人民醫(yī)院單病種質(zhì)量管理工作實施方案

1、和縣人民醫(yī)院六個單病種質(zhì)量管理工作實施方案 單病種質(zhì)量管理是規(guī)范臨床診療行為，改進與完善醫(yī)院質(zhì)量管理體系，提高醫(yī)療服務水平的重要措施，也是綜合醫(yī)院質(zhì)量評價的重要指標之一。為更好地開展單病種質(zhì)量管理工作，現(xiàn)根據(jù)衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于開展單病種質(zhì)量管理控制工作有關(guān)問題的通知（衛(wèi)辦醫(yī)政函2009757號）結(jié)合醫(yī)院實際，特制定本實施方案。一、指導思想進一步加強醫(yī)療質(zhì)量管理與控制，持續(xù)改進和提高醫(yī)療服務水平，更好地保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全。二、組織領導（一）為加強對六個單病種質(zhì)量控制工作的領導，醫(yī)院成立“單病種質(zhì)量管理”工作領導小組，負責單病種質(zhì)量管理的總體研究和協(xié)調(diào)工作：組長：劉夕友副組長：王進軍成員： 蔡保

2、民 秦磊 黃慶國 范如好 呂家玲 李文 李軍 曹定漢 張安穩(wěn) 王圣華 陳云森 沈興好 祁叢鎖 黃晨 醫(yī)院信息報送員：朱培麗領導小組下設辦公室，由質(zhì)量控制科負責單病種質(zhì)量管理的日常工作。（二）成立“單病種質(zhì)量管理”專家組組長：劉夕友副組長：王進軍成員： 蔡保民 秦磊 黃慶國 范如好 呂家玲 李文 李軍 曹定漢 張安穩(wěn) 王圣華 陳云森 沈興好 祁叢鎖 黃晨 三、具體工作職責：“單病種質(zhì)量管理”工作領導小組：定期研究、協(xié)調(diào)和解決有關(guān)在單病種質(zhì)量控制過程中出現(xiàn)的有關(guān)問題，提出政策支持及獎勵建議。專家組：根據(jù)實施過程中存在的問題，向“單病種質(zhì)量管理”工作領導小組提出改進與修訂服務流程、制度及診療規(guī)范的建

3、議。規(guī)范所負責病種的臨床診療行為，組織相關(guān)科室醫(yī)務人員的培訓，努力達到該病種的質(zhì)量控制標準。執(zhí)行科室職責：認真執(zhí)行相關(guān)診療規(guī)范，杜絕相關(guān)病種診斷和治療的隨意性，提高出院診斷準確率；準確完整地記錄住院病歷的相關(guān)信息，保證病案信息、醫(yī)囑信息的準確與完整性；加強隨訪及健康教育工作。四、工作目標通過學習和實踐六個單病種的臨床診療常規(guī)和質(zhì)量控制指標，逐步掌握如何應用醫(yī)院優(yōu)化服務管理工具，提高醫(yī)療技術(shù)水平，改進醫(yī)院的服務流程，提高醫(yī)院服務質(zhì)量和工作效率，規(guī)范單病種的臨床醫(yī)療行為。五、工作內(nèi)容和安排以六個單病種為單位，組織臨床各?？崎_展規(guī)范單病種診療常規(guī)和單病種上報工作。（一）基線調(diào)查和動員工作1、以六個單

4、病種為單位，分別與全院主要收治該種疾病的科室進行調(diào)查和動員工作，了解單病種質(zhì)量管理實施過程中存在的問題，動員相關(guān)科室人員積極參與單病種質(zhì)量控制。2、根據(jù)六個單病種的icd編碼，檢索2009年1月至2009年11月底的六個單病種收治情況，初步了解我院2009年度單病種的基本質(zhì)量控制指標。3、召開全院單病種質(zhì)量管理工作會議，向臨床相關(guān)?？坪吐毮芸剖覅R報六個單病種的收治情況，動員相關(guān)收治科室做好單病種的質(zhì)量管理和上報工作，并與職能科室落實在單病種管理中的職責。醫(yī)務科：負責監(jiān)督單病種質(zhì)量控制科室執(zhí)行該病種的診療規(guī)范，建立與有關(guān)病種相適應的急診“綠色通道”以及輔助科室的連貫服務流程與規(guī)范。病案管理科：負

