功血的診治決策

1、功血的診治決策,概 述,關(guān)于月經(jīng)的相關(guān)概念,正常的月經(jīng) 周期：21-35天 經(jīng)期：2-7天 平均失血量：20-60ml 正常月經(jīng)的特點(diǎn) NormalAbnormal 持續(xù)時間 4-6 days7d 出血量 20-60ml 80ml 周期長短 21-35d 35d 平均鐵丟失量 16mg,常見月經(jīng)失調(diào)的概念：,異常子宮出血（Abnormal uterine bleeding，AUB) 器質(zhì)性 功能性 月經(jīng)過多（Menorrhagia） 功能性子宮出血（ Dysfunction uterine bleeding， DUB),對功血的認(rèn)識差異,目前國際上對功血的認(rèn)識尚不一致，對于功血的種類和發(fā)生率的

2、理解也有一定的差別 美國：沒有器質(zhì)性病變的無排卵性出血；出血來源于子宮內(nèi)膜，排除器質(zhì)性病變 歐洲：過多的子宮出血（包括經(jīng)量過大、經(jīng)期延長或行經(jīng)周期縮短），排除盆腔疾病、妊娠合并癥或全身性疾病因素 為了規(guī)范診治，中國大陸已經(jīng)制訂了規(guī)范化的功血臨床診療指南（刊登在2009年3期中華婦產(chǎn)科雜志）,中國,功能性子宮出血臨床診療指南（中華婦產(chǎn)科雜志，2009.3） 功能失調(diào)性子宮出血（簡稱“功血”）是由于生殖內(nèi)分泌軸功能紊亂造成的異常子宮出血 強(qiáng)調(diào)其基本的病理生理改變?yōu)椋褐袠猩窠?jīng)系統(tǒng)下丘腦垂體卵巢軸（HPOA）的神經(jīng)內(nèi)分泌調(diào)控異常,功能失調(diào)性子宮出血分類,無排卵型功血 青春期功血 生育期功血 絕經(jīng)過渡期

3、功血 有排卵性型功血 月經(jīng)過多 經(jīng)間出血：圍排卵期出血 黃體功能不全及萎縮不全,功血的發(fā)病率,功血發(fā)病率：約占婦科門診的10 功血分類比例： 無排卵性功血(anovulatory DUB)：約占功血的7080 * 青春期 （20） * 生育期 * 絕經(jīng)過渡期 （50） 有排卵型功血(ovulatory DUB) 20% 30% * 排卵期（圍排卵期）出血 * 黃體功能不全及萎縮不全 * 月經(jīng)過多,發(fā)病機(jī)理及臨床特點(diǎn),下丘腦垂體卵巢軸功能失調(diào),青春期 FSH釋放多于LH 卵泡分泌足量E，但無LH峰 缺乏E正反饋 絕經(jīng)期 卵巢功能衰退 卵泡未能成熟排卵,子宮內(nèi)膜止血機(jī)制失常,雌激素波動 撤退性出血

4、 FSH波動引起E波動 E降到一定水平（50%） 不足以支持內(nèi)膜增生 突破性出血 內(nèi)膜增生達(dá)一定厚度 需要更多E E又未能增加呈相對不足 子宮內(nèi)膜異常 組織脆性增加 內(nèi)膜脫落不全 內(nèi)膜修復(fù)困難 血管結(jié)構(gòu) 、功能異常,血管舒縮因子異常 子宮內(nèi)膜合成PGE2PGF2 子宮肌層合成PGI2增加(前列環(huán)素) 凝血與纖溶 子宮內(nèi)膜間質(zhì)細(xì)胞無蛻膜化 缺少間質(zhì)細(xì)胞合成相關(guān)因子 生理性止血作用減弱 局部纖維蛋白溶酶激活物質(zhì)釋放增多 纖維蛋白溶酶原激活素抑制因子 -保持血管穩(wěn)定性 -抑制纖溶活性 -抑制子宮血管周圍基質(zhì)降解 組織因子-啟動血凝,無排卵功血的病理生理,卵巢中有卵泡發(fā)育，可以分泌雌激素，但無排卵，缺

