變態(tài)反應(yīng)皮膚病

1、變態(tài)反應(yīng)性皮膚病,第一部分：接觸性皮炎,一、定義,接觸性皮炎（contact dermatitis）是發(fā)病與局部接觸因素相關(guān)的一類疾病，主要表現(xiàn)為皮膚局部的變態(tài)反應(yīng)性炎癥。,過敏性接觸性皮炎 刺激性接觸性皮炎,病因,按發(fā)病機(jī)制異同,光敏接觸性皮炎 光毒接觸性皮炎,病因,按與光照的關(guān)系,金屬類物質(zhì) 化妝品香水類物質(zhì) 外用藥 乙二胺 松香 高濃度強(qiáng)酸強(qiáng)鹼等,病因,常見過敏源,目前已知有2800余種物質(zhì)會導(dǎo)致過敏，常見的有：,過敏性接觸性皮炎屬于T細(xì)胞介導(dǎo)的遲發(fā)性變態(tài)反應(yīng),三、發(fā)病機(jī)理,激發(fā)期,發(fā)病機(jī)理,皮膚炎癥反應(yīng)破壞局部免疫屏障 引發(fā)感染,皮膚炎癥反應(yīng),合并感染,細(xì)菌、真菌定殖,局部免疫屏障破壞

2、,發(fā)病機(jī)理,致敏原被郎格漢斯細(xì)胞攝取,發(fā)病機(jī)理,致敏T淋巴細(xì)胞分化增殖,發(fā)病機(jī)理,T淋巴細(xì)胞再次接觸致敏原,發(fā)病機(jī)理,釋放一系列炎癥因子,發(fā)病機(jī)理,急性接觸性皮炎中的郎格漢斯細(xì)胞,發(fā)病機(jī)理,過敏接觸性皮炎致敏過程,致敏期：,準(zhǔn)備階段 抗原識別階段 細(xì)胞增殖分化階段,激發(fā)期：,抗原識別階段 效應(yīng)細(xì)胞聚集階段 炎癥反應(yīng)階段,發(fā)病機(jī)理,四、病理變化,急性期 亞急性期 慢性炎癥期,表皮細(xì)胞水腫 海綿形成 棘層內(nèi)角質(zhì)層下水皰（皰內(nèi)有淋巴細(xì)胞 中性粒細(xì)胞及崩解的表皮細(xì)胞） 真皮上部血管組織結(jié)締組織水腫,病理變化,急性期,病理變化,急性期,亞急性皮炎表皮細(xì)胞內(nèi)水腫 海綿形成及少數(shù)水皰 輕度表皮增厚 程度不同

3、的角化 真皮內(nèi)血管周圍有較多的淋巴細(xì)胞,病理變化,亞急性期,亞急性接觸性皮炎淋巴細(xì)胞浸潤,發(fā)病機(jī)理,淋巴細(xì)胞,棘層增厚 表皮突顯著延長 角化過度或不全 表皮內(nèi)可有細(xì)胞間水腫 真皮輕度血管周圍炎癥細(xì)胞浸潤（以淋巴細(xì)胞為主）,病理變化,慢性炎癥期,病理變化,慢性炎癥期,發(fā)病部位：皮損限于接觸部位 皮損特點：紅斑，丘疹和丘皰疹，可能融合 成境界清楚的浮腫性斑片 病程特點：起病較急,五、臨床表現(xiàn),頭發(fā)，面部，耳部，頸部， 腋部，手部，軀干，肛門及陰部，足及腿部等。,臨床表現(xiàn),好發(fā)部位,眼部接觸性皮炎,臨床表現(xiàn),耳部接觸性皮炎,臨床表現(xiàn),面部接觸性皮炎,臨床表現(xiàn),前臂部接觸性皮炎,臨床表現(xiàn),前臂屈側(cè)接觸

