338.腱鞘囊腫臨床路徑

1、精選文庫腱鞘囊腫臨床路徑（2016年版）一、腱鞘囊腫臨床路徑標準住院流程（一）適用對象。第一診斷為腱鞘囊腫（ICD10：M67.401）行腱鞘囊腫切除術（ICD9CM-3：83.312）（二）診斷依據(jù)。根據(jù)手外科學（第三版，2011年，王澍寰編著，人民衛(wèi)生出版社）、手外科手術學（第二版，2010年，復旦大學出版社）、格林手外科手術學（第6版，北京積水潭醫(yī)院譯，人民軍醫(yī)出版社）。1.病史：腕部或手指的腫物，可伴有疼痛；2.體格檢查：多發(fā)生于關節(jié)附近和腱鞘囊性腫物，最常見部位為：腕背橈側(cè)、腕掌部橈側(cè)、掌指關節(jié)及手指近節(jié)掌側(cè)的屈肌腱腱鞘上；一般邊界清楚，表面光滑。發(fā)生于腕部的囊腫多有活動度，質(zhì)軟或韌

2、，大小不等；發(fā)生于掌指關節(jié)或手指掌側(cè)的囊腫多呈米粒大小，質(zhì)硬。多數(shù)囊腫局部有壓痛，亦可引起腕部力量減弱或壓迫神經(jīng)導致感覺或運動障礙。3.輔助檢查：彩超檢查、MRI有助于明確診斷。（三）治療方案的選擇及依據(jù)。根據(jù)手外科學（第三版，2011年，王澍寰編著，人民衛(wèi)生出版社）、手外科手術學（第二版，2010年，復旦大學出版社）、格林手外科手術學（第6版，北京積水潭醫(yī)院譯，人民軍醫(yī)出版社）。1.腕及手部的腱鞘囊腫；2.觀察或保守治療無效，或引起疼痛、無力、麻木等癥狀者行手術治療。（四）標準住院日為7-10天。（五）進入路徑標準。1.第一診斷必須符合ICD10：M67.401腱鞘囊腫疾病編碼； 2.位于腕

3、背、腕掌側(cè)或手指部位的腱鞘囊腫，但除外粘液囊腫；3.除外多次復發(fā)、局部瘢痕嚴重的囊腫；4.除外病變范圍廣泛，引起嚴重畸形、或肢體功能障礙，或切除后影響可能導致嚴重功能障礙者；5.除外對手術治療有較大影響的疾病 (如心腦血管疾病、糖尿病等) ；6.需要進行手術治療，且患者及家屬同意手術治療。（六）術前準備（術前評估）1-3天，所必須的檢查項目。1.血常規(guī)、血型、尿常規(guī)、肝腎功能，血糖、凝血功能檢查、感染性疾病篩查；2.胸部X光片、心電圖；3.囊腫彩超檢查；必要時行MRI檢查；4.其他根據(jù)患者情況需要而定：如超聲心動圖、動態(tài)心電圖等；5.有相關疾病者必要時請相應科室會診。（七） 預防性抗菌藥物選擇

4、與使用時機。1.按抗菌藥物臨床應用指導原則（衛(wèi)醫(yī)發(fā)201543號）選擇用藥；2.預防性用藥時間為術前30分鐘；3.手術超時3小時加用一次；4.術后3天內(nèi)停止使用預防性抗菌藥物，可根據(jù)患者切口、體溫等情況適當延長使用時間。（八）手術日為入院第 3-4天。1.麻醉方式：局部麻醉、臂叢阻滯麻醉或全麻；2.手術方式：囊腫切除術；3.術中用藥：麻醉用藥、抗菌藥；4.術后病理：所切除腫瘤組織送病理科做病理檢查。（九）術后住院恢復56 天。1.必須復查的項目：無；2.必要時復查的項目：彩超，血常規(guī)，肝腎功能，血糖、凝血功能檢查等；3.術后用藥：（1） 抗菌藥物：按抗菌藥物臨床應用指導原則（衛(wèi)醫(yī)發(fā)201543

5、號）執(zhí)行；（2） 其他對癥藥物：止血、營養(yǎng)神經(jīng)、改善循環(huán)、消腫、止痛等。4.保護下手部功能鍛煉。（十）出院標準（根據(jù)一般情況、切口情況、第一診斷轉(zhuǎn)歸）。1.體溫正常、常規(guī)化驗無明顯異常；2.切口無異常；3.無與本病相關的其他并發(fā)癥；4.病理回報符合腱鞘囊腫診斷。（十一）有無變異及原因分析。1.并發(fā)癥：盡管嚴格掌握入選標準，但仍有一些患者因腫瘤累及范圍超過預期，手術后出現(xiàn)一些并發(fā)癥而延期治療，如局部神經(jīng)血管損傷、關節(jié)囊或韌帶損傷、感染、皮膚壞死等情況；2.合并癥：如患者自身有及較多合并癥，如糖尿病、心腦血管疾病等，手術后這些疾病可能加重，需同時治療，或需延期治療；3.病理情況：若病理回報結(jié)果與腱

