藥學(xué)咨詢與實(shí)踐.ppt

1、藥學(xué)咨詢與實(shí)踐,袁鎖中 主任藥師 北京世紀(jì)壇醫(yī)院(100038) E-mail：ysz224 2005.7.7,醫(yī)院藥學(xué)咨詢的作用評(píng)估（1）,幫助病人全面理解治療方案 指導(dǎo)病人正確使用藥品 提高依從性和治療信心 大力宣傳合理用藥知識(shí) 給病人普及藥學(xué)、健康知識(shí) 有限度的干預(yù)臨床用藥,醫(yī)院藥學(xué)咨詢的作用評(píng)估（2）,提供所需信息 藥師自身擴(kuò)張知識(shí)面，提高臨床實(shí)踐技能 不斷推進(jìn)藥學(xué)服務(wù)發(fā)展 為科學(xué)、合理選藥、用藥當(dāng)好顧問，確保用藥安全 藥師職業(yè)價(jià)值的充分體現(xiàn),醫(yī)院藥學(xué)是保證合理用藥的重要環(huán)節(jié)之一,臨床藥學(xué)的核心是合理用藥 醫(yī)院藥師可以發(fā)揮重要作用 開展臨床藥學(xué)特別強(qiáng)調(diào)實(shí)踐性 藥學(xué)咨詢是相對(duì)容易開展的項(xiàng)

2、目 藥師的作用和價(jià)值正在日益受到社會(huì)關(guān)注 合理的處方和正確的調(diào)配是藥學(xué)咨詢工作的重要前提,藥師的主要職責(zé),發(fā)現(xiàn)潛在的或?qū)嶋H存在的用藥問題 解決實(shí)際發(fā)生的用藥問題 防止?jié)撛诘挠盟巻栴}發(fā)生,信息服務(wù)是藥學(xué)服務(wù)的核心競(jìng)爭(zhēng)力（1）,伴隨藥品信息比藥品更重要 信息服務(wù)是藥師價(jià)值的重要體現(xiàn) 用藥指導(dǎo) 用藥咨詢,信息服務(wù)是藥學(xué)服務(wù)的核心競(jìng)爭(zhēng)力（2）,達(dá)到患者按醫(yī)囑治療的要求 按時(shí)就醫(yī) 按處方用藥 改變不良生活習(xí)慣 完成所需檢查,藥學(xué)咨詢的基本要求,較高素質(zhì)的藥師 必要的信息系統(tǒng)的支持 咨詢工作和討論總結(jié)制度 評(píng)估與提高,較高業(yè)務(wù)素質(zhì)的藥師,較扎實(shí)的專業(yè)理論基礎(chǔ) 盡可能多的臨床知識(shí) 有獲取和使用信息的能力 熟

3、悉有關(guān)法律、制度、規(guī)定、流程 較強(qiáng)的溝通技能 有不斷總結(jié)提高、改進(jìn)工作的進(jìn)取精神,必要的信息支持,較全面的藥品說明書資料 有一定權(quán)威的計(jì)算機(jī)軟件系統(tǒng)、查詢快捷 適量的工具書 全科的信息支持 適度的通訊工具,藥師的溝通技巧,態(tài)度要誠懇 學(xué)會(huì)觀察病人,記住病人年齡、文化背景、職業(yè)、健康狀況 主動(dòng)、啟發(fā)式，對(duì)話要輕松 盡可能地獲取信息（健康、疾病、治療方案、藥品、口頭、文字） 交代要簡(jiǎn)潔、清楚，一句話能說，不要說四句,重點(diǎn)應(yīng)放在指導(dǎo)病人用藥,治療方案的目的，預(yù)期療效分析 用藥途徑、劑型、劑量 服藥注意事項(xiàng)，時(shí)間、幾次、飯前、飯后 副作用及對(duì)策 配伍說明、相互作用、與飲食的關(guān)系 藥品正確存放 必要的文

