（醫(yī)學(xué)課件）腸道菌群失調(diào).ppt

1、腸道菌群失調(diào),1,人體微生態(tài)系,研究微生物與其宿主相互關(guān)系的科學(xué) 四個生態(tài)領(lǐng)域 口腔、胃腸道、泌尿系統(tǒng)和皮膚 胃腸道微生態(tài)學(xué)研究最多 組成正常菌群 生理作用 微生態(tài)失調(diào)時引起的生理性改變 腸道益生菌的研究和應(yīng)用,2,胃腸道微生態(tài)環(huán)境,約有1014個，體細(xì)胞10倍 30屬，300500種微生物 細(xì)菌、真菌、病毒、原蟲等 主要是細(xì)菌 胃腸道正常菌群是有益和必需的 包括厭氧菌、兼性厭氧菌、需氧菌 厭氧菌達(dá)97%99%以上 分為常駐菌和過路菌,3,4,胃腸道的菌群分類,共生型 為專性厭氧菌,是腸道的優(yōu)勢菌群,對宿主有益無害 條件致病菌 以兼性厭氧菌為主,數(shù)量少,在正常情況下, 不會致病 是保持微生物群

2、落生態(tài)平衡的必要組成部分 病理情況下,細(xì)菌數(shù)量異常增多就可致病 病源菌 大多為外籍菌群,正常情況下細(xì)菌數(shù)量少,不會致病 但數(shù)量超出正常水平,就會引起人體發(fā)病,5,胃腸道菌群生理作用,防御病原體的生物屏障 直接作用 間接作用 合成維生素 物質(zhì)代謝作用 發(fā)酵作用 將CO還原為甲烷，減少腸氣 產(chǎn)氨,6,胃腸道菌群的生理性演替,新生兒腸道是無菌的，出生幾小時,腸道內(nèi)即出現(xiàn)大量的需氧菌和兼性厭氧菌，23天后,需氧菌和兼性厭氧菌的數(shù)量大幅度下降,而嚴(yán)格厭氧菌的數(shù)量增加(主要是雙歧桿菌)，出生后57天,雙歧桿菌的增長達(dá)到高峰,然后趨于穩(wěn)定,成為嬰兒幼兒期的腸道菌群特征 定植的菌群的種類和數(shù)量也受分娩方式、和

3、飲食類型以及其他環(huán)境因子的影響 斷乳期兒童類桿菌、厭氧鏈球菌等厭氧菌逐步增多,雙歧桿菌逐步減少到總菌數(shù)的10%左右，而且雙歧桿菌的類型也由嬰兒雙歧桿菌、短雙歧桿菌轉(zhuǎn)變?yōu)槌扇诵烷L雙歧桿菌和青春型雙歧桿菌成年期穩(wěn)定于這一菌群結(jié)構(gòu) 進(jìn)入老年期,雙歧桿菌進(jìn)一步減少, 甚至完全不能檢出,7,腸道菌群失調(diào),由于某種原因破壞了正常菌群內(nèi)各種微生物之間的相互制約關(guān)系,使其在質(zhì)和量方面失去平衡,正常生理組合被破壞,產(chǎn)生病理性組合而引起臨床癥狀,稱為腸道菌群失調(diào)。,8,腸道菌群失調(diào)常見誘因,抗生素的使用 長期大量使用廣譜抗生素 胃腸道急、慢性疾病 急性腹瀉常伴有腸道菌群嚴(yán)重失調(diào) 慢性腹瀉與腸道菌群失調(diào)則互為因果

4、消化道腫瘤、肝炎、肝硬化、萎縮性胃炎 小腸淤滯 解剖性因素：畢式手術(shù)后輸入袢過長、十二指腸或空腸多發(fā)憩室、手術(shù)性盲袢或再循環(huán)、梗阻、瘺管等 運(yùn)動性因素：硬皮病、糖尿病性、性假性腸梗阻 免疫抑制狀態(tài),9,腸道菌群失調(diào)分度,I度失調(diào):只能從細(xì)菌定量上發(fā)現(xiàn)變化，臨床上常無不適或有輕微排便異常，停用抗生素或其他化療藥物后無需藥物治療便可自然恢復(fù)，I度失調(diào)是可逆的 II度失調(diào):即使消除誘發(fā)原因，仍保持原來的失調(diào)狀態(tài)，并轉(zhuǎn)為慢性腸炎 III度失調(diào):又稱菌交替癥或二重感染。腸道的原籍常住菌大部分被抑制，只有少數(shù)菌種過度繁殖占絕對優(yōu)勢。 常見的葡萄球菌、魏氏梭菌、變形桿菌、綠膿桿菌、白色念珠菌、大腸桿菌等 難

