氯霉素、氯林可霉素、頭孢西丁、拉氧頭孢 亞胺培南、大環(huán)內(nèi)酯類（厭氧球菌） 四環(huán)素（放線菌） 萬古霉素（難辨梭狀桿菌）。（11）嗜麥芽假單胞菌 復(fù)方新諾明，多西環(huán)素，新一代氟喹諾酮（12）支原體： 大環(huán)內(nèi)酯類，氟喹諾酮，四環(huán)素類（13）衣原體 大環(huán)內(nèi)酯類、四環(huán)素類 、利福平2、?？聘腥荆?）幽門螺桿菌：常用：阿莫西林+滅滴靈+鉍劑最新：新大環(huán)內(nèi)酯（克拉霉素、阿奇霉素）+滅滴靈+鉍劑。（2）膽道感染藥選：I代頭孢+甲替硝唑、喹諾酮+甲替硝唑替補：III代頭孢+甲替硝唑（3）恙蟲病首選：多西環(huán)素（強

10、力霉素）次選：四環(huán)素 米諾環(huán)素（二甲胺四環(huán)素，美滿霉素）（4）傷寒首選：喹諾酮類次選：氨芐西林/舒巴坦、氯霉素、復(fù)方新諾明 阿米卡星、三代頭孢、亞胺培南。（5）痢疾 首選：氟哌酸0.3，3/日，黃連素0.3，3/日。 替補: 氯霉素、廣譜青霉素、II、III代頭孢。（6）流腦（腦膜炎雙球菌） 首選：青霉素8001200萬u/d、嚴重的2000萬u/d 如青霉素過敏 ,次選：氯霉素，頭孢曲松，頭孢噻肟。（7）鈞端螺旋體 青霉素（8）孕婦 首選：青霉素類 次選：頭孢類（9）巨細胞病毒 首選：更昔洛韋+靜脈免疫球蛋白（IVIG） 或巨細胞病毒高免疫球蛋白。 替代：磷甲酸鈉可代替更昔洛韋。（10）卡氏

11、孢子蟲 首選：復(fù)方新諾明 替代：噴他瞇、氨苯砜三、細菌耐藥與對策細菌和抗生素演變的歷史。鏈球菌 葡萄球菌 GNB （PG） （OX） （3代頭孢） MRSA VRE ESBL AmpC TB 念珠菌（一）G+：第3代頭孢的過度使用，使G+個 （1）MRSA：（甲氧西林耐藥葡萄球菌） 首選：萬古毒素，替考拉寧 可加利福平，磷霉素或氨基糖苷類 （2）VRE（萬古霉素耐藥腸球菌） 首選替考拉寧 （3）PRSP（青霉素耐藥肺炎鏈球菌） PISP（青霉素中介、中敏），青霉素仍可首選，加大劑量或選3代頭孢。 PRSP（青霉素耐藥）、3代頭孢、萬古霉素（二）G-：1、ESBLS（產(chǎn)超廣譜酶的革蘭氏陰性桿菌）

12、多見于G-桿菌的腸桿菌科，肺炎克雷伯菌最常見。加入-內(nèi)酰胺酶類藥物耐藥，如青霉素類，I、代頭孢菌素，氨曲南耐藥，敏感的有頭霉素，碳青霉烯類，內(nèi)酰胺/內(nèi)酰胺酶抑制劑，阿米卡星。在體外試驗中，該酶使代頭孢菌素，氨曲南的抑菌環(huán)縮小，但并不一定在耐藥范圍。加入-內(nèi)酰酶抑制劑克拉維酸后，可使抑菌環(huán)擴大。由質(zhì)粒介導(dǎo)的，通常由-內(nèi)酰胺酶基因（TEM-1，TEM-2，SHV-1）突變而來?？稍斐舍t(yī)院感染暴發(fā)流行或治療失敗。六大好藥：G+：糖肽類萬古霉素，替考拉寧G-：碳青霉烯類（亞胺培南，美羅培南）， 內(nèi)酰胺類/內(nèi)酰胺酶抑制劑：頭孢哌酮/舒巴坦 哌拉西林/他唑巴坦。 4代頭孢：頭孢吡肟， 氨基苷類：阿米卡星，

13、奈替米星。四、抗感染治療的幾個特殊問題大環(huán)內(nèi)酯類抗生素的拓展應(yīng)用1、非感染性疾?。?）冠心病（2）骨髓瘤（3）哮喘（4）細菌性血管瘤（5）閉塞性細支氣管炎伴機化性肺炎（BOOP）（6）肺大皰（7）老年便秘（8）促進術(shù)后胃腸功能恢復(fù)（9）痤瘡（10）牛皮癬（11）惡性胸水（12）牙周?。?3）前列腺炎（14）淋?。?5）瘧疾2、感染性疾病（1）細菌性血管瘤 （2）細菌性痢疾（3）幽門螺桿菌 （4）傷寒（5）L型細菌 （6）立克次體（7）弓形蟲病 （8）分支桿菌（9）軍團菌 （10）鸚鵡熱衣原體（三）痰細菌字檢測的判斷 當(dāng)痰涂片中見到大量中性粒細胞中有大量不同細菌時，考慮痰是從口咽部來的。 如有中

