大腦后循環(huán)缺血的診治原則

1、大腦后循環(huán)缺血的診治原則,后循環(huán)缺血綱目,一、后循環(huán)的認(rèn)識(shí)歷史 二、后循環(huán)血液供應(yīng)圖解 三、后循環(huán)缺血的定義和意義 四、后循環(huán)缺血的主要病因和發(fā)病機(jī)制 五、后循環(huán)的臨床表現(xiàn)及常見類型 六，后循環(huán)缺血的診斷和評(píng)估 七、后循環(huán)缺血的治療 八、后循環(huán)取穴的預(yù)防 九、后循環(huán)缺血的宣教 十、關(guān)于PCI的幾點(diǎn)認(rèn)識(shí)和小結(jié) 十一，中醫(yī)對(duì)PCI的認(rèn)識(shí),一、后循環(huán)的認(rèn)識(shí)歷史,一，后循環(huán)的認(rèn)識(shí)歷史,后循環(huán)的認(rèn)識(shí)歷史,一、后循環(huán)的認(rèn)識(shí)歷史,BA VA ICA,一腦動(dòng)脈循環(huán)圖解,供血區(qū)域核磁圖解,大腦前動(dòng)脈供血區(qū),大腦中動(dòng)脈供血區(qū),大腦后動(dòng)脈供血區(qū),大腦重要?jiǎng)用}的英文簡寫,ICA （internal carotid a

2、rtery ） 頸內(nèi)動(dòng)脈 MCA (medial cerebral artery)大腦中動(dòng)脈 CCA (common carotid artery ）頸總動(dòng)脈 SA (subclavical artery) 鎖骨下動(dòng)脈 ECVA (extracranial vertebral artery) 顱外段椎動(dòng)脈 ICVA (intracranial vertebral artery) 顱內(nèi)段椎動(dòng)脈脈 BA （basilar artery） 基底動(dòng)脈 AICA (anterior inferior cerebellar artery) 小腦前下動(dòng)脈 PICA (posterior inferior c

3、erebellar artery) 小腦后下動(dòng)脈 SCA (superior cerebellar artery) 小腦上動(dòng)脈 PCA (posterior cerebral artery) 大腦后動(dòng)脈,后循環(huán)解剖示意圖,大腦供血系統(tǒng)分為: 1，椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)(供應(yīng)大腦后1/3血供） 2，頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)（供應(yīng)大腦前2/3血供）,后循環(huán)對(duì)您來說將不再陌生！,1. 右椎動(dòng)脈 2. 左椎動(dòng)脈 3. 脊髓前動(dòng)脈 4. 小腦后下動(dòng)脈 5. 基底動(dòng)脈 6. 小腦前下動(dòng)脈 7. 腦橋外側(cè)支 8. 小腦上動(dòng)脈 9. 大腦后動(dòng)脈 10. 后交通動(dòng)脈 11. 頸內(nèi)動(dòng)脈,后循環(huán)圖譜,三、后循環(huán)的定義和意義,1，后循環(huán)

4、又稱椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)，由椎動(dòng)脈、基底動(dòng)脈和大腦后動(dòng)脈組成，主要供血給腦干、小腦、丘腦、枕葉、部分顳葉及上段脊髓。 后循環(huán)缺血(posterior circulation ischemia，PCI)是常見的缺血性腦血管病，約占缺血性卒中20%。 2后循環(huán)缺血是指后循環(huán)的TIA 和腦梗死。其同義詞包括椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)缺血、后循環(huán)的TIA 與腦梗死、椎基底動(dòng)脈疾病、椎基底動(dòng)脈血栓栓塞性疾病。,后循環(huán)解剖及定義,根據(jù)路徑，后循環(huán)由顱內(nèi)段和路外端組成，左右椎動(dòng)脈顱外段分別起源于左右鎖骨下動(dòng)脈第一段，經(jīng)過第6-1頸椎橫突孔上行，出第一頸椎橫突孔后繞寰枕關(guān)節(jié)，穿過內(nèi)側(cè)硬膜環(huán)后續(xù)于顱內(nèi)段，在顱內(nèi)匯合形成基底動(dòng)脈，