5、辨梭狀芽孢桿菌繁殖至1058/g, 其毒素引起偽膜性腸炎,10,腸道菌群異位,橫向轉(zhuǎn)移:腸道的正常菌群由原定位向周圍轉(zhuǎn)移稱橫向轉(zhuǎn)移。例如大腸菌群向小腸的轉(zhuǎn)移，大量定植于小腸的盲拌、多發(fā)性憩室，引起小腸污染綜合征 縱向轉(zhuǎn)移:正常菌群從原位向腸粘膜深處轉(zhuǎn)移稱縱向轉(zhuǎn)移。常先有菌群失調(diào)致腸粘膜充血、水腫與炎癥，而后細(xì)菌經(jīng)淋巴、血液致淋巴結(jié)、肝脾、腹膜及全身感染。,11,腸道菌群內(nèi)源性感染,是指自身的或同種屬其他個體的正常微生物成員引起的感染。例如葡萄球菌、克雷伯屬、假單孢桿菌、變形桿菌及白色念珠菌等常住原位菌或過路菌，對抗生素有一定的耐藥性，當(dāng)抗生素消滅了敏感的具有屏障、拮抗作用的細(xì)菌時，宿主身上的耐

6、藥菌則過度繁殖引起自身感染;此外當(dāng)宿主免疫功能低下時，也可由正常菌群成員引起自身感染。 由于內(nèi)源性感染需要一定條件，因此臨床上稱為機(jī)會感染或條件感染;這些細(xì)菌或真菌稱為條件致病菌。,12,急慢性腹瀉患者腸道菌群失調(diào),急性腹瀉、腸炎、痢疾時常伴胃腸道菌群嚴(yán)重比例失調(diào)，常住菌明顯減少，外襲病菌異常增多。腸桿菌明顯增加,而雙歧桿菌、乳酸桿菌、類桿菌及腸球菌均顯著減少 慢性腹瀉原因較復(fù)雜，常見的有腸易激綜合征、急性菌痢后腹瀉、吸收不良綜合征及原因不明等。腸道主要細(xì)菌如擬桿菌、雙歧桿菌、腸桿菌數(shù)量減少.慢性腹瀉與腸道菌群失調(diào)互為因果 急慢性腹瀉需氧菌腸桿菌和腸球菌沒有顯著性差異,而急性腹瀉時厭氧菌較慢性

7、腹瀉腹瀉減少,其中類桿菌和乳酸桿菌顯著減少,13,小腸細(xì)菌過度孳生,又稱小腸污染綜合征或盲拌綜合征，是由于小腸內(nèi)厭氧菌過度孳生而表現(xiàn)為營養(yǎng)吸收不良、腹瀉或腹脹的臨床綜合征 正常人小腸上段只有很少細(xì)菌(小于103/ml)這是由于正常的小腸運(yùn)動，包括消化期和消化間期的運(yùn)動，有清除細(xì)菌的作用 許多因素可造成小腸細(xì)菌過度孳生,14,病因,小腸淤滯解剖因素: 畢II式術(shù)后的輸人袢過長 十二指腸或空腸多發(fā)憩室 盲袢(端一側(cè)吻合)或再循環(huán)(側(cè)一側(cè)吻合) 梗阻(狹窄、粘連、炎癥、腫瘤) 瘺管(胃一結(jié)腸或空腸一結(jié)腸疾 回盲瓣切除 小腸淤滯運(yùn)動因素 硬皮病 特發(fā)性假性腸梗阻 糖尿病性自主神經(jīng)病 消化間期移行復(fù)合波