4、字交待及聯(lián)系方式,常提出的問題,飯前、飯后服藥 眼藥水(膏)怎么使用 說明書中不良反應(yīng)多,不敢用藥 醫(yī)保能否報(bào)銷 藥品有沒有 一藥多名 藥物過敏試驗(yàn),正確充分依靠說明書(1),是新藥審批的技術(shù)資料，有法定意義 是可以使用最主要、方便、可靠的依據(jù) 法定適應(yīng)癥、劑量沒問題 非法定適應(yīng)癥、劑量不是禁區(qū)，但要有循證依據(jù)， 要讓病人了解（知情告之），要慎重，最終向法定轉(zhuǎn)換 一定要認(rèn)真學(xué)習(xí)、掌握 藥品說明書有獨(dú)特的法律地位，法院認(rèn)同的優(yōu)先效力 藥師對(duì)所載的重要事項(xiàng)，應(yīng)盡到告知的注意義務(wù),正確充分依靠說明書（2）,醫(yī)務(wù)人員要高度重視適應(yīng)癥、用法、用量、禁忌癥、慎用、注意事項(xiàng)是關(guān)注的重點(diǎn) 說明書相對(duì)滯后，又變

5、化比較快 相關(guān)部門也有向社會(huì)公開警示藥品安全的義務(wù) 教育公眾全面認(rèn)識(shí)說明書內(nèi)容，積極進(jìn)行藥物治療,如何看說明,非常重要的文字材料,病人有權(quán)利索要 要求病人認(rèn)真閱讀說明書和告知材料 看的順序應(yīng)是適應(yīng)癥、禁忌、注意事項(xiàng)、不良反應(yīng)和其他內(nèi)容 不良反應(yīng)必須科學(xué),記載是好事,不寫不等于沒有 不良反應(yīng)有發(fā)生率的問題，是重要的警示 醫(yī)務(wù)人員更應(yīng)高度重視,把基本規(guī)定執(zhí)行好,飯前、飯后服藥(1)口服藥指導(dǎo),(458種口服藥統(tǒng)計(jì)) 飯前服 13.5% 飯后服 21.4% 無特別規(guī)定 65.1% 整片吞服 9.8% 嚼碎服 1.7% 與抗酸藥分開服 7.4% 兒童限制服 14.6% 中國醫(yī)院藥學(xué)雜志2003.23(

6、5):305,我的指導(dǎo)說明(1),確實(shí)有飯前、飯后服藥規(guī)定的藥,但不多 糖尿病藥一般飯前服 對(duì)胃有刺激的藥可飯后服 食物影響藥物吸收的飯前服 食物有利藥物吸收和減少吸收的情況都有,我的指導(dǎo)說明(2),空腹一般指飯前1小時(shí)、飯后2兩小時(shí),空腹服藥,藥物吸收快,作用出現(xiàn)快,當(dāng)然對(duì)胃的刺激可能有 如有特殊要求的,發(fā)藥藥師一定會(huì)告訴你 要提倡按時(shí)服藥,則更科學(xué)、合理 一天3次，是每8小時(shí)1次？還是隨三餐服藥？,案例介紹（1-1）,老年男性：我對(duì)大米過敏，處方氯雷他定。已服30片，現(xiàn)又開5盒，問這種藥品可以連續(xù)服多少時(shí)間？ 藥師：你為什么要用這種藥？ 患者：皮膚搔癢，影響睡眠 藥師：你的心臟沒什么不合適

7、吧?比如心律不齊什么的? 患者: 沒有 藥師:還上班嗎? 患者:不上了,案例介紹（1-2）,藥師:本藥比較安全,一天一次，對(duì)心臟的ADR不明顯?？梢赃B續(xù)服用一段時(shí)間（有的抗過敏藥說明書規(guī)定連續(xù)服用可超過半年）。建議你服用完這次取的藥以后，再請(qǐng)醫(yī)生看一下再定?，F(xiàn)在發(fā)現(xiàn)什么副作用嗎？ 患者：沒有，就是有點(diǎn)困。 藥師：可能與你晚上睡不好，也有點(diǎn)關(guān)系。 患者：如果癥狀減輕，可否改為兩天吃一片？ 藥師：可以減量，但還是每天一次，每次半片，作用可能好一些。 患者：藥太小不好弄。,案例介紹（1-3）,藥師：我看一下你取的藥行嗎？ 患者：可以 藥師：你看藥片就是劃痕片，方便吃半片，在生產(chǎn)中特設(shè)的。本品作用可維