5、延腦干腹側(cè)面中線上行，在中腦腹側(cè)上緣分出小腦上動(dòng)脈和大腦后動(dòng)脈。大腦后動(dòng)脈借交通動(dòng)脈與頸內(nèi)動(dòng)脈相連，共同參與構(gòu)成willis環(huán)，椎動(dòng)脈及基底動(dòng)脈由近端至遠(yuǎn)端發(fā)出大腦后下動(dòng)脈，大腦前下動(dòng)脈，大腦上動(dòng)脈，基底動(dòng)脈向兩側(cè)發(fā)出10余條腦橋動(dòng)脈及無數(shù)小的深穿支。 由此可見，后循環(huán)主要供應(yīng)腦干（腦橋、中腦、延髓）、小腦、枕葉、顳葉后部及丘腦、內(nèi)耳前庭等血供,為了判斷預(yù)后,指導(dǎo)臨床,有人以基底動(dòng)脈為標(biāo)準(zhǔn)將后循環(huán)人為分為三部分,椎動(dòng)脈入顱到小腦后下動(dòng)脈處為近段,小腦后下動(dòng)脈至小腦上動(dòng)脈處為中段,小腦上動(dòng)脈以遠(yuǎn)為遠(yuǎn)段,也即“基底動(dòng)脈尖”(如圖1所示) 。病變累及遠(yuǎn)段預(yù)后不良。,四、后循環(huán)缺血的主要病因和發(fā)病機(jī)制

6、,后循環(huán)缺血,低灌注 血栓形成 動(dòng)脈原性栓塞,大動(dòng)脈狹窄 和閉塞,動(dòng)脈粥樣硬化,個(gè)人生活方式 （飲食、吸煙、懶動(dòng)）,年齡,性別,最終病變,機(jī)制,種族,遺傳因素,家族史,個(gè)人史,血管危險(xiǎn)因素 （HBP 、DM等）,危險(xiǎn)因素,栓塞占40%,不可變因素,穿支小動(dòng)脈病變 微動(dòng)脈瘤、粥樣硬化 （好發(fā)腦橋、中腦、丘腦）,頸椎骨質(zhì)增生不是后循環(huán)缺血的主要原因,誤解,轉(zhuǎn)頭/頸使骨贅 壓迫椎動(dòng)脈,導(dǎo)致,后循環(huán)缺血,前庭神經(jīng)核對(duì)缺血敏感,傳統(tǒng)，以假設(shè)和 經(jīng)驗(yàn)替代證據(jù),頭暈/眩暈,1.PCI患者除頸椎骨質(zhì)增生 還有動(dòng)脈粥樣硬化 2，病理研究證明，椎動(dòng)脈起 始端是動(dòng)脈粥樣硬化的好發(fā)部位， 而椎骨內(nèi)段的狹窄和閉塞并不嚴(yán)

7、重。 3,203例椎動(dòng)脈動(dòng)態(tài)造影中， 僅有2例因骨贅引起的動(dòng)脈側(cè)方移位,頸椎骨質(zhì)增生,頭暈/眩暈,五、后循環(huán)缺血的主要臨床表現(xiàn),臨床表現(xiàn)復(fù)雜原因,腦 干,腦神經(jīng),網(wǎng)狀上行 激活系統(tǒng),重要的上下行 傳導(dǎo)束,癥狀相互疊加,PCI臨床表現(xiàn)多樣缺乏刻板及固定形式 臨床識(shí)別較難,PCI常見臨床癥狀,PCI常見的臨床癥狀,頭暈/眩暈,肢體或 頭面部麻木,肢體癱瘓,感覺異常,步態(tài)或肢體 共濟(jì)失調(diào),構(gòu)音或吞 咽障礙,Horner 綜合癥等,PCI的常見類型,PCI常見類型,TIA,小腦梗死,延腦外側(cè)綜合癥,Weber綜合癥,閉鎖綜合征,大腦后動(dòng)脈梗死,腔隙性梗死,不同的病名具有不同的癥狀,下面 簡單介紹前四種

