（醫(yī)學課件）心包、心壁和心的神經支配.ppt

1、心包、心壁、心的纖 維支架和神經支配,宋本才,宋本才,宋本才,宋本才,1,The pericardium is a triple-layered sac that encloses the heart.,Part 1: Pericardium,2,The outer layer of this sac, called the fibrous pericardium, is a strong layer of dense connective tissue. It adheres to the diaphragm inferiorly, and superiorly it is fused to

2、 the roots of the great vessels that leave and enter the heart. The fibrous pericardium acts as a tough outer coat that holds the heart in place and keeps it from overfilling with blood.,3,Deep to the fibrous pericardium is the double-layered serous pericardium, a closed sac sandwiched between the f

3、ibrous pericardium and the heart. The outer, parietal layer of the serous pericardium adheres to the inner surface of the fibrous pericardium. At a superior reflection, the parietal layer is continuous with the visceral layer of the serous pericardium or epicardium, which lies on the heart and is co

4、nsidered a part of the heart wall.,4,Between the parietal and visceral layers of serous pericardium is a slit-like space, called the pericardial cavity, which contains a lubricating film of serous fluid that reduces friction between the beating heart and the outer wall of the pericardial sac.,5,6,Ob

5、lique sinus & Transverse sinus,7,8,Transverse sinus,9,Part 2: Fibrous Framework of Heart,心是一肌性的“泵”，心 壁內既無骨，亦無軟骨， 但心內有纖維結締組織 分布，這些纖維結締組 織主要位于房室交界處、 房室口處、主動脈根部、 肺動脈根部和房室瓣內。 心內的纖維結締組織構 成了心的纖維支架，這 些纖維支架：為心肌 提供附著點；為房室 瓣、主動脈瓣和肺動脈 瓣提供附著點；并能 分隔心房肌和心室肌， 阻滯心房肌的沖動不經 心傳導系直接傳向心室 肌。,10,1.左纖維三角 位于主動脈瓣環(huán)的左瓣環(huán)和二尖瓣環(huán)之間，

6、三角形，較右纖維三角小。 其后方為二尖瓣的前外側連合，外側與左冠狀動脈旋支相鄰近，是二 尖瓣手術時的重要標志，也是冠狀動脈易于損傷的部位。,11,2.右纖維三角 位于二尖瓣環(huán)、三 尖瓣環(huán)和主動脈瓣 環(huán)的后瓣環(huán)之間， 略呈前寬后窄的楔 形，因位于心的中 央而稱為中心纖維 體。 其向下連接室間隔 肌部，向前與室間 隔膜部相續(xù)，向后 下發(fā)出一結締組織 索，稱Todaro腱， 于房間隔右心房面 心內膜深面行向下腔靜脈瓣，其末端在接近下腔靜脈瓣時 纖維分散而終止。 房室束穿經中心纖維體的右上方，在室間隔膜部和肌部交 界處離開中心纖維體 。,12,Todaro腱 為房間隔內卵圓窩前下方（即卵圓窩下緣支）心

7、內膜下可觸摸到的一腱性結構，它向后外與下腔靜脈瓣相連，向前上穿經房間隔而終止于右纖維三角（中心纖維體）。牽拉下腔靜脈瓣使其緊張可使Tedaro腱更容易感知，兒童的Tedaro腱更明顯。,13,3.二尖瓣環(huán)和三尖瓣環(huán) 二者位于同一平面， 與矢狀面和水平面間呈 45度角，分別有二尖瓣 和三尖瓣附著。 二者并非僵硬的纖維環(huán)，隨心的舒縮環(huán)的直徑可有一定程度的改變。 此外，它們的后外處缺少纖維組織，可視為“缺如”。,14,4.主動脈瓣環(huán)、 肺動脈瓣環(huán) 位于主動脈和 肺動脈根部， 各由3個弧形半 環(huán)首尾相連而 成，是主動脈 瓣和肺動脈瓣 的附著處。,15,5.圓錐韌帶 (漏斗腱) 連于主動脈瓣環(huán)與 肺動脈