8、持24小時(shí)，二天一次，維持作用時(shí)間沒那么長(zhǎng)。 患者：那好吧。,案例介紹（2）,孕婦：患者麥粒腫，處方氧氟沙星滴眼液和熊膽眼藥水，取藥后來咨詢，孕婦是否可用？ 藥師：懷孕幾個(gè)月了？ 患者：已經(jīng)6個(gè)月 藥師；氧氟沙星說明書上都規(guī)定不能用于12歲以下的兒童，因?yàn)橛绊戃浌前l(fā)育。滴眼液用量很少，吸收也有限，當(dāng)然用藥不當(dāng)可從鼻淚管進(jìn)入口腔而被吸收。在本品眼膏說明書中（孕婦及哺乳期婦女用藥）表述為：只有在其治療的有益性高于可能發(fā)生的危險(xiǎn)時(shí)方可給藥（對(duì)妊娠期間的安全性尚未明確）。但如癥狀不嚴(yán)重，可用可不用時(shí)，盡量不用為好，條件允許可采用理療等辦法治療。至于熊膽眼藥水，很抱歉，由于手頭缺少有關(guān)資料，請(qǐng)你再與醫(yī)生

9、溝通一下。,案例介紹（3-1）,女性病人，因子宮內(nèi)膜異位癥，注射達(dá)菲林（曲普瑞林）后出現(xiàn)皮疹，服用抗過敏藥后緩解。問題： 1、是否是達(dá)菲林過敏？ 2、可否繼續(xù)用藥治療？ 藥師：你同時(shí)還合用別的藥物嗎？ 患者：記不清了 藥師：過敏反應(yīng)是肯定的，雖然癥狀不重。達(dá)菲林說明書中無過敏反應(yīng)的表述，但作用類似的戈舍瑞林（諾雷德）則有報(bào)道出現(xiàn)皮疹，常不需中斷冶療即可恢復(fù)。你的情況是否一定與達(dá)菲林有關(guān)，尚需做近一步分析。,案例介紹（3-2）,藥師：由于病人要按療程治療，時(shí)間限定也比較嚴(yán)格，便就有關(guān)情況請(qǐng)教皮膚科主任。專家認(rèn)為過敏反應(yīng)不是十分嚴(yán)重，可以用抗過敏藥控制以后繼續(xù)堅(jiān)持治療。肽類過敏反應(yīng)也是比較好控制的

10、。 建議病人可繼續(xù)治療，若出現(xiàn)過敏反應(yīng)，及時(shí)與醫(yī)生聯(lián)系。,案例介紹（4-1）,年輕女性，哺乳期（40天）問是否可用法斯通凝膠？ 藥師：你為什么考慮用法斯通？ 患者：雙側(cè)腱鞘炎，很嚴(yán)重，用扶他林，療效不滿意，現(xiàn)醫(yī)生建議使用本品 藥師：法斯通的主要成分為：酮洛芬，在有關(guān)同類藥的資料中有孕婦和哺乳期婦女不要使用的記載。 法斯通凝膠說明書認(rèn)為：皮膚給藥，幾乎無全身吸收，認(rèn)為有理由排除本藥引起的全身性反應(yīng)。而且特別提到孕婦和哺乳期婦女在必要情況下遵醫(yī)囑使用。,案例介紹（4-2）,由于病人癥狀較重，特別想使用本品，就現(xiàn)有資料又很難給予一個(gè)肯定的答復(fù)?？紤]到說明書資料有滯后的可能性，與病人一起商量如何與廠商

11、聯(lián)系，咨詢資料的辦法。說明書中有E-mail：，病人說她是搞這個(gè)專業(yè)的技術(shù)人員，可以很方便的與他們聯(lián)系，獲取資料，總算找到一個(gè)解決的初步辦法。,案例介紹（5-1）,老年女性病人，持一自制的、手抄一天服藥清單來咨詢，每次吃這么一把藥，對(duì)肝腎有什么不利影響，可否減少點(diǎn)？ 服藥清單抄錄如下： 早 ：空腹，怡開1片；早晨：一平蘇1片；上午：維腦路通3片，腺苷鈷胺3片，己酮可可堿1片，桂利嗪2片*2次，腦得生6片*2次，美多巴1片，金剛脘1片*3次，格華止1片，拜糖平1片*3次；晚上：乙酰水楊酸2片；共計(jì)12種，全天共服藥18次。,案例介紹（5-2）,藥師：你有哪些病已確診了？ 患者：腦梗，糖尿病，高血

