甲狀腺結(jié)節(jié)和癌的診斷治療現(xiàn)狀與展望(084).ppt

1、,甲狀腺結(jié)節(jié)和甲狀腺癌的診斷治療現(xiàn)狀與展望,西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院 第一附屬醫(yī)院內(nèi)分泌科 施秉銀,33年間3855例甲狀腺手術(shù)資料回顧性分析,西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院 內(nèi)分泌科,3855例手術(shù)病例的疾病構(gòu)成,13.72%,13.72%,85.73%,0.5%,3305例,529例,21例,單發(fā)甲狀腺良性疾病構(gòu)成比（3239例）,現(xiàn)狀,大批不需要手術(shù)者施實(shí)了不必要的手術(shù),甲狀腺結(jié)節(jié)30余年 一直針灸、中藥治療 近二、三增長明顯增快,現(xiàn)狀,大批不需要手術(shù)者施實(shí)了不必要的手術(shù) 應(yīng)該手術(shù)者未予手術(shù) 手術(shù)方式不規(guī)范,甲狀腺結(jié)節(jié),甲狀腺及其周圍的淋巴結(jié)仔細(xì)檢查 收集完整病史 有助于惡性診斷的病史 頸部放

2、射照射史 骨髓移植時(shí)的全身照射 一級(jí)親屬中有甲狀腺癌的家族史 十四歲以下放射性塵埃暴露史 增長迅速和聲音嘶啞,診斷,診斷關(guān)鍵,診斷,診斷關(guān)鍵,良惡性區(qū)分,診斷,細(xì)針抽吸細(xì)胞學(xué)檢查 核素顯象（掃描） 超聲 其他影像學(xué)檢查,細(xì)針穿剌,甲狀腺結(jié)節(jié)評(píng)估的首選(First step)檢查,細(xì)針穿剌,甲狀腺結(jié)節(jié)評(píng)估的首選(First step)檢查 甲狀腺手術(shù)減少一半 術(shù)后癌的發(fā)現(xiàn)率增加二倍,細(xì)針穿剌,甲狀腺結(jié)節(jié)評(píng)估的首選(First step)檢查 甲狀腺手術(shù)減少一半 術(shù)后癌的發(fā)現(xiàn)率增加二倍 細(xì)針穿剌診斷準(zhǔn)確率7090%,甲狀腺細(xì)針穿剌細(xì)胞學(xué)診斷的臨床應(yīng)用評(píng)價(jià),能夠肯定診斷的疾病 乳頭狀甲狀腺癌 甲狀腺

3、髓樣癌 未分化癌 橋本甲狀腺炎 亞急性甲狀腺炎 化膿性甲狀腺炎 甲狀腺囊性病變 甲狀旁腺囊腫,甲狀腺結(jié)節(jié)分類,乳頭狀 (75%) 濾泡狀 (16%) 髓樣癌 (5%) 未分化 (3%) 其他 (1%) 淋巴瘤,纖維肉瘤,鱗狀細(xì)胞癌, 轉(zhuǎn)移癌,惡性腫瘤,甲狀腺結(jié)節(jié)分類,乳頭狀(乳頭和濾泡混合性)(75%) 濾泡狀 (16%) 髓樣癌 (5%) 未分化 (3%) 其他 (1%) 淋巴瘤,纖維肉瘤,鱗狀細(xì)胞癌, 轉(zhuǎn)移癌,惡性腫瘤,甲狀腺粗針活檢組織病理檢查,彌漫性甲狀腺疾病 結(jié)節(jié)直徑大于2CM 細(xì)針不能確定診斷 無甲狀腺細(xì)胞病理醫(yī)師 可行免疫組化、電鏡,現(xiàn)狀,大批不需要手術(shù)者施實(shí)了不必要的手術(shù) 應(yīng)該