4、性皮炎,臨床表現(xiàn),踝部接觸性皮炎,臨床表現(xiàn),手及腕部慢性接觸性皮炎,臨床表現(xiàn),接觸性皮炎破壞局部免疫屏障合并真菌感染,真菌生長,急性刺激性皮炎；遲發(fā)性刺激反應(yīng)性皮炎；累積性刺激反應(yīng)性皮炎；皰疹或唑瘡型刺激反應(yīng)性皮炎；主觀刺激反應(yīng)性皮炎；創(chuàng)傷后刺激反應(yīng)性皮炎等。,臨床分類,常見的刺激性接觸性皮炎,七、診斷,診斷依據(jù)：外界物質(zhì)接觸史 臨床表現(xiàn) 部位和形態(tài)特點 斑貼試驗驗證,八、鑒別診斷,類似皮炎的皮損要區(qū)分是內(nèi)因還是外因引起 接觸性皮炎要與濕疹鑒別：濕疹病史長，呈 對稱性，累及面積大，周圍有衛(wèi)星灶 面部接觸性皮炎應(yīng)與特應(yīng)性皮炎鑒別 足部要注意排除足癬、盤狀濕疹及特應(yīng)性濕疹,九、常見的接觸性皮炎,面

5、部接觸性皮炎： 面部變應(yīng)性接觸性皮炎、面部刺激性接觸性皮炎、季節(jié)性面部皮炎、接觸性唇炎 衣物所致的接觸性皮炎 植物所致的接觸性皮炎 鎳皮炎 藥物性接觸性皮炎 化妝品皮炎,第二部分：濕疹,一、定義,濕疹(eczema)是由多種內(nèi)外因素引起 的一類皮膚炎癥性疾病的總稱。,特征,一類特殊的皮膚炎癥 以海綿水腫為其原發(fā)病理表現(xiàn) 臨床皮疹特征為紅斑、水腫 、丘疹、 水皰、滲出、肥厚、苔蘚樣變 伴有瘙癢,二、流行病學(xué),美國調(diào)查表明，各型濕疹患病率為18% 英國調(diào)查表明，濕疹患病率為1730%,遲發(fā)型變態(tài)反應(yīng) 遺傳因素，MHC相關(guān)抗原 致敏因子，變應(yīng)原 超抗原，細(xì)菌、真菌感染 誘發(fā)因素，伴發(fā)疾病致免疫失衡

6、局部淋巴管回流的完整性,發(fā)病機(jī)理,濕疹分型,外源性濕疹： 特應(yīng)性皮炎、脂溢性皮炎、脫脂性濕疹、盤形濕疹、白色糠疹、 手部濕疹、淤積性濕疹、青年足跖皮病、代謝性濕疹等。 內(nèi)源性濕疹： 光變應(yīng)性皮炎、濕疹性多形性日光疹、感染性濕疹、創(chuàng)傷性濕疹等。,濕疹的分類,根據(jù)皮損階段： 急性期：急性濕疹 亞急性期：亞急性濕疹 慢性期：慢性濕疹 根據(jù)發(fā)病部位及臨床特點： 多種亞型，冠特定部位或病因作 為修飾詞的“皮炎”。,按皮損分期分類,皮損表現(xiàn)：紅斑、丘疹、水皰、滲出 發(fā)病部位：頭面、耳、四肢遠(yuǎn)端、外陰、 肛門等 瘙癢程度：劇烈 病理表現(xiàn)：細(xì)胞間水腫、海綿形成、表皮 內(nèi)水皰,急性濕疹,皮損分期分類,皮損表現(xiàn)：

7、水皰、滲出減少，出現(xiàn)結(jié)痂、 脫屑、浸潤 發(fā)病部位：頭面、耳、四肢遠(yuǎn)端、外陰、 肛門等 瘙癢程度：劇烈瘙癢 病理表現(xiàn)：細(xì)胞間水腫、海綿形成、表皮 內(nèi)水皰,皮損分期分類,亞急性濕疹,皮損表現(xiàn)：皮膚肥厚、浸潤、脫屑、結(jié)痂、 苔蘚樣變色素沉著、色素減退 發(fā)病部位：頭面、耳、四肢遠(yuǎn)端、外陰、 肛門等 瘙癢程度：伴有陣發(fā)性瘙癢 病理表現(xiàn)：病理表現(xiàn)為表皮增厚、基層肥厚、 真皮乳頭淋巴細(xì)胞浸潤,慢性濕疹,皮損分期分類,肘部慢性濕疹,臨床表現(xiàn),手掌裂性濕疹,臨床表現(xiàn),手部濕疹（干燥裂型）,臨床表現(xiàn),手背濕疹,臨床表現(xiàn),未分類性濕疹,耳部濕疹 皮損表現(xiàn)：紅斑、丘疹、滲出、結(jié)痂、 皸裂、肥厚雙側(cè)對稱 發(fā)病部位：耳后

