眩暈的臨床診斷思路課件.ppt

1、眩暈（Vertigo）,機(jī)體或周圍環(huán)境空間運(yùn)動(dòng)的錯(cuò)幻覺(jué) 旋轉(zhuǎn)（最常見(jiàn)） 水平 垂直 平衡 指定位機(jī)體及維持與周圍環(huán)境空間相 對(duì)關(guān)系的能力 失衡:眩暈 共濟(jì)失調(diào),參與平衡的解剖和生理,前庭 迷路, 前庭核 半規(guī)管壺腹:角加速運(yùn)動(dòng)(旋轉(zhuǎn)或移動(dòng)) 球囊及橢圓囊:直線運(yùn)動(dòng)和重力 視覺(jué) CN III, IV, VI 維持凝視 本體覺(jué) 上頸部肌肉和關(guān)節(jié) 三種感受器同時(shí)興奮,放發(fā)沖動(dòng),參與平衡的解剖和生理,Space constancy mechanism 整合協(xié)調(diào) 前庭核及通路 小腦,假性眩暈,頭暈不穩(wěn) 頭沉腳輕 頭脹 神經(jīng)癥 眼肌麻痹 復(fù)視 貧血 主動(dòng)脈狹窄 體位性 劇咳 低血糖,頭暈病人的病史詢問(wèn),頭

2、暈的詳細(xì)描述 鑒別眩暈和非眩暈 確定發(fā)作、時(shí)間，以及是否復(fù)發(fā) 伴隨的神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)和全身表現(xiàn) 有無(wú)聽(tīng)力喪失? 目前用藥 鑒別周圍性還是中樞性,中樞性與周圍性眩暈的鑒別,Assessment of the dizzy patient, Australian Family Physician Vol. 31, No. 8, August 2002,周圍前庭性疾患,BPPV 迷路炎 Meniere病 聽(tīng)神經(jīng)瘤 運(yùn)動(dòng)病 頸源性 淋巴周圍瘺,前庭神經(jīng)元炎 半規(guī)管感染 半規(guī)管進(jìn)水 外傷 酒精及藥物,Assessment of the dizzy patient, Australian Family Phys

3、ician Vol. 31, No. 8, August 2002,中樞前庭性疾患,腦干病變 基底動(dòng)脈偏頭痛 TIA 卒中 MS 小腦病變,轉(zhuǎn)移瘤 腦膜瘤,眩暈類型,主觀性眩暈 病人感覺(jué)到自身旋轉(zhuǎn) 急驟的牽拉感,客觀性眩暈 病人自身感覺(jué)不動(dòng)，但周圍的物體在動(dòng) 物體的來(lái)回移動(dòng),眩暈的時(shí)程,眩暈持續(xù)1天或1天以上 前庭神經(jīng)炎 迷路、腦干和小腦梗死,眩暈持續(xù)數(shù)小時(shí)或數(shù)分鐘 Menierer綜合征 椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)TIA,眩暈持續(xù)數(shù)秒 良性發(fā)作性位置性眩暈,Schimp D. A diagnostic algorithm for the dizzy patient Chiropractic Techni

4、que, vol 6(4) Nov 1994,眩暈,陣發(fā)性 位置性,陣發(fā)性 非位置性,非陣發(fā)性 非位置性,陣發(fā)性 位置性,良性位置性,頸源性,椎基底動(dòng)脈缺血,逐漸,突然,突然,30-60秒緩解,持續(xù),進(jìn)展,良性陣發(fā)性位置性 (BPPV) 20-30%,短時(shí) 復(fù)發(fā) 中重度 與頭位變化有關(guān):躺下 起坐 翻身 彎腰 數(shù)天-數(shù)周逐漸緩解 無(wú)聽(tīng)力喪失 有潛伏期或數(shù)秒的延遲發(fā)作 Nylen-Barany 動(dòng)作陽(yáng)性 原因:外傷 病毒感染? 多數(shù)不明,BPPV的診斷,Dix-Hallpike試驗(yàn)誘發(fā)眩暈，伴有旋轉(zhuǎn)和垂直眼震 在Dix-Hallpike試驗(yàn)完成到眩暈及眼震開(kāi)始之前有一個(gè)潛伏期（一般是1-5秒）