4、手術(shù)者未予手術(shù) 手術(shù)方式不規(guī)范 細(xì)針穿剌細(xì)胞檢查開展的遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠,掃描,大部分情況下不需要 適于FNAB不能確定診斷者 對(duì)高功能結(jié)節(jié)診斷幫助大,掃描,大部分情況下不需要,掃描,大部分情況下不需要 掃描冷結(jié)節(jié)不是甲狀腺癌的同義語,掃描,大部分情況下不需要 掃描冷結(jié)節(jié)不是甲狀腺癌的同義語 -80%為良性 20%為癌性,掃描,大部分情況下不需要 對(duì)1cm以下結(jié)節(jié)無價(jià)值,超聲,使用越來越多 應(yīng)該成為甲狀腺結(jié)節(jié)診斷過程的常規(guī)檢查 有助于區(qū)分囊性或?qū)嵭?是確定腺體或結(jié)節(jié)大小體積的最好方法 -用于隨診(包括腫瘤),超聲,對(duì)甲狀腺結(jié)節(jié)性質(zhì)判定提供重要價(jià)值 甲狀腺癌隨訪過程中敏感指標(biāo),超聲,對(duì)甲狀腺結(jié)節(jié)性質(zhì)判定提

5、供重要價(jià)值 低回聲 血流豐富 微鈣化 淋巴結(jié)腫大 包膜情況,超聲,微小病變 特殊病變 可引導(dǎo)穿剌,其他影像學(xué)檢查,X線 CT 磁共振 PET-CT,現(xiàn)狀,大批不需要手術(shù)者施實(shí)了不必要的手術(shù) 應(yīng)該手術(shù)者未予手術(shù) 手術(shù)方式不規(guī)范 細(xì)針穿剌細(xì)胞檢查開展的遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠 不能正確應(yīng)用影像學(xué)檢查,甲狀腺癌的預(yù)后,取絕于 組織學(xué)特征 年齡 診斷早晚 處理是否恰當(dāng),甲狀腺癌的預(yù)后,取絕于 組織學(xué)特征 年齡 診斷早晚 處理是否恰當(dāng) 年齡40歲以下，小乳頭狀癌、輕度浸潤的濾泡性甲狀腺癌經(jīng)適當(dāng)治療后預(yù)后最好,分化性甲狀腺癌,手術(shù)治療 徹底的手術(shù)治療是最主要的治療，也是影響預(yù)后最主要的因素,分化性甲狀腺癌,手術(shù)治療 徹底

6、的手術(shù)治療是最主要的治療，也是影響預(yù)后最主要的因素術(shù)前評(píng)估,分化性甲狀腺癌,手術(shù)治療 徹底的手術(shù)治療是最主要的治療，也是影響預(yù)后最主要的因素,細(xì)胞學(xué)陽性,分化性甲狀腺癌,手術(shù)治療 徹底的手術(shù)治療是最主要的治療，也是影響預(yù)后最主要的因素,細(xì)胞學(xué)陽性,對(duì)側(cè)葉 頸淋巴結(jié) B超,分化性甲狀腺癌,手術(shù)治療 徹底的手術(shù)治療是最主要的治療，也是影響預(yù)后最主要的因素,細(xì)胞學(xué)陽性,對(duì)側(cè)葉 頸淋巴結(jié) B超,CT，MRI，PET,分化性甲狀腺癌,手術(shù)治療 徹底的手術(shù)治療是最主要的治療，也是影響預(yù)后最主要的因素,細(xì)胞學(xué)陽性,對(duì)側(cè)葉 頸淋巴結(jié) B超,CT，MRI，PET 不推薦常規(guī)檢查,分化性甲狀腺癌,手術(shù)治療 手術(shù)方

