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1、內(nèi)科學各論疾病部分 胎糞吸入綜合征 內(nèi)容課件模板,內(nèi)科學疾病部分:胎糞吸入綜合征,別名:,胎便吸入綜合征,胎糞吸入性肺炎,胎糞吸入綜合癥,新生兒感染性肺炎。,內(nèi)科學疾病部分:胎糞吸入綜合征,身體部位:,胸部。,內(nèi)科學疾病部分:胎糞吸入綜合征,科室:,小兒科。,內(nèi)科學疾病部分:胎糞吸入綜合征,簡介:,胎糞吸入綜合征(meconium aspiration syndrome,MAS)也稱為胎糞吸入性肺炎(meconium aspiration pneumonia),主要是胎兒在宮內(nèi)或出生過程中吸入染有胎糞的羊水,發(fā)生氣道阻塞、肺內(nèi)炎癥和一系列全身癥狀,嚴重者發(fā)展成呼吸衰竭或死亡,內(nèi)科學疾病部分:胎

2、糞吸入綜合征,簡介:,多見于足月兒和過期產(chǎn)兒。病史中往往有胎兒窘迫、產(chǎn)程延長、胎盤功能不全、難產(chǎn)等。,內(nèi)科學疾病部分:胎糞吸入綜合征,病因:,胎糞吸入綜合征原因_由什么原因引起胎糞吸入綜合征 (一)發(fā)病原因 1.宮內(nèi)窘迫 大量羊水胎糞吸入可以在產(chǎn)程未發(fā)動時、產(chǎn)生啟動和分娩階段。一般認為MAS與胎兒宮內(nèi)窘迫相關,當胎兒在宮內(nèi)或分娩過程中發(fā)生窒息和急性或慢性低氧血癥時,體血流重新分布,腸道與皮膚血流量減少,致使腸,內(nèi)科學疾病部分:胎糞吸入綜合征,病因:,壁缺血痙攣、肛門括約肌松弛而排出胎糞?;町a(chǎn)兒中胎糞污染羊水的發(fā)生率約為12%21.9%。缺氧對胎兒呼吸中樞的刺激使呼吸運動由不規(guī)則而逐漸發(fā)生強有力

3、的喘息,將胎糞吸入鼻咽及氣管內(nèi);而胎兒娩出后的有效呼吸,更使上呼吸道內(nèi)的胎糞吸入肺內(nèi)。過期產(chǎn)兒由于腸道神經(jīng)系統(tǒng)成熟度和腸肽水平的提高,內(nèi)科學疾病部分:胎糞吸入綜合征,病因:,以及胎盤功能不良,發(fā)生MAS可能性比足月兒增加。 2.胎兒的成熟情況 目前資料并不完全支持MAS與胎兒宮內(nèi)窘迫的相關性,從胎兒心率變化、Apgar評分、胎兒頭皮血pH值等指標與羊水胎糞污染并不呈現(xiàn)相關。但根據(jù)MAS隨胎齡危險性增高看,提示宮內(nèi)胎糞排出與胎兒副交感神經(jīng)發(fā)育成熟及,內(nèi)科學疾病部分:胎糞吸入綜合征,病因:,對于臍帶受壓迫后的反射性調(diào)節(jié)有關,而且胎糞排出也反映了胎兒消化道的發(fā)育成熟帶來的自然現(xiàn)象。在胎兒受到刺激時(

4、受擠壓、臍帶結、窒息、酸中毒等),胎兒肛門括約肌松弛并排出胎糞入羊水中,同時反射性開始深呼吸,將污染的羊水及胎糞吸入氣道和肺內(nèi)。 3.產(chǎn)程中胎兒窘迫 正常情況下,肺內(nèi)分,內(nèi)科學疾病部分:胎糞吸入綜合征,病因:,泌液保持肺液向羊膜囊流動,胎兒宮內(nèi)呼吸運動的實際幅度非常小,即使出現(xiàn)少量胎糞進入羊水并不會被大量吸入肺內(nèi)。但在妊娠后期隨羊水減少、產(chǎn)程發(fā)動開始刺激胎兒等因素,可能表現(xiàn)為胎兒出現(xiàn)窘迫的跡象而吸入肺內(nèi)。 (二)發(fā)病機制 1.氣道阻塞和肺內(nèi)炎癥 進入氣道的黏稠的胎糞顆??梢酝耆?內(nèi)科學疾病部分:胎糞吸入綜合征,病因:,阻塞支氣管,造成機械性梗阻,導致肺葉或肺段不張。肺泡通氣-血流灌注平衡失調(diào);

