無創(chuàng)正壓通氣治療

1、無創(chuàng)正壓通氣治療早期急性呼吸窘迫綜合癥陜西省銅川市，銅川礦務(wù)局中心醫(yī)院麻醉科ICU 趙紅艷 梁良 韓瑾琪 杜曉凱急性呼吸窘迫綜合征（ARDS)是由心源性以外的各種肺內(nèi)外因素導(dǎo)致的急性進(jìn)行性呼吸衰竭。無創(chuàng)正壓通氣(NlP-PV)是用鼻罩/面罩等無創(chuàng)性方式將患者與呼吸機(jī)相連進(jìn)行的正壓輔助通氣。近年來，在救治ARDS 方面，NIPPV 得到了越來越多的關(guān)注與研究，在ARDS 的早期階段應(yīng)用NIPPV，可以有效阻止急性呼吸衰竭的進(jìn)一步惡化，降低有創(chuàng)機(jī)械通氣的并發(fā)癥的發(fā)生率。我們對2003 年1月以來我院收治的24 例早期ARDS 患者應(yīng)用NIPPV 治療，取得了較為滿意的臨床效果，報(bào)告如下。1 資料與

2、方法1.1 一般資料24 例均為2003 年1,B一2006 年12 月我院重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU)確診的早期ARDS 患者，診斷以中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)會(huì)2000 年通過的急性肺損傷/急性呼吸窘迫綜合征的診斷標(biāo)準(zhǔn)為依據(jù)，男14 例，女10 例，年齡1871歲。導(dǎo)致ARDS 的基礎(chǔ)疾病包括：肺挫裂傷7 例，重癥胰腺炎8 例，多發(fā)性創(chuàng)傷6 例，重癥肺炎3 例.。24 例患者均是在診斷為ARDS 的早期進(jìn)行了NIPPV 治療。2.2 治療方法 在行NIPPV治療前首先積極治療原發(fā)病，盡量去除誘因，限制液體入量，防治感染和各種并發(fā)癥，合理應(yīng)用糖皮質(zhì)激素，加強(qiáng)支持治療，維持水電解質(zhì)及酸堿平衡等. 采用美國偉

3、康公司Esprit 呼吸機(jī)的NIPPV S/T 模式，給予合適的鼻罩或口鼻面罩。吸入氧濃度(FiO2)35一50，吸氣壓力（IPAP)初始為5一8cmH2O，待患者適應(yīng)后可逐漸增加，一般為12l8cmH2O，呼氣壓力(EPIP) 初始為 2一3cmH2O，待患者適應(yīng)后可逐漸增加至68cmH2O，備用支持頻率為14 次/min，經(jīng)皮血氧飽和度(SpO2)高于90。調(diào)整壓力時(shí)均從低壓開始，逐漸增加壓力至患者感覺舒適為止，通氣過程中允許1530min 的暫停 ，以利于患者排痰及進(jìn)食，病情減輕后可逐漸下調(diào)參數(shù)，間斷延長待機(jī)時(shí)間，直至敢后改為鼻導(dǎo)管吸氧。剛開始上機(jī)前4h 內(nèi)由專人負(fù)責(zé)觀冢，調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)

4、，在NIPPV 治療過程中，注意積極鼓勵(lì)并幫助患者排痰，若在治療過程中患者排痰不暢或意識(shí)加深、血壓下降、不能適應(yīng)NIPPV 或呼吸窘迫不能改善應(yīng)及時(shí)改為有創(chuàng)通氣。1.3 臨床觀察指標(biāo) 對所有患者在NIPPV治療前及治療后監(jiān)測并記錄患者呼吸情況、血?dú)夥治?、血氧分壓（PaO2)、SpO2 、二氧化碳分壓（PaCO2) 、心率(HR) 、呼吸頻率(RR) 、氧合指數(shù)(PaO2/FiO2,) ，治療前、后12h 測動(dòng)脈血?dú)?，以后?12h 測血?dú)?次。1.4 治療效果判斷 NIPPV治療后呼吸窘迫逐漸改善，能有效糾正患者的低氧血癥并可順利脫機(jī)為成功。呼吸困難及低氧血癥無改善甚至進(jìn)行性加重，需要建立人工