6、鞘囊腫不符合，則需要退出臨床路徑。二、腱鞘囊腫臨床路徑表 適用對象：第一診斷為腱鞘囊腫患者 ICD-10: M67.401患者姓名： 性別： 年齡： 門診號： 住院號： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標準住院日：710日日期住院第1天住院第2天住院第3天(手術日前1天)主要診療工作 詢問病史與體格檢查 完成首次病程記錄 完成大病歷 開具常規(guī)檢查、化驗單 上級醫(yī)師查房 確定診斷 上級醫(yī)師查房與手術前評估 確定手術方案和麻醉方式 根據(jù)化驗及相關檢查結(jié)果對患者的手術風險進行評估，必要者請相關科室會診 完成必要的相關科室會診 完成術前小結(jié)、上級醫(yī)師查房記錄 完成術前準備與術前評估 簽

7、署手術知情同意書、自費用品協(xié)議書 向患者及家屬交待病情及圍手術期的注意事項重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑： 手外科常規(guī)護理 二級護理 飲食醫(yī)囑（普食/流食/糖尿病飲食）臨時醫(yī)囑： 血常規(guī)、血型 尿常規(guī) 凝血功能 肝腎功能血糖離子 感染性疾病篩查 胸部X光檢查 心電圖 彩超檢查（必要時） MRI（必要時）長期醫(yī)囑： 手外科常規(guī)護理 二級護理 飲食醫(yī)囑（普食/流食/糖尿病飲食）臨時醫(yī)囑： 請相關科室會診長期醫(yī)囑： 手外科常規(guī)護理 二級護理 飲食醫(yī)囑（普食/流食/糖尿病飲食）臨時醫(yī)囑： 明日在局麻、臂叢麻醉或全麻下行腱鞘囊腫切除術 術晨禁食水 術區(qū)備皮 抗菌素皮試（必要時）主要護理工作 介紹病區(qū)環(huán)境、設施 介紹患

8、者主管醫(yī)生和責任護士 入院常規(guī)宣教 講解疾病相關知識 告知輔檢的注意事項 護理等級評定 藥物過敏史 既往病史 在陪檢護士指導下完成輔檢 評估關節(jié)功能 做好晨晚間護理 術前常規(guī)準備（腕帶、對接單） 術區(qū)備皮 術前宣教 心理護理病情變異記錄無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.特殊醫(yī)囑護士簽名醫(yī)師簽名日期 住院第4天（手術日）住院第5天（術后第1天）住院第6-8天（出院前1天）主要診療工作 實施手術 切除腫物送檢病理 完成術后病程記錄 24小時內(nèi)完成手術記錄 上級醫(yī)師查房 向患者及家屬交代手術過程概況及術后注意事項 檢查有無手術并發(fā)癥及相應處理 注意創(chuàng)口有無活動性出血

9、查看患者 上級醫(yī)師查房 完成術后病程記錄 向患者及其家屬交待手術后注意事項 換藥，觀察切口情況，拔除引流（根據(jù)情況） 注意血運及腫脹情況 注意有無發(fā)熱 復查血常規(guī)（必要時） 指導患肢功能鍛煉 上級醫(yī)師查房 收回病理報告單，根據(jù)病理結(jié)果向患者及家屬進一步交待病情 切口換藥，進行傷口評估，確定有無手術并發(fā)癥和切口愈合不良情況，明確是否出院 完成出院記錄，病案首頁，出院診斷書，病程記錄等 向患者交代出院后的注意事項，如：返院復診的時間，地點，發(fā)生緊急情況時的處理等重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑： 術后常規(guī)護理 特殊疾病護理 普食/流食/糖尿病飲食（術后6小時后） 心電監(jiān)護或生命體征監(jiān)測 吸氧 留置導尿（必要時）

10、術后抗生素（根據(jù)情況） 術后營養(yǎng)神經(jīng)藥物應用（必要時） 中頻理療（必要時）臨時醫(yī)囑： 補液（必要時） 術后止血藥物（必要時） 術后止痛藥物（必要時）長期醫(yī)囑： 術后常規(guī)護理 一級護理 飲食醫(yī)囑（普食/流食/糖尿病飲食） 術后抗生素（根據(jù)情況） 術后營養(yǎng)神經(jīng)藥物應用（必要時） 術后改善循環(huán)藥物應用（必要時） 中頻理療（必要時）臨時醫(yī)囑： 補液（必要時） 術后止痛藥物（必要時） 復查血常規(guī)（必要時）長期醫(yī)囑： 二級護理 飲食醫(yī)囑（普食/流食/糖尿病飲食） 術后營養(yǎng)神經(jīng)藥物應用（必要時） 術后改善循環(huán)藥物應用（必要時） 中頻理療（必要時）臨時醫(yī)囑： 術后止痛藥物（必要時）主要護理工作 體位護理：患肢抬高，減輕腫脹。全麻（小兒）患者去枕平臥頭偏一側(cè)。 病情觀察：觀察切口滲血情況，保持敷料干燥清潔。 加強巡視：滿足患者需要。 飲食指導：營養(yǎng)搭配合理，禁煙酒，忌生冷辛辣刺激性食物。 功能鍛煉：進行適當功能鍛煉。 疼痛護理：視術后疼痛情況遵醫(yī)囑合理使用止痛藥。 心理護理 飲食指導：營養(yǎng)搭配合理，禁煙酒，忌生冷辛辣刺激性食物。 功能鍛煉：進行適當功能鍛煉。 疼痛護理：視術后疼痛情況遵醫(yī)囑合理使用止痛藥。 心理護理病情變異記錄無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.特殊