病毒性肝炎的預(yù)防.ppt

1、病毒性肝炎的預(yù)防,張鵬宇,病毒性肝炎的預(yù)防,管理傳染源,病毒性肝炎傳染源包括各種急慢性患者和亞臨床感染者，尤其是眾多的病毒攜帶者，是乙型肝炎的主要傳染源。臨床醫(yī)務(wù)人員如果發(fā)現(xiàn)病毒性肝炎的病人，應(yīng)及時(shí)認(rèn)真填寫傳染病報(bào)告卡，以便防疫部門進(jìn)行疫情統(tǒng)計(jì)。并指導(dǎo)病人家屬作好消毒隔離工作。,管理傳染源,隔離 急性肝炎病人在潛伏期末和發(fā)病初期傳染性最強(qiáng)，若能做到早診斷、早隔離、早治療，對(duì)減少續(xù)發(fā)病例有重要意義。甲、戊型肝炎病人的隔離期自發(fā)病之日算起為3周，但也有學(xué)者發(fā)現(xiàn)第25到29天仍有少量病毒從糞便排出，因此若病情到第3周仍未好轉(zhuǎn)應(yīng)適當(dāng)延長(zhǎng)隔離時(shí)間。其隔離方式為消化道隔離，如飯前、便后洗手，食具、洗漱用具

2、等與健康人分開，建議最好到專門的傳染病醫(yī)院或病房隔離治療。乙、丙、丁型肝炎病人傳染期相對(duì)較長(zhǎng)，且存在慢性病毒攜帶狀態(tài)，可不定隔離期。因?yàn)椴∪说捏w液，主要是血液、精液、陰道分泌物均含有病毒，所以這幾種肝炎病人的隔離方式為體液隔離。,管理傳染源,消毒 病人隔離后，其居室、門窗、地面可用擦拭或噴霧法消毒，病人的衣物、書籍、化驗(yàn)單、病歷，可用環(huán)氧乙烷或甲醛熏蒸，餐具、護(hù)理用具煮沸10-20分鐘即可殺滅肝炎病毒，病人的嘔吐物、排泄物、廁所、垃圾、便具可用含氯制劑消毒。,管理傳染源,特殊人群的管理 病毒性肝炎患者不宜從事飲食業(yè)及托幼保育工作，甲、戊型肝炎患者肝功恢復(fù)正常、癥狀消失，仍應(yīng)觀察半年，待達(dá)到痊愈

3、標(biāo)準(zhǔn)、傳染性消失，方可恢復(fù)工作。乙型、丙型肝炎病毒攜帶者及慢性乙型、丙型肝炎患者一律調(diào)離直接接觸食品、食具和幼兒的工作。疑是肝炎病例在未確診或排除之前，應(yīng)暫時(shí)停止原工作。急性期病人不宜結(jié)婚，慢性乙型肝炎病人或病毒攜帶著，應(yīng)明確告知對(duì)方，及早采取預(yù)防措施。體檢發(fā)現(xiàn)肝功能異常或乙型、丙型肝炎病毒感染期標(biāo)志物陽(yáng)性者，不得參加獻(xiàn)血。,切斷傳播途徑,甲型和戊型肝炎主要經(jīng)糞-口途徑傳播，因此應(yīng)普及預(yù)防肝炎的衛(wèi)生知識(shí)，養(yǎng)成良好的衛(wèi)生習(xí)慣，把好病從口入關(guān)，乙型、丙型、丁型肝炎則主要通過注射器、輸血或血制品等傳播，此外，還可通過密切接觸和母嬰垂直傳播等途徑感染，因此，加強(qiáng)醫(yī)院內(nèi)消毒隔離及血制品管理，防止醫(yī)源性傳

4、播非常重要，應(yīng)提倡使用一次性注射器、輸液器，做到1人1針1管，肝炎病人的胃鏡、腹腔鏡、手術(shù)室盡量與普通病人分開，或進(jìn)行專門消毒。肝炎病人的病歷、醫(yī)療用具、衣物、被服應(yīng)分開存放、清洗，以防止醫(yī)源性交叉感染。血站和生物制品單位應(yīng)嚴(yán)格遵守血液制品管理?xiàng)l例，嚴(yán)格篩選獻(xiàn)血員，凡HBSAg、抗HCV、HCVRNA陽(yáng)性的血液和血制品不得出售和使用。還應(yīng)完善產(chǎn)前常規(guī)檢查，對(duì)HBSAg陽(yáng)性產(chǎn)婦所生嬰兒可用乙肝高效價(jià)免疫球蛋白、乙肝疫苗阻斷HBV傳播。,保護(hù)易感人群,通過改善營(yíng)養(yǎng)、鍛煉身體等措施，可以提高機(jī)體的非特異性免疫力。但更關(guān)鍵的還是通過預(yù)防接種提高人群的主動(dòng)或被動(dòng)特異性免疫力。,保護(hù)易感人群,甲型肝炎的特

5、異性免疫預(yù)防 主動(dòng)免疫 甲肝減毒活疫苗為我國(guó)自行研制生產(chǎn)，48貯存有效期為36個(gè)月,現(xiàn)已有真空干燥器，儲(chǔ)藏期可延至1.52年。用間隔兩針免疫法（即兩針之間間隔1個(gè)月），抗HAV陽(yáng)轉(zhuǎn)率可達(dá)100%，本品質(zhì)高價(jià)低。甲肝滅活疫苗是純化的甲肝病毒經(jīng)1:4000的甲醛滅活后，加加氧化鋁制成。耐貯藏，穩(wěn)定，48可保存3年，。免疫原性強(qiáng)，抗體滴度高，但目前均為進(jìn)口，價(jià)格昂貴。我國(guó)已完成甲肝滅活疫苗的二期臨床觀察，并即將投入生產(chǎn)，質(zhì)量與國(guó)外同類產(chǎn)品相當(dāng)，但價(jià)格便宜。接種對(duì)象主要為兒童和其他高危HAV易感人群，如食品和餐飲業(yè)職工、幼教老師、軍隊(duì)、醫(yī)護(hù)人員。 被動(dòng)免疫 甲肝患者的接觸者，肌內(nèi)注射人丙種球蛋白0.0

6、20.12ml/kg，可預(yù)防或減少臨床病例的發(fā)生，注射時(shí)間越早越好，最遲不應(yīng)超過接觸后710天。,保護(hù)易感人群,乙型肝炎的特異性免疫預(yù)防 主動(dòng)預(yù)防 早期的血源疫苗是從HBSAg攜帶者的血清中提取純化制成的，安全有效，免疫不良反應(yīng)很小。但因資源有限，且容易污染生產(chǎn)環(huán)境，故我國(guó)政府規(guī)定至1999年底血源疫苗禁止生產(chǎn)和銷售。1986年基因重組疫苗投產(chǎn)，期安全性和免疫原性明顯優(yōu)于血源疫苗。接種對(duì)象主要包括：新生兒、嬰幼兒、和學(xué)齡前兒童、其他高危成人如醫(yī)務(wù)人員、乙肝病人和及攜帶者的家屬、經(jīng)常接觸血制品者、新入伍軍人、保育人員等。用法：按0、1、6月方案，基因重組疫苗用量為10ug、5ug、5ug。三針后

7、13個(gè)月抗HBS陽(yáng)轉(zhuǎn)率可達(dá)96%以上。主要不良反應(yīng)：局部疼痛較多見，偶有紅腫硬結(jié)，全身反應(yīng)憶發(fā)熱為主，上呼吸道、胃腸道癥狀少見。使用注意事項(xiàng)包括：注射前化驗(yàn)乙肝五項(xiàng)，全陰性者方可接種；使用前把疫苗搖勻，使呈輕度渾濁；上臂三角肌內(nèi)注射是最好的途徑，臀部脂肪太厚免疫效果差，新生兒三角肌太薄，疫苗易溢出，故應(yīng)深進(jìn)針慢推入；可和其他疫苗合并應(yīng)用，其免疫原性不受影響，在4可保存兩年，室溫下保存1個(gè)月；建議在7歲入學(xué)時(shí)進(jìn)行1次加強(qiáng)免疫，母親HBSAg陽(yáng)性的兒童最好在12周歲間加強(qiáng)免疫1次。 被動(dòng)預(yù)防 成年人意外接觸到被HBV污染的血液和其他體液，而皮膚粘膜有損傷時(shí)，應(yīng)緊急用乙肝高效價(jià)免疫球蛋白2ml（每m