8、,TIA,短暫性腦缺血發(fā)作：腦動(dòng)脈一過性供血不足引起短暫發(fā)作的局灶性腦功能障礙，亦即尚未發(fā)生腦梗死的一過性缺血，亦稱小卒中。 病因：動(dòng)脈粥樣硬化（最重要） 發(fā)病機(jī)制：微栓子、血流動(dòng)力學(xué)障礙、腦血管痙攣、頸動(dòng)脈受壓、心功能障礙及高凝狀態(tài)燈。 臨床特點(diǎn)：多見于50歲以上，具有高危因素及頸椎骨質(zhì)增生者，安靜或活動(dòng)時(shí)發(fā)病，癥狀于2-5min內(nèi)達(dá)高峰，持續(xù)時(shí)間短暫，24小時(shí)完全恢復(fù)，不留后遺癥，常反復(fù)發(fā)作。,臨床表現(xiàn),頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)TIA：常見癥狀：對(duì)側(cè)單肢無力或輕偏癱。特征性癥狀：眼動(dòng)脈和horner證、交叉癱?？赡艹霈F(xiàn)癥狀：對(duì)側(cè)單肢或半身感覺異常。 椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)TIA：常見癥狀：眩暈及平衡失調(diào)。特征

9、性癥狀:跌倒發(fā)作和短暫性全面遺忘癥?？赡艹霈F(xiàn)癥狀:吞咽困難、共濟(jì)失調(diào)等。,延髓外切綜合癥,延髓外側(cè)綜合征又稱Wallenberg 綜合征、小腦后下動(dòng)脈血栓形成或橄欖體后綜合征。其臨床表現(xiàn)特殊, 大多數(shù)病人可確定為椎動(dòng)脈第四部分, 即椎動(dòng)脈穿過寰枕后膜, 經(jīng)枕骨大孔入顱, 與基底動(dòng)脈段的動(dòng)脈粥樣硬化斑合并血栓形成, 僅約25% 的病例是由小腦后下動(dòng)脈血栓形成所致。典型病例的病灶位于延髓近背面處, 相當(dāng)于橄欖核中1/3 的水平。延髓外側(cè)損害 在臨床上可有以下表現(xiàn): (1) 眩暈, 眼球震顫一前庭神經(jīng)核受損; (2 ) 病灶同側(cè)共濟(jì)失調(diào)一脊髓小腦束和繩狀體受損; (3) 病灶同側(cè)軟聘,咽喉肌及聲帶麻

10、痹, 咽反射消失, 吞咽及構(gòu)音障礙一疑核或舌咽, 迷走神經(jīng)根受損; (4 )病灶同側(cè)或?qū)?cè)面部痛溫覺障礙一三叉神經(jīng)脊髓束或三叉丘系受損; (5) 病灶對(duì)側(cè)偏身痛溫覺障礙一脊髓丘腦束受損; (6) 病灶同側(cè)Horner氏征一延髓內(nèi)交感神經(jīng)下行纖維受損。,小腦梗死,小腦梗死的發(fā)病率較低，早期發(fā)病癥狀較輕，但隨后發(fā)生的病情惡化卻很嚴(yán)重，病死率較高。 小腦的供血主要來自椎基底動(dòng)脈的3對(duì)血管：小腦后下動(dòng)脈（PICA）、小腦上動(dòng)脈（SCA）、小腦前下動(dòng)脈（AICA）；受累部位多見于PICA、SCA，病因主要是心愿性栓塞，而非動(dòng)脈粥樣硬化，有人認(rèn)為我國高血壓動(dòng)脈粥樣硬化很可能是小腦梗死的主要原因。,臨床表現(xiàn)