5、小氣道內(nèi)的活瓣性阻塞更易導致氣胸、間質性肺氣腫或縱隔氣腫,加重通氣障礙,產(chǎn)生急性呼吸衰竭。胎糞內(nèi)膽酸、膽鹽、膽綠素、胰酶、腸酸等的刺激作用,以及隨后的繼發(fā)感染均可引起肺組織化學性、感染性炎癥反應,產(chǎn)生低氧,內(nèi)科學疾病部分:胎糞吸入綜合征,病因:,血癥和酸中毒。當氣道部分阻塞時因氣道壓力高,使氣體進入外周肺泡較容易,而排出氣體壓力較低,使氣道部分阻塞成為完全阻塞,外周肺泡氣體滯留導致肺氣腫。肺組織過度膨脹時表現(xiàn)為肋間飽滿、下壓橫膈等征象。在大小氣道內(nèi)的胎糞,可以刺激黏膜,產(chǎn)生炎癥反應和化學性肺炎。 2.通氣和換氣功能障,內(nèi)科學疾病部分:胎糞吸入綜合征,病因:,礙 出生后復蘇搶救時如果氣道內(nèi)的胎糞

6、沒有及時吸引清除,會逐漸向小氣道及外周肺組織內(nèi)移動,進入肺泡的胎糞則可以抑制肺表面活性物質,導致局部肺泡萎陷。肺部在以上原因的綜合影響下,通氣和換氣功能出現(xiàn)障礙,表現(xiàn)為持續(xù)低氧血癥、高二氧化碳血癥和酸中毒等,嚴重時出現(xiàn)肺動脈高壓。進入肺泡的胎糞,內(nèi)科學疾病部分:胎糞吸入綜合征,病因:,顆粒可以立即被肺泡巨噬細胞吞噬和消化。 3.透明膜形成 由于MAS往往伴有產(chǎn)前、產(chǎn)時和產(chǎn)后的缺氧,可能在生后早期肺部的病理損傷方面起更大的影響。氣道和肺泡上皮細胞可以因缺氧而變性、壞死、脫落,肺泡內(nèi)有大量滲出和透明膜形成。 4.肺動脈高壓與急性肺損傷宮內(nèi)低氧血癥會引致肺血,內(nèi)科學疾病部分:胎糞吸入綜合征,病因:,

7、管肌層肥大,成為肺血管阻力增高的原因之;圍生期窒息、酸中毒、高碳酸血癥和低氧血癥則使肺血管收縮、發(fā)生持續(xù)肺動脈高壓癥(persistent pulmonary hypertension ,PPH),出現(xiàn)心房或導管水平的右向左分流,進一步加重病情。近年研究證明MAS可引起肺血管內(nèi),內(nèi)科學疾病部分:胎糞吸入綜合征,病因:,皮損傷,并可使肺泡型細胞受損、肺表面活性物質減少,出現(xiàn)肺泡萎陷、肺透明膜形成等急性肺損傷表現(xiàn),形成肺水腫、肺出血,使缺氧加重。,內(nèi)科學疾病部分:胎糞吸入綜合征,癥狀及病史:,胎糞吸入綜合征癥狀_胎糞吸入綜合征有什么癥狀 患兒病情輕重差異很大,按缺氧損害的嚴重程度和胎糞污染羊水吸入

8、的量及黏滯度而不同。吸入較少者出生時可無癥狀;大量吸入胎糞可致死胎或生后不久死亡。 1.胎糞污染 胎糞污染羊水,若患兒在宮內(nèi)暴露于胎糞污染的羊水時間46h,出生,內(nèi)科學疾病部分:胎糞吸入綜合征,癥狀及病史:,時全身皮膚、指趾甲和臍帶被染成黃綠色或深綠色。 2.呼吸窘迫 多數(shù)患兒常在生后數(shù)小時出現(xiàn)呼吸急促(呼吸頻率60次/min)、呼吸困難、發(fā)紺、鼻翼扇動、呻吟、三凹征。由于胎糞污染羊水的嚴重程度不一,呼吸窘迫的程度亦可輕重不一,一般病例常在出生后4h內(nèi)出現(xiàn)。輕度者僅表現(xiàn)為暫時性,內(nèi)科學疾病部分:胎糞吸入綜合征,癥狀及病史:,呼吸困難,往往能自愈。較重者存在呼吸困難和青紫,但需吸入40%氧氣即能

9、維持正常的PaO2和PaCO2。嚴重者可在生后數(shù)分鐘內(nèi)死亡或生后數(shù)小時內(nèi)出現(xiàn)嚴重呼吸困難和青紫,一般氧療無效,需要機械通氣等綜合治療。一些患兒開始時可僅表現(xiàn)輕度呼吸窘迫,但是幾小時后可因化學性肺炎而致病情惡化。,內(nèi)科學疾病部分:胎糞吸入綜合征,癥狀及病史:,3.氣道阻塞至桶狀胸 稠厚的胎糞污染的羊水吸入氣道后,可致患兒氣道阻塞或半阻塞。兩肺先常有鼾音、粗濕啰音,以后出現(xiàn)中、細濕啰音。急性氣道阻塞的臨床表現(xiàn)為喘鳴狀呼吸,青紫,必須立即作氣管內(nèi)吸引。氣道半阻塞的患兒因氣體潴留而致胸廓前后徑增大呈桶狀胸、呼吸淺促,呼吸音降低或濕啰音,內(nèi)科學疾病部分:胎糞吸入綜合征,癥狀及病史:,和喘鳴。如臨床癥狀突

