瓣膜心臟病手術(shù)知情同意書(shū)

1、疾病介紹和治療建議醫(yī)生已告知我 患有 （瓣膜）心臟病，需要在 麻醉下進(jìn)行 手術(shù)。本次手術(shù)擬進(jìn)行的瓣膜手術(shù)是 （疾病簡(jiǎn)介）二尖瓣置換術(shù) 主動(dòng)脈瓣置換術(shù) 二尖瓣成形術(shù) 主動(dòng)脈瓣成形術(shù) 三尖瓣成形術(shù) 肺動(dòng)脈瓣成形術(shù) 三尖瓣置換術(shù) 肺動(dòng)脈瓣置換術(shù) 心臟瓣膜是心臟中的重要結(jié)構(gòu)。在每一次心跳過(guò)程中，他們都會(huì)開(kāi)、閉一次。當(dāng)瓣膜開(kāi)啟時(shí)，血液可以從其一側(cè)的心腔流到另一側(cè)的心腔或大動(dòng)脈；而當(dāng)其關(guān)閉時(shí)，這些血液將無(wú)法返流回去。因此，這些瓣膜相當(dāng)于引導(dǎo)血液有序流動(dòng)的單向閥門(mén)。如果它們發(fā)生了病變，比如瓣口難以開(kāi)放（狹窄），或者關(guān)閉不全，必將引起血流不暢，或者反向流動(dòng)，而使心臟的負(fù)擔(dān)嚴(yán)重增加，最終發(fā)展為心功能衰竭以及一系

2、列臨床癥狀。瓣膜手術(shù)就旨在修復(fù)或更換這些存在病變的瓣膜。手術(shù)治療的目的是通過(guò)瓣膜置換（或成形），解除因瓣膜結(jié)構(gòu)上的異常（狹窄或關(guān)閉不全）造成的血流梗阻或返流，減輕心臟負(fù)擔(dān)、改善心臟功能、提高生活質(zhì)量、延長(zhǎng)患者生命。目前，心臟瓣膜手術(shù)是心血管外科的基本手術(shù)，其技術(shù)成熟、療效肯定，總體手術(shù)成功率在95%左右。手術(shù)潛在風(fēng)險(xiǎn)和對(duì)策：醫(yī)生告知我如下瓣膜性心臟病手術(shù)可能發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，有些不常見(jiàn)的風(fēng)險(xiǎn)可能沒(méi)有在此列出，具體的手術(shù)術(shù)式根據(jù)不同病人的情況有所不同，醫(yī)生告訴我可與我的醫(yī)生討論有關(guān)我手術(shù)的具體內(nèi)容，如果我有特殊的問(wèn)題可與我的醫(yī)生討論。1.我理解任何手術(shù)麻醉都存在風(fēng)險(xiǎn)。2.我理解任何所用藥物都可能產(chǎn)生副

3、作用，包括輕度的惡心、皮疹等癥狀到嚴(yán)重的過(guò)敏性休克，甚至危及生命。3.我理解此手術(shù)可能發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)及醫(yī)生的對(duì)策：1) 由于心臟是人的生命器官，任何心臟手術(shù)都存在一定的風(fēng)險(xiǎn)或危險(xiǎn)，就目前的醫(yī)學(xué)發(fā)展與科技水平而言，尚不能達(dá)到100%安全，也不能于術(shù)前做出精確預(yù)測(cè)。2) 心臟手術(shù)是開(kāi)胸手術(shù)，由于手術(shù)的操作時(shí)間長(zhǎng)，創(chuàng)面較大，術(shù)中、術(shù)后可能出現(xiàn)大量失血，術(shù)中術(shù)后需要輸血治療，甚至二次開(kāi)胸止血。3) 視病人的具體情況，本手術(shù)可能需要使用體外循環(huán)。作為一種機(jī)械性的循環(huán)驅(qū)動(dòng)裝置，體外循環(huán)可能對(duì)人體產(chǎn)生額外的不良影響。4) 心臟手術(shù)中及術(shù)后可能發(fā)生各種心律失常，醫(yī)生可能需要通過(guò)藥物或除顫的方法進(jìn)行治療，極少數(shù)的心