14、性粒細胞，巨噬細胞和細菌時，考慮是從肺部來的. 痰中有鱗狀上皮細胞，肯定是唾液 有柱狀上皮細胞，尤其是有纖毛的絕對是下呼吸道來的。目前不合理用藥主要表現(xiàn) 病原學(xué)診斷少,經(jīng)驗用藥多; 用藥指征不明確；聯(lián)合用藥比例高; 選藥針對性不強； 劑量過大或過小；療程過長或過短； 換藥過于頻繁； 無藥物不良反應(yīng)和療效觀察指標(biāo); 同類化學(xué)結(jié)構(gòu)的商品多,缺少綜合評估 將抗菌藥物當(dāng)為普通“退熱藥”.“安慰劑.”抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則抗菌藥物品種多，銷售無序；應(yīng)用范圍廣，應(yīng)用不規(guī)范；不合理用藥現(xiàn)象普遍，給病人造成極大的傷害我國抗菌藥物不合理應(yīng)用比例40%；有40%家庭在沒有醫(yī)生指導(dǎo)下應(yīng)用抗生素；我國每年有20萬人

15、死于藥品不良反應(yīng)，其中40%死于抗菌藥物濫用；每年有3萬兒童因不恰當(dāng)使用耳毒性藥物所致耳聾，其中95%由于使用氨基糖苷類藥物所致。指導(dǎo)原則主要內(nèi)容第一部分 抗菌藥物臨床應(yīng)用的基本原則抗菌藥物治療性應(yīng)用的基本原則 一、診斷為細菌性感染者，方可應(yīng)用抗菌藥物 根據(jù)患者的癥狀、體征及血、尿常規(guī)等實驗室檢查結(jié)果，以及經(jīng)病原檢查確診為細菌性感染者才可應(yīng)用抗菌藥物；二、盡早查明感染病原，根據(jù)病原種類及細菌藥物敏感試驗結(jié)果選用抗菌藥物 抗菌藥物品種的選用原則上應(yīng)根據(jù)藥敏結(jié)果而定。 危重患者在未獲知病原菌及藥敏結(jié)果前，可根據(jù)患者的發(fā)病情況、發(fā)病場所、原發(fā)病灶、基礎(chǔ)疾病等推斷最可能的病原菌，并結(jié)合當(dāng)?shù)丶毦退帬顩r

16、先給予抗菌藥物經(jīng)驗治療，獲知細菌培養(yǎng)及藥敏結(jié)果后，對療效不佳的患者調(diào)整給藥方案。 三、按照藥物的抗菌作用特點及其體內(nèi)過程特點選擇用藥 各種抗菌藥物的藥效學(xué)和人體藥代動力學(xué)特點不同，因此各有不同的臨床適應(yīng)證。臨床醫(yī)師應(yīng)根據(jù)各種抗菌藥物的上述特點，按臨床適應(yīng)證正確選用抗菌藥物。 四、抗菌藥物治療方案應(yīng)綜合患者病情、病原菌種類及抗菌藥物特點制訂（一）品種選擇：根據(jù)病原菌種類及藥敏結(jié)果選用抗菌藥物。（二）給藥劑量：按各種抗菌藥物的治療劑量范圍給藥。治療重癥感染。劑量宜較大（治療劑量范圍高限）。 （三）給藥次數(shù)： 應(yīng)根據(jù)藥代動力學(xué)和藥效學(xué)相結(jié)合的原則給藥。青霉素類、頭孢菌素類和其他內(nèi)酰胺類、紅霉素、克林

17、霉素等消除半衰期短者，應(yīng)一日多次給藥。氟喹諾酮類、氨基糖苷類等可一日給藥一次（重癥感染者例外）。（四）療程： 抗菌藥物療程因感染不同而異，一般宜用至體溫正常、癥狀消退后72-96小時。（五）抗菌藥物的聯(lián)合應(yīng)用要有明確指征：1病原菌尚未查明的嚴重感染，包括免疫缺陷者的嚴重感染。2單一抗菌藥物不能控制的需氧菌及厭氧菌混合感染，2種或2種以上病原菌感染。3單一抗菌藥物不能有效控制的感染性心內(nèi)膜炎或敗血癥等重癥感染。4需長程治療，但病原菌易對某些抗菌藥物產(chǎn)生耐藥性的感染，如結(jié)核病、深部真菌病。5由于藥物協(xié)同抗菌作用，聯(lián)合用藥時應(yīng)將毒性大的抗菌藥物劑量減少，如兩性霉素B與氟胞嘧啶聯(lián)合治療隱球菌腦膜炎時，