8、l含100200IUHBIg），肌內(nèi)或皮下注射，同時(shí)應(yīng)用乙肝疫苗。預(yù)防效果在80%左右。此外它還可用于阻斷HBV母嬰傳播。,保護(hù)易感人群,其他病毒性肝炎的免疫預(yù)防 戊型肝炎疫苗已處于批量生產(chǎn)的前期，第二讀碼框架基因組片段的原核及真核表達(dá)的抗原多肽，免疫原性良好，二期臨床觀察大致已經(jīng)完成，即將進(jìn)入市場(chǎng)。其他類型的肝炎尚處于非特異性預(yù)防階段，對(duì)特異性預(yù)防措施正在研究當(dāng)中。,乙型肝炎母嬰垂直傳播的阻斷,趙翠萍,乙型肝炎病毒（HBV）是乙型肝炎（簡(jiǎn)稱乙肝）的病原體，是傳播最廣的病毒之一。迄今為止，我國(guó)約有1.2億人為乙肝表面抗原（HBSAg）攜帶者。因此孕婦應(yīng)常規(guī)在妊娠期檢測(cè)HBSAg，如為陽(yáng)性還應(yīng)常

9、規(guī)檢測(cè)乙肝e抗原（HbeAg）、乙肝核心抗體.IgG（(HbcAb.IgG)、乙肝核心抗體.IgM(HbcAb. IgM)、乙肝表面抗體（HBSAb）、乙肝e抗體（HbeAb），以及丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶（ALT）等，以明確診斷。現(xiàn)已證實(shí)HBV能垂直傳播而導(dǎo)致嬰兒肝炎綜合癥。阻斷HBV垂直傳播是控制乙型肝炎流行的關(guān)鍵。,HBV垂直傳播幾率,嬰幼兒中80%的HBV感染是經(jīng)垂直傳播而得。HBSAg和HBeAg陽(yáng)性母親有80%90%的可能將其病毒傳給后代，其中85%以上的新生兒會(huì)成為HBSAg攜帶者；而HBsAg（+）、HbeAg（-）母親的HBV傳播率只有2%5%。應(yīng)用聚合酶鏈反應(yīng)（PCR）方法對(duì)母嬰HBV

10、感染的反饋調(diào)查表明HBSAg、HbeAg或HBV DNA其中之一陽(yáng)性的新生兒，其母親HBV DNA均陽(yáng)性。嬰兒是否感染HBV取決于母親患病的時(shí)間，越接近分娩感染HBV，則母嬰傳播率越高。,HBV垂直傳播途徑,產(chǎn)前宮內(nèi)感染 即經(jīng)胎盤感染。 Wong等提出宮內(nèi)傳播的診斷標(biāo)準(zhǔn)：1）臍血或出生后第3天嬰兒靜脈血存在抗-HBc IgM不能通過胎盤，抗-HBc IgM（+）提示嬰兒近期有HBV感染；2）出生后第3天靜脈血HBSAg水平高于臍血水平，說明新生兒本身有病毒復(fù)制。國(guó)內(nèi)學(xué)者通過對(duì)妊娠中晚期HBsAg（+）孕婦胎盤病理研究結(jié)果顯示胎盤蛻膜細(xì)胞，滋養(yǎng)葉細(xì)胞、絨毛間質(zhì)細(xì)胞、絨毛毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞HBV感染

11、率分別為66.46%、58.23%、27.22%、12.66%，胎盤屏障感染率27.22%.提示HBV可通過細(xì)胞間傳遞至絨毛內(nèi)的胎兒血管內(nèi)皮細(xì)胞，最后進(jìn)入胎兒血循環(huán)。此外，病毒本身也可造成絨毛結(jié)構(gòu)破壞，使含HBV的母血混入胎血。這兩種途經(jīng)均可在胎盤中完成而不需要其他因素的介入。同時(shí)指出胎盤HBV感染多發(fā)生在妊娠晚期，妊娠中期胎盤HBV感染的機(jī)會(huì)較低。,HBV垂直傳播途徑,產(chǎn)時(shí)感染 分娩時(shí)剪斷臍帶過程中，產(chǎn)時(shí)胎兒吞入HBV感染的羊水，母體陰道分泌物，產(chǎn)道內(nèi)血液，以及皮膚粘膜擦傷后與HBV感染的母血接觸均可被感染。影響產(chǎn)時(shí)感染的因素：1）HBeAg（+）孕婦的陰道分泌物，96%存在HBsAg，其分

12、泌的新生兒的胃液中90%HBsAg陽(yáng)性；2）產(chǎn)程超過9小時(shí)臍血陽(yáng)性率高，因產(chǎn)程長(zhǎng)短與母兒間血液交流成正比；3）HBsAg滴度越高，母兒傳播可能性越大。HBsAg滴度256，新生兒感染率高達(dá)70%。 產(chǎn)后水平感染 新生兒通過母乳、母親唾液感染。HBsAg（+）、HBeAg（+）、HbcAb（+）陽(yáng)性母親乳汁、唾液HBV感染檢出率分別為45.4%和21.05%。,HBV垂直傳播的預(yù)防,為預(yù)防和減少孕婦胎兒間HBV垂直傳播，應(yīng)對(duì)孕婦及新生兒制定完善的圍生期管理措施。目前我國(guó)推行的乙肝免疫球蛋白（HBIG）注射和新生兒基因工程乙肝疫苗接種聯(lián)合免疫，使新生兒既能獲得即刻的被動(dòng)免疫，又能隨后獲得主動(dòng)免疫，

13、產(chǎn)生HBsAb持續(xù)保護(hù)，有效的阻斷HBV垂直傳播。常規(guī)用法是：HBsAg陽(yáng)性孕婦娩出的新生兒，需在24小時(shí)內(nèi)、1個(gè)月、6個(gè)月時(shí)，分別在在上臂三角肌肌注基因工程乙肝疫苗10ug20ug。HBsAg陰性孕婦娩出的新生兒，基因工程乙肝疫苗劑量為10ug，注射時(shí)間相同。國(guó)內(nèi)資料顯示，單純接種基因工程乙肝疫苗對(duì)暴露前免疫（預(yù)防產(chǎn)后感染）效果達(dá)100%，對(duì)暴露后免疫（母親HBsAg陽(yáng)性新生兒分娩過程中感染）效果可達(dá)90%，但對(duì)于HBeAg和HBV HBV都陽(yáng)性的母親所生的嬰兒仍有5%10%的嬰兒免疫失敗。這部分宮內(nèi)感染的新生兒，即便出生后接種基因工程乙肝疫苗聯(lián)合使用HBIG也不能完全阻斷。最近有學(xué)者報(bào)道對(duì)

14、HBsAg（+）孕婦于妊娠20、24、28、30、32、34、36周及37周后每周1次HBIG）200u）肌內(nèi)注射直至分娩，結(jié)果90%以上新生兒血清HBsAb（+），提示產(chǎn)前多次肌肉注射HBIG對(duì)預(yù)防宮內(nèi)感染有較好效果。值得提出的是，必須對(duì)HBsAg（+）孕婦血液及乳汁進(jìn)行HBeAg和HBV DNA測(cè)定，對(duì)HBeAg和HBV DNA均陽(yáng)性的母親應(yīng)停止母乳喂養(yǎng)，而對(duì)HBsAg（+）而HBeAg和HBV DNA均陰性的母親，應(yīng)在嬰兒接受聯(lián)合免疫后才可以母乳喂養(yǎng)。乙肝疫苗初種35年后，應(yīng)加強(qiáng)注射1針，以使HbsAb持續(xù)10mIu/ml，才能達(dá)到有效的免疫效果。,病毒性肝炎的抗病毒治療,王 濤,慢性乙

15、型肝炎的抗病毒治療,什么樣的乙型肝炎需要抗病毒治療？真正的急性乙型肝炎自身可以清除病毒，一般不用抗病毒治療。但有一小部分急性乙型肝炎可以轉(zhuǎn)為慢性，對(duì)于這些病人需要早期抗病毒治療。一般來(lái)說急性乙型肝炎3個(gè)月HBsAg不陰轉(zhuǎn)者需要進(jìn)行抗病毒治療。慢性乙型肝炎處于（HBV）復(fù)制期HBeAg和（或）HBV DNA陽(yáng)性伴血清丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶（ALT）升高者均應(yīng)進(jìn)行抗病毒治療。目前常用而且療效較肯定的抗病毒藥物有干擾素和核苷類似物-拉米夫定等。,慢性乙型肝炎的抗病毒治療,干擾素 干擾素有、三種，用于病毒性肝炎抗病毒治療的主要是干擾素。最常用的干擾素有-2a、-2b、-1b干擾素。干擾素的抗病毒作用是干擾素與細(xì)