5、責監(jiān)督單病種的病歷首頁規(guī)范化管理，保證疾病編碼的準確性，配合臨床科室單病種上報的病案統(tǒng)計和調(diào)閱工作。護理部：組織制定單病種護理規(guī)范及工作流程，協(xié)助醫(yī)生做好健康教育工作，保證病區(qū)護理人員認真落實。藥學部：制定單病種的用藥規(guī)范，并負責監(jiān)督。麻醉科：負責制定單病種手術(shù)麻醉的規(guī)范和工作流程，并保證落實到位。信息科：協(xié)助解決各病區(qū)單病種上報鏈接問題；統(tǒng)一科室代碼，規(guī)范歸口管理；利用電子病案或his系統(tǒng)獲取單病種上報的相關(guān)數(shù)據(jù)。 質(zhì)量控制科：根據(jù)單病種質(zhì)量控制的評價標準，監(jiān)控臨床醫(yī)療與服務過程，促進服務流程的完善和臨床服務質(zhì)量管理的持續(xù)改進。采用歷史對照法（實施前后數(shù)據(jù)分析對比）或?qū)φ战M方法（不同醫(yī)院或本

6、院不同病區(qū)間進行數(shù)據(jù)分析對比），進行定期效果評估。4、對各?？茊尾》N信息上報員進行培訓，解決各上報科室的網(wǎng)絡上報問題。（二）策劃和落實階段單病種質(zhì)量管理是多學科、多科室、多專業(yè)協(xié)作完成的診療過程，任何一個環(huán)節(jié)受阻，都會影響單病種質(zhì)量管理的順利完成。如何保證單病種的質(zhì)量控制盡快達到衛(wèi)生部要求的六個單病種核心質(zhì)量控制指標，需要各科室加強協(xié)調(diào)與溝通，特別是加強醫(yī)療、護理、醫(yī)技及行政后勤的跨部門合作。尤其是“接口”流程的銜接、綠色通道的建立、各項輔助檢查的時限完成等，需要打破部門壁壘，建立團隊合作，保證所有環(huán)節(jié)和人員都能按照規(guī)定時間和要求完成任務。1、制定方案并組織實施。臨床各?？坪拖嚓P(guān)的醫(yī)技輔助科室

7、在醫(yī)院部署的總體要求下，認真分析醫(yī)院或科室工作中存在的未能達到單病種質(zhì)量控制要求的問題，對照目前的工作測算需要的資源投入，制定“單病種質(zhì)量管理”的診療規(guī)范或流程改造的計劃和方案，并落實執(zhí)行。各科室將六個“單病種質(zhì)量管理”的診療規(guī)范或流程改造的計劃和方案在2013年4月20日前交質(zhì)量控制科。再由專家組組長匯總，在2013年4月20日前完成相關(guān)單病種的實施方案。2、積極實施單病種質(zhì)量管理診療規(guī)范和上報工作，強化科室單病種管理。（1）各?？瞥闪尾》N質(zhì)量控制實施小組，小組成員包括科主任、護士長、醫(yī)生及護士等。主要負責單病種質(zhì)量管理診療規(guī)范的具體執(zhí)行和落實工作。（2）確定單病種質(zhì)量控制信息上報專人負責

8、制度，并將信息報送人名單告之質(zhì)量控制科。使用我院統(tǒng)一修改好的用戶名和密碼，登錄“單病種質(zhì)量管理控制系統(tǒng)”（/quality）上報相關(guān)病例信息。登錄后，請勿更改密碼，并做好密碼保護工作，確保系統(tǒng)安全。（3）從2013年5月1日起，各?？普介_展六個單病種的信息上報工作，在完成六個單病種的每例診療后15日內(nèi)報送相關(guān)病例信息。3、逐步建立和完善我院單病種質(zhì)量控制體系（1）由質(zhì)量控制科協(xié)同單病種質(zhì)量管理專家組，負責單病種質(zhì)量管理的監(jiān)督工作。采用定期督查；例會通報；限期整改；納入科室績效評估等形式進行質(zhì)量控制。重點評價指標為：六個單病種質(zhì)量的過程（核心）質(zhì)量指標達

9、標率。（2）加強單病種醫(yī)療質(zhì)量的統(tǒng)計分析和質(zhì)量控制，制定系統(tǒng)的監(jiān)控細則，對所有符合上報條件的病例，進行檢查和考評。根據(jù)預先制定的評價標準，定期或不定期地檢查該病種是否已達到規(guī)定標準，進行狀態(tài)分析和反饋，促使臨床科室不斷改進。六、要求本次單病種質(zhì)量管理工作由衛(wèi)生部委托中國醫(yī)院協(xié)會進行組織和管理，包括單病種網(wǎng)上直報系統(tǒng)的建立、質(zhì)量控制指標的制定以及質(zhì)量指標評價與分析，并組織專家組對上報單位進行定期或不定期的檢查和指導。各科室要充分認識該項工作的重要性，統(tǒng)籌組織，廣泛動員，全員參加，各負其責，抓好落實，確保該項工作順利完成。附件一： 第一批單病種質(zhì)量控制指標國際疾病分類標準編碼icd-10采用疾病和