5、發(fā)作性特點(diǎn)，10-20秒 眩暈的疲勞性,Nylen-Barany AKA Dix-Hallpike,病人坐位，頭旋轉(zhuǎn)45 快速平躺, 低于桌面30-45 潛伏期，之后很快水平或旋轉(zhuǎn)眼震 10-20秒后眼震減弱 受累內(nèi)耳是頭轉(zhuǎn)向側(cè)出現(xiàn)眼球震顫和眩暈的一側(cè) 反方向做:眼震方向變化 機(jī)理:耳石碎片漂浮在內(nèi)淋巴,活塞樣推拉刺激 半規(guī)管壺腹的毛細(xì)胞,The Dix-Hallpike Test,Nylen-Barany 運(yùn)動(dòng),BPPV的治療,Epleys Sermonts Habituation練習(xí) (Brandt-Daroff) 頸部調(diào)整,改良 Epley運(yùn)動(dòng),病人平臥，頭轉(zhuǎn)向患（耳）側(cè)45，30秒 醫(yī)

6、生轉(zhuǎn)動(dòng)患者頭部90，這樣患耳向上，30秒 病人轉(zhuǎn)向一側(cè)，頭看地板，30秒 病人坐起 重復(fù)，直至不再出現(xiàn)眼震,改良 Epley 運(yùn)動(dòng),Sermont運(yùn)動(dòng),病人能在知道后在家里做 病人向患耳對(duì)側(cè)轉(zhuǎn)頭45 快速躺下，保持頭位，4分鐘 坐起，同樣頭位向另一側(cè)躺下，4分鐘，坐起,Sermont運(yùn)動(dòng),2020/10/10,23,可編輯,運(yùn)動(dòng)后指導(dǎo),病人離開(kāi)辦公室之前等待10分鐘 其他人帶其回家 Sleep half-reclined(45度) 2-3 days. 避免躺向患側(cè) 2-3天內(nèi)避免過(guò)度頭伸,頸源性眩暈,頸部外傷、肌肉痙攣歷史 只在頸部旋轉(zhuǎn)時(shí)出現(xiàn) 轉(zhuǎn)椅試驗(yàn)陽(yáng)性 (Fitz-Ritson)蒙眼 病人

7、主訴不能平衡而不是旋轉(zhuǎn)性眩暈 上頸部本體覺(jué)不對(duì)稱的過(guò)度刺激 可以伴有BPPV或Meniere病,酒精中毒性眩暈,位置性 側(cè)躺易出現(xiàn) 閉眼癥狀加重 與攝入酒精量相關(guān)(40mg/dl) 多在飲酒后2小時(shí)發(fā)生 持續(xù)12h 兩個(gè)癥狀相(相隔1-2h) 機(jī)理:壺腹與內(nèi)淋巴間酒精濃度梯度,椎基底動(dòng)脈供血不足,眩暈，伴有神經(jīng)癥狀 復(fù)視 共濟(jì)失調(diào) 猝倒發(fā)作 構(gòu)音不良 癱瘓/物理/麻木 頭痛 危險(xiǎn)因素 (高血壓、糖尿病、冠心病),陣發(fā)性，非位置性,Meniere病,淋巴周圍瘺,前庭神經(jīng)元炎,偏頭痛,Meniere病,突發(fā)，反復(fù)發(fā)作，嚴(yán)重眩暈 閉眼, 患側(cè)朝上 低頻聽(tīng)力受損 多先于眩暈 早期波動(dòng) 低調(diào)耳鳴 耳部漲