16、胞膜的干擾素受體結(jié)合，誘生多種抗病毒蛋白，阻礙病毒核酸及蛋白合成，抑制病毒復(fù)制。應(yīng)嚴(yán)格掌握病毒干擾素治療的適應(yīng)癥，如有下列情況之一者不宜用干擾素治療：ALT升高10倍正常值；血清膽紅素（BIL）升高2倍正常值上限；失代償期肝硬化；自身免疫性疾??；有嚴(yán)重的臟器病變（如嚴(yán)重的心臟、腎臟疾病、糖尿病、甲狀腺功能亢進(jìn)或低下、神經(jīng)精神異常等）。,慢性乙型肝炎的抗病毒治療,干擾素治療慢性乙型肝炎的療效與治療劑量及療程有關(guān)。一般采用兩種方法：干擾素35MU/次，每周3次，皮下或肌肉注射；干擾素35MU/次，每日1次，連續(xù)1個(gè)月后改為隔日1次。療程應(yīng)根據(jù)療效而定，治療3個(gè)月后如病毒復(fù)制指標(biāo)（HBeAg、HBV

17、 DNA陽(yáng)性）陰轉(zhuǎn)或滴度下降，ALT復(fù)常，可延長(zhǎng)至612個(gè)月。如無(wú)效可改用其他抗病毒治療。干擾素治療慢性乙型肝炎的近期療效（即治療結(jié)束后HBeAg/抗HBeAg血清轉(zhuǎn)換，HBV DNA陰轉(zhuǎn)、ALT復(fù)常）約為30%50%，而遠(yuǎn)期療效（停藥后1年）約為2040%。干擾素治療慢性乙型肝炎目前還只能是抑制乙肝病毒復(fù)制而緩解肝臟炎癥活動(dòng)，延緩肝纖維化的進(jìn)程，降低肝癌的發(fā)生率，提高患者生活質(zhì)量。與干擾素療效有關(guān)的因素：女性病人、肝臟炎癥病變明顯、病毒含量低者療效較好；而血清HBV DNA水平高、母嬰垂直傳播或幼年時(shí)期感染、前C區(qū)變異株的感染或合并其他病毒（如HIV、HCV、HDV等）感染者，療效較差。,慢

18、性乙型肝炎的抗病毒治療,干擾素的不良反應(yīng)主要有：類流感樣癥狀，表現(xiàn)為發(fā)熱、肌痛、背痛和消化道癥狀，多在干擾素注射后24小時(shí)出現(xiàn)，一般在使用干擾素34小時(shí)后緩解或消失。因此無(wú)需停藥，可在干擾素注射后23小時(shí)使用解熱鎮(zhèn)痛藥，如百服寧、消炎痛栓等或改晚間服藥；骨髓抑制，在治療過程中，尤其在治療早期，部分病例可出現(xiàn)中性粒細(xì)胞和血小板減少，要密切觀察。在治療初期應(yīng)每2周檢查血常規(guī)，以后可根據(jù)情況定期復(fù)查。如外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)達(dá)3.0 x109/L或中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)1.5x109/L，或血小板計(jì)數(shù)40 x109/L，需嚴(yán)密觀察，對(duì)癥治療。如血象恢復(fù)，可不停藥，如進(jìn)一步下降：血白細(xì)胞計(jì)數(shù)達(dá)2.5x109/L或中

19、性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)1.0 x109/L，或血小板計(jì)數(shù)30 x109/L，則應(yīng)停藥觀察，恢復(fù)后可重新使用干擾素治療。對(duì)于年齡較大或反應(yīng)較重的病人，可從小劑量開始，逐步增加劑量，可減少不良反應(yīng)的發(fā)生和程度；脫發(fā)，部分病人出現(xiàn)脫發(fā)，無(wú)需停藥，治療結(jié)束后可恢復(fù)；神經(jīng)精神系統(tǒng)癥狀，個(gè)別病例可出現(xiàn)焦慮、抑郁、興奮等癥狀，應(yīng)停藥；誘發(fā)自身免疫性疾病，如甲狀腺炎、I型糖尿病、血小板減少性紫癜、風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等，停藥后可緩解；少見的不良反應(yīng)，如癲癇、腎病綜合征、間質(zhì)性肺炎、心律失常等，應(yīng)立即停藥觀察。,慢性乙型肝炎的抗病毒治療,核苷類似物-拉米夫定 拉米夫定是近年來(lái)抗病毒藥物研究的熱點(diǎn)，他在胞內(nèi)磷酸化成為三磷酸核苷類似

20、物，可以抑制病毒的DNA多聚酶和逆轉(zhuǎn)錄酶的活性。并可與dNTP競(jìng)爭(zhēng)性摻入DNA鏈，使DNA鏈合成終止，病毒的復(fù)制受到抑制。根據(jù)2000年拉米夫定應(yīng)用指導(dǎo)意見，慢性乙型肝炎，年齡16歲，乙肝病毒復(fù)制指標(biāo)（HBeAg、HBV DNA）陽(yáng)性或HBeAg（-）、HBV DNA（+）考慮有前C區(qū)變異的情況，同時(shí)伴有ALT升高，BIL低于50umol/L者適用拉米夫定治療。慢性乙型肝炎伴有代償期肝硬化、病毒復(fù)制活躍著可在嚴(yán)密觀察下用拉米夫定治療。對(duì)于失代償期肝硬化、重型肝炎、無(wú)癥狀攜帶者、妊娠婦女、兒童和混合感染者需經(jīng)進(jìn)一步進(jìn)行嚴(yán)格對(duì)照研究獲得批準(zhǔn)后才可應(yīng)用。,慢性乙型肝炎的抗病毒治療,拉米夫定是第1個(gè)治

21、療慢性HBV感染的口服藥物，100mg/次，口服，每日1次。治療初期，每1個(gè)月復(fù)查1次肝功能，每3個(gè)月復(fù)查病毒復(fù)制指標(biāo)。待肝功能正常后，可延長(zhǎng)肝功能復(fù)查時(shí)間。拉米夫定能有效地抑制病毒復(fù)制，但他不能清除肝細(xì)胞內(nèi)的HBV的cccDNA（閉合共價(jià)環(huán)狀DNA），停藥后可能出現(xiàn)病毒反跳，因此需要長(zhǎng)時(shí)間用藥。其療程根據(jù)療效而定。拉米夫定抗病毒治療的療效判定分為顯效（HBV DNA陰轉(zhuǎn)、ALT復(fù)常、HBeAg/抗HBe血清轉(zhuǎn)換）、有效（HBV DNA陰轉(zhuǎn)、ALT復(fù)常、HBeAg/抗HBe血清未轉(zhuǎn)換）和無(wú)效（HBV復(fù)制指標(biāo)物變化、ALT未復(fù)?；驉夯├追蚨ǚ?年以上，如達(dá)到顯效的病人再繼續(xù)用藥6個(gè)月仍為顯

22、效者可停藥觀察，盡管如此，停藥后仍有反跳的可能，應(yīng)繼續(xù)隨訪1年。HBeAg/抗HBe血清轉(zhuǎn)換與治療前的ALT成正比，即患者的抗HBV免疫應(yīng)答越強(qiáng)，拉米夫定抗病毒應(yīng)答越高。,慢性乙型肝炎的抗病毒治療,拉米夫定的耐受性良好，不良反應(yīng)的發(fā)生率很低，主要是病毒變異問題。拉米夫定服用時(shí)間9個(gè)月，開始出現(xiàn)對(duì)拉米夫定耐藥的HBV株。這些HBV株的聚合酶上氨基酸片段發(fā)生變異，稱為YMDD變異，隨著治療時(shí)間的延長(zhǎng)，YMDD變異的發(fā)生率增加。如果病人在治療過程中出現(xiàn)ALT升高和病毒復(fù)制指標(biāo)反跳，首先要明確診斷，應(yīng)除外其他嗜肝病毒感染，是否服用了其他藥物（包括中草藥）或保健藥，病人的依從性如何等等，如果能夠除外以上