5、氣道通氣以及NIPPV 治療期間死亡者為失敗。1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法、所有數(shù)據(jù)以s 表示，采用方差分析，勉驗(yàn)水準(zhǔn)=0. 05。2 結(jié)果2.1 NIPPV治療的臨床轉(zhuǎn)歸 NIPPV治療成功19 例，患者通氣治療26 d后成功脫機(jī)，撒機(jī)后給予鼻導(dǎo)管或面罩吸氧。5 例NRPPV治療失敗后改為有創(chuàng)通氣，其中2 例死亡，死亡原因?yàn)槎嗯K器功能衰竭。2.2 NIPPV治療前后患者各項(xiàng)觀察指標(biāo)比較 24例患者中，經(jīng)NIPPV 治療后，NIPPV 治療成功患者PaO2 、SpO2及HR、RR、PaCO2 、氧合指數(shù)(PaO2FiO2) 均有明顯改善，NIPPV治療46h后PaO2FiO2、PaO2、SpO2 、Pa

6、CO2較治療前有明顯上升（P0.05）,Ph治療前后無明顯變化，見表1。表1 治療成功患者經(jīng)NIPPV治療前、治療46h及脫機(jī)各項(xiàng)觀察指標(biāo)比較（s）組別HR(次/min)RR(次/min)SpO2(%)PaO2(mmHg)PaCO2(mmHg)pHPaO2FiO2治療前114.312.136.64.388.74.360.310.133.48.67.440.01153.214.2治療后93.618.728.37.595.27.568.29.439.23.77.430.03295.613.2脫機(jī)后86.715.222.35.822.35.879.28.136.25.37.440.02310.212

7、.6注：與治療前比較 P0.05 3 討論 機(jī)械通氣是治療ARDS 的一項(xiàng)關(guān)鍵措施，其目的在于改善通氣和氧合，維持組織供氧，并最大限度地避免并發(fā)癥的發(fā)生。盡管基礎(chǔ)疾病的嚴(yán)重程度與轉(zhuǎn)歸是決定病死率的重要因素，但合理使用機(jī)械通氣可明顯降低病死率。目前最常用的就是通過氣管插管或氣管切開建立人工氣道進(jìn)行有創(chuàng)機(jī)械通氣，但有創(chuàng)機(jī)械通氣在治療ARDS 的同時(shí)也可能帶來相應(yīng)的并發(fā)癥，如機(jī)械通氣相關(guān)肺損傷、氣道并發(fā)癥以及呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎等，而NIPPV 則可避免氣道并發(fā)癥以及呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生。NIPPV 通過應(yīng)用雙水平氣道正壓來提供壓力支持通氣，在其吸氣時(shí)有一相對較高的吸氣壓(IPAP)，幫助患者克服氣道

8、阻力，輕松吸人氣體使肺膨脹、改善通氣、增加肺泡通氣量、降低吸氣肌負(fù)荷，減少患者呼吸肌做功和耗氧量，有利于呼吸肌的休息，在呼氣時(shí)給思考較低呼氣壓(EPAP)使患者較輕松呼出氣體，而較低的EPAP 可起到呼吸未正壓（PEEP)的作用，可對抗內(nèi)源性呼氣末正壓，起到機(jī)械佳支氣管擴(kuò)張作用，防止細(xì)支氣管的氣道陷閉，增加潮氣量、增大功能殘氣量，防止肺泡萎陷、改善通氣血流比值，提高氧分壓。 20世紀(jì)80年代以來，經(jīng)面罩實(shí)施NIPPV 的應(yīng)用逐漸增多，特別是20世紀(jì)90年代以后臨床對NIPPV 治療呼吸衰竭的認(rèn)識(shí)逐漸增多。Cirault 等總結(jié)了 2 年中應(yīng)用NIPPV 的臨床資料：有64的急性呼吸衰竭患者避免