7、式 一側(cè)甲狀腺切除 僅限于腫瘤很小 低風(fēng)險(xiǎn)患者 孤立病灶 無頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的腺內(nèi)乳頭狀甲狀腺癌,分化性甲狀腺癌,手術(shù)治療 手術(shù)方式 一側(cè)甲狀腺切除 僅限于腫瘤很小 低風(fēng)險(xiǎn)患者 孤立病灶 無頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的腺內(nèi)乳頭狀甲狀腺癌 甲狀腺全切,分化性甲狀腺癌,手術(shù)治療 手術(shù)方式 一側(cè)甲狀腺切除 僅限于腫瘤很小 低風(fēng)險(xiǎn)患者 孤立病灶 無頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的腺內(nèi)乳頭狀甲狀腺癌 甲狀腺全切,有轉(zhuǎn)移者-改良根治療手術(shù),分化性甲狀腺癌,術(shù)后放射性碘消融治療,分化性甲狀腺癌,術(shù)后放射性碘消融治療 目的 降低局部復(fù)發(fā) 監(jiān)控 長期隨訪過程中用放射性碘全身掃描 剌激后甲狀腺球蛋白測定,分化性甲狀腺癌,術(shù)后放射性碘消融治療

8、目的 降低局部復(fù)發(fā) 監(jiān)控 長期隨訪過程中用放射性碘全身掃描 剌激后甲狀腺球蛋白測定,疾病的復(fù)發(fā)和死亡明顯下降,分化性甲狀腺癌,術(shù)后放射性碘消融治療 適應(yīng)癥(甲狀腺全切術(shù)后） 多發(fā)病灶 有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、 甲狀腺外或血管侵潤 或組織學(xué)上惡性度較高者 年齡較大,分化性甲狀腺癌,危險(xiǎn)性很低者不需消融治療,分化性甲狀腺癌,長期隨訪與處理 監(jiān)控Tg測定 Tg 敏感性特異性很高 在抑制狀態(tài)下 1ng/ml rhTSH剌激或停用甲狀腺激素后血清Tg可升高至2ng/ml 約1/3在影像檢查中可發(fā)現(xiàn)腫瘤,分化性甲狀腺癌經(jīng)甲狀腺全切及近全切并行消融治療后，隨訪過程中血清Tg應(yīng)每6-12月用免放方法檢測一次,Tg升高達(dá)

9、2ng/ml應(yīng)考慮復(fù)發(fā),分化性甲狀腺癌,長期隨訪與處理 監(jiān)控Tg測定 Tg 敏感性特異性很高 在抑制狀態(tài)下 1ng/ml rhTSH剌激或停用甲狀腺激素后血清Tg可升高至2ng/ml 約1/3在影像檢查中可發(fā)現(xiàn)腫瘤,分化性甲狀腺癌,長期隨訪與處理 監(jiān)控診斷性全身放射碘掃描（DxWBS） 消融治療后6-12個(gè)月DxWBS,分化性甲狀腺癌,長期隨訪與處理 監(jiān)控頸部超聲檢查 局部復(fù)發(fā) 淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和腫大 敏感性很高,分化性甲狀腺癌,長期隨訪與處理 復(fù)發(fā)治療 頸部復(fù)發(fā)局部切除 保留重要結(jié)構(gòu)的同側(cè)受累間隙組織（IV區(qū)）的完全切除 行改良的根治手術(shù)（II-V區(qū)）,分化性甲狀腺癌,長期隨訪與處理 復(fù)發(fā)治療 對(duì)

10、不能手術(shù)切除或手術(shù)后殘留的病變， DxWBS陽性者 放射性碘治療,分化性甲狀腺癌,長期隨訪與處理 復(fù)發(fā)治療 對(duì)不能手術(shù)切除或手術(shù)后殘留的病變， DxWBS陽性者 放射性碘治療 每12個(gè)月重復(fù)一次 直至放射性碘不被吸收為止,分化性甲狀腺癌,長期隨訪與處理 復(fù)發(fā)治療 對(duì)不能手術(shù)切除或手術(shù)后殘留的病變， DxWBS陽性者 放射性碘治療 每12個(gè)月重復(fù)一次 直至放射性碘不被吸收為止,取得良好治療效果,甲狀腺癌治療,如果不吸碘 轉(zhuǎn)移腫瘤切除或局部X線照射 終身L-T4(優(yōu)甲樂)抑制治療 TSH測不出或0.10.5mU/L,可疑癌性病變的治療,不確定性細(xì)胞學(xué)可疑癌性 臨床高度懷疑 A.手術(shù)治療單側(cè)切除 一