12、壓，帕金森 藥師：這些病都必須用藥治療，但一共吃十二種藥，加上不同的服藥方法，這一天確實(shí)比較復(fù)雜（全天共服18個(gè)單元藥），有專家認(rèn)為老年人疾病比較多，治療用藥必須綜合考慮，抓主要矛盾，選用有雙重作用的藥品更好，同時(shí)服用太多的藥物，不僅進(jìn)一步加重了肝、腎的負(fù)擔(dān)，藥物之間的相互作用也多，出現(xiàn)不良反應(yīng)的機(jī)會(huì)也多，你能把化驗(yàn)單給我看一下嗎？,案例介紹（5-3）,患者：拿出近期化驗(yàn)單：血脂不高，血糖正常，十幾項(xiàng)生化指標(biāo)僅谷草轉(zhuǎn)氨酶為43（035）偏高 藥師：由于病人文化層次較高，平時(shí)對(duì)這些藥物的資料看得很細(xì)，了解較深，不要一一花時(shí)間去討論介紹，僅給予下述意見，供參考： 1.高血壓,糖尿病,現(xiàn)方案效果很好

13、,堅(jiān)持用藥. 2.帕金森,美多巴療效明確必須用,金剛脘作用一般可考慮停用. 3.改善腦供血的藥共5種(腦得生為中藥復(fù)方)這些藥理論上都有一定治療作用,但不必全部用上,可選13種交替有序使用即可,案例介紹（5-4）,4.乙酰水楊酸為預(yù)防性用藥,可堅(jiān)持每晚用一次 5.具體方案你可請(qǐng)臨床專家再綜合考慮一下 6.治療中有什么情況及時(shí)與醫(yī)生、藥師聯(lián)系,案例介紹（6）,門診處方,曲克路丁針0.9+輸液/次,滴注,調(diào)劑人員認(rèn)為劑量大,請(qǐng)醫(yī)生雙簽字后劃價(jià),調(diào)劑人員介紹來窗口咨詢. 藥師:藥品說明書及有關(guān)資料中均說明為400mg 1/日,滴注?，F(xiàn)在劑量為0.9克偏大，與醫(yī)生直接聯(lián)系 醫(yī)生：病房就這么用(0.3*

14、3支) 藥師:請(qǐng)醫(yī)生看說明書及有關(guān)資料，并宣傳說明書的重要性。 醫(yī)生：怎么這么貴呀？ 藥師：核對(duì)過，價(jià)格沒錯(cuò)，可能是規(guī)格變了 醫(yī)生：那就按要求改為0.3g/次滴注,案例介紹（7）,本科藥師咨詢,服用利巴韋林,有無失眠的副作用? 藥師:你怎么想起來問這個(gè)問題? 患者:孩子,服藥后,興奮,不睡覺,說明書中無此項(xiàng)內(nèi)容記載 藥師:告訴他,有關(guān)資料中確實(shí)有少見的失眠的報(bào)道,案例介紹（8）,女性病人,對(duì)藥名對(duì)不上,來咨詢.處方名:必嗽平,打印清單:溴己胺,藥品包裝袋(分裝)澳己新,是否同一種藥,回家后發(fā)現(xiàn)對(duì)不上,不敢吃,又來醫(yī)院咨詢. 藥師:肯定告訴病人三個(gè)名字說的是同一種藥品,沒有什么錯(cuò)誤,可以放心,澳

15、己新是規(guī)定的通用名字,每個(gè)廠家又給他起一個(gè)商品名,所以實(shí)際市面上叫的名字遠(yuǎn)不止這三個(gè).這給使用環(huán)節(jié)(醫(yī)院、病人)帶來很多麻煩.我們醫(yī)院可能是先后曾供應(yīng)過這三種名稱的藥品,造成三個(gè)名字在不同環(huán)節(jié)被采用,出現(xiàn)不統(tǒng)一,后來情況變化各部門未能及時(shí)溝通,修改統(tǒng)一.給病人識(shí)別帶來困難,真對(duì)不起,也感謝你給我們提醒,幫助我們改進(jìn)工作. 提示:藥品名稱改變要即時(shí)通知各方認(rèn)真修改,以免給病人用藥帶來困難,實(shí)際上也是我們內(nèi)部防止差錯(cuò)的重要措施之一.,案例介紹（9）,年輕女性，診斷為水痘。處方為：利巴韋林、紅霉素片、開瑞坦片、維生素片，問紅霉素有過敏嗎？ 藥師：你是否有過敏體質(zhì)？ 患者：不是 藥師：對(duì)紅霉素過敏的病