9、了氣管插管，NIPPV 失敗后改用有創(chuàng)通氣其病死率僅為10. 5%，因此NIPPV可作為臨床治療急性呼吸衰竭的一線選擇。但對于不同類型的急性呼吸衰竭使用NIPPV 的支持論據(jù)不同，對于COPD急性發(fā)作期(AECOPD) 、急性心源性肺水腫（ACPE) 和免疫抑制患者，己有較多的RCT研究表明較早應(yīng)用NIPPVI降低這類患者的氣管插管率和住院病死率，而對于ARDS患者目前支持論據(jù)有限。本組研究旨在討論NPPV 對于于ARDS 患者的療效，觀察NIPPV 對24 例早期ARDS 患者的治療效果，結(jié)果NIPPV 治療成功19 例，通氣治療264 后成功脫機(jī)。5 例NIPPV 治療失敗后改為有創(chuàng)通氣，

10、其中2 例死亡，死亡原因?yàn)槎嗯K器功能衰竭。從表1中可見治療成功的患者經(jīng)NIPPV 治療46h 后Pao2 、SpO2，及HR、RR、PaCO2氧合指數(shù)(PaO2/FiO2)均有明顯改善，其中RR，HR 比治療前有明顯下降，PaO2、SpO2 、PaO2/FiO2 、PaCO2 有明顯升亮，與治療前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P0. 05) ，患者于NPVP治療26d后成功脫機(jī)。本研究是在ARDS 患者早期階段即給予NIPPV 治療，此時(shí)患者氣道分泌物少，意識(shí)清楚，人機(jī)配合好，無需氣管插管或切開，患者易接受。值得注意的是使用NPPV 治療ARDS 應(yīng)越早越妤，患者出現(xiàn)呼吸急促、頻率率加快或出現(xiàn)PaO2

11、 、SpO2 、PaO2,FiO2進(jìn)行住下降就應(yīng)考慮存在早期ARDS，盡快使用NIPPV 治療，即可避免病情進(jìn)一步惡化。 NIPPV 技術(shù)的優(yōu)點(diǎn)是通過避免有創(chuàng)性機(jī)械通氣，從而減少有創(chuàng)住機(jī)械通氣氣管插管和氣管切開帶來氣道的并發(fā)癥以及呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎，能縮短機(jī)械通氣和住院時(shí)間，節(jié)省物力和財(cái)力，減輕患者的痛苦。但該技術(shù)成功的關(guān)鍵很大程度上依賴于患者的依從性，對患者應(yīng)做好解釋工作.消除恐懼心理，取得患者的配合，鼓勵(lì)患者咳嗽排痰，以保持呼吸道通暢和有效通氣。選擇合適的面罩，面罩固定盡量舒適，減少壓迫性不適。選擇正確呼吸參數(shù)和呼吸模式，根據(jù)病情變化及時(shí)調(diào)整呼吸參數(shù)。在進(jìn)行NIPPV 治療時(shí)，應(yīng)密切觀察患者

12、各項(xiàng)生命體征變化，正確評估患者對NIPPV 治療的反應(yīng)、如果患者不能耐受、發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng)、病情及生命體征進(jìn)行性惡化，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行有創(chuàng)機(jī)械通氣，以免延誤病情。 本組臨床實(shí)踐證明：采用NIPPV 對早期急性呼吸窘迫癥的患者可以改善肺的氧合，減輕患者的呼吸困難，避免了氣管插管或氣管切開，減少了呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎等并發(fā)癥的發(fā)生，是治療ARDS 較好的方法之一，4 參考文獻(xiàn)（1）中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)，急性肺損傷/急性呼吸窘迫綜合征的診斷標(biāo)準(zhǔn)(草案)。中華結(jié)核和呼吸雜志，2000.23(4) 208 - 205 (2) American Theracic Society. International Consensus Confer ences jn Intensive Care Medicine: Noninvasive poauve pr88- sure ventiltion in acute resparatory failure(J). Am J Respir Grit Care Med ,2001 ,163 :2