大腦后循環(huán)缺血的診治原則

1、大腦后循環(huán)缺血的診治原則,后循環(huán)缺血綱目,一、后循環(huán)的認識歷史 二、后循環(huán)血液供應圖解 三、后循環(huán)缺血的定義和意義 四、后循環(huán)缺血的主要病因和發(fā)病機制 五、后循環(huán)的臨床表現(xiàn)及常見類型 六，后循環(huán)缺血的診斷和評估 七、后循環(huán)缺血的治療 八、后循環(huán)取穴的預防 九、后循環(huán)缺血的宣教 十、關(guān)于PCI的幾點認識和小結(jié) 十一，中醫(yī)對PCI的認識,一、后循環(huán)的認識歷史,一，后循環(huán)的認識歷史,后循環(huán)的認識歷史,一、后循環(huán)的認識歷史,BA VA ICA,一腦動脈循環(huán)圖解,供血區(qū)域核磁圖解,大腦前動脈供血區(qū),大腦中動脈供血區(qū),大腦后動脈供血區(qū),大腦重要動脈的英文簡寫,ICA （internal carotid a

2、rtery ） 頸內(nèi)動脈 MCA (medial cerebral artery)大腦中動脈 CCA (common carotid artery ）頸總動脈 SA (subclavical artery) 鎖骨下動脈 ECVA (extracranial vertebral artery) 顱外段椎動脈 ICVA (intracranial vertebral artery) 顱內(nèi)段椎動脈脈 BA （basilar artery） 基底動脈 AICA (anterior inferior cerebellar artery) 小腦前下動脈 PICA (posterior inferior c

3、erebellar artery) 小腦后下動脈 SCA (superior cerebellar artery) 小腦上動脈 PCA (posterior cerebral artery) 大腦后動脈,后循環(huán)解剖示意圖,大腦供血系統(tǒng)分為: 1，椎基底動脈系統(tǒng)(供應大腦后1/3血供） 2，頸內(nèi)動脈系統(tǒng)（供應大腦前2/3血供）,后循環(huán)對您來說將不再陌生！,1. 右椎動脈 2. 左椎動脈 3. 脊髓前動脈 4. 小腦后下動脈 5. 基底動脈 6. 小腦前下動脈 7. 腦橋外側(cè)支 8. 小腦上動脈 9. 大腦后動脈 10. 后交通動脈 11. 頸內(nèi)動脈,后循環(huán)圖譜,三、后循環(huán)的定義和意義,1，后循環(huán)

4、又稱椎基底動脈系統(tǒng)，由椎動脈、基底動脈和大腦后動脈組成，主要供血給腦干、小腦、丘腦、枕葉、部分顳葉及上段脊髓。 后循環(huán)缺血(posterior circulation ischemia，PCI)是常見的缺血性腦血管病，約占缺血性卒中20%。 2后循環(huán)缺血是指后循環(huán)的TIA 和腦梗死。其同義詞包括椎基底動脈系統(tǒng)缺血、后循環(huán)的TIA 與腦梗死、椎基底動脈疾病、椎基底動脈血栓栓塞性疾病。,后循環(huán)解剖及定義,根據(jù)路徑，后循環(huán)由顱內(nèi)段和路外端組成，左右椎動脈顱外段分別起源于左右鎖骨下動脈第一段，經(jīng)過第6-1頸椎橫突孔上行，出第一頸椎橫突孔后繞寰枕關(guān)節(jié)，穿過內(nèi)側(cè)硬膜環(huán)后續(xù)于顱內(nèi)段，在顱內(nèi)匯合形成基底動脈，

5、延腦干腹側(cè)面中線上行，在中腦腹側(cè)上緣分出小腦上動脈和大腦后動脈。大腦后動脈借交通動脈與頸內(nèi)動脈相連，共同參與構(gòu)成willis環(huán)，椎動脈及基底動脈由近端至遠端發(fā)出大腦后下動脈，大腦前下動脈，大腦上動脈，基底動脈向兩側(cè)發(fā)出10余條腦橋動脈及無數(shù)小的深穿支。 由此可見，后循環(huán)主要供應腦干（腦橋、中腦、延髓）、小腦、枕葉、顳葉后部及丘腦、內(nèi)耳前庭等血供,為了判斷預后,指導臨床,有人以基底動脈為標準將后循環(huán)人為分為三部分,椎動脈入顱到小腦后下動脈處為近段,小腦后下動脈至小腦上動脈處為中段,小腦上動脈以遠為遠段,也即“基底動脈尖”(如圖1所示) 。病變累及遠段預后不良。,四、后循環(huán)缺血的主要病因和發(fā)病機制