8、皺褶處、外耳道 誘發(fā)因素： 外耳道感染，細(xì)菌、病毒、真菌 挖耳 藥物,皮損表現(xiàn)：紅斑、丘疹、滲出、結(jié)痂、 皸裂、肥厚雙側(cè)對稱 發(fā)病部位：耳后皺褶處、外耳道 誘發(fā)因素：外耳道感染，細(xì)菌、病毒、真菌 挖耳 藥物,耳部濕疹,乳房濕疹 皮損部位：乳頭、乳暈及其周圍、乳房下 褶處 好發(fā)人群：多見于哺乳期婦女 皮損表現(xiàn)：紅斑、糜爛、鱗屑、結(jié)痂、皸裂 瘙癢程度：瘙癢或和疼痛 注：病程大于3個月應(yīng)做病理檢查除外Pagets病,未分類性濕疹,眼瞼濕疹 發(fā)病部位特點：多為雙側(cè) 誘發(fā)因素：眼瞼、睫毛化妝品刺激 特殊情況：單側(cè)發(fā)病者可由于傳遞特異 物質(zhì)如指甲油等，病人可合并 其它接觸性皮炎,未分類性濕疹,好發(fā)部位：特

9、發(fā)于陰囊，有時可波及陰莖及肛周 病程特點：多呈慢性過程 瘙癢程度：以瘙癢為主要癥狀 皮損表現(xiàn)：表現(xiàn)為苔蘚樣變、鱗屑、結(jié)痂、色素 脫失，急性變時出現(xiàn)紅斑、水腫、大 量滲液、皸裂 鑒別診斷：與核黃素缺乏癥鑒別,未分類性濕疹,陰囊濕疹,急性陰囊濕疹,臨床表現(xiàn),肛門濕疹 發(fā)病部位：發(fā)生于肛門及其周圍皮膚 皮損表現(xiàn)：皮疹多為浸潤、肥厚、皸裂、 色素異常斑 瘙癢程度：以瘙癢為主要癥狀,未分類性濕疹,肛周濕疹,臨床表現(xiàn),發(fā)病部位：大小陰唇及附近皮膚 皮損表現(xiàn)：浸潤、肥厚，急性變時水腫、滲出 鑒別診斷：色素減退時應(yīng)與外陰白斑鑒別,未分類性濕疹,女陰濕疹,急性女陰濕疹,臨床表現(xiàn),濕疹臨床特征,主要癥狀為瘙癢 皮

10、損表現(xiàn)分為三期： 急性期：皮膚紅斑、表皮水腫、水泡、糜爛、滲液； 亞急性期：由急性期發(fā)展而來，糜爛滲出減少，皮 膚結(jié)痂脫癢 慢性期：皮膚肥厚、革化為主，可伴有色素沉著或 色素減退,臨床常見的各類濕疹,脂溢性皮炎 乏脂性皮炎 錢幣性濕疹 手部濕疹 汗皰疹 淤滯性濕疹 感染性皮炎 皮膚癬菌疹,臨床常見的各類濕疹,白色糠疹 口周皮炎 濕疹性藥疹 代謝型濕疹 自身敏感性皮炎 暈皮炎 創(chuàng)傷后濕疹 未分類型濕疹,第三部分：變態(tài)反應(yīng)性皮膚病病人的皮膚護(hù)理,皮膚護(hù)理,飲食 避免瘙癢-搔抓惡性循環(huán) 創(chuàng)造舒適的生存環(huán)境 避免接觸過敏原或刺激原 正確洗浴 使用護(hù)膚品,飲 食,盡量避免辛辣食物及可疑過敏食物,皮膚護(hù)理