23、因素，應(yīng)考慮病毒變異。出現(xiàn)病毒變異是否停藥，要根據(jù)臨床和實(shí)驗(yàn)室檢查來(lái)決定。如果臨床癥狀無(wú)明顯加重，無(wú)黃疸，ALT水平低于正常上限5倍以下，可在嚴(yán)密觀察下繼續(xù)服用拉米夫定，或改用其他抗病毒藥物。若患者出現(xiàn)肝功能失代償情況，應(yīng)給予積極的支持和對(duì)癥治療，暫不要停用拉米夫定，以免造成肝衰竭?？筛鶕?jù)病毒情況，考慮換用其他抗病毒藥物，如磷甲酸等。對(duì)于失代償?shù)穆砸倚透窝赘斡不美追蚨ê笪催_(dá)到顯效標(biāo)準(zhǔn)而停藥。可能會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)重后果，應(yīng)引起注意。,慢性丙型肝炎的抗病毒治療,干擾素是目前治療丙型肝炎病毒（HCV）感染唯一有肯定療效的抗病毒藥物。其治療目的是抑制病毒復(fù)制，減少肝臟炎癥；減輕肝纖維化；降低肝細(xì)胞癌的發(fā)

24、生率；提高患者生活質(zhì)量。 哪些丙型肝炎患者需要抗病毒治療？急性丙型肝炎應(yīng)盡早使用干擾素抗病毒治療，可減少病變慢性化。慢性丙型肝炎血清HCV RNA陽(yáng)性和（或）抗HCV陽(yáng)性伴血清ALT升高者均應(yīng)使用干擾素抗病毒治療。丙型肝炎代償期肝硬化在密切觀察下也可進(jìn)行抗病毒治療。,慢性丙型肝炎的抗病毒治療,干擾素治療丙型肝炎的劑量基本同乙型肝炎，但療程應(yīng)延長(zhǎng)。有效者療程應(yīng)達(dá)1年，也可根據(jù)病情延長(zhǎng)至1824個(gè)月。干擾素治療急性丙型肝炎的療效較好，治療結(jié)束后可使80%的病人出現(xiàn)完全應(yīng)答）即ALT復(fù)常及HCV RNA陰轉(zhuǎn)）。對(duì)慢性丙型肝炎的療效：治療結(jié)束后ALT復(fù)常率約為50%，HCV RNA陰轉(zhuǎn)率約為30%。停

25、藥后1年內(nèi)復(fù)發(fā)率極高約為50%，因此持續(xù)反應(yīng)率（停藥半年后血清ALT復(fù)常及HCV RNA陰轉(zhuǎn)）更低。,慢性丙型肝炎的抗病毒治療,與療效有關(guān)的因素：年齡40歲；血清HCV RNA水平高；HCV亞型為1b型；合并肝硬化者；干擾素治療劑量3MU/次；療程12個(gè)月；無(wú)干擾素中和抗體產(chǎn)生；治療早期（24周）出現(xiàn)完全應(yīng)答者療效好。對(duì)單用干擾素治療無(wú)反應(yīng)和復(fù)發(fā)病例采用干擾素聯(lián)合病毒唑治療可望提高療效。用法為：-干擾素5MU/次,3次/周，病毒唑600800mg/d，頓服或分3次口服。干擾素的不良反應(yīng)同乙型肝炎。使用病毒唑時(shí)應(yīng)注意：有腎功能衰竭；妊娠和嚴(yán)重心臟病患者禁用。病毒唑主要的不良反應(yīng)是誘發(fā)溶血性貧血，

26、在治療過程中應(yīng)檢測(cè)血紅蛋白（Hb），如Hb在90g/L以上，無(wú)需停藥，給予對(duì)癥處理即可。如Hb低于80g/L則應(yīng)停藥觀察。目前，對(duì)于慢性乙、丙型肝炎的抗病毒治療仍是一個(gè)難題，至今無(wú)一種藥物能清除病毒，無(wú)論哪類藥物或那種方法都存在著這樣或那樣的問題，這就需要我們不斷研究探索新藥物新方法，提高治療水平，滿足病人的需要。,重型肝炎的治療現(xiàn)狀,張鵬宇,重型肝炎的概況,重型病毒性肝炎（以下簡(jiǎn)稱重型肝炎）是病毒性肝炎中發(fā)病率低而病死率極高的一型，主要病理特點(diǎn)為急劇發(fā)生的大面積肝壞死，預(yù)后極差，易并發(fā)多器官功能衰竭（MOF）而導(dǎo)致死亡。當(dāng)前國(guó)外的重型肝炎病因以藥物等中毒所致的急性肝衰竭為主，以肝移植為主要治

27、療手段，肝移植后1年存活率為50%60%,而我國(guó)的重型肝炎多由肝炎病毒，尤其是乙型肝炎病毒（HBV）所致，約占70%，且以慢性重型肝炎為主，目前尚無(wú)特效療法，病死率高達(dá)70%90%，其救治現(xiàn)仍為臨床醫(yī)生面臨的難題。,重型肝炎的治療（治療原則 ）,強(qiáng)調(diào)早期診斷及早期治療：在早期階段雖然患者已出現(xiàn)重型肝炎的某些癥狀如嚴(yán)重的消化道癥狀、明顯黃疸、顯著乏力等，但未出現(xiàn)肝功能衰竭的表現(xiàn)，此時(shí)抓緊治療療效較好； 綜合治療為主：由于目前尚無(wú)重型肝炎特效治療方法，因此應(yīng)以阻斷肝細(xì)胞壞死、糾正干細(xì)胞壞死導(dǎo)致的危及生命病理生理改變，維持生命、積極防治并發(fā)癥、為肝細(xì)胞再生創(chuàng)造條件的綜合治療為主；有針對(duì)性的治療：重型

28、肝炎患者病情重，病情變化快，對(duì)每一個(gè)具體病例的病情要認(rèn)真觀察、仔細(xì)分析，抓住主要矛盾有針對(duì)性的治療。,重型肝炎的治療（一般治療 ）,營(yíng)養(yǎng)療法：重型肝炎患者由于消化道癥狀重，進(jìn)食少，營(yíng)養(yǎng)供給主要通過靜脈，有條件時(shí)可行頸內(nèi)靜脈置管。嚴(yán)重肝功能不全時(shí)肝臟的糖利用能力降低，若熱量供應(yīng)不足，將出現(xiàn)蛋白分解代謝加強(qiáng)，內(nèi)源性脂肪動(dòng)員而致酮體生成增多。因此應(yīng)按104.6125.5KJ（2530kcal/kg）體重補(bǔ)充能量，并根據(jù)氮平衡情況進(jìn)行調(diào)整。由于脂肪乳劑的使用目前尚有爭(zhēng)議，蛋白質(zhì)的供應(yīng)有限，因此能量供應(yīng)主要來(lái)源于葡萄糖?？捎?0%25%葡萄糖液輸注提供能量，胰島素的使用根據(jù)血糖水平調(diào)整，并補(bǔ)充維生素；維

29、持水電解質(zhì)及酸堿平衡，保護(hù)臟器功能；使用腸道清潔劑及口服乳果糖，可酸化結(jié)腸、減少內(nèi)毒素及氨的產(chǎn)生，從而有助于減輕肝壞死及減少并發(fā)癥。,重型肝炎的治療（綜合治療 ）,目的是抗肝細(xì)胞壞死，改善肝功能，促進(jìn)肝細(xì)胞再生。 白蛋白及新鮮血漿 補(bǔ)充白蛋白，有利于防治水腫、肝性腦病及維持血容量。新鮮血漿內(nèi)有大量的凝血因子、血小板及免疫活性物質(zhì)，有利于防治出血及肝細(xì)胞再生。白蛋白可1020g/d，新鮮血漿200ml/d，交替或同時(shí)使用。 促肝細(xì)胞生長(zhǎng)物質(zhì)（HGP） HGP是國(guó)內(nèi)于1988年從新鮮乳豬肝內(nèi)提取低分子量多肽。HGP可刺激肝細(xì)胞DNA合成而促進(jìn)肝細(xì)胞再生，提高肝枯否細(xì)胞吞噬功能、抑制腫瘤壞死因子（T