10、然惡化則應懷疑發(fā)生氣胸,其發(fā)生率在20%50%,當發(fā)生氣胸時可突然出現(xiàn)發(fā)紺和呼吸困難加重。 4.持續(xù)肺動脈高壓 部分患兒可并發(fā)持續(xù)肺動脈高壓(參見持續(xù)肺動脈高壓),因有大量右向左分流,除引起嚴重青紫外,還可出現(xiàn)心臟擴大、肝大等心衰表現(xiàn)。 5.其他 嚴,內(nèi)科學疾病部分:胎糞吸入綜合征,癥狀及病史:,重胎糞吸入和急性缺氧患兒常有意識障礙、顱壓增高、驚厥等中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀以及紅細胞增多癥、低血糖、低鈣血癥和肺出血等。,內(nèi)科學疾病部分:胎糞吸入綜合征,診斷:,胎糞吸入綜合征鑒別診斷_如何診斷胎糞吸入綜合征 診斷 對MAS臨床診斷主要有下述幾點: 1.宮內(nèi)窘迫史 有宮內(nèi)窘迫或產(chǎn)時窒息者,可以在出生后1、

11、5、10min進行Apgar評分,低于3分,為嚴重窒息可能。但嚴重MAS者Apgar評分可能在36分,與臨床呼吸窘迫程度,內(nèi)科學疾病部分:胎糞吸入綜合征,診斷:,不成比例相關。 2.分娩時有胎糞污染羊水 此為發(fā)生呼吸窘迫的重要臨床診斷依據(jù)。如果在分娩時有大量胎糞在嬰兒皮膚、指甲、臍帶污染,或從口腔、氣道吸引出胎糞,則對于呼吸窘迫的病因基本可以確定。 3.臨床出現(xiàn)呼吸困難癥狀 一般表現(xiàn)為進行性呼吸困難,有肋間凹陷征。在出生后122,內(nèi)科學疾病部分:胎糞吸入綜合征,診斷:,4h,隨胎糞進入外周肺而表現(xiàn)出呼吸困難加重,氣道吸引出胎糞污染的液體。呼吸困難的原因可以是氣道阻塞使肺泡擴張困難,但更由于窒息

12、導致胎兒肺液不能排出和低氧性肺內(nèi)血管痙攣。體格檢查可以發(fā)現(xiàn)胸廓較飽滿等,系肺氣腫的緣故。 4.放射學檢查 有胎糞顆粒影、肺不張和肺氣腫等征象。 5,內(nèi)科學疾病部分:胎糞吸入綜合征,診斷:,.血氣檢查 重癥MAS血氣檢查表現(xiàn)為低氧血癥和高碳酸血癥,可以有嚴重混合性酸中毒,必須依賴經(jīng)氣道插管和機械通氣。 鑒別 1.新生兒呼吸窘迫綜合征 早產(chǎn)兒多發(fā),因肺表面活性物質不足導致進行性肺不張。起病快、進行性呼吸困難、發(fā)紺、吸氣性三凹征、呼氣性呻吟,X線胸片兩肺透亮度普,內(nèi)科學疾病部分:胎糞吸入綜合征,診斷:,遍下降,支氣管充氣征。 2.羊水吸入性肺炎 單純羊水吸入較易吸收,癥狀輕、并發(fā)癥少。,內(nèi)科學疾病部

13、分:胎糞吸入綜合征,并發(fā)癥:,胎糞吸入綜合征并發(fā)癥_胎糞吸入綜合征有哪些并發(fā)癥 隨梗阻程度不同而并發(fā)肺不張、肺氣腫、縱隔氣腫和氣胸。缺氧酸中毒嚴重者可致顱內(nèi)出血和肺出血。病程遷延者常有間質性肺炎及肺部纖維化。 1.氣漏和氣胸 由于胎糞阻塞小氣道導致氣陷,使肺泡破裂,變成肺大皰,如果胸膜臟層破裂,可以,內(nèi)科學疾病部分:胎糞吸入綜合征,并發(fā)癥:,出現(xiàn)氣胸。如果氣體沿肺泡間質小血管鞘漏出,可以造成縱隔氣腫和心包積氣。治療上可以采用胸腔閉式引流治療氣胸,同時使用肌松劑等抑制患兒過強烈的自主呼吸活動。 2.持續(xù)肺動脈高壓 一般采用吸入一氧化氮治療,可參見持續(xù)肺動脈高壓。 3.顱內(nèi)出血和肺出血 缺氧酸中毒