6、,后循環(huán)缺血,低灌注 血栓形成 動脈原性栓塞,大動脈狹窄 和閉塞,動脈粥樣硬化,個人生活方式 （飲食、吸煙、懶動）,年齡,性別,最終病變,機制,種族,遺傳因素,家族史,個人史,血管危險因素 （HBP 、DM等）,危險因素,栓塞占40%,不可變因素,穿支小動脈病變 微動脈瘤、粥樣硬化 （好發(fā)腦橋、中腦、丘腦）,頸椎骨質(zhì)增生不是后循環(huán)缺血的主要原因,誤解,轉(zhuǎn)頭/頸使骨贅 壓迫椎動脈,導致,后循環(huán)缺血,前庭神經(jīng)核對缺血敏感,傳統(tǒng)，以假設(shè)和 經(jīng)驗替代證據(jù),頭暈/眩暈,1.PCI患者除頸椎骨質(zhì)增生 還有動脈粥樣硬化 2，病理研究證明，椎動脈起 始端是動脈粥樣硬化的好發(fā)部位， 而椎骨內(nèi)段的狹窄和閉塞并不嚴

7、重。 3,203例椎動脈動態(tài)造影中， 僅有2例因骨贅引起的動脈側(cè)方移位,頸椎骨質(zhì)增生,頭暈/眩暈,五、后循環(huán)缺血的主要臨床表現(xiàn),臨床表現(xiàn)復雜原因,腦 干,腦神經(jīng),網(wǎng)狀上行 激活系統(tǒng),重要的上下行 傳導束,癥狀相互疊加,PCI臨床表現(xiàn)多樣缺乏刻板及固定形式 臨床識別較難,PCI常見臨床癥狀,PCI常見的臨床癥狀,頭暈/眩暈,肢體或 頭面部麻木,肢體癱瘓,感覺異常,步態(tài)或肢體 共濟失調(diào),構(gòu)音或吞 咽障礙,Horner 綜合癥等,PCI的常見類型,PCI常見類型,TIA,小腦梗死,延腦外側(cè)綜合癥,Weber綜合癥,閉鎖綜合征,大腦后動脈梗死,腔隙性梗死,不同的病名具有不同的癥狀,下面 簡單介紹前四種

8、,TIA,短暫性腦缺血發(fā)作：腦動脈一過性供血不足引起短暫發(fā)作的局灶性腦功能障礙，亦即尚未發(fā)生腦梗死的一過性缺血，亦稱小卒中。 病因：動脈粥樣硬化（最重要） 發(fā)病機制：微栓子、血流動力學障礙、腦血管痙攣、頸動脈受壓、心功能障礙及高凝狀態(tài)燈。 臨床特點：多見于50歲以上，具有高危因素及頸椎骨質(zhì)增生者，安靜或活動時發(fā)病，癥狀于2-5min內(nèi)達高峰，持續(xù)時間短暫，24小時完全恢復，不留后遺癥，常反復發(fā)作。,臨床表現(xiàn),頸內(nèi)動脈系統(tǒng)TIA：常見癥狀：對側(cè)單肢無力或輕偏癱。特征性癥狀：眼動脈和horner證、交叉癱?？赡艹霈F(xiàn)癥狀：對側(cè)單肢或半身感覺異常。 椎基底動脈系統(tǒng)TIA：常見癥狀：眩暈及平衡失調(diào)。特征

9、性癥狀:跌倒發(fā)作和短暫性全面遺忘癥?？赡艹霈F(xiàn)癥狀:吞咽困難、共濟失調(diào)等。,延髓外切綜合癥,延髓外側(cè)綜合征又稱Wallenberg 綜合征、小腦后下動脈血栓形成或橄欖體后綜合征。其臨床表現(xiàn)特殊, 大多數(shù)病人可確定為椎動脈第四部分, 即椎動脈穿過寰枕后膜, 經(jīng)枕骨大孔入顱, 與基底動脈段的動脈粥樣硬化斑合并血栓形成, 僅約25% 的病例是由小腦后下動脈血栓形成所致。典型病例的病灶位于延髓近背面處, 相當于橄欖核中1/3 的水平。延髓外側(cè)損害 在臨床上可有以下表現(xiàn): (1) 眩暈, 眼球震顫一前庭神經(jīng)核受損; (2 ) 病灶同側(cè)共濟失調(diào)一脊髓小腦束和繩狀體受損; (3) 病灶同側(cè)軟聘,咽喉肌及聲帶麻