8、瓣環(huán)之間， 防止射血時兩環(huán)相 互分開。 6、瓣間隔 為主動脈左、后瓣環(huán) 之間的結締組織板， 向下與二尖瓣前尖相 連續(xù)，向左連接左纖 維三角，向右連右纖 維三。 7、房室瓣內的纖維結締組織支架 見“瓣膜復合器的應用解剖”一節(jié)。,16,Part 3: Heart Wall,17,心外膜（間皮和心外膜下層） 心肌層 心內膜（內皮、內皮下層和內膜下層）,18,19,1. 心外膜（epicardium）,屬于漿膜（serous membrane），是間皮（mesothelium）的一部分， 漿膜性心包的臟層，由單層扁平上皮和少許結締組織構成。 漿膜下是心外膜下層，富含脂肪、血管、淋巴管和神經。,20,2

9、1,由內皮和內皮下層和 內膜下層三部分組成。 與出、入心的血管的 內膜相移行。,2. 心內膜（endocardium）,22,內皮 為最內層，由多邊形內皮細胞組成，與血管內皮連續(xù) 內皮下層 致密結締組織和彈性纖維構成，房間隔或室間隔處可見 少許平滑肌 內膜下層 疏松結締組織構成，含脂肪細胞、心傳導組織和血管、 淋巴管等。乳頭肌和腱索處無此層。,23,3. 心肌層（myocardium）,心肌層由心肌細胞（纖維）和心肌間質（結 締組織）組成。 心肌間質由膠原纖維、彈性纖維、血管、淋 巴管、神經等組成。 心肌分為心房肌和心室肌兩部分，二者都附 著于左、右纖維環(huán)，二者間借心的纖維支架 分隔，不直接相

10、連，這是心房肌、心室肌輪 替收縮的解剖學基礎。,A. 心肌層的構成,24,心房肌分淺、深兩層。 淺層橫行環(huán)繞左、右心房，為心房共有?。簧顚臃謩e起、止于左、右 纖維環(huán)，為左、右心房固有肌。,25,心房肌的特點 肌纖維較心室肌纖維細而短（心房?。?長2030m, 寬68 m ；心室?。?長100 m ，寬1015 m ）； 心房肌橫小管少，但心房肌間有大量 的縫隙連接，這可能與心房肌有較快 的電沖動傳導速度和較高的內在自律 性有關。 心房肌細胞胞漿內含有特殊心房顆粒， 顆粒內含心房利鈉肽（心房利鈉因子 Atrial natriuretic factor, ANF）， 也稱為心鈉素。ANF有很強的利

11、尿、 排鈉、擴張血管和降低血壓的作用。,26,心室肌分淺（斜）、中（環(huán)）、深 （縱）三層。 淺層肌起自纖維環(huán)，向左下方斜行， 至心尖處轉向深面形成深層肌，然 后縱行向上形成室間隔肌部、肉柱 和乳頭肌，并止于纖維環(huán)。在心尖 處淺層肌捻轉形成心渦。 中層肌分別橫行環(huán)繞左、右心室， 部分中層肌共同環(huán)繞左、右心室。 左心室中層環(huán)形肌最厚。 淺層肌和深層肌收縮時縮短心室縱 軸，中層肌收縮時縮短心室橫軸。 心室肌收縮自心尖處開始，向心底 方向擴展，以利于將血液泵入主、 肺動脈。 由于淺層肌和深層肌呈螺旋形，心 室肌收縮時心輕度旋轉，致心尖叩 擊左胸前壁而可以在體表捫及。,27,至心尖處呈漩渦狀轉向深層達室