18、前者的劑量可適當(dāng)減少，從而減少其毒性反應(yīng)?？咕幬镱A(yù)防性應(yīng)用的基本原則 一、內(nèi)科及兒科預(yù)防用藥 通常不宜常規(guī)預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的情況：普通感冒、麻疹、水痘等病毒性疾病，昏迷、休克。中毒、心力衰竭、腫瘤、應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素等患者。 二、外科手術(shù)預(yù)防用藥 （一）外科手術(shù)預(yù)防用藥目的：預(yù)防術(shù)后切口感染；清潔-污染或污染手術(shù)后手術(shù)部位感染；術(shù)后可能發(fā)生的全身性感染。 （二）外科手術(shù)預(yù)防用藥基本原則： l清潔手術(shù)：手術(shù)野無污染，不需預(yù)防用藥，僅在下列情況時可預(yù)防用藥：（l）手術(shù)范圍大、時間長、污染機會增加；（2）手術(shù)涉及重要臟器，一旦發(fā)生感染將造成嚴重后果者；（3）異物植入手術(shù)；（4）高齡或免疫缺陷者等

19、高危人群。 2清潔-污染手術(shù)：呼吸道、消化道、泌尿生殖道手術(shù)，由于手術(shù)部位存在大量人體寄殖菌群，此類需預(yù)防用抗菌藥物。3污染手術(shù)：此類手術(shù)需預(yù)防用抗菌藥物。 術(shù)前已存在細菌性感染的手術(shù)，如腹腔臟器穿孔腹膜炎、膿腫切除術(shù)、氣性壞疽截肢術(shù)等，屬抗菌藥物治療性應(yīng)用，不屬預(yù)防應(yīng)用范疇。4外科預(yù)防用抗菌藥物的選擇及給藥方法：為預(yù)防術(shù)后切口感染，應(yīng)針對金葡菌選用藥物。結(jié)腸或直腸手術(shù)前應(yīng)選用對大腸埃希菌和脆弱擬桿菌有效的抗菌藥物。 抗菌藥物的有效覆蓋時間應(yīng)包括整個手術(shù)過程和手術(shù)結(jié)束后4小時，總的預(yù)防用藥時間不超過24小時，個別情況可延長至48小時。接受清潔-污染手術(shù)者的手術(shù)時預(yù)防用藥時間亦為24小時，必要時

20、延長至48小時?？咕幬镌谔厥獠±砩頎顩r患者中應(yīng)用的基本原則 一、腎功能減退患者抗菌藥物的應(yīng)用 （）基本原則： 1盡量避免使用腎毒性抗菌藥物，確有指征時，調(diào)整給藥方案。 2根據(jù)感染的嚴重程度、病原菌種類及藥敏試驗結(jié)果等選用無腎毒性或腎毒性低的抗菌藥物。 3根據(jù)患者腎功能減退程度以及抗菌藥物在人體內(nèi)排出途徑調(diào)整給藥劑量及方法。 （二）抗菌藥物的選用及給藥方案調(diào)整 1主要由肝膽系統(tǒng)排泄或由肝臟代謝，或經(jīng)腎臟和肝膽系統(tǒng)同時排出的抗菌藥物，維持原治療量或劑量略減。 2主要經(jīng)腎排泄，無腎毒性，輕度腎毒性的抗菌藥物，可應(yīng)用，但劑量需適當(dāng)調(diào)整。 3腎毒性抗菌藥物避免用于腎功能減退者。 二、肝功能減退患者抗

21、菌藥物的應(yīng)用 l主要由肝臟清除的藥物，肝功能減退時清除明顯減少，但并無明顯毒性反應(yīng)發(fā)生，肝病時仍可正常應(yīng)用，但需謹慎，必要時減量給藥，治療過程中需嚴密監(jiān)測肝功能。 2有相當(dāng)量經(jīng)肝臟清除或代謝，肝功能減退時清除減少，并導(dǎo)致毒性反應(yīng)的發(fā)生，應(yīng)避免使用此類藥物，氯霉素、利福平、紅霉素酯化物等屬此類。 3藥物經(jīng)肝、腎兩途徑清除，嚴重肝病患者，尤其肝、腎功能同時減退的患者在使用此類藥物時需減量應(yīng)用。青霉素類、頭孢菌素類均屬此種情況。 4藥物主要由腎排泄，肝功能減退者不需調(diào)整劑量。氨基糖苷類抗生素屬此類。 三、老年患者抗菌藥物的應(yīng)用 1老年人腎功能呈生理性減退，老年患者，尤其是高齡患者接受主要自腎排出的抗