30、NF）活性，而有利于阻斷肝細(xì)胞壞死及減輕內(nèi)毒素血癥和并發(fā)癥的發(fā)生，且可使肝細(xì)胞線粒體復(fù)制增加及糾正粗面內(nèi)置網(wǎng)的變化，活躍肝細(xì)胞生物氧化功能和蛋白合成，為肝細(xì)胞修復(fù)提供能量需要。用法：HGP120200mg加入10%葡萄糖250ml內(nèi)靜滴，每日1次，療程1個(gè)月。,重型肝炎的治療（綜合治療 ）,免疫調(diào)節(jié)治療 包括胸腺素（肽）、轉(zhuǎn)移因子、免疫核糖核酸、左旋咪唑、IL-2、LAK細(xì)胞等。今年較為重視有胸腺素-1（商品名日達(dá)仙），有報(bào)道該制劑能降低多種炎癥介質(zhì)水平，提高IL-4、CD4+ 細(xì)胞水平，有利于糾正重型肝炎病人的免疫功能低下。用法是1.6mg/次，皮下注射，每周3次，連用2周后改為每周2次，共

31、用12周為1療程。因其價(jià)格較高，國(guó)內(nèi)多用胸腺肽，40mg100mg/d靜滴治療，有報(bào)道胸腺肽中含有0.8%1%的胸腺肽-1. 免疫抑制劑 臨床上使用較多的是腎上腺皮質(zhì)激素，目前主要用于急性及亞急性重型肝炎發(fā)病早期，病情進(jìn)展迅速，腦水腫明顯及一般對(duì)癥支持治療難以控制其發(fā)展，而尚未出現(xiàn)腹水、感染及大出血等并發(fā)癥者?？捎璧厝姿?020mg/d，連用35天以頓挫其來(lái)勢(shì)兇猛的臨床表現(xiàn)。對(duì)慢性重型肝炎目前不主張使用腎上腺皮質(zhì)激素。,重型肝炎的治療（綜合治療 ）,前列腺素1（PGE1） 肝細(xì)胞膜上有PGE1受體，可與PGE1結(jié)合，PGE1可通過降低肝細(xì)胞內(nèi)環(huán)磷酸腺苷（CAMP）濃度而減少肝糖原分解及肝細(xì)胞

32、分解代謝；PGE1有減少炎性介質(zhì)釋放的作用；PGE1有強(qiáng)的擴(kuò)血管作用，改善血循環(huán)從而促進(jìn)肝細(xì)胞再生及保護(hù)肝細(xì)胞；PGE1可改善微循環(huán)、抑制血小板凝集而防治血小板彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）及出血；PGE1對(duì)腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)有拮抗作用，從而起到利鈉利尿的作用。用法：PGE1100200ug/d加入10%葡萄糖250ml內(nèi)緩慢靜滴。此外，目前市場(chǎng)上還有脂質(zhì)體包裹的PGE1制劑、，商品名凱時(shí)，以脂質(zhì)體包裹后成為緩釋劑型，明顯減輕了普通劑型靜滴后血管擴(kuò)張引起頭痛等不良反應(yīng)。用法：凱時(shí)1020ug/d，以10%葡萄糖10ml稀釋后緩慢靜脈推注，時(shí)間不少于5分鐘。14天為1療程。,重型肝炎的治療

33、（病因治療 ）,鑒于HBV所致的重型肝炎患者有不同程度的病毒復(fù)制，可根據(jù)HBV DNA定量結(jié)果進(jìn)行抗病毒治療。干擾素（IFN）因其不良反應(yīng)明顯，且可加重部分重型肝炎患者病情，已不主張使用。拉米夫定為核苷類似物抗病毒藥，以抑制HBV DNA復(fù)制為特長(zhǎng)，不良反應(yīng)較干擾素為低，現(xiàn)有報(bào)道100mg每日1次用于乙型病毒復(fù)制期重型肝炎獲良好療效者，但也有用后加重的報(bào)道，因該藥臨床使用時(shí)間短，其療效有待進(jìn)一步評(píng)定。膦甲酸鈉（商品名可耐）為非核苷類廣譜抗病毒藥，曾廣泛用于乙型肝炎病毒、單純皰疹病毒、水痘帶狀皰疹病毒、巨細(xì)胞病毒等的抗病毒治療。第三軍醫(yī)大學(xué)西南醫(yī)院報(bào)道對(duì)慢性重型肝炎3例患者進(jìn)行了可耐靜滴治療，2

34、.4g/d，療程28天，HBV DNA陰轉(zhuǎn)率為33.3%（1/3），為避免反跳，療程結(jié)束后繼以拉米夫定治療。1例治療過程中出現(xiàn)一過性血清尿素氮和肌酐增高，停藥后恢復(fù)。3例患者均恢復(fù)?？紤]到重型肝炎不宜使用干擾素治療，可耐和拉米夫定可作為重型肝炎抗病毒治療的藥物選擇。,重型肝炎的治療（并發(fā)癥防治）,出血 補(bǔ)充凝血因子：可輸新鮮血漿、凝血酶原復(fù)合物等；補(bǔ)充維生素K，給予止血敏等止血藥；慢性重型肝炎門脈高壓所致的食道胃底靜脈曲張破裂出血應(yīng)用降低門脈壓力的藥物如垂體后葉素或善寧，必要時(shí)行胃鏡下止血治療；使用減少胃酸分泌的藥物如雷尼替丁等；如有DIC及繼發(fā)性纖溶予以相應(yīng)處理。 繼發(fā)感染 積極控制感染，忌

35、用有腎損害的抗生素。 腦水腫 重型肝炎時(shí)腦水腫的發(fā)生率可達(dá)50%80%，其中25%左右可發(fā)生腦疝，導(dǎo)致死亡，治療上應(yīng)早期給予高滲性脫水藥，以提高滲透壓，減輕腦間質(zhì)水腫，常用20%甘露醇12g/kg體重，20分鐘內(nèi)快速滴完，視病情每46小時(shí)重復(fù)1次，兩次脫水劑之間也可用白蛋白、50%葡萄糖、速尿等，以提高脫水效果。,重型肝炎的治療（并發(fā)癥防治）,肝性腦病 消除誘發(fā)肝性腦病的因素 慎用安眠鎮(zhèn)靜藥物，及時(shí)控制感染和上消化道出血；避免快速和大量排鉀利尿和放腹水；注意糾正水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)。 減少腸內(nèi)毒物的生成和吸收 低蛋白飲食，0.5g/（kg/d）；乳果糖：乳果糖在結(jié)腸中被分解為乳糖和醋酸，使

36、腸腔呈酸性，改變腸道菌群生存環(huán)境，抑制細(xì)菌過度繁殖，尤其是非常非常居菌的繁殖，且具有滲透性腹瀉作用，能減少內(nèi)毒素和氨的形成和吸收。用法：有糖漿劑和粉劑。日劑量30100ml或30100g，分3次口服，從小劑量開始，以調(diào)節(jié)到每日排便23次，使PH56為宜。對(duì)昏迷患者可予粉劑100g或糖漿劑150ml加水300ml保留灌腸；腸道微生態(tài)制劑：可起到維護(hù)腸道正常菌群，減少毒素吸收的作用。用法：整腸生，0.51.25g/次，1日3次。 促進(jìn)有毒物質(zhì)的代謝清除、糾正氨基酸代謝的紊亂 降氨藥物：a.谷氨酸鈉和谷氨酸鉀中的谷氨酸可與氨結(jié)合生成谷氨酰胺，經(jīng)腎臟排出達(dá)到降氨的目的。用法：谷氨酸鈉、鉀比例視血清鈉、

37、鉀濃度而定，尿少時(shí)少用鉀劑，明顯腹水和水腫時(shí)慎用鈉劑，2060ml加入葡萄糖液中緩慢靜滴，每日12次。B.精氨酸：是肝臟鳥氨酸循環(huán)合成尿素過程中的中間產(chǎn)物，可促進(jìn)尿素合成，間接參與氨的清除。該藥為鹽酸鹽，呈酸性，適用于PH值偏高的患者。用法：鹽酸精氨酸1020g加入葡萄糖液中，每日靜滴1次；支鏈氨基酸：口服或靜脈輸注支鏈氨基酸，有利于糾正支鏈氨基酸、芳香族氨基酸比例失衡，減少大腦中假性神經(jīng)遞質(zhì)的形成，如患者不能耐受蛋白食物，供給足量支鏈氨基酸對(duì)恢復(fù)患者的正氮平衡是安全和有效的。 人工肝支持系統(tǒng)（ALSS）的應(yīng)用,重型肝炎的治療（并發(fā)癥防治）,肝腎綜合征 保持體內(nèi)水、電解質(zhì)、酸堿平衡，防治消化道