12、間隔及乳頭肌,胸肋面：自右纖維 環(huán)向左下至心尖,膈面：自左纖維 環(huán)向右下至心尖,28,環(huán)繞右心室的心肌纖維,部分心室壁深層心肌纖維止于室間隔,心肌纖維模式圖,起于二尖瓣環(huán)的淺層心肌纖維止于右心室壁,環(huán)繞左右心室的深層心肌纖維,通過室間隔在左室壁內作2個回旋的心肌纖維,起于三尖瓣環(huán)的心肌纖維止于左心室壁,后面觀,29,B. 心肌細胞的分類,根據(jù)心肌纖維的組織學特點、電生理 特性以及功能，可將它們分為兩類： 普通的心肌細胞：占心肌細胞的 絕大多數(shù)，含有豐富的肌原纖維， 可收縮和舒張，故也稱為普通的 工作心肌細胞（Ordinary working cardiac cells） 特化的心肌細胞（Mod

13、ified or specialized cardiac cells），是 心肌在分化和發(fā)育過程中形成的 一類特殊的心肌細胞，它們構成了 心傳導系統(tǒng)。,30,C. 心肌細胞的顯微結構,光鏡下，心肌纖維呈分枝的短柱狀，有明暗 相間的橫紋。 心房的肌纖維不分枝；心室的肌纖維分枝， 相鄰心肌細胞以閏盤相連。,31,心肌纖維的核呈卵圓形，位居中央，有的細胞含有雙核。心肌纖維的肌漿 較豐富，多聚在核的兩端處，其中含有豐富的線粒體和糖原及少量脂滴和 脂褐素。,細胞核 核周肌漿 豐富區(qū)含 脂褐素顆粒 閏盤 毛細血管,心肌纖維的縱斷面,32,肌絲束橫斷面 核周肌漿豐富區(qū)含脂褐素顆粒 毛細血管,心肌纖維橫斷面,

14、33,34,35,骨骼肌,心肌,D. 心肌細胞的超微結構,肌原纖維不如骨骼肌那樣規(guī)則、明顯，肌絲被少量肌漿和大量縱行排列 的線粒體分隔成粗、細不等的肌絲束，以致橫紋也不如骨骼肌的明顯,36,骨骼肌,橫小管較粗，位于Z線水平 肌漿網比較稀疏，縱小管不甚發(fā)達，終池較小也較少，橫小管兩側的終池 往往不同時存在，多見橫小管與一側的終池緊貼形成二聯(lián)體（diad），三 聯(lián)體極少見。,心肌,37,閏盤位于Z線水平， 由相鄰兩個肌纖維的 分枝處伸出許多短突 起相互嵌合而成。橫 向上，在閏盤的兩側， 有中間連接和橋粒， 起牢固的連接作用； 縱向上，在閏盤處有 縫隙連接，便于細胞 間化學信息的交流和 電沖動的傳導

15、，這對 心肌的同步收縮和舒 張至關重要。,(Desmosome),(Tight junction),38,39,電鏡下，肌原纖維呈明暗交替的圖案，分為（明）帶和A（暗）帶。I 帶中有Z線， A帶中稍淺的帶為H帶其中有M線。兩條Z線之間為一個肌節(jié)，即一個收縮單位。 每一肌小節(jié)由粗細肌絲等組成，這些肌絲按一定規(guī)律排列。粗肌絲由肌凝蛋白 (myosin)構成，細肌絲由肌動蛋白構成。肌凝蛋白的端部固定在M線上，位置不 變。而肌動蛋白則可以滑動，舒張時，它遠離M線而滑動；收縮時則向M線滑動， 使肌節(jié)縮短。,40,縫隙連接的結構 縫隙連接是 Dewey 和 Barr 于1962年在狗的小腸平滑肌 組織中發(fā)

16、現(xiàn)的一種細胞連接。 Revel 和 Karnovsky 在1967 年發(fā)現(xiàn)特殊的標記物可通過 這種細胞間的連接區(qū)域，因 而提出了縫隙連接(gap junction)的概念。 縫隙連接是一個水相通道,相 鄰細胞可藉此通道進行離子和 小分子物質的交換；縫隙連接 也是一個低電阻的電沖動通道。,E. 心肌細胞的縫隙連接,41,縫隙連接的基本結構 單位為連接小體 （connexon），每一 連接小體構成一個縫 隙連接的半通道，縫 隙連接則由兩個半通 道對接而成。 每個連接小體由 6個 連接蛋白（connexin， Cx）組成。,42,連接蛋白（Cx）的表型和在心肌的分布 連接蛋白廣泛分布于心?。òㄐ膫?/p>

