人民醫(yī)院病歷質(zhì)量管理實施方案及細則

1、 縣人民醫(yī)院病歷質(zhì)量管理實施方案及細則病歷質(zhì)量管理實施方案 病歷質(zhì)量是衡量醫(yī)療質(zhì)量的重要指標，是醫(yī)院管理關(guān)注的重要內(nèi)容，因為病歷是醫(yī)護人員對病人診療過程的全部記載，因此對病歷書寫質(zhì)量的監(jiān)控是醫(yī)療質(zhì)量管理的重要環(huán)節(jié)，是提高醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量的重點?；颊叱鲈簳r病歷經(jīng)過整理、裝訂、歸檔后形成病案，病案是醫(yī)療信息的只要來源，也是處理醫(yī)療糾紛、傷殘鑒定的法律依據(jù)。已經(jīng)形成病案，任何人不得更改，可見病歷質(zhì)控是非常重要的 一、管理辦法 1、實行院、科兩級質(zhì)量管理體系加強對住院病歷質(zhì)量的監(jiān)督，首先科室主任對本科的病歷質(zhì)量進行全方位的管理。出科病歷要達到甲級病歷要求。醫(yī)務(wù)部對全院臨床科室醫(yī)療質(zhì)量定期檢查和不定期抽查，

2、檢查形式為： 1.1定期組織全院性醫(yī)療質(zhì)量大檢查； 1.2配合值班領(lǐng)導(dǎo)檢查； 1.3各種臨時性不定期檢查。 2 、檢查內(nèi)容 2.1病歷書寫格式 嚴格按照2010年病歷書寫基本規(guī)范要求的書寫格式書寫。 2.2病歷內(nèi)容 嚴格按照2010年病歷書寫規(guī)范對門急診、住院病歷書寫要求進行檢查，特別是對病歷的內(nèi)在質(zhì)量進行檢查。例如：入院記錄、病程記錄、手術(shù)同意書、麻醉同意書、輸血治療知情同意書、特殊檢查(特殊治療)同意書、病危(重)通知書、醫(yī)囑單、輔助檢查報告單、體溫單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、病理資料、病案首頁的填寫等。特別注重對首診負責(zé)制、查房制度、疑難病例討論制度、危重患者搶救制度、會診制度、術(shù)前討論制度、

3、死亡病例討論制度、交接班制度醫(yī)療核心制度的落實進行檢查。 2.3受檢病歷由檢查者與科室共同隨機抽定。 2.4受檢科室安排人員同考，發(fā)現(xiàn)問題及時溝通交流、確認 3 、由醫(yī)務(wù)部牽頭抽調(diào)專家組成醫(yī)療質(zhì)量評價組織，成員由科室負責(zé)人或?qū)W科帶頭人組成，并根據(jù)工作需要臨時抽調(diào)其人員組成醫(yī)療質(zhì)量評價小組，對臨床科室進行質(zhì)量管理、監(jiān)督、檢查和評價，根據(jù)檢查結(jié)果進行公示、反饋并提出獎懲意見，報經(jīng)管辦直接與科室及個人利益掛鉤。 4、病歷質(zhì)量評價采取核算制，直接參與分配中去，盡量聯(lián)系到個人，不能確定個人的要聯(lián)系到科室。 二、獎罰措施 1、醫(yī)院將每次檢查及各種隨機性抽查的結(jié)果，納入年度優(yōu)秀病歷管理科室評定范圍，評出一

4、、二、三等獎。 2、質(zhì)控科根據(jù)終末病歷的檢查標準，對全院病歷進行檢查。根據(jù)檢查情況，評出每季度的優(yōu)秀病歷書寫者。 3、對書寫有缺陷的病歷，扣罰措施以住院病歷質(zhì)量評價標準為根據(jù)，根據(jù)檢查結(jié)果進行公示、反饋并提出獎懲意見，報經(jīng)管辦直接與科室及個人利益掛鉤。發(fā)現(xiàn)問題，責(zé)成當(dāng)事人立即糾正，處理按病歷質(zhì)量管理有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。 醫(yī)務(wù)部 2010年3月 附：病歷管理實施方案細則 病歷質(zhì)量管理實施方案細則 為規(guī)范病歷書寫行為，提高病歷質(zhì)量，保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，減少醫(yī)療糾紛，杜絕醫(yī)療事故發(fā)生，全面提高我院醫(yī)療人員綜合素質(zhì)和醫(yī)療技術(shù)水平，現(xiàn)結(jié)合我院實際特制定本管理措施及實施方案。 一、管理辦法 1、醫(yī)務(wù)部對全院

5、臨床科室醫(yī)療質(zhì)量定期檢查和不定期抽查，檢查形式為： 1.1定期組織全院性醫(yī)療質(zhì)量大檢查； 1.2組織醫(yī)療質(zhì)量行政督導(dǎo)檢查； 1.3配合值班領(lǐng)導(dǎo)檢查； 1.4各種臨時性不定期檢查。 2、由醫(yī)務(wù)部帶頭抽調(diào)專家組成醫(yī)療質(zhì)量評價組織，成員由科室負責(zé)人或?qū)W科帶頭人組成，并根據(jù)工作需要臨時抽調(diào)其人員組成醫(yī)療質(zhì)量評價小組，對臨床科室進行質(zhì)量管理、監(jiān)督、檢查和評價，根據(jù)檢查結(jié)果進行公示、反饋并提出獎懲意見，報經(jīng)管辦直接與科室及個人利益掛鉤。 3、醫(yī)療質(zhì)量評價采取核算制，直接參與分配中去，盡量聯(lián)系到個人，不能確定個人的要聯(lián)系到科室。 二、獎罰措施 1、由質(zhì)量評價組織進行的檢查及各種隨機性抽查，納入季度優(yōu)秀病歷評