10、痹, 咽反射消失, 吞咽及構(gòu)音障礙一疑核或舌咽, 迷走神經(jīng)根受損; (4 )病灶同側(cè)或?qū)?cè)面部痛溫覺障礙一三叉神經(jīng)脊髓束或三叉丘系受損; (5) 病灶對側(cè)偏身痛溫覺障礙一脊髓丘腦束受損; (6) 病灶同側(cè)Horner氏征一延髓內(nèi)交感神經(jīng)下行纖維受損。,小腦梗死,小腦梗死的發(fā)病率較低，早期發(fā)病癥狀較輕，但隨后發(fā)生的病情惡化卻很嚴重，病死率較高。 小腦的供血主要來自椎基底動脈的3對血管：小腦后下動脈（PICA）、小腦上動脈（SCA）、小腦前下動脈（AICA）；受累部位多見于PICA、SCA，病因主要是心愿性栓塞，而非動脈粥樣硬化，有人認為我國高血壓動脈粥樣硬化很可能是小腦梗死的主要原因。,臨床表現(xiàn)

11、,小腦梗死早期癥狀（頭痛、眩暈、惡心、嘔吐、平衡感消失）和體征（共濟失調(diào)、構(gòu)音障礙、眼球震顫）與梗死部位有關(guān)，PICA動脈閉塞最常見的癥狀是頭痛、頭暈、不太不穩(wěn)。SCA閉塞的主要癥狀是意識障礙、共濟失調(diào)和眩暈。小腦梗死可以沒有或只有輕微癥狀，也可能癥狀和體征和其他疾病相似，因此容易被忽略或者誤診。,Weber綜合癥,一側(cè)中腦大腦腳腳底損害可出現(xiàn)大腦腳綜合征（Weber syndrome），損傷動眼神經(jīng)和錐體束，又稱動眼神經(jīng)交叉癱，是指中腦腹側(cè)部，即大腦腳內(nèi)側(cè)出現(xiàn)病灶，損害了同側(cè)動眼神經(jīng)與位于腳底中部3/5的錐體束，而出現(xiàn)的動眼神經(jīng)麻痹與偏癱同時存在的一種特殊癥候群,臨床表現(xiàn),1.動眼神經(jīng)根損傷

12、除外支肌和上斜肌之外的所有眼球外肌麻痹。 2.皮質(zhì)脊髓束受損對側(cè)上下肢癱瘓。 3。皮質(zhì)核束損傷對側(cè)面神經(jīng)和舌下神經(jīng)核上癱,閉鎖綜合癥,其典型癥狀是: 面部肌肉及四肢癱瘓, 僅保留有清醒狀態(tài), 能依囑垂直方向的眼球運動以及瞬目 約半數(shù)的病例發(fā)病前有眩暈、偏癱、頭痛、構(gòu)音障礙等前驅(qū)癥狀。這些癥狀被認為是椎基底動脈系統(tǒng)的一過性腦缺血發(fā)作所致, 多數(shù)于發(fā)病前日發(fā)生, 也有的發(fā)生于發(fā)病前數(shù)日、數(shù)月。閉鎖綜合征的臨床特點是意識清楚,( 須注意的是如不仔細觀察, 可能誤診為意識障礙) , 睡眠周期存在, 有雙側(cè)中樞性面癱, 球麻痹, 水平方向眼球運動障礙, 但垂直方向的眼球運動及上瞼提肌功能存在, 多數(shù)病例