8、滿感 眩暈持續(xù)數(shù)小時(shí)至數(shù)天 聽(tīng)力障礙逐漸進(jìn)展 男女 20-50歲 10-30% 雙側(cè),Meniere病的原因,內(nèi)淋巴的過(guò)度產(chǎn)生 可能自身免疫 頭部外傷 既往感染 妊娠婦女易患,Meniere病產(chǎn)生機(jī)制,內(nèi)淋巴積水 擴(kuò)張擠壓迷路 缺血 膜迷路破裂 含鉀內(nèi)淋巴外滲,Meniere病的治療,臥床休息 限鹽飲食 利尿藥物 脫水劑 頸部位置調(diào)整(同頸源性眩暈） 鈣拮抗劑 鎮(zhèn)靜止吐,Meniere病的手術(shù)治療,迷路切除 全聾 單側(cè) 迷路前庭部分切除 內(nèi)淋巴-蛛網(wǎng)膜下腔分流 血管松解術(shù),偏頭痛,25% 的偏頭痛患者有眩暈 眩暈持續(xù)數(shù)秒到數(shù)天 不伴有聽(tīng)力問(wèn)題 伴有其他偏頭痛的特點(diǎn)（畏光/畏聲、視覺(jué)先兆）,確診

9、偏頭痛性眩暈,至少中度嚴(yán)重性的發(fā)作性前庭癥狀（旋轉(zhuǎn)性眩暈、自身和周圍物體幻動(dòng)、不能耐受頭部運(yùn)動(dòng)）。 按照國(guó)際頭痛學(xué)會(huì)(HIS)標(biāo)準(zhǔn)符合偏頭痛。 至少兩次眩暈發(fā)作中有下列偏頭痛癥狀：偏頭痛樣頭痛、畏光、畏聲、視覺(jué)先兆或其他先兆。 通過(guò)相關(guān)檢查出外其他病因,疑診偏頭痛性眩暈,至少中度嚴(yán)重性的發(fā)作性前庭癥狀（旋轉(zhuǎn)性眩暈、自身和周圍物體幻動(dòng)、不能耐受頭部運(yùn)動(dòng)）。 至少符合下列之一的HIS偏頭痛標(biāo)準(zhǔn)：眩暈時(shí)偏頭痛癥狀、眩暈有偏頭痛特異性特征誘發(fā)因素如特殊食物、睡眠不規(guī)律、替代激素，對(duì)抗偏頭痛藥物有效。 通過(guò)相關(guān)檢查出外其他病因。,前庭神經(jīng)元炎,青壯年多見(jiàn), 通常剛蘇醒時(shí)發(fā)病 惡心明顯，且都出現(xiàn) 57%

10、的病人有最近病毒感染的證據(jù) 細(xì)微水平或旋轉(zhuǎn)眼震 隨后發(fā)作變短, 如不變短應(yīng)考慮其他診斷 隨著前庭功能代償，眩暈癥狀數(shù)天緩解,前庭神經(jīng)元炎,Rapid head impulse test 前庭-眼反射 頭快速轉(zhuǎn)動(dòng)10度, 同時(shí)注視前方物體 半規(guī)管損傷 掃視糾正,前庭神經(jīng)元炎 治療,只在前幾天需要對(duì)癥治療 前庭藥物延緩代償 強(qiáng)的松20mg bid,變溫試驗(yàn)(caloric test),向前斜躺30度(水平半規(guī)管處于垂直平面) 冷水(30度), 熱水(44度) 先冷后熱, 兩者刺激相隔至少5分鐘 每次刺激30-40秒 優(yōu)勢(shì)側(cè) 眼震: 潛伏期 20秒 冷刺激快相向?qū)?cè) 持續(xù)時(shí)間90-120秒,非陣發(fā)性 非位置性,迷路炎,聽(tīng)神經(jīng)瘤,腦外傷,外傷性眩暈,常為非旋轉(zhuǎn)性, 前后晃動(dòng)感 可能為耳石脫落 移位 持續(xù)數(shù)天