11、,小腦梗死早期癥狀（頭痛、眩暈、惡心、嘔吐、平衡感消失）和體征（共濟(jì)失調(diào)、構(gòu)音障礙、眼球震顫）與梗死部位有關(guān)，PICA動(dòng)脈閉塞最常見的癥狀是頭痛、頭暈、不太不穩(wěn)。SCA閉塞的主要癥狀是意識(shí)障礙、共濟(jì)失調(diào)和眩暈。小腦梗死可以沒有或只有輕微癥狀，也可能癥狀和體征和其他疾病相似，因此容易被忽略或者誤診。,Weber綜合癥,一側(cè)中腦大腦腳腳底損害可出現(xiàn)大腦腳綜合征（Weber syndrome），損傷動(dòng)眼神經(jīng)和錐體束，又稱動(dòng)眼神經(jīng)交叉癱，是指中腦腹側(cè)部，即大腦腳內(nèi)側(cè)出現(xiàn)病灶，損害了同側(cè)動(dòng)眼神經(jīng)與位于腳底中部3/5的錐體束，而出現(xiàn)的動(dòng)眼神經(jīng)麻痹與偏癱同時(shí)存在的一種特殊癥候群,臨床表現(xiàn),1.動(dòng)眼神經(jīng)根損傷

12、除外支肌和上斜肌之外的所有眼球外肌麻痹。 2.皮質(zhì)脊髓束受損對(duì)側(cè)上下肢癱瘓。 3。皮質(zhì)核束損傷對(duì)側(cè)面神經(jīng)和舌下神經(jīng)核上癱,閉鎖綜合癥,其典型癥狀是: 面部肌肉及四肢癱瘓, 僅保留有清醒狀態(tài), 能依囑垂直方向的眼球運(yùn)動(dòng)以及瞬目 約半數(shù)的病例發(fā)病前有眩暈、偏癱、頭痛、構(gòu)音障礙等前驅(qū)癥狀。這些癥狀被認(rèn)為是椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)的一過性腦缺血發(fā)作所致, 多數(shù)于發(fā)病前日發(fā)生, 也有的發(fā)生于發(fā)病前數(shù)日、數(shù)月。閉鎖綜合征的臨床特點(diǎn)是意識(shí)清楚,( 須注意的是如不仔細(xì)觀察, 可能誤診為意識(shí)障礙) , 睡眠周期存在, 有雙側(cè)中樞性面癱, 球麻痹, 水平方向眼球運(yùn)動(dòng)障礙, 但垂直方向的眼球運(yùn)動(dòng)及上瞼提肌功能存在, 多數(shù)病例

13、的眼前庭反射、頭眼反射、咽反射減弱或消失, 但角膜反射、瞳孔對(duì)光反射、調(diào)節(jié)輻輳反射多正常, 多數(shù)病例四肢癱、腱反射亢進(jìn), 也有呈減弱或消失, 有的腭肌痙攣, 牙關(guān)緊閉, 感覺方面表現(xiàn)多種多樣,Martin Acierno，男，49歲，美國人,后循環(huán)缺血癥狀誤區(qū),腦干結(jié)構(gòu)的致密和血管 支配和神經(jīng)結(jié)構(gòu) 并非一一對(duì)應(yīng)關(guān)系,PCI呈多重重疊的臨床表現(xiàn) 而非單一癥狀,單一的癥狀體征，如頭痛、頭暈、暈厥 跌倒發(fā)作、短暫意識(shí)喪失等多為全身性 疾病、循環(huán)系統(tǒng)疾病，前庭周圍性疾病 和精神障礙所致，很少由PCI所致,六、后循環(huán)缺血的診斷和評(píng)估,詳細(xì)病史（詳細(xì)詢問癥狀的發(fā)生、形式和 持續(xù)時(shí)間演變過程及可能的誘發(fā)原因