16、人，大約0.5%1%表現(xiàn)為發(fā)熱、皮疹等。胃腸道的不良反應(yīng)也比較常見。如你在服用中出現(xiàn)什么不適，請(qǐng)與醫(yī)生或我們聯(lián)系。你心臟有什么不適嗎？如服用上述藥后，出現(xiàn)心慌等不適，應(yīng)立即停藥，并與我們聯(lián)系。因?yàn)橛袀€(gè)別人會(huì)出現(xiàn)心臟不良反應(yīng)。19861996年間WHO國際藥物監(jiān)測(cè)合作中心共收到17個(gè)國家967例抗組織胺的ADR，主要是心臟毒性反應(yīng)，最多的是特非那定。因發(fā)生嚴(yán)重心律失常而致死者達(dá)98例，氯雷他定（開瑞坦）13例。發(fā)生的原因是藥物代謝相互作用所致。大環(huán)內(nèi)酯類抗生素、咪唑類抗真菌藥（酮康唑）、H2受體阻滯劑（西米替丁）、皮質(zhì)激素及口服避孕藥等合并應(yīng)用而產(chǎn)生。因?yàn)檫@些藥抑制肝酶CYP3A4致使抗組胺藥代

17、謝受阻，血藥濃度增高，毒害心臟，甚至發(fā)生尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動(dòng)過速而死亡。氯雷他定相對(duì)安全，但國內(nèi)已有引起心動(dòng)過速的報(bào)道，應(yīng)予警惕。,案例介紹（10）,60歲，男性。處方：氨氯地平（蘭迪）片，后又持醫(yī)生退藥處方要求退藥。 藥師：請(qǐng)你把情況說一下，好嗎？ 患者：我患高血壓、糖尿病，這次開這種藥，聽別人說不好，糖尿病不能用，要求退藥。 藥師：因本品說明書ADR下有；國外曾出現(xiàn)高血糖的表述，但非禁用，病人顧慮較重，建議同意補(bǔ)辦相關(guān)手續(xù)后辦理退藥.并建議采用合適的治療方案對(duì)高血壓與以治療.不能顧此失彼.如咳嗽采用ACEI等,案例介紹（11-1）,老年婦女，服銀杏葉片、通心絡(luò)口服液、心腦舒通，還有兩種保健品

18、。原來銀杏葉片在中藥房取，說與西藥隔開半小時(shí)服，今天我是在西藥房取的，現(xiàn)在是否成西藥了，我是否可在一起服用了？因?yàn)槊刻旆?次藥，很麻煩。 藥師：醫(yī)生為什么讓你用這些藥？ 患者：我心慌，沒勁。 藥師：你做過些什么檢查，有明確診斷嗎？ 患者：做過心電圖，說沒什么問題，心率在8090左右。,案例介紹（11-2）,藥師：血壓正常嗎？ 患者：血壓經(jīng)常90/140（早晨），出去散步后變?yōu)?0/130，血糖不高，血脂高不多。年輕時(shí)血壓就是90140，當(dāng)時(shí)說是正常 藥師：根據(jù)你講的情況，服這些藥可能有一些作用，但有兩點(diǎn)要考慮。1、銀杏葉片就目前來說還應(yīng)該是中成藥制劑，與在那取沒關(guān)系。三種中成藥制劑成分不同，基

19、本作用差不多。2、不僅沒有必要同時(shí)服3種，而且高血壓等的癥狀不可能名顯改善，你應(yīng)該請(qǐng)心內(nèi)科專家看一下，適當(dāng)選擇一點(diǎn)西藥，來控制血壓和心律更要緊。,案例介紹（12）,患者：男.62歲.血壓偏高多年.心率快.昨天看過，給開了倍他樂克20片，一天一片，昨天剛吃了一片，感覺好一點(diǎn)，今天沒吃，現(xiàn)在是否可以不吃了？ 藥師：其他沒什么不合適嗎 患者：沒有 藥師：應(yīng)堅(jiān)持按醫(yī)囑服藥，有什么情況即時(shí)與醫(yī)生聯(lián)系，不能自己隨便停藥。你長(zhǎng)期血壓偏高，應(yīng)考慮選擇降壓藥治療，不能輕易認(rèn)為運(yùn)動(dòng)一下就能降下來，倍他樂克可以改善心律也能降低血壓，服用一段時(shí)間，如血壓維持理想，可在醫(yī)生指導(dǎo)下減少劑量，但不要自行停藥。你都吃過什么保