5、乏孕激素； 內(nèi)膜受單純雌激素長期刺激而增生；當(dāng)內(nèi)膜到一定厚度，雌激素水平相對不足，引起突破性出血； 當(dāng)卵泡閉鎖，雌激素水平下降；子宮內(nèi)膜失去雌激素支持，產(chǎn)生不規(guī)則脫落而出血；,內(nèi)膜增生,子宮內(nèi)膜增生癥Endometrial hyperplasia） 簡單型增生過長 (Simple hyperplasia) 復(fù)雜型增生過長 (Complex hyperplasia) 不典型增生過長 (Atypital hyperplasia) 增生期子宮內(nèi)膜 (Proliferative phase Endometrium) 萎縮型子宮內(nèi)膜 (atrophic Endometrium),無排卵型功血-臨床特點(diǎn),

6、多見：70-80%； 多發(fā)生于青春期和圍絕經(jīng)期； 停經(jīng)數(shù)周或數(shù)月，繼之發(fā)生大量出血不止； 月經(jīng)周期紊亂； 子宮長期淋漓出血； 常有貧血； BBT單相,無排卵功血比較,類型 時間 病因 卵泡 青春期 初潮后 生殖軸反饋調(diào)節(jié) 有生長 12年 機(jī)制未成熟（正） 無排卵 生育期 短期 應(yīng)激干擾 長期 病理因素 圍絕經(jīng)期 絕經(jīng)前 卵巢功能衰退 卵泡發(fā)育 對中樞反應(yīng)下降 夭折,排卵型功血-發(fā)生機(jī)理,黃體功能不全及萎縮不全 黃體期孕激素分泌不足或黃體過早衰退-子宮內(nèi)膜分泌反應(yīng)不良導(dǎo)致黃體期出血；或黃體萎縮過程延長導(dǎo)致子宮內(nèi)膜不規(guī)則脫落 圍排卵期出血 排卵前血內(nèi)雌激素水平下降過多，或內(nèi)膜對雌激素波動過度敏感，

7、或一批發(fā)育中的卵泡夭折引起血雌激素波動所致 月經(jīng)過多：子宮內(nèi)膜局部調(diào)控的異常 內(nèi)膜局部纖維蛋白溶解的亢進(jìn) 內(nèi)膜局部PGI2/TXA2比例失衡，造成血管擴(kuò)張 血小板聚集受抑制，止血功能受到影響,有排卵型功血-臨床特點(diǎn),多發(fā)生于育齡期婦女 可分辨月經(jīng)周期，月經(jīng)周期短、月經(jīng)頻發(fā) 黃體功能不足 貧血發(fā)生率低 BBT雙相,診 斷,診斷依據(jù),病史 臨床表現(xiàn) 體格檢查 輔助檢查,“You must exclude all organic causes first!”,診斷要點(diǎn),除外器質(zhì)性疾病 全身性疾病 異常妊娠或妊娠并發(fā)癥 生殖道感染 生殖道腫瘤 性激素類藥物、避孕器使用 判斷有無排卵 BBT 出血前59

8、d測定孕酮水平 適時取內(nèi)膜進(jìn)行病理檢查 確定出血模式 不規(guī)則出血 經(jīng)間出血,診 斷 流 程,治 療,DUB的治療,目標(biāo) 止血 防止復(fù)發(fā)： 調(diào)整周期 有生育要求者誘發(fā)排卵 糾正功血引起的并發(fā)癥 貧血治療,用藥依據(jù) 出血量 出血類型 子宮內(nèi)膜厚度 全身狀況,無排卵型功血的治療目標(biāo),青春期功血： 目標(biāo)：止血、調(diào)整周期、促進(jìn)排卵 圍絕經(jīng)期功血： 目標(biāo)：止血、調(diào)整周期、防治內(nèi)膜增生過長,止血,藥物止血 性激素 孕激素 雌激素 復(fù)方短效口服避孕藥 止血藥：如妥塞敏、立止血 NSAIDs GnRHa 手術(shù)止血：刮宮,止血-性激素,內(nèi)膜脫落法 目的：子宮內(nèi)膜全部脫落后再次生長止血，故亦稱藥物刮宮法。 方法：