22、菌藥物時，應(yīng)按輕度腎功能減退情況減量給藥，可用正常治療量的2/3l/2。青霉素類、頭孢菌素類和其他內(nèi)酰胺類的大多數(shù)品種即屬此類情況。 2老年患者宜選用毒性低并具殺菌作用的抗菌藥物，青霉素類、頭孢菌素類等內(nèi)酰胺類為常用藥物，毒性大的氨基糖苷類、萬古霉素、去甲萬古霉素等藥物應(yīng)盡可能避免應(yīng)用。 四、新生兒患者抗菌藥物的應(yīng)用 1新生兒期肝、腎均未發(fā)育成熟，新生兒感染時應(yīng)避免應(yīng)用毒性大的抗菌藥物，包括主要經(jīng)腎排泄的氨基糖苷類、萬古霉素等，以及主要經(jīng)肝代謝的氯霉素。 2新生兒期避免應(yīng)用或禁用可能發(fā)生嚴重不良反應(yīng)的抗菌藥物?？捎绊懮L發(fā)育的四環(huán)素類、喹諾酮類禁用，可導(dǎo)致腦性核黃疸及溶血性貧血的磺胺類藥和呋喃

23、類藥避免應(yīng)用。 3新生兒期由于腎功能尚不完善，主要經(jīng)腎排出的青霉素類、頭孢菌素類等內(nèi)酰胺類藥物需減量應(yīng)用，以防止藥物在體內(nèi)蓄積導(dǎo)致嚴重中樞神經(jīng)系統(tǒng)毒性反應(yīng)的發(fā)生。 4新生兒的體重和組織器官日益成熟，抗菌藥物在新生兒的藥代動力學(xué)亦隨日齡增長而變化，因此使用抗菌藥物時應(yīng)按日齡調(diào)整給藥方案。 五、小兒患者抗菌藥物的應(yīng)用 1氨基糖苷類抗生素：該類藥物有明顯耳、腎毒性，小兒患者應(yīng)盡量避免應(yīng)用。 2萬古霉素和去甲萬古霉素：該類藥也有一定腎、耳毒性，小兒患者僅在有明確指征時方可選用。 3四環(huán)素類抗生素：可導(dǎo)致牙齒黃染及牙釉質(zhì)發(fā)育不良。不可用于8歲以下小兒。 4喹諾酮類抗菌藥：由于對骨骼發(fā)育可能產(chǎn)生的不良影響

24、，該類藥物避免用于18歲以下未成年人。 六、妊娠期和哺乳期患者抗菌藥物的應(yīng)用 （一）妊娠期患者抗菌藥物的應(yīng)用 1對胎兒有致畸或明顯毒性作用者，如四環(huán)素類、喹諾酮類等，妊娠期避免應(yīng)用。 2對母體和胎兒均有毒性作用者，如氨基糖苷類、萬古霉素、去甲萬古霉素等，妊娠期避免應(yīng)用； 3藥毒性低，對胎兒及母體均無明顯影響，也無致畸作用者，妊娠期感染時可選用。青霉素類、頭孢菌素類等內(nèi)酰胺類和磷霉素等均屬此種情況。 （二）哺乳期患者抗菌藥物的應(yīng)用： 哺乳期患者接受抗菌藥物后，藥物可自乳汁分泌，通常母乳中藥物含量不高，不超過哺乳期患者每日用藥量的1； 氨基糖苷類抗生素可導(dǎo)致乳兒聽力減退，氯霉素可致乳兒骨髓抑制，磺

25、胺甲惡唑等可致核黃疸、溶血性貧血，四環(huán)素類可致乳齒黃染，青霉素類可致過敏反應(yīng)等。因此治療哺乳期患者時應(yīng)避免選用氨基糖苷類、喹諾酮類、四環(huán)素類、氯霉素、磺胺藥等。哺乳期患者應(yīng)用任何抗菌藥物時，均宜暫停哺乳。第二部分 抗菌藥物臨床應(yīng)用的管理 一、抗菌藥物實行分級管理 各醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)結(jié)合本機構(gòu)實際，根據(jù)抗菌藥物特點、臨床療效、細菌耐藥、不良反應(yīng)以及當(dāng)?shù)厣鐣?jīng)濟狀況、藥品價格等因素，將抗菌藥物分為非限制使用、限制使用與特殊使用三類進行分級管理。 （一）分級原則 1非限制使用 2限制使用 3，特殊使用 （二）分級管理辦法 l臨床選用抗菌藥物應(yīng)遵循本指導(dǎo)原則，根據(jù)感染部位、嚴重程度、致病菌種類以及細菌耐藥情

26、況、患者病理生理特點、藥物價格等因素加以綜合分析考慮，參照“各類細菌性感染的治療原則及病原治療”，一般對輕度與局部感染患者應(yīng)首先選用非限制使用抗菌藥物進行治療；嚴重感染、免疫功能低下者合并感染或病原菌只對限制使用抗菌藥物敏感時，可選用限制使用抗菌藥物治療；特殊使用抗菌藥物的選用應(yīng)從嚴控制。 2臨床醫(yī)師可根據(jù)診斷和患者病情開具非限制使用抗菌藥物處方；患者需要應(yīng)用限制使用抗菌藥物治療時，應(yīng)經(jīng)具有主治醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師同意，并簽名；患者病情需要應(yīng)用特殊使用抗菌藥物，應(yīng)具有嚴格臨床用藥指征或確鑿依據(jù)，經(jīng)抗感染或有關(guān)專家會診同意，處方需經(jīng)具有高級專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格醫(yī)師簽名。 緊急情況下