8、缺陷 抑菌機(jī)制障礙 胃酸缺乏:慢性萎縮性胃炎，強(qiáng)抑酸藥物或手術(shù)致持續(xù)性低酸 免疫缺陷綜合征,15,發(fā)病機(jī)制,細(xì)菌在小腸過度孳生，使結(jié)合膽酸分解為游離膽酸，腸腔中缺乏膽鹽，影響脂肪吸收而引起脂肪瀉 脂肪酸被細(xì)菌酵解，形成經(jīng)化脂肪酸，可刺激結(jié)腸分泌大量液體 脂溶性維生素也吸收不良 細(xì)菌過度孳生引起小腸粘膜刷狀緣各種寡糖酶和酞酶缺乏，影響糖吸收并增加小腸內(nèi)滲透壓，減少氨基酸的吸收，引起蛋白丟失性腸病，造成低蛋白血癥，加重腹瀉. 細(xì)菌分解腸內(nèi)碳水化合物，產(chǎn)生短鏈脂肪酸、H2和CO2氣體造成腹脹、腹痛。小腸細(xì)菌過度孳生，與宿主爭奪膳食中維生素B12，造成大細(xì)胞性貧血 細(xì)菌能合成葉酸，故血中葉酸水平正?；?/p>

9、增高,16,臨床表現(xiàn),脂肪瀉伴腹部不適和脹氣腹痛，體重減輕，低蛋白性水腫 維生素B12缺乏引起的大細(xì)胞性貧血，可伴神經(jīng)病變，還可伴隨維生素K缺乏、夜盲癥、軟骨病，甚至低鈣性抽搐 臨床的表現(xiàn)常因病因不同而有很大差異，原發(fā)病癥狀可能會掩蓋細(xì)菌過度孳生表現(xiàn),17,小腸液細(xì)菌學(xué)檢查:若小腸液細(xì)菌培養(yǎng)中，厭氧菌超過106CFU/ml，可確診 呼氣試驗 葡萄糖氫呼氣試驗 乳果糖氫呼氣試驗 14c木糖呼氣試驗 14C一甘氨膽酸呼氣試驗,18,偽膜性腸炎,(pseudomembranous colitis, PMC）屬重度腸道菌群失調(diào)。也稱難辨梭狀芽孢桿菌性腸炎。難辨梭狀芽孢桿菌占正常腸道菌群的3%,如果腸道

10、厭氧菌減少難辨梭狀芽孢桿菌大量繁殖并產(chǎn)生毒素而發(fā)病,成為偽膜性腸炎的致病菌。常出現(xiàn)在抗生素治療過程中或停藥后12周。也稱為“抗生素相關(guān)性腸炎”。,19,發(fā)病機(jī)理,耐藥菌株的葡萄球菌或難辨梭狀芽胞桿菌在腸內(nèi)大量迅速繁殖,結(jié)果產(chǎn)生大量內(nèi)、外毒素，毒素A（腸毒素）和毒素B（細(xì)胞毒素）,兩者均致病變，但后者毒性更強(qiáng)，使腸道和全身呈嚴(yán)重中毒反應(yīng) 免疫反應(yīng)：認(rèn)為系腸道局部組織對抗生素及其代謝產(chǎn)物發(fā)生變態(tài)反應(yīng)所致,這可解釋為什么本病有時糞便檢查病原菌陰性,20,病理特征,病變主要發(fā)生在結(jié)腸，病變位于距肛門25cm者超過75，位于25-60cm者占15，局限于右半結(jié)腸者約10。 肉眼可見多個分散隆起的2-20

11、mm大小的黃白斑，早期病變呈點狀，進(jìn)展期偽膜融合，最后大片脫落留下裸露區(qū)。 早期為固有膜局灶壞死伴中性多形核浸潤。較重期出現(xiàn)腺體破壞，病變之間粘膜正常。嚴(yán)重期結(jié)構(gòu)完全破壞，固有膜廣泛受累。 覆蓋厚層融合偽膜。偽膜由纖維素、粘蛋白、脫落的上皮細(xì)胞和急性炎癥細(xì)胞組成。病變和偽膜中見不到典型的細(xì)菌。,21,病理分級,I級：粘膜壞死局限于粘膜及腺體表面,壞死處有中性多核白細(xì)胞浸潤及核碎片,固有膜可見嗜酸性細(xì)胞浸潤 II級：粘膜腺體破壞,僅近基底膜的一半腺體殘存,可出現(xiàn)偽膜 III級：固有膜腺體完全破壞,覆蓋很厚偽膜,22,臨床表現(xiàn),腹瀉:輕者每日2-3次稀便，2-3天轉(zhuǎn)為正常;重者水瀉，日達(dá)30余次，