38、出血，維持血容量及避免應(yīng)用腎毒性抗生素。,重型肝炎的治療（人工肝）,人工肝 人工肝是指能夠替代肝臟功能、用以治療肝功能衰竭的體外人工器官裝置。由于目前研制出的人工肝僅具有正常肝臟部分解毒、代謝功能，對(duì)肝衰竭病人只能起輔助治療作用，故只能稱為人工肝支持系統(tǒng)（ALSS）。采用ALSS使因肝衰竭所產(chǎn)生的有害物質(zhì)得以清除，部分代償肝臟代謝功能，暫時(shí)輔助或替代嚴(yán)重病變的肝臟，是肝細(xì)胞得以再生而恢復(fù)，它正在重型肝炎的治療中起著越來(lái)越重要的作用。,重型肝炎的治療（肝移植）,肝移植 近年采用核苷類似物進(jìn)行移植前后抗病毒治療明顯提高了HBV感染所致的重型肝炎患者肝移植的成功率。但由于其費(fèi)用昂貴、供體缺乏，在我國(guó)

39、現(xiàn)階段臨床應(yīng)用受到限制。,肝硬化腹水的現(xiàn)代治療,張鵬宇,基本療法,腹水的內(nèi)科治療旨在產(chǎn)生負(fù)鈉平衡，促使腹水排出體外。臥床休息和限制鈉鹽是最基本的療法。約10%（5%15%）的腹水病人經(jīng)此基本治療，可產(chǎn)生自發(fā)性利尿，使腹水自行消退。腹水消失后，應(yīng)繼續(xù)限制鈉鹽攝入，有助于防止或延緩腹水再發(fā)。 臥床休息 臥床不單純是通常意義的休息，該體位可抑制腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAAS）和交感神經(jīng)系統(tǒng)（SNS）活性，增加腎小球?yàn)V過率（GFR），促進(jìn)尿鈉排出，并增加對(duì)襻利尿劑的反應(yīng)性，有利于清除腹水。 限制鈉鹽攝入 應(yīng)根據(jù)腹水的程度決定合適的鈉鹽攝入量。一般每日攝入0.53g食鹽比較合適，對(duì)利尿劑治療反應(yīng)

40、差的患者則要根據(jù)24小時(shí)尿鈉排泄率嚴(yán)格控制。尿鈉10mmol/L，鈉攝入量為250500mg/d（氯化鈉6001200mg；相當(dāng)于無(wú)鹽飲食）；尿鈉在1050mmol/L，鈉潴留不甚嚴(yán)重者，鈉攝入量為5001000mg/d（氯化鈉12002400mg；相當(dāng)于低鹽飲食）。一旦出現(xiàn)明顯利尿和腹水消退，鈉攝入量可增至10002000mg/d。 限制水分?jǐn)z入 限鈉而不適當(dāng)限水，勢(shì)必導(dǎo)致體內(nèi)潴水過多，嚴(yán)重時(shí)可引起稀釋性低鈉血癥。故主張限制水分?jǐn)z入，以控制腹水的增長(zhǎng)和低鈉血癥。一般攝水量不應(yīng)超過1500ml/d；如血鈉130mmol/L，攝入水量應(yīng)控制在1000ml/d以下；如血鈉125mmol/L，攝入水

41、量應(yīng)減至500700ml/d。,利尿療法,應(yīng)用利尿劑的目的是通過促進(jìn)腎臟排鈉，清除體內(nèi)滯留的水分，達(dá)到消除腹水的目的。 利尿劑的選擇 目前常用于腹水治療的利尿劑為螺內(nèi)酯和呋塞米。 螺內(nèi)酯 即安體舒通，系醛固酮拮抗劑，利尿作用溫和并可避免低鉀血癥，是肝硬化腹水的首選利尿劑。一般血中醛固酮水平正常或輕度升高患者，每日使用的劑量為100150mg；而血中醛固酮水平明顯升高患者，則可用至400mg，螺內(nèi)酯起效慢，用藥24天后才出現(xiàn)利鈉作用。 呋塞米 又稱速尿，除了阻抑髓袢升支粗段Na+的重吸收外，還能通過前列腺素（PG）介導(dǎo)作用增加腎血流量而增強(qiáng)利尿效應(yīng)?？诜蝗孜昭杆伲?0分鐘即可起效，12小時(shí)

42、達(dá)到高峰，34小時(shí)后作用消失。 聯(lián)合應(yīng)用 螺內(nèi)酯和呋塞米聯(lián)合應(yīng)用可起協(xié)同作用，兩者的比例為100mg/40mg，一般采取Arroyo推薦的治療方案：先用螺內(nèi)酯100mg/d，數(shù)天后再加用呋塞米40mg/d；或一開始即聯(lián)合應(yīng)用螺內(nèi)酯100mg/d和呋塞米40mg/d。如果用藥45天后利尿作用不明顯，可按比例將兩種藥物的劑量逐漸加大，最大劑量至螺內(nèi)酯400mg/d和呋塞米160mg/d.如仍無(wú)利尿作用，則說明對(duì)利尿劑抵抗。為增加藥物依從性，可采取早晨頓服法，并可間歇用藥，如服用9天，停藥6天，周而復(fù)始。應(yīng)根據(jù)最小有效劑量和最長(zhǎng)停藥間歇隨時(shí)進(jìn)行調(diào)整。,利尿劑應(yīng)用原則,根據(jù)體重、尿鈉調(diào)整劑量 在應(yīng)用利

43、尿劑治療時(shí)，要考慮腹腔對(duì)腹水的重吸收能力。利尿后每天腹水的最大排出量，伴有周圍組織水腫者約為930ml，；無(wú)周圍水腫者至多為350ml。故應(yīng)根據(jù)患者的體重變化調(diào)整用藥劑量，腹水伴有周圍組織水腫者，每日體重減輕不應(yīng)1.0kg；腹水無(wú)周圍組織水腫者，每日體重減輕不應(yīng)0.5kg.如體重?zé)o變化或腹水無(wú)明顯消退時(shí)，可結(jié)合24小時(shí)尿鈉排泄量來(lái)指導(dǎo)利尿劑的使用。尿鈉排泄量78mmol/d時(shí)，提示攝鈉過多（2g/d），應(yīng)囑病人進(jìn)一步限鈉。 防止利尿劑性腎損害 肝腎綜合征是肝硬化腹水最常見的并發(fā)癥，腎功能不全會(huì)給腹水的治療帶來(lái)更大的困難，因此應(yīng)盡量避免使用有潛在性腎損害的利尿劑。 噻嗪類利尿劑 以往常用的雙氫克

44、尿噻，可直接引起腎血管收縮，使腎小球?yàn)V過率降低；又因抑制碳酸酐酶，使腎小管H+分泌減少，可導(dǎo)致尿氨排泄減少及尿素氮增高，易誘發(fā)肝腎綜合征或肝昏迷。而且停藥后仍不能終止這些不良作用。 滲透性利尿劑 甘露醇等脫水劑籍暫時(shí)性血漿及腎小管內(nèi)的高滲壓，產(chǎn)生組織脫水和利尿作用。如用于肝硬化腹水的治療，除易引起電解質(zhì)紊亂外，大劑量反復(fù)應(yīng)用尚可導(dǎo)致腎小管損害，出現(xiàn)血尿、少尿、甚至腎功能衰竭。,利尿劑應(yīng)用原則,維持用藥 腹水消退后，仍應(yīng)予小劑量利尿劑維持治療，保持患者處于無(wú)腹水狀態(tài)。無(wú)氮質(zhì)血癥者一般用螺內(nèi)酯100200mg/d。 停藥指征 在利尿劑治療過程中出現(xiàn)以下情況應(yīng)立即停藥：肝性腦??；限制水的攝入時(shí)血鈉仍

45、133umol/L。,利尿劑與其他藥物的聯(lián)合應(yīng)用,根據(jù)肝硬化患者的血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)，選擇血管活性藥物、白蛋白等配合利尿劑治療，可增進(jìn)療效。 轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI） 常用腎選擇性強(qiáng)的苯那普利（洛汀新）或不需經(jīng)肝臟轉(zhuǎn)化的賴諾普利（捷賜瑞），均為控釋片，每天口服1次。初始劑量5mg，最佳耐受劑量須根據(jù)血壓、腎功能調(diào)節(jié)。 前列腺素E1（PGE1） 200ug加入5%10%葡萄糖溶液靜脈點(diǎn)滴，2小時(shí)以上滴完。為減輕患者水負(fù)荷可予微量注射泵靜脈持續(xù)泵入；或予脂微球載體制劑（PGE1前列地爾）1020ug加生理鹽水10ml直接靜注，每天12次。 多巴胺 通常應(yīng)用小劑量0.53ug/（kg.min）靜脈滴注或