27、臨床醫(yī)師可以越級使用高于權(quán)限的抗菌藥物，但僅限于1天用量。 二、病原微生物檢測 三級醫(yī)院必須建立符合標(biāo)準的臨床微生物實驗室，配備相應(yīng)設(shè)備及專業(yè)技術(shù)人員，開展病原微生物培養(yǎng)、分離、鑒定及細菌藥敏試驗工作；并建立室內(nèi)質(zhì)量控制標(biāo)準，接受室間質(zhì)量評價檢查。 三、管理與督查 1各級醫(yī)療機構(gòu)必須加強抗菌藥物臨床應(yīng)用的管理，根據(jù)指導(dǎo)原則結(jié)合本機構(gòu)實際情況制定“抗菌藥物臨床應(yīng)用實施細則”（簡稱“實施細則”）。 2各地醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)按照醫(yī)療機構(gòu)藥事管理暫行規(guī)定、軍隊醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)按照軍隊醫(yī)療機構(gòu)藥事管理規(guī)定的規(guī)定，建立和完善藥事管理專業(yè)委員會。 3加強合理用藥管理，杜絕不適當(dāng)?shù)慕?jīng)濟激勵。 第三部分 各類抗菌藥物的適應(yīng)證

28、和注意事項青霉素類抗生素 一、適應(yīng)證 l青霉素：青霉素適用于溶血性鏈球菌、肺炎鏈球菌、對青霉素敏感（不產(chǎn)青霉素酶）金葡菌等革蘭陽性球菌所致的感染，包括敗血癥、肺炎、腦膜炎、咽炎、扁桃體炎、中耳炎、猩紅熱、丹毒等，也可用于治療草綠色鏈球菌和腸球菌心內(nèi)膜炎，以及破傷風(fēng)、氣性壞疽、炭疽、白喉、流行性腦脊髓膜炎、李斯特菌病、鼠咬熱、梅毒、淋病、雅司、回歸熱、鉤端螺旋體病、奮森咽峽炎、放線菌病等。青霉素尚可用于風(fēng)濕性心臟病或先天性心臟病患者進行某些操作或手術(shù)時，預(yù)防心內(nèi)膜炎發(fā)生。 2耐青霉素酶青霉素類：主要適用于產(chǎn)青霉素酶的葡萄球菌（甲氧西林耐藥者除外）感染，如敗血癥、腦膜炎、呼吸道感染、軟組織感染等；

29、也可用于溶血性鏈球菌或肺炎鏈球菌與耐青霉素葡萄球菌的混合感染。 3廣譜青霉素類：氨芐西林與阿莫西林的抗菌譜較青霉素為廣，對部分革蘭陰性桿菌（如流感嗜血桿菌、大腸埃希菌、奇異變形桿菌）亦具抗菌活性。氨芐西林為腸球菌感染的首選用藥。 哌拉西林、阿洛西林和美洛西林對革蘭陰性桿菌的抗菌譜較氨芐西林為廣，抗菌作用也增強。 二、注意事項 1用青霉素類藥物前必須詳細詢問患者有無青霉素類過敏史、并須先做青霉素皮膚試驗。 2過敏性休克一旦發(fā)生，必須就地搶救，并立即給病人注射腎上腺素，并給予吸氧、應(yīng)用升壓藥、腎上腺皮質(zhì)激素等抗休克治療。 3全身應(yīng)用大劑量青霉素可引起腱反射增強、肌肉痙攣、抽搐、昏迷等中樞神經(jīng)系統(tǒng)反

30、應(yīng)（青霉素腦病），此反應(yīng)易出現(xiàn)于老年和腎功能減退患者。 4青霉素不用于鞘內(nèi)注射。 5青霉素鉀鹽不可快速靜脈注射。 6本類藥物在堿性溶液中易失活。 頭孢菌素類抗生素 頭孢菌素類根據(jù)其抗菌譜、抗菌活性、對內(nèi)酰胺酶的穩(wěn)定性以及腎毒性的不同，目前分為四代。第一代頭孢菌素主要作用于需氧革蘭陽性球菌，僅對少數(shù)革蘭陰性桿菌有一定抗菌活性；常用的注射劑有頭孢唑林、頭孢噻吩、頭孢拉定等，口服制劑有頭孢拉定、頭孢氨芐和頭孢羥氨芐等。第二代頭孢菌素對革蘭陽性球菌的活性與第一代相仿或略差，對部分革蘭陰性桿菌亦具有抗菌活性；注射劑有頭孢呋辛、頭孢替安等，口服制劑有頭孢克洛、頭孢呋辛酯和頭孢丙烯等。第三代頭孢菌素對腸桿菌