12、持續(xù)4周或更長.糞呈水樣或稀便，可帶粘液，罕見帶血 腹痛、發(fā)熱:通常為低熱，有的高熱達(dá)40，伴白細(xì)胞增高 并發(fā)癥:見于重癥和爆發(fā)型，并發(fā)脫水、電解質(zhì)紊亂、低血壓、低蛋白血癥及浮腫、中毒性巨結(jié)腸甚至腸穿孔，甚至死亡,23,PMC結(jié)腸鏡表現(xiàn),輕度：粘膜充血、水腫,偶見偽膜樣病灶 中度：散在小的圓形或卵圓形微隆起性病灶,表面覆以薄白苔樣偽膜,不易剔除,周邊紅暈,病灶間粘膜正常或充血 重度：粘膜充血、水腫, 密集分布地圖樣斑片狀覆蓋較厚偽膜樣病灶,偽膜甚至可融合成片形成管型覆蓋整個粘膜面,剔除覆蓋偽膜后,可見其下方腸粘膜糜爛、滲血及淺凹陷性潰瘍 暴發(fā)型：腸粘膜廣泛剝脫性改變伴有滲血,24,診斷,臨床診

13、斷:對有嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病或手術(shù)后患者，曾使用大量抗生素，發(fā)生腹瀉時應(yīng)考慮本病的可能性。纖維結(jié)腸鏡是重要的診斷方法。鏡下要小心清除大量粘液才能見到典型粘膜斑片 病原學(xué)診斷,25,病原學(xué)檢查,大便培養(yǎng)90%以上可發(fā)現(xiàn)難辨梭狀芽孢桿菌 毒素A(又稱腸毒素)，毒素B(又稱細(xì)胞毒素)，毒素中和試驗是診斷難辨梭狀芽孢桿菌毒素的金標(biāo)準(zhǔn)，但臨床實施較困難 酶聯(lián)免疫法(ELISA) 可識別毒素A，B 斑點免疫結(jié)合法(難辨梭狀芽孢桿菌-CUBE)可迅速測定糞便中毒素A,26,治療,一般治療 停用引起偽膜性腸炎的抗生素 支持療法:保持水電解質(zhì)平衡，有時需胃腸外營養(yǎng) 重癥可加用腎上腺皮質(zhì)激素以改善中毒癥狀 抗生素：為提高

14、腸道內(nèi)藥物濃度，一般用口服 萬古霉素:125mg,4次/日， 714天 甲硝唑:200mg, 4次/日，714天 桿菌肽：25000U,4次/日，714天 調(diào)整腸道菌群:可服用微生態(tài)制劑,27,復(fù)發(fā)的治療,約20 25患者可能復(fù)發(fā)，多數(shù)在停藥后3-10天。有的患者反復(fù)發(fā)作510次 萬古霉素加利福平，7一14天 萬古霉素或甲硝唑,7-14天，加用消膽胺或微生態(tài)制劑3周 萬古霉素:每日4次，每次125mg,1周，以后遞減。,28,手術(shù)治療,限于少數(shù)患者出現(xiàn)中毒性巨結(jié)腸或疑有結(jié)腸穿孔時，可考慮行盲腸造痰或改道性回腸造口術(shù)，通過造口使用萬古霉素,29,益生菌(probiotica)制劑,活菌制劑 培菲

15、康：雙歧桿菌、嗜酸乳桿菌、糞鏈球菌，210mg/粒，活菌0.5億 麗珠腸樂：雙歧桿菌，0.35g/粒，活菌0.5億 整腸生:地衣芽孢桿菌，0.25g/粒，2.5億活菌 米雅BM:酪酸菌(宮入菌)，20mg/片，5億活菌。此菌有耐藥因子，能與多種抗生素同用 死菌制劑 樂托爾(Lacteol Fort):含經(jīng)熱處理的嗜酸性乳酸桿菌及代謝產(chǎn)物(乳酸殺菌素、乳酸桿菌素、乳酸乳菌素、乳酸菌素)，每膠囊含50億細(xì)菌. 乳酸菌素片:含乳酸菌菌體及代謝產(chǎn)物(嗜酸菌素、乳酸殺菌素、乳酸乳菌素),30,益生元(prebiotica)制劑,能選擇性的刺激或促進(jìn)一種或幾種腸道菌在宿主腸粘膜定植、生長或活化的物質(zhì) 低聚糖類 生物促進(jìn)劑:用細(xì)菌制劑來促進(jìn)雙歧桿菌生長，如整腸生(地衣芽胞桿菌)與抑菌生(枯草桿菌) 中藥促進(jìn)劑,31,合生元(synbiotics)制劑,是益生菌與益生元的組合