11、,避免瘙癢-搔抓惡性循環(huán),要主動控制不搔抓皮膚 瘙癢時可輕拍皮膚或是使用止癢劑 瘙癢時，建議用冷敷止癢，杜絕搔抓,皮膚護(hù)理,創(chuàng)造舒適的生存環(huán)境,敏感者應(yīng)減少或避免接觸環(huán)境中的塵土、塵螨、花粉、寵物毛、皮屑等常見的過敏源 在冬季室內(nèi)用暖氣的情況下，應(yīng)適當(dāng)使用加濕器濕化空氣 濕疹皮炎患者應(yīng)避免環(huán)境過熱及出汗,皮膚護(hù)理,避免接觸過敏原或刺激原,避免穿用羊毛衣物、不玩帶毛玩具或?qū)櫸铮煌绞纸佑|膠、漆、果汁、水果肉、肉類等 勿洗手過勤 對可疑過敏原最好行過敏原檢測測試找出過敏原，并嚴(yán)格避免,皮膚護(hù)理,正確洗浴,使用溫水洗澡，勿用熱水 洗澡時間不能過長，最多2030分鐘左右 動作輕揉，勿搔抓摩擦皮膚，切勿

12、搓洗 洗完后用毛巾輕輕拭干，勿用力搓擦 用毛巾拭干皮膚后立即用潤膚油,皮膚護(hù)理,第四部分：變態(tài)反應(yīng)性皮膚病與細(xì)菌感染,（一）正常皮膚微生物群,細(xì)菌：數(shù)量多，在微生物群中占主導(dǎo)地位 常住菌：表皮葡萄球菌、微球菌、需氧類白喉桿菌 及厭氧類白喉桿菌（即丙酸桿菌） 暫住菌：金黃色葡萄球菌、八迭球菌、鏈球菌群、 G- 桿菌、奈瑟氏菌屬等,真菌：嗜脂性酵母菌（如圓形或卵形糠秕孢 子菌）占優(yōu)勢，非嗜脂性酵母菌較少 病毒：單純皰疹病毒，可長期在正常皮膚上 存在而不引起疾病 原生動物：毛囊蠕形螨,正常皮膚微生物群,正常皮膚微生物群,正常皮膚微生物群,（二）濕疹皮炎患者皮膚微生物群,菌群異常變化 濕疹病變金葡菌的

13、分離率和密度均明顯增多 加賀氏報告異位性濕疹干燥性皮損上幾乎沒分離出金葡菌，而濕疹化病灶金葡菌分離率為65.3%,表葡菌34.7%，其感染源90%來自指甲、手指；65%來自鼻孔,濕疹與正常對照組皮膚菌群分離的比較,50%以上的濕疹合并有細(xì)菌及真菌感染,臨床皮膚科雜志1999年第六期,單純激素有利于金葡菌的生長繁殖,Ref: W.JADASSOHN,Geneve-R.schuppli,Basel S.Karger-bsael/Newyork Dermatologica 122:116-119,倍他米松和白凡士林涂搽濕疹化病灶， 金葡菌密度增加或不變 用抗生素加倍他米松涂搽濕疹化病灶， 金葡菌很快

14、減少,第五部分：外用皮質(zhì)類固醇激素在變態(tài)反應(yīng)性皮膚病的治療學(xué)地位,皮質(zhì)類固醇激素誘導(dǎo)脂皮素產(chǎn)生，脂皮素抑制磷脂酶A2，進(jìn)而抑制花生四烯酸釋放，減少白三烯的生成，發(fā)揮重要抗炎作用 阻斷IL-1的生物合成，發(fā)揮抗炎抗增生作用,（二）外用激素的作用機(jī)理,減少體內(nèi)郎格漢斯細(xì)胞數(shù)量，抑制郎 格漢斯細(xì)胞亞群表面La抗原表達(dá) 抑制T淋巴細(xì)胞活性,外用激素的作用機(jī)理,外用糖皮質(zhì)激素強(qiáng)度分級 超強(qiáng)效 強(qiáng)效 弱效 中效,恩膚霜 丙酸氯倍他索 適確得 鹵美他松 皮康王 氯倍他索 順峰康王 氯倍他索,目前市場上常見的強(qiáng)效激素,（四）外用皮質(zhì)類固醇激素副作用,高血壓 糖尿病 HPA抑制 小兒生長抑制 庫欣綜合癥 色素沉