31、科細菌等革蘭陰性桿菌具有強大抗菌作用，頭孢他啶和頭孢哌酮除腸桿菌科細菌外對銅綠假單胞菌亦具高度抗菌活性；注射品種有頭孢噻肟、頭孢曲松、頭孢他啶、頭孢哌酮等，口服品種有頭孢克肟和頭孢泊肟脂等，口服品種對銅綠假單胞菌均無作用。第四代頭孢菌素常用者為頭孢吡肟，它對腸桿菌科細菌作用與第三代頭孢菌素大致相仿，其中對陰溝腸桿菌、產(chǎn)氣腸桿菌、檸檬酸菌屬等的部分菌株作用優(yōu)于第三代頭孢菌素，對銅綠假單胞菌的作用與頭孢他啶相仿，對金葡菌等的作用較第三代頭孢菌素略強。注意事項： 1有過敏史者禁用。 2用藥前必須詳細詢問過敏史。在用藥過程中一旦發(fā)生過敏反應(yīng)，須立即停藥。 3本類藥物多數(shù)主要經(jīng)腎臟排泄，中度以上腎功能不

32、全患者應(yīng)根據(jù)腎功能適當(dāng)調(diào)整劑量。 4氨基糖苷類和第一代頭孢菌素注射劑合用可能加重前者的腎毒性，應(yīng)注意監(jiān)測腎功能。 5頭孢哌酮可導(dǎo)致低凝血酶原血癥或出血，合用維生素K可預(yù)防出血；本藥亦可引起戒酒硫樣反應(yīng)。用藥期間及治療結(jié)束后72小時內(nèi)應(yīng)避免攝入含酒精飲料。 碳青霉烯類抗生素 一、適應(yīng)證 1多重耐藥但對本類藥物敏感的需氧革蘭陰性桿菌所致嚴重感染。 2脆弱擬桿菌等厭氧菌與需氧菌混合感染的重癥患者。 3病原菌尚未查明的免疫缺陷患者中重癥感染的經(jīng)驗治療。 亞胺培南/西司他丁可能引起癲癇、肌陣攣、意識障礙等嚴重中樞神經(jīng)系統(tǒng)不良反應(yīng)，故不適用于治療中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染。二、注意事項 1禁用于對本類藥物及其配伍成

33、分過敏的患者。 2本類藥物不宜用于治療輕癥感染，更不可作為預(yù)防用藥。 3原有癲癇等中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病患者避免應(yīng)用本類藥物。中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染的患者有指征應(yīng)用美羅培南或帕尼培南時，仍需嚴密觀察抽搐等嚴重不良反應(yīng)。 4腎功能不全者老年患者應(yīng)根據(jù)腎功能減退程度減量用藥。 氨基糖苷類抗生素 一、適應(yīng)證 1中、重度腸桿菌科細菌等革蘭陰性桿菌感染。 2中、重度銅綠假單胞菌感染。治療此類感染常需與內(nèi)酰胺類或其他抗生素聯(lián)合應(yīng)用。 3嚴重葡萄球菌或腸球菌感染治療的聯(lián)合用藥之一。 4鏈霉素或慶大霉素亦可用于土拉菌病、鼠疫及布魯菌病，后者的治療需與其他藥物聯(lián)合應(yīng)用。 5鏈霉素可用于結(jié)核病聯(lián)合療法。 6新霉素口服可用于結(jié)

34、腸手術(shù)前準備，或局部用藥。 7巴龍霉素可用于腸道隱孢子蟲病。8大觀霉素僅適用于單純性淋病。 二、注意事項 1過敏的患者禁用。 2任何一種氨基糖苷類的任一品種均具腎毒性、耳毒性（和神經(jīng)肌肉阻滯作用，因此用藥期間應(yīng)監(jiān)測腎功能，嚴密觀察聽力及前庭功能，觀察神經(jīng)肌肉阻滯癥狀。 3由于其毒性反應(yīng)，本類藥物也不宜用于單純性上、下尿路感染初發(fā)病例的治療。 4腎功能減退患者應(yīng)根據(jù)其腎功減退程度減量給藥。 5新生兒、嬰幼兒、老年患者盡量避免使用本藥。 6妊娠期患者應(yīng)避免使用。 哺乳期患者應(yīng)避免使用或用藥期間停止哺乳。 7本類藥物與一代頭孢合用時可能增加腎毒性。8不可用于眼內(nèi)或結(jié)膜下給藥，可引起黃斑壞死。 四環(huán)素

35、類抗生素 一、適應(yīng)證（l）立克次體病，包括流行性斑疹傷寒、地方性斑疹傷寒、恙蟲病、柯氏立克次體肺炎和Q熱；（2）支原體感染；（3）衣原體屬感染；（4）回歸熱螺旋體；（5）布魯菌?。ㄐ枧c氨基糖苷類聯(lián)合應(yīng)用）（6）霍亂；（7）土拉熱桿菌所致的兔熱病；（8）鼠疫耶爾森菌所致的鼠疫。 二、注意事項 牙齒發(fā)育期患者（胚胎期至8歲）接受四環(huán)素類可產(chǎn)生牙齒著色及牙釉質(zhì)發(fā)育不良，故妊娠期和8歲以下患者不可使用該類藥物。 氯霉素 一、適應(yīng)證 1細菌性腦膜炎和腦膿腫 2傷寒 3厭氧菌感染 4立克次體感染 二、注意事項 1由于血液系統(tǒng)毒性，用藥期間定期復(fù)查周圍血象。 2禁止與其他骨髓抑制藥物合用。 3妊娠期患者避免