10、有關(guān)健康問題的國際統(tǒng)計分類第十次修訂本第二版（北京協(xié)和醫(yī)院、世界衛(wèi)生組織、國際分類家族合作中心編譯）。一、急性心肌梗死（icd-10 i21.0-i21.3，i21.4，i21.9）（一）到達醫(yī)院后即刻使用阿司匹林(有禁忌證者應給予氯吡格雷) 。（二）實施左心室功能評價。（三）再灌注治療（僅適用于st段抬高型心肌梗死）。1. 到院30分鐘內(nèi)實施溶栓治療；2. 到院90分鐘內(nèi)實施pci治療；3. 需要急診pci患者，但本院無條件實施時，須轉(zhuǎn)院。（四）到達醫(yī)院后即刻使用受體阻滯劑（有適應證，無禁忌證者）。（五）有證據(jù)表明住院期間使用阿司匹林、受體阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（acei）或血管緊張

11、素受體阻滯劑（arb）、他汀類藥物，有明確適應證，無禁忌證。（六）有證據(jù)表明出院時繼續(xù)使用阿司匹林、受體阻滯劑、acei/arb、他汀類藥物，有明確適應證，無禁忌證。（七）血脂評價與管理。（八）為患者提供急性心肌梗死的健康教育。（九）患者住院天數(shù)與住院費用。二、心力衰竭（icd-10 i50）（一）實施左心室功能評價。（二）到達醫(yī)院后即刻使用利尿劑和鉀劑（有適應證，無禁忌證者）。（三）到達醫(yī)院后即刻使用acei或arb。（四）到達醫(yī)院后使用受體阻滯劑（有適應證，無禁忌證者）。（五）重度心衰使用醛固酮受體阻滯劑（有適應證，無禁忌證者）。（六）有證據(jù)表明住院期間維持使用利尿劑、鉀劑、acei或ar

12、b、受體阻滯劑和醛固酮拮抗劑，有明確適應證，無禁忌證。（七）有證據(jù)表明出院時繼續(xù)使用利尿劑、acei或arb、受體阻滯劑和醛固酮受體阻滯劑，有明確適應證，無禁忌證。（八）非藥物治療臨床應用符合適應證。（九）為患者提供心力衰竭的健康教育。（十）患者住院天數(shù)與住院費用。三、肺炎（icd-10 j13-j15，j18）（一）符合住院治療標準，實施病情嚴重程度評估。（二）氧合評估。（三）病原學診斷。1. 在首次抗菌藥物治療前，采集血、痰培養(yǎng)；2. 住院24小時以內(nèi)，采集血、痰培養(yǎng)。（四）入院4小時內(nèi)接受抗菌藥物治療。（五）起始抗菌藥物選擇。1. 重癥患者起始抗菌藥物選擇；2. 非重癥患者起始抗菌藥物選

13、擇；3. 目標抗感染藥物的治療選擇。（六）初始治療后評價與處理。（七）抗菌藥物療程（用藥天數(shù)）。（八）為患者提供戒煙咨詢與肺炎的健康教育。（九）符合出院標準及時出院。（十）患者住院天數(shù)與住院費用。四、腦梗死（icd-10 i63）（一）接診流程。1. 按照腦卒中接診流程；2. 神經(jīng)功能缺損評估；3. 完成頭顱影像學檢查（ct/mri）、實驗室檢查（血常規(guī)、急診生化、凝血功能檢查）、心電圖（ecg）等項檢查。（二）靜脈應用組織纖溶酶原激活劑（t-pa）或應用尿激酶的評估。1. 實施靜脈t-pa或尿激酶應用評估；2. 應用靜脈t-pa或尿激酶治療。（三）到院48小時內(nèi)抗血小板治療。（四）吞咽困難評

14、價。（五）血脂評價與管理。（六）住院1周內(nèi)接受血管功能評價。（七）預防深靜脈血栓。（八）康復評價與實施。（九）為患者提供戒煙咨詢與腦梗死的健康教育。（十）出院時使用阿司匹林或氯吡格雷。（十一）出院時伴有房顫的腦梗死患者口服抗凝劑（如華法林）的治療。（十二）患者住院天數(shù)與住院費用。五、髖關(guān)節(jié)置換術(shù)（icd 9-cm-3 81.51-52）膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（icd 9-cm-3 81.54）（一）實施手術(shù)前的評估與術(shù)前準備。（二）預防性抗菌藥物選擇與應用時機。（三）預防手術(shù)后深靜脈血栓形成。（四）單側(cè)手術(shù)輸血量小于400ml。（五）術(shù)后康復治療。（六）內(nèi)科原有疾病治療。（七）手術(shù)后并發(fā)癥治療。（八）為患者提供髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的健康教育。（九）