難產(chǎn)的識(shí)別和處理

1、難產(chǎn)的識(shí)別和處理,概述,難產(chǎn)，即生產(chǎn)困難，產(chǎn)程進(jìn)展異常緩慢。 首次剖宮產(chǎn)的最常見指征（頭位68） 難產(chǎn)容易發(fā)生過度診斷： 醫(yī)生判斷錯(cuò)誤 擔(dān)心醫(yī)療事件的發(fā)生 硬膜外鎮(zhèn)痛分娩 產(chǎn)科醫(yī)生為了方便自己,難產(chǎn)的原因,產(chǎn)力異常：子宮收縮乏力或不協(xié)調(diào)，以致宮口容受或擴(kuò)張受阻，或在第二產(chǎn)程繼發(fā)性宮縮乏力 母體骨產(chǎn)道異常：骨盆狹窄 軟產(chǎn)道異常引起胎兒下降障礙 胎先露、胎方位或胎兒發(fā)育異常,難產(chǎn)對(duì)母兒的影響,對(duì)母親的影響： 感染 子宮破裂 病理性縮復(fù)環(huán) 瘺道形成 盆底損傷,對(duì)胎兒的影響： 巨大產(chǎn)瘤 頭皮血腫 顱內(nèi)出血 顱骨骨折,陰道分娩幾個(gè)階段,臨產(chǎn)的判斷 潛伏期（0-3cm） 第一產(chǎn)程 活躍期（3-10cm）

2、第二產(chǎn)程：宮口開全至胎兒娩出 第三產(chǎn)程：胎兒娩出至胎盤娩出,臨產(chǎn)的判斷,非常難以確切判斷“真正臨產(chǎn)” 常見的判斷方法： 根據(jù)孕婦自訴的宮縮頻度 進(jìn)入產(chǎn)房的時(shí)間作為臨產(chǎn)的開始（必須制定一些標(biāo)準(zhǔn)：規(guī)律宮縮+破膜或見紅或?qū)m頸完全容受） 臨產(chǎn)診斷的差異性：宮口擴(kuò)張3-4cm或更大時(shí)，才被認(rèn)為正式臨產(chǎn)。,第一產(chǎn)程,第二產(chǎn)程,宮口開全至胎兒娩出，時(shí)限： 初產(chǎn)婦3h者難產(chǎn)隨之增加（剖宮產(chǎn)或陰道助產(chǎn)）,積極處理產(chǎn)程,積極產(chǎn)程處理：采用標(biāo)準(zhǔn)化產(chǎn)程處理方案，可以大大降低因“難產(chǎn)” 的剖宮產(chǎn)。 主要作用：縮短產(chǎn)程時(shí)間 方法：人工破膜和催產(chǎn)素，兩者序貫使用時(shí)，間隔時(shí)間2小時(shí) 產(chǎn)程圖的繪制,產(chǎn)程處理基本程序,臨產(chǎn),進(jìn)入

3、潛伏期,排除假臨產(chǎn),密切 注意 頭盆 關(guān)系,確保有效宮縮,2h無進(jìn)展,進(jìn)入活躍期,胎心監(jiān)護(hù)，2h,人工破膜,催產(chǎn)素,正確、積極指導(dǎo)腹壓,第二產(chǎn)程,“充分試產(chǎn)”的理解（1）,臨產(chǎn)：不能盲目判斷臨產(chǎn)；可以使用強(qiáng)鎮(zhèn)靜劑鑒別假臨產(chǎn)；或使用催產(chǎn)素讓其正式臨產(chǎn)。 潛伏期：積極調(diào)節(jié)宮縮，鎮(zhèn)靜劑催產(chǎn)素人工破膜三步曲。人工破膜較少使用。 活躍期：排除頭盆不稱，人工破膜催產(chǎn)素鎮(zhèn)靜劑三步曲。鎮(zhèn)靜劑較少使用。,“充分試產(chǎn)”的理解（2）,活躍期：難產(chǎn)診斷前，至少要有24小時(shí)的宮縮，強(qiáng)度達(dá)到中等以上。 診斷難產(chǎn)而行剖宮產(chǎn)一般需8小時(shí)或更長(zhǎng)時(shí)間的試產(chǎn)。 許多臨床的“難產(chǎn)”診斷均需建立在“充分試產(chǎn)”的基礎(chǔ)上：如相對(duì)頭盆不稱，