46、持續(xù)泵入； 亦可用多巴胺+呋塞米腹腔內(nèi)注射，兩者比例為1:1或1:2.多巴胺初始劑量20mg，可逐日加大劑量，最大量可止100mg。 白蛋白 在門脈高壓因素存在前提下，血清白蛋白水平2530g/L時(shí)常發(fā)生腹水。故糾正低蛋白血癥是控制肝硬化腹水的一項(xiàng)輔助措施。隨機(jī)實(shí)驗(yàn)亦證實(shí)，利尿劑加白蛋白較單用利尿劑利尿效果好、腹水消退快，腹水復(fù)發(fā)率低。日本學(xué)者觀察到，應(yīng)用25%白蛋白100ml靜注（1小時(shí)內(nèi)輸完），聯(lián)用6天，可達(dá)到滿意的利尿效果，使腹水減輕。大劑量白蛋白擴(kuò)容尚可以預(yù)防腎損害，降低病死率。Sort等研究一組肝硬化并發(fā)自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎的患者，在使用抗生素的基礎(chǔ)上靜脈輸注白蛋白。首劑白蛋白用量為1

47、.5g/kg，隔日第二劑白蛋白用量為1.0g/kg，結(jié)果該組患者的腎損害發(fā)生率和病死率均較對(duì)照組顯著降低。,腹腔穿刺大量排放腹水（LVP）,單純排放腹水易產(chǎn)生低血容量、低鈉血癥、腎功能損害和肝性腦病等并發(fā)癥。在大量放液的同時(shí)輸入足量的白蛋白擴(kuò)充血容量，可防止上述并發(fā)癥?，F(xiàn)在LVP作為一種快速、安全、有效的治療頑固性腹水的方法，已被廣泛接受。 方法 腹腔穿刺排放腹水，每天1次，每次46L，直至腹水消失；或1次性將腹水排盡。排液后按1L腹水補(bǔ)給10g白蛋白的比例靜脈輸注無(wú)鹽白蛋白。如每次排放35L,可按1L腹水補(bǔ)充68g白蛋白的比例給予，能適量減少白蛋白用量。為了防止腹水再發(fā)，應(yīng)嚴(yán)格限鈉攝入并立即

48、應(yīng)用利尿劑治療。如大量腹水再發(fā)，再次穿刺排液治療仍然有效。 其他替代擴(kuò)容劑 有人曾用下列擴(kuò)容劑替代白蛋白治療：中分子右旋糖苷，每排放1L腹水用8g；Polygeline，1次性靜脈滴注150ml/L。由于合成膠體在體內(nèi)的半衰期短，防止腹水排放后并發(fā)癥的作用不如輸注白蛋白。因此當(dāng)腹水排放量超過5L時(shí)仍需要白蛋白擴(kuò)容。,其他二線療法,腹水超濾濃縮回輸 系利用機(jī)械泵將自身腹水引出體外，經(jīng)過特殊的過濾器，超濾出過多的液體，截留有用的蛋白成分，將腹水濃縮近20倍后回輸靜脈或腹腔。與LVP相比，可節(jié)省大量白蛋白。隨著專用腹水回輸機(jī)以及高通量中空纖維膜濾器的出現(xiàn)，腹水超濾濃縮回輸治療頑固性腹水的應(yīng)用日益廣泛

49、。 腹腔靜脈短路 （PVS）曾用于肝硬化頑固性腹水的治療，但眾多的并發(fā)癥使其應(yīng)用受到很大限制。 經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門脈系統(tǒng)分流術(shù)（TIPS） 80%以上患者術(shù)后腹水消失或僅需少量利尿劑治療，但術(shù)后并發(fā)癥尤其是慢性肝性腦病發(fā)生率很高，限制了其廣泛開展。對(duì)患者生活質(zhì)量和生存率的影響尚有待于進(jìn)一步研究。 肝移植 可以明顯改善包括頑固性腹水在內(nèi)的許多嚴(yán)重肝病的預(yù)后，國(guó)外肝移植術(shù)后35年生存率已達(dá)70%以上。隨著我國(guó)肝移植的開展，有條件者行肝移植術(shù)是較好的選擇。,原發(fā)性肝癌的治療現(xiàn)狀,張鵬宇,原發(fā)性肝癌（下簡(jiǎn)稱肝癌）在我國(guó)發(fā)病率高，預(yù)后差。因此，正確認(rèn)識(shí)肝癌的治療現(xiàn)狀具有重要意義。,肝癌治療的歷史回顧與綜合評(píng)

50、價(jià),近半個(gè)世紀(jì)以來(lái)，肝癌的治療幾乎每10年都有可喜的進(jìn)步。50年代大肝癌的規(guī)則性切除，使5%10%的病人受益；化學(xué)治療與放射治療也在這個(gè)期間用于臨床。60年代由于免疫學(xué)的進(jìn)步導(dǎo)致肝移植問世，不過其效益到近年才逐漸顯示。70年代起，血清甲胎蛋白檢測(cè)用于肝癌普查，開辟了小肝癌或亞臨床肝癌研究新領(lǐng)域，它使第二個(gè)5%10%的病人受益。80年代由于醫(yī)學(xué)影像學(xué)的突飛猛進(jìn)，使1cm小肝癌已能檢出，進(jìn)一步提高了小肝癌的治療效果。同時(shí)也由于介入放射學(xué)的廣泛興起，使眾多失去手術(shù)切除機(jī)會(huì)的患者有了新的治療選擇，特別是經(jīng)導(dǎo)管肝動(dòng)脈化療栓塞（THAE）成為了中晚期肝癌的首選方法；超聲或CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肝穿刺瘤內(nèi)無(wú)水乙醇注

51、射術(shù)（PEI）在小肝癌的治療中幾乎可與手術(shù)切除相比美。進(jìn)入90年代，由于新技術(shù)、新設(shè)備的不斷出現(xiàn)或更新，各種局部治療方法如微波、激光、冷凍、熱療等大量出現(xiàn)，導(dǎo)向治療也日趨成熟；在此期間，由于各種治療方法的綜合應(yīng)用，使許多原本不能切除的肝癌縮小后能二期切除，這使得第三個(gè)5%10%的病人受益。近年來(lái)被公認(rèn)為腫瘤第4大療法的生物治療已有了不少新的內(nèi)涵，由古老的免疫治療劑發(fā)展為各種細(xì)胞因子、免疫活性細(xì)胞等；同時(shí)分子生物學(xué)的進(jìn)步又為肝癌的基因治療提供了廣闊的前景?？傊?，肝癌的治療已由過去單一治療為主變?yōu)楫?dāng)今多種方法的聯(lián)合應(yīng)用，預(yù)后也由不治變?yōu)椴糠挚芍巍?外科治療,手術(shù)治療 手術(shù)切除系肝癌患者獲得長(zhǎng)期生存

52、的最重要手段。不過由于手術(shù)只限于腫瘤有切除可能、肝功能代償良好、無(wú)其他禁忌癥者，就整個(gè)肝癌而言切除仍僅占少數(shù)。小肝癌切除在提高肝癌總預(yù)后中起最主要作用，其手術(shù)死亡率通常在5%以下，而上海醫(yī)科大學(xué)肝癌研究所報(bào)道的549例小肝癌切除的手術(shù)死亡率僅為1.3%，3、5、10年生存率分別為74.5%、62.9%和45.7%。大肝癌切除也是肝癌獲得根治的最主要途徑，由于我國(guó)肝癌中85%左右合并肝硬化，因此，絕大多數(shù)患者尤其是肝右葉癌腫患者難以耐受右半肝葉切除術(shù)，故切除率很低；過去大肝癌切除的手術(shù)死亡率高達(dá)20%左右，近年已降至10%以下，上海醫(yī)科大學(xué)831例大肝癌切除的手術(shù)死亡率為4%，3、5、10年生存