36、應(yīng)用。 4早產(chǎn)兒、新生兒應(yīng)用本藥后可發(fā)生“灰嬰綜合征”，應(yīng)避免使用氯霉素。 5肝功能減退患者避免應(yīng)用本藥。 大環(huán)內(nèi)酯類抗生素一、適應(yīng)證 1紅霉素 （l）作為青霉素過敏患者的替代藥物，用于以下感染：溶血性鏈球菌、肺炎鏈球菌中的敏感菌株所致的上、下呼吸道感染；敏感溶血性鏈球菌引起的猩紅熱及蜂窩織炎；白喉及白喉帶菌者。 （2）軍團菌病。 （3）衣原體屬、支原體屬等所致的呼吸道及泌尿生殖系統(tǒng)感染。 （4）其他：口腔感染、空腸彎曲菌腸炎、百日咳等。 2阿奇霉素與其他抗菌藥物聯(lián)合用于鳥分枝桿菌復(fù)合群感染的治療及預(yù)防?？死顾嘏c其他藥物聯(lián)合，可用于幽門螺桿菌感染。二、注意事項 1禁用于對紅霉素及其他大環(huán)內(nèi)酯

37、類過敏的患者。 2紅霉素及克拉霉素禁止與特非那丁合用，以免引起心臟不良反應(yīng)。 3肝功能損害患者如有指征應(yīng)用時，需適當(dāng)減量并定期復(fù)查肝功能。 4肝病患者和妊娠期患者不宜應(yīng)用紅霉素酯化物。林可霉素和克林霉素 一、適應(yīng)證 1林可霉素適用于敏感肺炎鏈球菌、其他鏈球菌屬（腸球菌屬除外）及甲氧西林敏感金葡菌所致的各種感染。 2克林霉素適用于厭氧菌、肺炎鏈球菌、其他鏈球菌屬（腸球菌屬除外）及敏感金葡菌所致的下呼吸道感染和皮膚軟組織感染；并常與其他抗菌藥物聯(lián)合用于腹腔感染及盆腔感染。二、注意事項1禁用于對林可霉素或克林霉素過敏的患者。2應(yīng)意假膜性腸炎的發(fā)生，如有可疑應(yīng)及時停藥。3有神經(jīng)肌肉阻滯作用，應(yīng)避免與其

38、他神經(jīng)肌肉阻滯劑合用。4有前列腺增生的老年男性患者使用劑量較大時，偶可出現(xiàn)尿潴留。5本類藥物不推薦用于新生兒。6妊娠期患者慎用。哺乳期患者用藥期間應(yīng)暫停哺乳。7肝功能損害的患者確有應(yīng)用指征時宜減量應(yīng)用。8靜脈制劑應(yīng)緩慢滴注，不可靜脈推注。 利福霉素類抗生素 一、適應(yīng)證 1結(jié)核病及其他分枝桿菌感染 2麻風(fēng) 3預(yù)防用藥：利福平可用于腦膜炎奈瑟球菌咽部慢性帶菌者或與該菌所致腦膜炎密切接觸者的預(yù)防用藥； 4其他：個別情況下對甲氧西林耐藥葡萄球菌的嚴重感染，可以考慮萬古霉素聯(lián)合利福平治療。 二、注意事項 1禁用于對本類藥物過敏的患者和曾出現(xiàn)血小板減少性紫癜的患者。 2妊娠3個月內(nèi)患者應(yīng)避免用利福平；妊娠

39、3個月以上的患者有明確指征用利福平時，應(yīng)充分權(quán)衡利弊后決定是否采用。 3肝功能不全、膽管梗阻、慢性酒精中毒患者應(yīng)用利福平時應(yīng)適當(dāng)減量。萬古霉素和去甲萬古霉素 一、適應(yīng)證 1適用于耐藥革蘭陽性菌所致的嚴重感染，特別是甲氧西林耐藥金葡菌（MRSA）或甲氧西林耐藥凝固酶陰性葡萄球菌（MRCNS）、腸球菌屬及耐青霉素肺炎鏈球菌所致感染。 2粒細胞缺乏癥高度懷疑革蘭陽性菌感染的患者。 3口服可用于經(jīng)甲硝唑治療無效的艱難梭菌所致假膜性腸炎。 二、注意事項 1本類藥物具一定腎、耳毒性，定期復(fù)查尿常規(guī)與腎功能，監(jiān)測血藥濃度，注意聽力改變。 2有用藥指征的腎功能不全、老年人、新生兒、早產(chǎn)兒或原有腎、耳疾病患者應(yīng)