4、律失常會(huì)危及生命，甚至需要安裝永久起搏裝置或開(kāi)胸心內(nèi)復(fù)蘇。我理解在某些情況下即使醫(yī)生積極采取了全部救治措施，也可能不會(huì)達(dá)到預(yù)期結(jié)果，從而會(huì)影響治療效果及能否康復(fù)。5) 心臟手術(shù)的創(chuàng)傷可能對(duì)心臟或全身各個(gè)器官造成不可逆性損害。6) 手術(shù)創(chuàng)傷可能會(huì)造成圍術(shù)期心臟功能損害，心功能不全（心力衰竭），需要藥物或機(jī)械輔助裝置（主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏、體外膜肺氧合、心臟輔助裝置等），這些輔助裝置在輔助心臟的同時(shí)亦會(huì)產(chǎn)生一定毒副作用。7) 手術(shù)的創(chuàng)傷可以造成心臟以外各器官的損害8) 腦血管意外、腦血栓或腦出血、昏迷、偏癱、失語(yǔ)、神志錯(cuò)亂、癲癇等9) 腎臟損害，少尿或無(wú)尿，需要血液透析治療或腹膜透析治療10) 肝功能

5、損害，術(shù)后出現(xiàn)黃疸、轉(zhuǎn)胺酶增高甚至暴發(fā)性肝損害。11) 術(shù)后呼吸功能受損，不能脫離呼吸機(jī)，甚至需要?dú)夤芮虚_(kāi)。呼吸機(jī)支持期間可能出現(xiàn)氣胸、血胸、胸腔積液、肺部感染等情況。12) 術(shù)后傷口愈合不良，胸骨不愈合，縱隔感染，需要長(zhǎng)期換藥，甚至二次手術(shù)固定胸骨。13) 極少數(shù)病人由于存在特殊類(lèi)型的病變，或合并其他可能影響手術(shù)進(jìn)行或結(jié)果的疾病，而中止手術(shù)。14) 有些病例可能需要多次治療。15) 瓣膜置換術(shù)的患者可能發(fā)生瓣周瘺，而需要再次手術(shù)。16) 術(shù)后人工瓣部位可能發(fā)生感染性心內(nèi)膜炎。4.我理解如果我患有高血壓、心臟病、糖尿病、肝腎功能不全、靜脈血栓等疾病或者有吸煙史，以上這些風(fēng)險(xiǎn)可能會(huì)加大，或者在術(shù)

6、中或術(shù)后出現(xiàn)相關(guān)的病情加重或心腦血管意外，甚至死亡。5.如果我是接受機(jī)械瓣置換術(shù)的患者，我理解：n 機(jī)械瓣可能發(fā)生故障，導(dǎo)致急性心力衰竭或猝死。n 可能需要終身服用抗凝藥物，并可能發(fā)生抗凝相關(guān)之并發(fā)癥。6.如果我是接受生物瓣置換術(shù)的患者，我理解：生物瓣可能衰壞、破損，而需要再次行瓣膜置換術(shù)治療。我們無(wú)法預(yù)期生物瓣衰壞的具體時(shí)間，只有通過(guò)定時(shí)復(fù)查或出現(xiàn)新的臨床癥狀時(shí)才能發(fā)現(xiàn)。7. 如果我是接受瓣膜成形術(shù)的患者，我理解：瓣膜成形術(shù)的效果可能達(dá)不到預(yù)期效果，或隨著時(shí)間推移而療效減退，必要時(shí)可能需要再次（甚至多次）手術(shù)治療。8.我理解術(shù)后如果我的體位不當(dāng)或不遵醫(yī)囑，可能影響手術(shù)效果。特殊風(fēng)險(xiǎn)或主要高危因素我理解根據(jù)我個(gè)人的病情，我可能出現(xiàn)未包括在上述所交待并發(fā)癥以外的風(fēng)險(xiǎn)： 一旦發(fā)生上述風(fēng)險(xiǎn)和意外，醫(yī)生會(huì)采取積極應(yīng)對(duì)措施?；颊咧檫x擇l 我的醫(yī)生已經(jīng)告知我將要進(jìn)行的手術(shù)方式、此次手術(shù)及術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險(xiǎn)、可能存在的其它治療方法并且解答了我關(guān)于此次手術(shù)的相關(guān)問(wèn)題。l 我同意在手術(shù)中醫(yī)生可以根據(jù)我的病情對(duì)預(yù)定的手術(shù)方式做出調(diào)整。l 我理解我的手術(shù)需要多位醫(yī)生共同進(jìn)行。l 我并未得到手術(shù)百分之百成功的許諾。l 我授權(quán)醫(yī)師對(duì)手術(shù)切除的病變器官、組織或標(biāo)本進(jìn)行處置，包括病理學(xué)檢查、細(xì)胞學(xué)檢查和醫(yī)療廢物處理等?；颊吆灻?簽名日期 年 月 日如果患者無(wú)法簽署知情同意書(shū)，請(qǐng)其授權(quán)的親屬在此簽名：