20、健品？ 患者：在你的醫(yī)院的調(diào)查點(diǎn)填的表，去外邊聽講座，讓買的，說是能清洗血管，可防治腦血栓。 藥師：我認(rèn)為你不用沒根據(jù)地?fù)?dān)心腦血栓。現(xiàn)在先把血壓、心率控制好，改善癥狀，恢復(fù)后，適當(dāng)增加運(yùn)動(dòng)，從化驗(yàn)報(bào)告看血脂高點(diǎn).爭(zhēng)取把血脂降到正常范圍，血栓的危險(xiǎn)自然就會(huì)降低。,案例介（13）,本院退休女職工（年輕時(shí)在外科，后因身體不好改行在中醫(yī)），問有沒有麥滋林？這種藥我想看一下說明書。 藥師：我當(dāng)時(shí)理解為麥滋林，因說明書塑封在包裝中，無法那拿出來，僅在包裝上可以看到一些簡(jiǎn)單說明。 患者：她看一下后說，我患大隱靜脈曲張，醫(yī)生讓吃這種藥，要我?guī)椭橐幌聝r(jià)格。 藥師：本品應(yīng)該是治療胃炎等疾病，未聽說過可用于其他治

21、療。因?yàn)樗撬拇ㄈ?，我是江蘇人，普通話都有點(diǎn)問題，很快想到還有一種叫“邁之靈片”的東西，是德國產(chǎn)的植物藥，血管科常用，應(yīng)該是“邁之靈”而非麥滋林。由此想到現(xiàn)在各種各樣重復(fù)率極高的商品名，給要做到用藥正確不錯(cuò)，處方不錯(cuò)，調(diào)配不錯(cuò)，使用不錯(cuò)，帶來多大麻煩。,案例介紹（14）,患者：男.62歲.血壓偏高多年.心率快.昨天看過，給開了倍他樂克20片，一天一片，昨天剛吃了一片，感覺好一點(diǎn)，今天沒吃，現(xiàn)在是否可以不吃了？ 藥師：其他沒什么不合適嗎 患者：沒有 藥師：應(yīng)堅(jiān)持按醫(yī)囑服藥，有什么情況即時(shí)與醫(yī)生聯(lián)系，不能自己隨便停藥。你長(zhǎng)期血壓偏高，應(yīng)考慮選擇降壓藥治療，不能輕易認(rèn)為運(yùn)動(dòng)一下就能降下來，倍他樂克可

22、以改善心律也能降低血壓，服用一段時(shí)間，如血壓維持理想，可在醫(yī)生指導(dǎo)下減少劑量，但不要自行停藥。你都吃過什么保健品？ 患者：在你的醫(yī)院的調(diào)查點(diǎn)填的表，去外邊聽講座，讓買的，說是能清洗血管，可防治腦血栓。 藥師：我認(rèn)為你不用沒根據(jù)地?fù)?dān)心腦血栓。現(xiàn)在先把血壓、心率控制好，改善癥狀，恢復(fù)后，適當(dāng)增加運(yùn)動(dòng)，從化驗(yàn)報(bào)告看血脂高點(diǎn).爭(zhēng)取把血脂降到正常范圍，血栓的危險(xiǎn)自然就會(huì)降低。,案例（15）,75歲，男性，取依那普利，問此藥有什么副作用？ 藥師：你因什么原因吃這種藥，以前都用過什么藥？ 患者：血壓高，用過復(fù)方降壓片，一平舒。 藥師：血壓多高？ 患者：150 藥師：依那普利是降壓藥，嚴(yán)重的不良反應(yīng)不多見，但

23、出現(xiàn)干咳的人比較多。 患者：以前吃一平舒，因咳嗽停了，怎么都有副作用。 藥師：依那普利和一平舒屬同類降壓藥，起降壓作用的原理類似。也有引起咳嗽的副作用，有人甚至影響到晚上的睡眠。你可與醫(yī)生商量一下，如以前用一平蘇血壓能較好控制的話可改用更新一點(diǎn)、作用與一平舒屬同一路子的氯沙坦，也叫科素亞等試一下，但不會(huì)引其起咳嗽,也可改用鈣拮抗劑如硝苯地平、洛活喜等。,例案介紹（16-1）,56歲，男性，退休工人，患高血壓、糖尿病、血脂高、腦血栓，今就診取欣然控釋片（成分硝苯地平），問與尼群地平有什么不同，價(jià)格如何，需自己負(fù)擔(dān)多少？ 藥師：從成份上講本品與尼群地平都屬于同一類降壓藥，即鈣離子拮抗劑類降壓藥。作