17、導系的特化心肌）中。 心肌細胞中分布的連接蛋白有不同的表型，例如哺乳動物 的心房肌表達Cx43、Cx40和Cx45，心室肌表達Cx43和Cx45。 其中Cx43是哺乳動物心室肌表達的最主要的連接蛋白，除 竇房結、房室結組織和部分傳導系其它部分外, 其余心肌 的縫隙連接處均含有Cx43。 Cx43縫隙連接與心律失常、 心肌細胞損傷等有著密切 的關系, 已漸成為近年來 國內外研究的熱點之一。,43,心肌中縫隙連接的生理學意義 第一，由于縫隙連接是一種細胞間的水相通道，心肌細胞間可藉此通道 進行離子、某些小分子物資以及第二信使的交換，傳遞化學信息。 其次，由于縫隙連接是低電阻通道，有利于電沖動在心肌

18、間快速地傳遞。 這種藉縫隙連接傳遞電沖動的速度比通過普通的細胞膜離子流傳遞電沖 動的速度要快得多。 心肌藉縫隙連接的上述兩種生理學特性，加之心肌在閏盤處緊密相接， 所以，心房肌和心室肌 分別形成一個“合胞子”。 這種以“合胞子”形式進 行的收縮，對于維持心 的射血功能極為重要。,44,興奮性 特化心肌細胞可以自發(fā)地產生興奮（電沖動），因此有很強 的興奮性。工作心肌細胞也具有一定的興奮性，但不能自發(fā)地產生興 奮，可以在外來刺激作用下產生興奮。 自律性 特化心肌細胞具有自律性，即它們可以不在神經的支配下自 發(fā)地產生節(jié)律性的沖動，這種性質稱為自律性。例如，離體條件下， 心在一段時間內仍然能夠保持其固

19、有的節(jié)律性收縮。工作心肌細胞無 自律性，即不能自動產生節(jié)律性興奮。 傳導性 工作心肌細胞和特化心肌細胞都具有傳導興奮的特性，但與 特化心肌細胞相比，工作心肌細胞的傳導性較低。 收縮性 心肌可以收縮和舒張，且心房肌和心室肌可在心傳導系統(tǒng)的 控制下分別產生節(jié)律性的同步收縮和舒張。,F. 心肌細胞的生理特性,45,Part 4: Innervation of Heart,內臟運動神經,內臟感覺神經,交感神經,副交感神經,內臟神經,46,1、交感神經,第胸1-5脊髓節(jié)的側柱,脊神經前根,交感神經節(jié),白交通支,交感干,頸心支和胸心支,心,47,頸上心神經 頸中心神經 頸下心神經 胸心神經,48,交感神經

20、心支,49,2、副交感神經,迷走神經背（延髓） （部分生物也可起自疑核）,迷走神經,頸心支和胸心支,心,50,51,迷走神經心支,迷走神經,52,3. 心神經叢,由支配心的交感神 經、副交感神經、 心神經節(jié)和心感覺 神經等交織而成， 包括心淺叢、心深 叢、心房叢、和左、 右冠狀動脈叢。 支配：冠狀動脈、 心傳導系、心房肌 和心室肌。,53,心淺叢：位于主動脈弓下方，右 肺動脈的前方。由左交感干頸上 神經節(jié)發(fā)出的心上神經和迷走神 經的心下支組成心淺叢，叢內常 有小的心神經節(jié)，位于動脈韌帶 的右側。,54,心深叢：位于氣管分叉的前方，主動脈弓的后方， 肺動脈分叉點的上方。由來自頸部和上胸部交感 神