40、根據(jù)腎功能減退程度調(diào)整劑量，同時監(jiān)測血藥濃度，療程一般不超過14天。 3妊娠期患者應(yīng)避免應(yīng)用。甲硝唑和替硝唑 適應(yīng)證 1可用于各種需氧菌與厭氧菌的混合感染 2口服可用于艱難梭菌所致的假膜性腸炎、幽門螺桿菌所致的胃竇炎、牙周感染及加德納菌陰道炎等。 3可用于腸道及腸外阿米巴病、陰道滴蟲病、賈第蟲病、結(jié)腸小袋纖毛蟲等寄生蟲病的治療。 4與其他抗菌藥物聯(lián)合，可用于某些盆腔、腸道及腹腔等手術(shù)的預(yù)防用藥。 喹諾酮類抗菌藥 一、適應(yīng)證 1泌尿生殖系統(tǒng)感染 2呼吸道感染 3傷寒沙門菌感染：在成人患者中本類藥物可作為首選。 4志賀菌屬腸道感染。 5腹腔、膽道感染及盆腔感染 6甲氧西林敏感葡萄球菌屬感染 7作為

41、治療耐藥結(jié)核分枝桿菌和其他分枝桿菌感染的二線用藥。 二、注意事項 1對喹諾酮類藥物過敏的患者禁用。 218歲以下未成年患者避免使用本類藥物。 3本類藥物偶可引起抽搐、癲癇、神志改變、視力損害等嚴重中樞神經(jīng)系統(tǒng)不良反應(yīng)，在腎功能減退或有中樞神經(jīng)系統(tǒng)基礎(chǔ)疾病的患者中易發(fā)生，因此本類藥物不宜用于有癲癇或其他中樞神經(jīng)系統(tǒng)基礎(chǔ)疾病的患者。 4本類藥物可能引起皮膚光敏反應(yīng)、關(guān)節(jié)病變、肌腱斷裂等，并偶可引起心電圖QT間期延長等，用藥期間應(yīng)注意觀察。 磺胺類藥 一、適應(yīng)證 1全身應(yīng)用的磺胺類藥：適用于敏感腸桿菌科細菌引起的急性單純性尿路感染；敏感流感嗜血桿菌、肺炎鏈球菌和其他鏈球菌所致的中耳炎，腦膜炎奈瑟球菌

42、所致的腦膜炎。 磺胺類藥不宜用于A組溶血性鏈球菌所致扁桃體炎或咽炎以及立克次體病、支原體感染的治療。 2局部應(yīng)用磺胺類藥：磺胺嘧啶銀主要用于預(yù)防或治療II、III度燒傷繼發(fā)創(chuàng)面細菌感染。柳氮磺吡啶口服不易吸收，主要用于治療潰瘍性結(jié)腸炎。 二、注意事項 1本類藥物可引起腦性核黃疸，因此禁用于新生兒及2月齡以下嬰兒。 2用藥期間應(yīng)多飲水，保持充分尿量，以防結(jié)晶尿的發(fā)生；必要時可服用堿化尿液的藥物。呋喃類抗菌藥 二、注意事項 1在新生兒紅細胞中缺乏葡萄糖-6-磷酸脫氧酶時應(yīng)用呋喃妥因可發(fā)生溶血性貧血，故新生兒不宜應(yīng)用。成人患者缺乏此酶者也不宜應(yīng)用。 2大劑量、長療程應(yīng)用及腎功能損害患者可能發(fā)生頭痛、

43、肌痛、眼球震顫、周圍神經(jīng)炎等不良反應(yīng)。 3呋喃妥因服用6個月以上的長程治療者偶可發(fā)生彌漫性間質(zhì)性肺炎或肺纖維化，應(yīng)嚴密觀察以便及早發(fā)現(xiàn)，及時停藥。 4服用呋喃唑酮期間，禁止飲酒及含酒精飲料。第四部分 各類細菌性感染的治療原則及病原治療急性細菌性咽炎及扁桃體炎 急性細菌性咽炎及扁桃體炎的病原菌主要為A組溶血性鏈球菌，少數(shù)為C組或G組溶血性鏈球菌。 【治療原則】 由于溶血性鏈球菌感染后可發(fā)生非化膿性并發(fā)癥風(fēng)濕熱和腎小球腎炎，因此抗菌治療以清除病灶中細菌為目的，療程需10天。 【病原治療】 1青霉素為首選 2青霉素過敏患者可口服紅霉素等大環(huán)內(nèi)酯類，療程10天。 3其他可選藥有口服第代或第二代頭孢菌素。 急性細菌性中耳炎 急性細菌性中耳炎的病原菌以肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌和卡他莫拉菌最為常見。 【治療原則】 1抗菌治療應(yīng)覆蓋肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌和卡他莫拉菌。 2療程710天，以減少復(fù)發(fā)。 3中耳有滲液時需采取標(biāo)本做細菌培養(yǎng)及藥敏試驗。慢性支氣管炎急性發(fā)作 【治療原則】 1伴可能存在細菌感染的患者，可應(yīng)用抗菌藥