24、用原理和療效大致相似，但具體每一個(gè)人療效可能有所不同。欣然是比較先進(jìn)的控釋劑，作用維持時(shí)間可達(dá)24小時(shí)，一天一次，比較方便，也不容易漏服藥。劑量也不一樣，每片30mg，將原本一天次，每次10mg的量一次服下，通過特殊控釋技術(shù)，在體內(nèi)有規(guī)律地慢慢放出藥物，發(fā)揮作用，既能24小時(shí)維持降壓作用，又能避免或減輕副作用。當(dāng)然價(jià)格要貴一些，每盒6片，23.2元，吃6天每天合3.9元，而且得自己負(fù)擔(dān)10%。 患者：什么時(shí)間吃藥，可以吃半片嗎？ 藥師：一般早晨起床后即服藥。此藥是特殊技術(shù)生產(chǎn)，要整片吞服。如弄碎了，不僅破壞了控釋技術(shù)，使作用時(shí)間大大縮短，而且副作用會(huì)增大。你一般什么時(shí)間血壓最高？ 患者：下午高

25、。 藥師：你用藥時(shí)注意下午測(cè)一下血壓，如下午不理想，可與醫(yī)生商量一下，下午加服一種別的藥以把血壓控制理想。,案例介紹（16-2）,患者：副作用有那些？說明書上牙齦增生是什么意思？ 藥師：一般較輕，常見個(gè)別人頭疼，下肢腫脹，大部分人可耐受，不影響治療。牙齦增生在國外資料中有報(bào)道，但發(fā)生率很低，因本品有致血糖升高的現(xiàn)象，對(duì)你來說應(yīng)注意降血糖藥的劑量的調(diào)整。 患者：費(fèi)用高，有什么別的藥嗎？ 藥師：考慮他有糖尿病，而且經(jīng)濟(jì)不富裕，你用過國產(chǎn)的卡托普利嗎？不貴，作用也不錯(cuò)。 患者：用過，作用是可以，但聽說對(duì)腎不好 藥師：卡托普利比較適合糖尿病、腎病的高血壓，可改善腎血流，而且在肝臟代謝，可減輕腎的負(fù)擔(dān)。

26、代謝物經(jīng)腎臟排出，你不用有什么顧慮，用時(shí)咳嗽嗎？ 患者：不咳嗽。 藥師：卡托普利作用不錯(cuò)，價(jià)格相對(duì)較低，也不用自負(fù)，建議你可以與醫(yī)生商量一下。,案例介紹（17）,年輕女性，持美開朗滴眼液，欲問事。 藥師：我主動(dòng)打招呼，你有事嗎？ 患者：想問點(diǎn)事，你懂嗎？ 藥師：你講講看，我盡力幫助你。 患者：常用美開朗滴眼，會(huì)像抗生素一樣，產(chǎn)生耐藥性嗎？ 藥師：是不是因青光眼，眼壓高。 患者：是的，也不是老高，情緒不好，感冒等都有影響，才需要用藥 藥師：一般不會(huì)產(chǎn)生耐藥性。但如病情進(jìn)展等原因，作用是否能一直維持現(xiàn)在這么理想，要看當(dāng)時(shí)的實(shí)際情況。（但長(zhǎng)期用于無晶體眼或有眼底疾患時(shí)，易在眼底出現(xiàn)浮腫、渾濁。應(yīng)定期

27、檢查眼壓，根據(jù)眼壓變化調(diào)整用藥方案。使用本品有1/4的人出現(xiàn)暫時(shí)性眼灼燒感，眼刺痛及流淚，結(jié)膜充血水腫。）,案例介紹（18）,老年男性，持手抄處方，找醫(yī)生開藥，醫(yī)生矚他來本窗口咨詢我院是否有所需的藥品。先到發(fā)藥窗口咨詢，告我院無此品種，推薦到咨詢窗口來問。紙條上表述為“納欣同片”2/日，病人稱自己是高血壓，藥已吃完，今天必須取藥，保證冶療。 藥師：查有關(guān)資料及電腦系統(tǒng)未找到有關(guān)信息，病人除紙條以外，未帶藥品包裝，說明等材料。你確實(shí)吃過這種藥，是國產(chǎn)還是進(jìn)口，在哪個(gè)醫(yī)院取的藥。 患者：肯定吃過，國產(chǎn)的，在電力醫(yī)院取的。 藥師：那么你不用著急，肯定是一種降壓藥，我院應(yīng)該有同類藥品，只是因?yàn)檎袠?biāo)等原