14、 體格檢查和神經(jīng)系統(tǒng)檢查（包括腦神經(jīng)和 共濟(jì)失調(diào)的檢查） 影像學(xué)檢查（包括MRI、CT、CTA、MRA DSA） 顱腦彩色多普勒，心點(diǎn)圖和心臟彩超是發(fā)現(xiàn) 心臟和主動(dòng)脈原性栓塞的重要檢查,PCI,共濟(jì)失調(diào)量表,眩暈量表,眩暈量表,七、后循環(huán)缺血的治療,急性期： 對(duì)起病3小時(shí)內(nèi)的合適患者可以開展靜脈rt-PA溶栓治療。有條件者可行動(dòng)脈動(dòng)脈溶栓治療，治療時(shí)間窗可適當(dāng)放寬。 對(duì)所有不適合溶栓治療且無禁忌征者，應(yīng)予以阿司匹林100-300mg/d治療。 其他治療措施可參考國內(nèi)外相關(guān)的治療指南。,Description of the contents Description of the contents

15、,八、后循環(huán)缺血的預(yù)防,對(duì)各種血管性危險(xiǎn)因素的控制應(yīng)參考國內(nèi)外相關(guān)的防治指南。 鑒于約40的后循環(huán)缺血病因?yàn)樗ㄈㄗh積極開展病因檢查。診斷明確者應(yīng)進(jìn)行抗栓治療。 單用或聯(lián)合使用抗血小板制劑（阿司匹林、氯吡格雷等）有一定的預(yù)防作用。 應(yīng)探索血管成形術(shù)、支架置入術(shù)、顱內(nèi)外血管搭橋術(shù)等治療方法的療效 除非明確頸椎骨質(zhì)增生與PCI的關(guān)系，否則不應(yīng)該僅為治療PCI而行頸椎手術(shù)。,九、后循環(huán)缺血的宣教,應(yīng)積極開展PCI的醫(yī)學(xué)教育，尤其是醫(yī)師的繼續(xù)再教育，更新觀念，更新觀念，更新知識(shí)，不再使用VBI概念。 應(yīng)加強(qiáng)宣教，正確掌握PCI的早期表現(xiàn)，實(shí)現(xiàn)早發(fā)現(xiàn)、早診斷。 應(yīng)加強(qiáng)宣教，正確認(rèn)識(shí)PCI的危險(xiǎn)因素，建

16、立科學(xué)的預(yù)防觀。,十，關(guān)于PCI的幾點(diǎn)認(rèn)識(shí)，小結(jié),1 PCI包括后循環(huán)的TIA（即經(jīng)典的VBI）和腦梗死。 2PCI的主要病因與前循環(huán)缺血相同，頸椎病不是PCI的主要病因。 3頭暈/眩暈是PCI的常見表現(xiàn)，多伴有其他表現(xiàn)，單純的頭暈/眩暈極少是PCI。 4轉(zhuǎn)頸或體位變化后的頭暈/眩暈的主要病因不是PCI。 5對(duì)PCI的診斷檢查、治療和預(yù)防應(yīng)與前循環(huán)缺血一致,十一，中醫(yī)對(duì)PCI的認(rèn)識(shí),中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)后循環(huán)缺血癥狀，將其歸屬于中醫(yī)“眩暈”“中風(fēng)”范疇，以眩暈為主而無肢體活動(dòng)障礙者，多以眩暈辨證，中醫(yī)內(nèi)科中眩暈分型為：1，風(fēng)陽上擾；2，肝火上炎；3，痰濁上蒙；4，氣虛血瘀；5，肝腎陰虛；6，瘀血阻絡(luò)。在眩暈基礎(chǔ)上出現(xiàn)肢體麻木無力、言語不清，口眼歪斜著辨證為“中風(fēng)”全國腦病協(xié)作組第2次會(huì)議于93年將中風(fēng)病分為6型：1，風(fēng)證；2，火熱證；3，痰證；4，血瘀證；5，氣虛證；6，陰虛陽亢證；綜合分析后循環(huán)缺血中醫(yī)證型可分為如下證型：,PCI分型,痰證,火證,