53、率分別為44.1%、34.6%和26.0%。不能切除肝癌的縮小后切除是近年出現(xiàn)的一個(gè)新領(lǐng)域，其5、10年生存率可與小肝癌切除相比美，分別為62.1%（n=72）62.9%（n=549），45.9%對(duì)45.7%，說明肝癌切除后的生存率取決于切除當(dāng)時(shí)的腫瘤大小，而不取決于腫瘤原先的大小。此外，對(duì)肝癌根治性切除后亞臨床期復(fù)發(fā)小肝癌作手術(shù)切除，其療效與小肝癌切除一樣好，5年生存率自第1次手術(shù)起算為49.5%51.2%，自第2次手術(shù)起算為36.1%38.7%.,外科治療,肝移植 近年來(lái)有學(xué)者認(rèn)為肝移植用于治療小肝癌，療效較好，如小于3cm者肝移植3年生存率達(dá)60%，而5年生存率與腫瘤大小有關(guān)，單個(gè)腫瘤8

54、cm者僅為11.1%。 姑息性外科手術(shù) 主要指經(jīng)手術(shù)血管內(nèi)治療，如直視下解剖肝門行患側(cè)肝動(dòng)脈插管和（或）結(jié)扎以及門靜脈插管，并以亞甲藍(lán)定位，插管后可供化療藥物、導(dǎo)向藥物、生物治療劑或栓塞劑的注入。不過，目前通過介入的方式肝動(dòng)脈插管更為普遍且更簡(jiǎn)單、準(zhǔn)確。,介入治療,所謂介入治療是指在醫(yī)學(xué)影像系統(tǒng)（如X光透視、B超、XT、或MR等）的監(jiān)視下，經(jīng)皮穿刺或經(jīng)腔插入導(dǎo)絲，利用導(dǎo)絲引入導(dǎo)管，作抽吸注射、引流、造瘺、活檢或?qū)δ[瘤進(jìn)行化療、栓塞、局部消融或?qū)偾?、血管等做成形等診斷與治療相結(jié)合的微創(chuàng)技術(shù)。目前肝癌介入治療較成熟且應(yīng)用最廣的技術(shù)主要包括經(jīng)導(dǎo)管肝動(dòng)脈化療栓塞術(shù)和經(jīng)皮肝穿瘤內(nèi)注射無(wú)水乙醇術(shù)，現(xiàn)分別

55、介紹如下。,介入治療,經(jīng)導(dǎo)管肝動(dòng)脈化療栓塞（THAE） 是目前不能切除腫瘤患者的首選治療方法。通常的方法是：經(jīng)皮穿刺股動(dòng)脈，利用導(dǎo)絲引入導(dǎo)管，透視下將導(dǎo)管尖端插入肝動(dòng)脈，先注射化療藥物與碘油混合而成的乳化劑，然后以明膠海綿顆粒栓塞肝動(dòng)脈近端。由于腫瘤組織的“虹吸作用”，上述碘油抗癌藥乳劑可選擇性聚集于腫瘤組織，并能緩慢釋放化療藥物，起到直接殺死腫瘤的作用。另外由于肝癌血供主要來(lái)自肝動(dòng)脈，而正常肝組織的血供主要來(lái)自門靜脈，因此，栓塞肝動(dòng)脈后肝癌組織將發(fā)生壞死，且不會(huì)出現(xiàn)急性肝功能衰竭。不過癌結(jié)節(jié)周邊仍有來(lái)自門靜脈的供血，因此單純用THAE難以根治。近10年來(lái)有不少學(xué)者行肝段動(dòng)脈栓塞（S-THAE

56、），可同時(shí)阻斷肝動(dòng)脈與門靜脈血供，且對(duì)肝功能影響甚微，從而大大提高了療效。不過S-THAE通常僅適宜于直徑小于5cm的腫瘤。國(guó)外有文獻(xiàn)報(bào)道，一般THAE后的1、2、3、4、5年生存率分別為61%、38%、22%、15%和7%，而S-THAE后相應(yīng)的生存率分別為89%、69%、59%、44%和30%。不過影響栓塞治療效果的因素很多，如腫瘤的大小、類型、生長(zhǎng)方式、門靜脈有無(wú)侵犯、肝功能狀況、碘油沉積范圍等，因此各家報(bào)道的結(jié)果差異也較大，國(guó)內(nèi)大肝癌較多，生存率報(bào)道通常較國(guó)外低。近10余年來(lái)我們采用肝動(dòng)脈栓塞治療肝癌3000多例，其中有隨訪結(jié)果者1000余例，其總體1、3、5、7、10年生存率分別為7

57、2.8%、27.4%、13.2%、8.4%和4.1%，其中THAE后的1、3、5、7、10年生存率分別為60.2%、20.1%、6.8%、5.2%和4.1%，S-THAE后的1、3、5年生存率分別為96.9%、60.3%、40.5%（目前僅隨訪至第5年）。此外，還可通過左鎖骨下動(dòng)脈或股動(dòng)脈插管留置硅膠導(dǎo)管，外端接藥泵埋置于皮下，可供定期、持續(xù)灌注化療，亦可用于碘油化療藥乳劑的注射，適合于彌漫型及乏血型肝癌的治療。,介入治療,經(jīng)皮肝穿腫瘤內(nèi)無(wú)水乙醇注射術(shù)（PEI） 在超聲或CT引導(dǎo)下，利用一根細(xì)針經(jīng)皮穿刺肝內(nèi)腫瘤病灶，每次注入無(wú)水乙醇210ml（根據(jù)腫瘤大小而定），每周注射12次，共注射23次，

58、可導(dǎo)致腫瘤組織凝固性壞死。PEI治療小肝癌，其療效與手術(shù)切除相同甚至優(yōu)于手術(shù)切除。綜合文獻(xiàn)報(bào)道，PEI后的1、2、3、4、5年生存率分別為79%93%、64%87% 、46%73%、38%61%、和38%48%，其差異主要與腫瘤大小不同有關(guān)，以上結(jié)果均為25cm單個(gè)腫瘤的治療結(jié)果。另外，許多作者報(bào)道，PEI后的15年復(fù)發(fā)率均明顯低于外科切除。PEI尤其適宜于哪些肝功能欠佳的小肝癌。不過PEI不能單純用于大肝癌，但與經(jīng)導(dǎo)管肝動(dòng)脈化療栓塞（THAE） 聯(lián)合應(yīng)用則可明顯提高大肝癌的治療效果。有人報(bào)道了一組3cm以上肝癌單純THAE后的1、2、3年生存率分別為51%、32%和9%，聯(lián)合治療則分別為87

59、%、65%和40%.我們采用聯(lián)合方式治療大肝癌169例，其1、3、5、7年生存率分別為80.4%、30.6%、18.4%和10.5%。,物理治療,物理治療是指借助物理的原理達(dá)到殺死腫瘤目的的一類方法，包括冷凍、激光、微波、射頻、電化學(xué)療法、聚焦超聲等各種局部治療方法。如-196液氮冷凍治療，可使冰球內(nèi)的組織壞死，目前，除表面冷凍頭外，還有插入式冷凍頭可供深部腫瘤治療。物理治療最大的缺陷是治療不易徹底，但與其他方式聯(lián)合應(yīng)用則可明顯提高療效。特別是高功率聚焦超聲使體外非侵入性治療肝癌成為現(xiàn)實(shí)，值得推廣應(yīng)用。,放射治療,過去，放射治療是肝癌非手術(shù)治療的首選方法，近年由于各種局部治療方法的興起已基本被放棄。不過，有人認(rèn)為，對(duì)于那些有巨大腫塊而無(wú)法行其他治療者，或有不規(guī)則肝區(qū)極度疼痛者，選擇放療仍可以達(dá)到縮小腫瘤、緩解疼痛的目的。最近有用質(zhì)子作肝癌放射治療者，亦有經(jīng)肝動(dòng)脈注射90微球、32P或131I等核素行內(nèi)照射的報(bào)道。,生物治療,生物治療是在過去的免疫治療基礎(chǔ)上發(fā)展起來(lái)的，目前較常用的有干擾素（IFN）、白介素2（IL-2）、淋巴因子激活殺傷細(xì)胞（LAK）、腫瘤浸潤(rùn)淋巴細(xì)胞等。通常生物治療僅適用于消滅少量的殘余腫瘤，因此，宜在通過其他方法使腫瘤大部分殺死后再使用。近年興起的基因治療具有廣闊的前景，可望為肝癌的治療帶來(lái)全新的變化。,肝炎病人的心理調(diào)適,王 濤,病毒性肝炎病