28、因，不是同一個(gè)廠家的，作用是一樣的。請(qǐng)坐那兒等一下，我想法給你聯(lián)系。電話：經(jīng)電力醫(yī)院電話總機(jī)轉(zhuǎn)藥劑科門診西藥房，對(duì)方接電話的同行非常熱情和熟悉，告訴我就是硝苯地平緩釋片。我院有不同廠家的產(chǎn)品，在紙條上寫清楚產(chǎn)品名稱，規(guī)格等內(nèi)容。病人去醫(yī)生處開藥冶療。應(yīng)該說技術(shù)上一點(diǎn)難度都沒有，僅僅是抬手之勞，幫病人解決了一個(gè)誰都可以辦到的困難。,案例介紹（19）,年輕女性，因緊張后腹瀉來就診。醫(yī)生處方：達(dá)吉、乳酸菌素片、雙歧桿菌片、德諾膠囊，谷維素片。來咨詢具體服用方法，尤其是雙歧桿菌說明書中要求溫開水沖服，不清楚含義，理解為顆粒劑那樣。 藥師：雙歧桿菌為活菌制劑，是存在于腸道中的厭氧菌，能阻止致病菌的侵入，

29、有效維持腸道菌群平衡，達(dá)到治療腹瀉的目的。由于是活菌制劑，必須避免較高溫度，所以在服用時(shí)，應(yīng)用較低溫度的溫水吞服，不要采用顆粒劑（沖劑）那樣的沖服方法。減少藥物與溫水的接觸時(shí)間，防止活菌被殺死，降低療效。（有關(guān)是否有過度用藥的問題，單獨(dú)與醫(yī)生進(jìn)行了討論。腹瀉還可引起脫水和電解質(zhì)丟失，處方中未見處置，建議病人可服用補(bǔ)鹽液和適當(dāng)補(bǔ)水。）,案例介紹（20）,老年男性，取倍他樂克片（25mg/片），藥袋上注明每次服1/4片，問相當(dāng)毫克是多少量？ 藥師：顯然是一個(gè)不規(guī)范的調(diào)劑方式，不僅不便于病人服用，而且病人劑量很難掌握，不少臨床醫(yī)生非常習(xí)慣這種用法，生產(chǎn)廠家認(rèn)為國外服用一片量是安全的，不愿增加小規(guī)格的

30、片劑，按常理調(diào)劑時(shí)應(yīng)制備成散劑，保證病人方便用藥.用對(duì)藥，這是后話了。 藥師：應(yīng)該是半片的半片，即用一個(gè)干凈的小剪子，將藥片剪成二半，再取半片，剪成兩半.服其中的一半即可以，注意盡量分準(zhǔn)了，別相差太多。,例案介紹(21-1),本院中醫(yī)科老主任，女，60多歲。高血壓，服用欣然（硝苯地平）后，出現(xiàn)浮腫，怎么辦？ 藥師：都用過什么藥？ 患者：先用降壓零號(hào)，醫(yī)生說不好，現(xiàn)改用本品，其他藥沒有用。 藥師：血壓控制好嗎？ 患者：基本可以。 藥師：使用降壓藥后，由于對(duì)血臟、血管的作用.發(fā)揮降壓效果的同時(shí)，出現(xiàn)浮腫等不良反應(yīng)比較常見?？梢赃m當(dāng)使用利尿藥來改善，一方面可改善浮腫，另一方面由于減少血容量，也有降壓

31、作用，一舉兩得，也是高血壓治療中常采用的方法。常被選用的有雙氫克尿塞或吲達(dá)帕胺（壽比山），都比較安全。,案例介紹(21-2),患者：那我單用壽比山可以嗎？ 藥師：壽比山有利尿降壓作用，有人單用效果就不錯(cuò)，有人要與其他抗高血壓藥合用，可減少降壓藥劑量，降低副作用，你可以在醫(yī)生指導(dǎo)下試一下。 患者：那我就先加服壽比山吧。 藥師：每天一次半片，就可以了，血糖不高吧？ 患者：血糖正常 藥師：壽比山對(duì)血糖，血鉀有一定影響，應(yīng)予注意，如出現(xiàn)腿沒勁等應(yīng)查一下血鉀，平時(shí)可用一些含鉀高的水果、蔬菜等補(bǔ)鉀。如考慮長(zhǎng)期服硝苯酸平，可以考慮選用拜欣同，與欣然一樣都屬控釋片，但品牌應(yīng)該更好一些。,案例介紹（22-1）,本院退休老主任，75歲，男性 患者：專門找你來了 藥師：謝謝，講講你的情況，詳細(xì)點(diǎn)，沒關(guān)系 患者：高血壓