21、經干的心神經，以及迷走神經干、喉返神經的 心支組成。 心房叢：分布至心房。 左冠狀動脈叢：主要由心深叢左半的分支和部分 右半分支構成，伴隨左冠狀動脈，分支至左心房 和左心室。 右冠狀動脈叢：由心淺叢和心深叢的分支構成， 伴隨右冠狀動脈至右心房和右心室。,心淺叢 心深叢,55,4. 心神經節(jié),心壁內和心旁廣泛分布有 神經節(jié)，稱為心神經節(jié)。 在人類，心神經節(jié)主要位 于心房，分布于心外膜與 心肌層之間。在心房，心 神經節(jié)又以心房后壁、房 間隔和冠狀溝處多見，也 可分布于肺靜脈口和肺動 脈口周圍、主動脈周圍及 房室束周圍等。 心神經節(jié)一般被認為是副 交感神經節(jié)，自心神經節(jié) 發(fā)出的節(jié)后纖維支配：心 傳導

22、系、冠狀動脈和心 肌，但支配心室肌的節(jié)后 纖維比支配心房肌的節(jié)后 纖維少。,56,心神經節(jié)細胞以形態(tài)學特征為依據(jù)結合其功能可分為4類 1.主細胞：被認為是通常所指的心內副交感節(jié)后神經元。電鏡觀察證實： 主細胞不僅與迷走神經節(jié)前纖維突觸，還與交感神經纖維、肽能神經 纖維、嘌呤能神經纖維以及其他心內神經節(jié)細胞的纖維終末突觸。 2.小強熒光細胞：亦稱嗜鉻細胞，散在或呈團分布于心內神經節(jié)中，其 最大特征為以醛類誘發(fā)出現(xiàn)綠黃色熒光，且細胞體積較小。該類細胞 因與鉻親和而著染。此類細胞被分為幾個亞型，依據(jù)其可能的生理作 用，分別屬于 A.中間神經元；B.神經內分泌細胞；C.感覺性神經元。 3.心內感覺神經

23、元：嗜銀染色發(fā)現(xiàn)心內神經節(jié)中有假單極神經元、雙極 神經元，這類神經元在功能上應屬感覺性神經元。 4.支配肺的心內神經元：這類神經元發(fā)出突起分布至肺。,57,Edwards等以電生理為根據(jù)接合形態(tài)學觀察，將心內神經節(jié)細胞分為三種 1.S細胞（synaptic細胞） S細胞為小型神經元。該細胞很少接受迷走神 經的突觸傳遞。因不受副交感神經的影響，而受心內投射纖維的影響， 所以S細胞可能與心功能調節(jié)的外周反射有關。 2.SAP細胞（synaptic after-polarization細胞），這類細胞體積較大， 多屬于多極神經元。 該細胞接受副交感神經的突觸傳遞，從而產生超極化后延遲的動作電 位，因

24、此認為SAH細胞可能是中樞神經系統(tǒng)支配心的中繼神經元。 另外，這類細胞也接受心內投射纖維的興奮性突觸而產生閾下興奮， 當閾下興奮疊加達到閾電位時，產生動作電位，因而SAP細胞也可能參 與心功能調節(jié)的外周反射。 3.P細胞（pacemaker細胞） P細胞體積近似于SAH細胞、比S細胞大，多數(shù) 為雙極神經元或假單極神經元。 電生理特征在諸多方面與SAP細胞相同，但內向整流存在靜息膜電位水 平（-50mv），而SAP細胞內向整流存在更低下的膜電位水平 （80mv）。 其生物行為類似于起搏細胞，可檢測到節(jié)律性動作電位的發(fā)放。P細胞 不接受任何纖維的投射。P細胞可能屬感覺性神經元，并且發(fā)出突起投射 到

25、S細胞和SAH細胞，調節(jié)它們的活動。,58,用免疫細胞化學方法證明，除傳統(tǒng)的神經遞質外，心內神經節(jié) 神經元還含多種肽類遞質，如神經肽Y（NPY）、血管活性腸 肽（VIP）、生長抑素（SS）、降鈣素基因相關肽（CGRP）、 一氧化碳（NO）等， 且不同的肽類遞質或肽類遞質和傳統(tǒng)遞 質可在同一神經元內共存。 目前對于這些存在于心的肽能神經元的生理功能尚不清楚，但 心內這些肽能神經元的存在說明這些肽類遞質也可能參與對心 肌功能和冠狀血管的調節(jié)作用。 神經肽Y（NPY）：使冠狀動脈收縮，對副交感神經有很強的抑 制作用。 血管活性腸肽（VIP）：對心有極強的正性變時、變力作用，并 可使冠狀動脈擴張。 生