6、定范圍，一等獎200元，二等獎100元，三等獎50元。 2、醫(yī)療質(zhì)量評價組織成員無正當(dāng)理由不服從醫(yī)務(wù)部安排，推諉或拒絕參加全院醫(yī)療質(zhì)量檢查要通報批評。 3、扣罰措施詳見住院病歷質(zhì)量評價標準為根據(jù)，根據(jù)我院醫(yī)療矛盾的質(zhì)量處罰規(guī)定之，具體如下： 1、24小時內(nèi)未完成住院記錄 扣5元 2、主訴描述不清、不準確、不能尋出第一診斷 扣2元 3、缺與本次入院有關(guān)的重要陽性癥狀記錄 扣2元 4、缺既往史、個人史、婚育史（女性月經(jīng)史）、家族史一項 扣2元 5、缺體格檢查 扣5元 6、體格檢查遺漏主要陽性體征 扣2元 7、表格病歷體格檢查缺一項 扣2元 8、專科情況記錄有缺陷 扣1元 9、輔助檢查缺項 扣2元

7、10、缺初步診斷或缺住院病歷及審閱醫(yī)師簽名，自己不清晰，不承認，審閱醫(yī)師非主治醫(yī)師以上職稱 每項扣3元 11、初步診斷書寫有缺陷應(yīng)有補充、修正診斷及日期和修改者簽名 缺每項扣1元 12、住院記錄、醫(yī)囑簽字，不規(guī)范修改 每三處扣2元 13、上級醫(yī)師審查簽字不及時，不規(guī)范一處扣上級醫(yī)師2元 14、病程記錄完成不及時，延遲一天或提前一天扣主治醫(yī)師2元 15、姓名、性別、日期錯誤 每處扣2元 16、首次病程記錄中缺擬診討論（診斷依據(jù)，鑒別診斷）、診療計劃 每項扣5元 17、產(chǎn)后病歷缺新生兒記錄 扣10元 18、入院8小時內(nèi)未完成首次病程記錄 扣3元 19、首次病程記錄缺某一部分 扣2元 20、重要的病

8、情變化未記錄或重要的治療措施未記錄每次扣2元 21、重要的醫(yī)囑更改無病程記錄及分析 扣20元 22、對病情變化缺分析及相應(yīng)處理意見或?qū)z查結(jié)果缺分析及相應(yīng)處理意見 每次扣5元 23、缺搶救記錄或未在6小時之內(nèi)補記 扣10元 24、搶救記錄有缺陷 每處扣2元 25、缺交接班記錄或持出、持入記錄或階段小結(jié) 每項扣3元 26、疑難病例缺討論記錄或缺會診記錄單 每項扣3元 27、缺特殊檢查（治療）操作記錄 扣10元 28、缺出院前一天或當(dāng)天病程記錄 扣2元 29、主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)于患者入院48小時內(nèi)完成，內(nèi)容包括：醫(yī)師姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、補充的病史和體征、診斷依據(jù)與鑒別診斷的分析及診療計劃等 缺

9、每項扣3元 30、疑難危重病例缺科主任及副主任醫(yī)師以上查房記錄 扣3元 31、日常查房記錄未按規(guī)定定時完成 每次扣2元 32、擇期手術(shù)缺術(shù)前小結(jié) 扣10元 33、術(shù)前小結(jié)有缺陷或術(shù)前討論記錄有缺陷 每處扣1元 34、缺術(shù)前討論記錄 扣3元 35、缺術(shù)前24小時內(nèi)手術(shù)者查看病人記錄 扣2元 36、缺缺麻醉、手術(shù)記錄或術(shù)后首次病程記錄 扣10元 37、麻醉記錄有缺陷 每處扣1元 38、手術(shù)記錄未在24小時內(nèi)完成 扣5元 39、缺術(shù)后連續(xù)3天病程記錄每天 扣1元 40、缺術(shù)后3天內(nèi)手術(shù)醫(yī)師查房記錄 扣2元 41、缺術(shù)后48小時內(nèi)麻醉隨訪記錄 扣3元 42、缺手術(shù)或麻醉前談話記錄及委托書 扣5元 43

10、、缺出院、死亡記錄 扣10元 44、未在出院后24小時內(nèi)完成出院、死亡記錄 扣5元 45、出院、死亡記錄缺部分內(nèi)容或缺醫(yī)師簽名 扣2元 46、缺死亡病例討論記錄 扣10元 47、對診斷和治療起決定性作用的檢查有條件而未做 扣5元 48、住院48小時缺常規(guī)輔助檢查結(jié)果或有醫(yī)囑缺檢查報告單 扣2元 49、缺病理報告單（特殊情況出院時說明原因） 扣5元 50、輔助檢查單粘貼不規(guī)范，陽性結(jié)果標識不清 每處扣1元 51、缺整頁病歷記錄造成病歷不完整 扣10元 52、模仿他人或替他人簽名 扣2元 53、頁眉欄填寫不完整 每處扣1元 54、醫(yī)囑深改或下達、執(zhí)行、停止時間不具體 扣5元 55、醫(yī)院感染病例漏報 扣5元 56、缺特殊檢查（治療）或手術(shù)（麻醉）同意書或缺患者（親屬等）簽名 扣10元 57、未簽注醫(yī)療事務(wù)代理人授權(quán)書或治療藥物意向書或