9、達(dá)芙通：10mg/次，Bid *7-10d 黃體酮20mg/日,IM,3-5d; 或MPA8-10mg/d,7-10d 注意： 黃體酮并非止血藥，反復(fù)使用將撤退出血不止 撤退出血量較多，血紅蛋白不低于9g/dl方可使用,止血-性激素,內(nèi)膜萎縮法： 適于:EN較厚,血色素低或一般狀況較差不宜行黃體酮撤退止血者 方法： 第三代口服避孕藥：媽富隆、達(dá)英-35等，2-4片/d3天，減量2片/d3,減量1片/d，共20+天左右，血色素正常時，停藥來月經(jīng) 孕激素：如炔諾酮6-8#，q6h-q8h；血止后可逐漸減量維持，連續(xù)20+天,止血-性激素,內(nèi)膜修復(fù)法 適于：血色素低者 給予足量雌激素，使部分脫落的子

10、宮內(nèi)膜增殖生長，使所有子宮內(nèi)膜處于同步增殖的水平 戊酸雌二醇（E2V）3mg5mg或結(jié)合雌激素（CEE）1.25mg2.5mg ，86小時一次 苯甲酸雌二醇2mg，每48小時肌肉注射一次 血止3天后按每三天減量不超過1/3的方法遞減至血紅蛋白允許時，孕激素撤退,止血刮 宮,最有效的止血方法 圍絕經(jīng)期功血首選 止血原理：刺激修復(fù),調(diào)整周期止血后治療,后半周期 ：孕激素，如達(dá)芙通、黃體酮等 D15天起使用孕激素，連用1014天，酌情用36個周期 雌、孕激素周期聯(lián)合 止血用藥撤退性出血后，周期性使用口服避孕藥或雌激素+孕激素聯(lián)合治療3-6個周期 雌、孕激素周期序貫法：克齢蒙 內(nèi)源性雌激素水平不足者，

11、可用雌、孕激素序貫法 雌、孕激素序貫聯(lián)合法：芬嗎通,絕經(jīng)過渡期無排卵功血-需注意,絕經(jīng)過渡期：內(nèi)膜病變高發(fā)年齡段 詳細(xì)詢問前次診斷性刮宮病理結(jié)果，必要時再次診刮 如為初次發(fā)病，可先用內(nèi)分泌方法治療 內(nèi)膜脫落法 內(nèi)膜萎縮法 發(fā)病時間長者，可先行診刮，排除內(nèi)膜病變,經(jīng)間出血的治療,促卵泡發(fā)育 卵泡期低劑量雌激素：17雌二醇或補(bǔ)佳樂1mg ，d5開始5-7d， 有生育要求，用克羅米酚可改善黃體功能。 健黃體功能 補(bǔ)充孕激素：如達(dá)芙通10-20mg,10-14d 黃體功能刺激療法： BBT上升后， HCG1000-2000u，隔日，im, 5d 促LH峰形成：卵泡成熟后，HCG5000-10000u，