13、的眼前庭反射、頭眼反射、咽反射減弱或消失, 但角膜反射、瞳孔對光反射、調(diào)節(jié)輻輳反射多正常, 多數(shù)病例四肢癱、腱反射亢進, 也有呈減弱或消失, 有的腭肌痙攣, 牙關(guān)緊閉, 感覺方面表現(xiàn)多種多樣,Martin Acierno，男，49歲，美國人,后循環(huán)缺血癥狀誤區(qū),腦干結(jié)構(gòu)的致密和血管 支配和神經(jīng)結(jié)構(gòu) 并非一一對應關(guān)系,PCI呈多重重疊的臨床表現(xiàn) 而非單一癥狀,單一的癥狀體征，如頭痛、頭暈、暈厥 跌倒發(fā)作、短暫意識喪失等多為全身性 疾病、循環(huán)系統(tǒng)疾病，前庭周圍性疾病 和精神障礙所致，很少由PCI所致,六、后循環(huán)缺血的診斷和評估,詳細病史（詳細詢問癥狀的發(fā)生、形式和 持續(xù)時間演變過程及可能的誘發(fā)原因

14、 體格檢查和神經(jīng)系統(tǒng)檢查（包括腦神經(jīng)和 共濟失調(diào)的檢查） 影像學檢查（包括MRI、CT、CTA、MRA DSA） 顱腦彩色多普勒，心點圖和心臟彩超是發(fā)現(xiàn) 心臟和主動脈原性栓塞的重要檢查,PCI,共濟失調(diào)量表,眩暈量表,眩暈量表,七、后循環(huán)缺血的治療,急性期： 對起病3小時內(nèi)的合適患者可以開展靜脈rt-PA溶栓治療。有條件者可行動脈動脈溶栓治療，治療時間窗可適當放寬。 對所有不適合溶栓治療且無禁忌征者，應予以阿司匹林100-300mg/d治療。 其他治療措施可參考國內(nèi)外相關(guān)的治療指南。,Description of the contents Description of the contents

15、,八、后循環(huán)缺血的預防,對各種血管性危險因素的控制應參考國內(nèi)外相關(guān)的防治指南。 鑒于約40的后循環(huán)缺血病因為栓塞，建議積極開展病因檢查。診斷明確者應進行抗栓治療。 單用或聯(lián)合使用抗血小板制劑（阿司匹林、氯吡格雷等）有一定的預防作用。 應探索血管成形術(shù)、支架置入術(shù)、顱內(nèi)外血管搭橋術(shù)等治療方法的療效 除非明確頸椎骨質(zhì)增生與PCI的關(guān)系，否則不應該僅為治療PCI而行頸椎手術(shù)。,九、后循環(huán)缺血的宣教,應積極開展PCI的醫(yī)學教育，尤其是醫(yī)師的繼續(xù)再教育，更新觀念，更新觀念，更新知識，不再使用VBI概念。 應加強宣教，正確掌握PCI的早期表現(xiàn)，實現(xiàn)早發(fā)現(xiàn)、早診斷。 應加強宣教，正確認識PCI的危險因素，建

16、立科學的預防觀。,十，關(guān)于PCI的幾點認識，小結(jié),1 PCI包括后循環(huán)的TIA（即經(jīng)典的VBI）和腦梗死。 2PCI的主要病因與前循環(huán)缺血相同，頸椎病不是PCI的主要病因。 3頭暈/眩暈是PCI的常見表現(xiàn)，多伴有其他表現(xiàn)，單純的頭暈/眩暈極少是PCI。 4轉(zhuǎn)頸或體位變化后的頭暈/眩暈的主要病因不是PCI。 5對PCI的診斷檢查、治療和預防應與前循環(huán)缺血一致,十一，中醫(yī)對PCI的認識,中醫(yī)辨證標準：根據(jù)后循環(huán)缺血癥狀，將其歸屬于中醫(yī)“眩暈”“中風”范疇，以眩暈為主而無肢體活動障礙者，多以眩暈辨證，中醫(yī)內(nèi)科中眩暈分型為：1，風陽上擾；2，肝火上炎；3，痰濁上蒙；4，氣虛血瘀；5，肝腎陰虛；6，瘀血阻絡(luò)。在眩暈基礎(chǔ)上出現(xiàn)肢體麻木無力、言語不清，口眼歪斜著辨證為“中風”全國腦病協(xié)作組第2次會議于93年將中風病分為6型：1，風證；2，火熱證；3，痰證；4，血瘀證；5，氣虛證；6，陰虛陽亢證；綜合分析后循環(huán)缺血中醫(yī)證型可分為如下證型：,PCI分型,痰證,火證,