15、淀,類固醇激素副作用與療效成正比 超強(qiáng)激素局部使用也可引起死亡或其他嚴(yán)重副作用 強(qiáng)效激素不可隨便使用,外用皮質(zhì)類固醇激素副作用與療效的關(guān)系,（五）外用皮質(zhì)類固醇激素使用原則,疾病類型 皮損形態(tài) 皮損面積 年齡 激素強(qiáng)度 基質(zhì)成分 安全性 基質(zhì)成份等,外用皮質(zhì)類固醇激素使用原則,慎用強(qiáng)效激素 皮膚薄的部位應(yīng)選用弱效激素 既要效果好，又要副作用小，中效激素最可靠,第六部分、派瑞松及臨床應(yīng)用,派瑞松的主要成份,1%硝酸益康唑（Econazole nitrate） 化學(xué)名為1-2-(2，4-二氯苯基）-2- （4-氯芐氧基）-乙基咪唑硝酸鹽,0.1%曲安奈德(Triamcinolone acetoni

16、de) 化學(xué)名為9a-氟-16a-羥基潑尼松醋酸酯,派瑞松的主要成份,派瑞松抗炎的作用環(huán)節(jié),減少白三烯的生物生成 阻斷IL-1的生物合成 減少郎格漢斯細(xì)胞數(shù)量 抑制T淋巴細(xì)胞活性,派瑞松抗炎的作用環(huán)節(jié),抗菌成分是硝酸益康唑 通過抑制細(xì)菌蛋白質(zhì)合成發(fā)揮殺菌作用,派瑞松抗菌作用機(jī)制,派瑞松的適應(yīng)癥,皮炎、濕疹 真菌、細(xì)菌感染引起的炎癥性皮膚病，特別是皮膚癬菌、酵母菌、霉菌引起炎性皮膚病 皮膚皺褶部位的真菌感染及繼發(fā)或合并的細(xì)菌感染 甲溝炎、口角炎、尿布皮炎、淺表膿皮病 潮濕有滲出的急性、亞急性皮膚病,派瑞松高效治療皮炎,趙辨：派瑞松治療濕疹皮炎多中心觀察,派瑞松高效治療濕疹,趙辨：派瑞松治療濕疹皮

17、炎多中心觀察,派瑞松安全高效治療尿布皮炎,治療時間 治愈時間321天，平均8.75,9天 療效評估 總有效率為86.7% 耐受性與安全性 耐受性好，使用過程中無不良反應(yīng),趙佩云新生兒尿布皮炎治療北京兒童醫(yī)院,派瑞松的安全性研究,趙辨：派瑞松治療濕疹皮炎多中心觀察1999,派瑞松比單純激素更優(yōu)越,Ref: 派瑞松霜與艾洛松霜治療皮炎濕疹類皮膚病比較觀察中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué) 皮膚病研究所皮膚病研究室臨床皮膚科雜志1999年第六期,派瑞松與艾洛松均對皮炎濕疹類皮膚病治療 有效，尤以派瑞松更佳，且派瑞松中含有益 康唑，故有抗細(xì)菌作用，而金葡菌與濕疹有 密切的關(guān)系 觀察中在艾洛松組發(fā)現(xiàn)發(fā)生毛囊炎的病例,派瑞松的使用方法,將派瑞松霜涂在皮損部位，并用手指輕輕揉入。每日早、晚用藥兩次。為防止類皮質(zhì)激素可能引起的皮膚損害(如皮膚萎縮、毛細(xì)血管擴(kuò)張、萎縮紋），療程應(yīng)盡量限制在3-4周內(nèi)，特別是在皮膚薄嫩部位應(yīng)避免使用時間過長； 治療濕疹，一般使用2-4周即可治愈； 炎癥性皮膚真菌病應(yīng)使用至炎癥反應(yīng)消退。如有必要，可持續(xù)使用至痊愈。,接觸性皮炎診治流程,治療原則,慢性期:無滲出,水皰結(jié)痂,皮 損灰暗,亞急性期:滲出減少,略有紅腫,急性期:紅腫滲出水皰,特征,內(nèi)服： 抗組