12、im,月經(jīng)過多的治療,藥物治療 （一線治療） 要求避孕者內(nèi)膜萎縮治療 左訣諾孕酮宮內(nèi)釋放系統(tǒng)（曼月樂） 孕激素內(nèi)膜萎縮法 ：全周期，如達(dá)芙通10mg/次，Bid*20天 COC 無避孕要求或不愿激素治療者 止血藥：如妥塞敏 非甾體類抗炎藥：如消炎疼 手術(shù)治療：內(nèi)膜去除術(shù)或子宮全切,藥物治療-激素,孕激素 口服 后半周期（d16-25）：用于黃體功能不全及內(nèi)膜不規(guī)則脫落 全周期（d5-25）:用于血液系統(tǒng)疾病、肌瘤、腺肌癥、特發(fā)性月經(jīng)過多等 含孕激素IUD曼月樂 復(fù)方口服避孕藥： 媽富隆、達(dá)英35等，d5-25*月，適應(yīng)癥同孕激素全周期 丹那唑、孕三烯酮*3-6月 GnRHa：d1，一次/28天

13、,藥物治療止血藥,用于激素止血的輔助治療 抗纖溶藥物 氨甲環(huán)酸(妥塞敏):1-1.5g,tid,po 氨基己酸：0.5mg,tid, po 或 2g, iv 促凝 立止血（血凝酶）：1KU，st，im 維生素 4mg，tid,po,藥物治療-非固醇類抗炎藥,非固醇類抗炎藥，可使月經(jīng)量減少25-30% 氟滅酸：0.2g,tid Mefenamic acid 0.5g,tid,不同藥物治療月經(jīng)過多的療效比較,OLeary AJ，et al. Rev Gyn Practice. 2005,5:159-165,子宮內(nèi)膜去除術(shù),適應(yīng)癥 有排卵型月經(jīng)過多 藥物治療無效、或不能耐受藥物治療、或有藥物應(yīng)用禁忌

14、的嚴(yán)重子宮出血 不愿行子宮切除術(shù) 子宮12周，宮腔14cm 必要條件： 無生育要求 除外內(nèi)膜惡性病變和子宮不典型增生及復(fù)雜性增生,全子宮切除術(shù),適應(yīng)癥： 藥物治療療效不佳或不宜用藥 無生育要求，尤其是年齡較大、不易隨訪者 病理診斷為癌前期病變或癌變者,內(nèi)膜增生癥藥物治療-1,常規(guī)治療： 簡單型增生過長 孕激素后半周期治療，連續(xù)3-6個月，診刮復(fù)查療效 達(dá)芙通、甲羥孕酮、甲地孕酮、炔諾酮 復(fù)雜型增生過長 孕激素全周期治療，連續(xù)3-6個月，診刮復(fù)查療效 甲羥孕酮、甲地孕酮、炔諾酮、口服避孕藥 不典型增生過長 大劑量孕激素連續(xù)治療3-6個月, 診刮復(fù)查療效 如甲羥孕酮、甲地孕酮、氯地孕酮、口服避孕藥

15、等,孕激素不敏感患者 原因： 缺乏孕激素受體？ 胰島素抵抗？ 處理（本院經(jīng)驗(yàn)） 避孕藥+鹽酸二甲雙胍 鹽酸二甲雙胍+孕激素,內(nèi)膜增生癥藥物治療-2,鹽酸二甲雙胍+孕激素case 1,黃，36歲，初潮后月經(jīng)稀發(fā)，不規(guī)則陰道出血反復(fù)發(fā)作一年余，診刮：內(nèi)膜不典型增生，有生育要求。 處理： 醋酸甲羥孕酮30mg/d, 連續(xù)3月，診刮：內(nèi)膜不典型增生； 醋酸甲地孕酮片 160mg/d，連續(xù)3月，診刮：內(nèi)膜不典型增生； 測定INR：0 32 30 300 60 300 120 231 180 86 OGTT： 4.6 6.7 6.2 5.9 4.6 處理： 鹽酸二甲雙胍+醋酸甲地孕酮片 ，連續(xù)3月診刮：內(nèi)膜簡單型增生； 加用3個月鹽酸二甲雙胍+醋酸甲地孕酮片 ，診刮：增生期內(nèi)膜，測定INR：0 10.9 30 204.1 60 124.5 120 71