26、長抑素（SS）有很強的負性變時、變力作用，可使室性心動過 速恢復竇性心律。 降鈣素基因相關肽（CGRP）：可使心率加快。,59,5. 心的內臟感覺神經,傳導心臟的痛覺纖維，與交感神經 （頸心上神經除外）伴行，至脊髓 的T14、5節(jié)段,除痛覺以外的心內臟感覺纖 維（即與心反射有關的纖維） 沿迷走神經徑路，進入腦干。,60,節(jié)前神經元軸突（節(jié)前纖維）末梢,乙酰膽堿,節(jié)后神經元膜上的N型膽堿能受體,節(jié)后神經元軸突（節(jié)后纖維）末梢,去甲腎上腺素,冠狀動脈、心傳導系、心房肌和心室肌 （冠狀動脈擴張、心跳加快、心收縮力增強）,6. 心的神經調節(jié),A. 交感神經的作用,61,交感神經對心功能調節(jié)的側別化 在

27、動物實驗中觀察到，兩側心交感神經對心的調節(jié)作用有所不同,右側心交感神經,竇房結,左側心交感神經,房室交界,引起心率加快的效應為主,以增強心肌收縮 能力的效應為主,62,心交感神經節(jié)后纖維末梢釋放的遞質為去甲腎上腺素，該遞質與 心肌細胞膜上的型腎上腺素能受體結合，可導致心率加快，房 室交界的傳導加快，心房肌和心室肌的收縮能力加強。這些效應 分別稱為正性變時作用、正性變傳導作用和正性變力作用。 心交感神經對心肌的效應，主要是通過腎上腺素能受體實現(xiàn)的。 但心肌也有腎上腺素能受體，激活心肌的腎上腺素能受體主 要引起正性變力效應，而心率的變化則不顯著。,甲腎上腺素,腎上腺素能受體,腺苷酸環(huán)化酶,細胞內c

28、AMP的濃度,蛋白激酶和細胞內蛋白質的磷酸化過程,膜上的鈣通道,動作電位平臺期Ca2+的內流 細胞內肌漿網釋放的Ca2+,心肌收縮能力，每搏做功,激活,激活,激活,63,副交感節(jié)前神經元軸突（節(jié)前纖維）末梢,乙酰膽堿,心神經節(jié)內副交感節(jié)后神經元胞膜上的N型膽堿能受體 心神經節(jié)內副交感節(jié)后神經元軸突（節(jié)后纖維）末梢,乙酰膽堿,冠狀動脈、心傳導系、心房肌，心室肌也有副交感神經支配， 但心室肌中副交感節(jié)后纖維末梢的數(shù)量遠較心房肌中為少 （冠狀動脈收縮、心跳減慢、心收縮力減弱）,B. 副交感神經的作用,64,副交感神經對心功能調節(jié)的側別化 動物實驗表明，兩側心迷走神經中副交感纖維對心的調節(jié)也有差別，但這種差別沒有兩側心交感神經對心功能調節(jié)的差別顯著。,右側迷走神經,竇房結,左側迷走神經,房室交界,引起心率減慢為主的效應,引起心肌收縮力減弱為主的效應,65,迷走神經中的副交感節(jié)后纖維末梢釋放的乙酰膽堿作用于心肌細胞 膜上的M型膽堿能受體，可導致心率減慢，心房肌收縮能力減弱， 心房肌不應期縮短，房室傳導速度減慢，即具有負性變時、變力和變傳導作用。,乙酰膽堿,M膽堿能受體,腺苷酸環(huán)化酶,細胞內cAMP濃度,肌漿網釋放Ca2+,抑制,66,一般說來，心迷走神經和心交感神經對心臟的作