4、持續(xù)性枕后位，持續(xù)性枕橫位。,難產(chǎn)處理的關(guān)鍵階段活躍期,捕捉信息，綜合判斷； 提高警惕，重點(diǎn)關(guān)注； 出現(xiàn)問題，及時(shí)干預(yù)； 果斷決策，確保安全； 醫(yī)護(hù)配合，共同提高。,“難產(chǎn)”信息,胎兒體重的估算 宮高、腹圍 雙頂徑、股長(zhǎng) 四部觸診：估計(jì)體重，枕后位判斷 骨盆測(cè)量 宮頸條件 B超：羊水情況，臍帶繞頸等 產(chǎn)程進(jìn)展,產(chǎn)科干預(yù)手段陰道檢查,獲得更多的信息 明確頭盆相稱情況 可進(jìn)行相關(guān)操作：人工破膜，宮頸局封，徒手轉(zhuǎn)胎位，骨盆內(nèi)測(cè)量等。 要有序、熟練操作，避免重復(fù)、拖沓。以減少給孕婦帶來的不適感，同時(shí)減少產(chǎn)婦感染率。,陰道檢查的要點(diǎn)（1）,宮頸情況： 宮口大?。宏P(guān)鍵點(diǎn)3cm 宮口開全的定義 宮頸質(zhì)地，厚

5、薄，有無水腫等 宮頸水腫的原因分析 宮頸水腫的處理 宮頸與胎頭的緊貼程度（破膜后）,陰道檢查的要點(diǎn)（2）,先露高低： 標(biāo)志點(diǎn)：坐骨棘水平 與“宮口開大”平行，必須同樣關(guān)注 先露高低與宮口開大一般規(guī)律：,陰道檢查的要點(diǎn)（3）,明確胎方位： 宮口大于3cm，必須查清胎方位 主要依據(jù)：顱縫、囟門；胎兒耳廓 正確對(duì)待 “枕后位” 、“枕橫位”,陰道檢查的要點(diǎn)（4）,頭盆評(píng)估： 骨盆內(nèi)測(cè)量：主要徑線 胎兒體重估算 顱縫重疊？ 得出結(jié)論： 頭盆相稱 基本相稱 頭盆不稱,產(chǎn)科干預(yù)建議,根據(jù)陰道檢查，頭盆評(píng)估結(jié)論，給出相應(yīng)的建議： 頭盆相稱 繼續(xù)陰道試產(chǎn) 基本相稱 短期陰道試產(chǎn) 頭盆不稱 急診剖宮產(chǎn),常見的陰

6、道內(nèi)操作,人工破膜 徒手轉(zhuǎn)胎位 宮頸局部封閉 臍帶回納術(shù),人工破膜,產(chǎn)程處理的重要手段 明確指征：活躍期產(chǎn)程無進(jìn)展或緩慢 注意要點(diǎn)：破膜前、破膜時(shí)、破膜后 切忌“無因干預(yù)”，可能增加剖宮產(chǎn)率 對(duì)羊水混濁的認(rèn)識(shí)： 羊水混濁胎兒窘迫 I、II、III度 羊水稀薄、濃稠,徒手轉(zhuǎn)胎位,可以減少頭位難產(chǎn)的發(fā)生 手法不當(dāng)可以引起頭顱血腫、顱骨骨折、顱內(nèi)出血 術(shù)前仔細(xì)評(píng)估頭盆 選擇轉(zhuǎn)胎位的合適時(shí)機(jī) 注意手法 避免盲目多次嘗試,宮頸局部封閉,方法：暴露宮頸，多點(diǎn)局部封閉治療 藥物配制：生理鹽水 10ml+利多卡因 10ml+阿托品 1ml 機(jī)制：利多卡因可改善水腫部位的神經(jīng)營養(yǎng)，而阿托品屬于抗膽堿藥物，具有弛

7、緩平滑肌作用，還能抑制腺體的分泌 安全、經(jīng)濟(jì)、方便、有效,臍帶回納術(shù),徒手操作 宮口小，不易操作 宮口大，難以奏效 借助器械 導(dǎo)尿管 探針 消毒棉線,產(chǎn)程圖的繪制（1）,目的：為了細(xì)致觀察產(chǎn)程，及時(shí)、客觀地記錄檢查結(jié)果，發(fā)現(xiàn)異常能盡早處理。目前我院常用“伴行型”產(chǎn)程圖（即宮口擴(kuò)張曲線、胎先露下降曲線走向伴行）。 常用標(biāo)記：產(chǎn)程圖橫坐標(biāo)為臨產(chǎn)時(shí)間（小時(shí)），每一大格1小時(shí)；縱坐標(biāo)為宮口擴(kuò)張程度（cm）、胎先露下降程度（cm），每一大格1cm。宮口擴(kuò)張用紅色圈“”、胎先露下降用藍(lán)色叉“”。,產(chǎn)程圖的繪制（2）,繪制方法 ：宮口開大3cm以上（即產(chǎn)程進(jìn)入活躍期）開始繪制產(chǎn)程圖，先在產(chǎn)程圖表左側(cè)空白處注明臨產(chǎn)時(shí)間，在橫坐標(biāo)上去除“臨產(chǎn)時(shí)間”后開始標(biāo)記。在圖表的相應(yīng)坐標(biāo)處用不同的標(biāo)記，連接后繪制宮口擴(kuò)張曲線、胎先露下降曲線。,產(chǎn)程圖的繪制（3）,警戒區(qū)由兩條平行的警戒線、處理線構(gòu)成： 警戒線：首先確定宮口