11、般不需冰凍切片 B.短期治療觀察結(jié)節(jié)明顯縮小或消失可排除惡性,甲狀腺惡性腫瘤是全身腫瘤中惡性度最低的腫瘤，如果發(fā)現(xiàn)較早，治療方法恰當(dāng)，不少病人可獲痊愈。即使有轉(zhuǎn)移者經(jīng)適當(dāng)治療后仍可存活多年,規(guī)范化治療？,現(xiàn)狀,大批不需要手術(shù)者施實(shí)了不必要的手術(shù) 應(yīng)該手術(shù)者未予手術(shù) 手術(shù)方式不規(guī)范 細(xì)針穿剌細(xì)胞檢查開展的遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠 不能正確應(yīng)用影像學(xué)檢查 甲狀腺癌不必要的化療和放療,甲狀腺癌治療,甲狀腺淋巴瘤,甲狀腺癌治療,甲狀腺淋巴瘤 診斷已經(jīng)明確則不必手術(shù) 對(duì)化療放療很敏感 預(yù)后相對(duì)較好,甲狀腺意外結(jié)節(jié)/觸診不到,甲狀腺意外結(jié)節(jié)/觸診不到,甲狀腺意外結(jié)節(jié)/觸診不到 （直徑小于11.5cm）,甲狀腺意外結(jié)節(jié)/觸

12、診不到,甲狀腺意外結(jié)節(jié)/觸診不到 （直徑小于11.5cm） 查體或B超、CT等偶然發(fā)現(xiàn),甲狀腺意外結(jié)節(jié)/觸診不到,甲狀腺意外結(jié)節(jié)/觸診不到 （直徑小于11.5cm） 性質(zhì)與臨床可觸診到的甲狀腺結(jié)節(jié)性質(zhì)相似（癌的比率較低） 對(duì)大部分患者隨訪是最好方法,甲狀腺意外結(jié)節(jié)/觸診不到,頭頸部和上胸部有放射線接觸史 有甲狀腺癌家族史 超聲影像學(xué)有可疑病變者 在超聲引導(dǎo)下行細(xì)針抽吸活檢,Thyroid nodular,Hot,Scan uTSH T4,Ablative therapy Or follow-up,Cystic,Ultrasound,FNA Emptying fluid sclerotherap

13、y,Pure cyst,Cyst/solid,FNAC Us-guide FNAC,Suspicion of Cancer -Resect,No sign of malignant -follow-up,Thyroid nodular,FNAC,Cancer,operate,Suspicious,operate,Benign,Follow-up/ T4-therapy,展望,建立規(guī)范診斷治療體系-指南,展望,建立規(guī)范診斷治療體系-指南 建立細(xì)針穿剌細(xì)胞學(xué)檢查方法,甲狀腺手術(shù),WHO？,甲狀腺手術(shù),WHO？ 傳統(tǒng)普通外科,甲狀腺手術(shù),WHO？ 傳統(tǒng)普通外科 近年耳鼻喉介入 耳鼻喉頭頸外科,甲狀腺手術(shù),WHO？ 普通外科對(duì)病人全身情況處理有優(yōu)勢 耳鼻喉頭頸外科對(duì)局部處理優(yōu)于普外科,甲狀腺手術(shù),甲狀腺外科手術(shù)的主要并發(fā)癥 喉返神經(jīng)損傷 甲狀旁腺功能低下,甲狀腺手術(shù),甲狀腺外科手術(shù)的主要并發(fā)癥 喉返神經(jīng)損傷 甲狀旁腺功能低下 耳鼻喉頭頸外科更有優(yōu)勢,展望,建立規(guī)范診斷治療體系-指南 建立細(xì)針穿剌細(xì)胞學(xué)檢查方法 建立專業(yè)科室和專門人員,展望,建立規(guī)