14、嚴重者可致顱內(nèi)出,內(nèi)科學疾病部分:胎糞吸入綜合征,并發(fā)癥:,血和肺出血。 4.肺部并發(fā)癥 病程遷延者常有間質性肺炎及肺部纖維化。,內(nèi)科學疾病部分:胎糞吸入綜合征,治療:,胎糞吸入綜合征治療方法_如何治療胎糞吸入綜合征 西醫(yī)治療 1.清除氣道胎糞 分娩時,在胎兒胸部尚未娩出時即吸引清除口、鼻和咽后壁的胎糞。如果氣道吸引有大量胎糞存在,應反復吸引,或給予持續(xù)留置氣道插管,以備反復吸引和機械通氣治療。如果胎兒娩出時已經(jīng)處于呼吸抑制狀態(tài),應立即,內(nèi)科學疾病部分:胎糞吸入綜合征,治療:,考慮給予氣道插管。氣道插管下吸引一般采用生理鹽水清洗和吸引。反復氣道吸引可能降低MAS臨床危重程度,但是經(jīng)反復吸引的M

15、AS發(fā)展為依賴呼吸機治療的情況仍比較普遍。由于胎糞污染羊水可以被吞咽,因此在胎兒出生后趨穩(wěn)定時,可以經(jīng)胃管吸引,以防止胃內(nèi)容物反流,再吸入肺內(nèi)。 2.氧療 對,內(nèi)科學疾病部分:胎糞吸入綜合征,治療:,于有呼吸困難者可以吸氧,并可以給予持續(xù)氣道正壓通氣(CPAP),37cmH2O,以保持擴張中小氣道,改善通氣和灌流。如果吸入100%氧時,動脈氧分壓仍然低于50mmHg,應給予氣道插管和機械通氣。 3.常規(guī)機械通氣(CMV) CMV應用原則為適當加快通氣頻率,降低PEEP,,內(nèi)科學疾病部分:胎糞吸入綜合征,治療:,保持分鐘通氣量足夠,避免過大潮氣量通氣。因此可以采用的參數(shù)為,通氣模式采用定容或定壓

16、A/C或SIMV,供氣時間0.5s,通氣頻率4060次/min,PEEP在23cmH2O,潮氣量在6ml/kg,每分通氣量為240360ml/kg,PIP 2025cmH2O。 如果,內(nèi)科學疾病部分:胎糞吸入綜合征,治療:,出現(xiàn)呼吸機對抗現(xiàn)象,可以先采用觸發(fā)敏感度調(diào)節(jié),獲得相對合適的實際通氣頻率,如5060次/min,盡量控制少用或不用鎮(zhèn)靜藥和肌松劑。對抗可能造成顱內(nèi)血壓和血流的劇烈波動,但抑制自主呼吸會降低氣道內(nèi)纖毛黏液系統(tǒng)借助咳嗽運動將氣道內(nèi)容物排出。如果自主呼吸比較強烈,有煩躁不安,也可以用,內(nèi)科學疾病部分:胎糞吸入綜合征,治療:,SIMV PSV或PSV模式通氣,可以降低平均氣道壓(M

17、AP),從而減少肺泡壓力差劇烈變化導致的氣胸。呼氣時間宜適當延長,以避免內(nèi)源性PEEP形成帶來肺泡破裂和氣漏。 4.高頻通氣(HFOV) HFOV是目前治療MAS普遍采用的通氣方式,其優(yōu)點為持續(xù)擴張氣道,增加肺泡通氣量,,內(nèi)科學疾病部分:胎糞吸入綜合征,治療:,有助于改善通氣-灌流比例。對于足月新生兒HFOV的參數(shù)一般采用10Hz (600次/min),振蕩幅度一般在3040cmH2O,達到肉眼可視小兒胸廓振動,通過調(diào)節(jié)PEEP使MAP較CMV時高23cmH2O,一般在1525cmH2O。HFOV進行12h后,會使深部氣道和肺泡,內(nèi)科學疾病部分:胎糞吸入綜合征,治療:,內(nèi)的吸入物逐漸排出,氧合

18、狀況會有所改善,二氧化碳排出效率提高。 5.肺表面活性物質 由于胎糞可以抑制肺表面活性物質功能,同時窒息缺氧也導致肺泡型上皮細胞合成分泌表面活性物質障礙。因此外源性表面活性物質治療成為一種可以選擇的方法。 一般用表面活性物質治療后3h,氧和指數(shù)(,內(nèi)科學疾病部分:胎糞吸入綜合征,治療:,OI=FiO2MAP100/PaO2)由給藥前的平均36下降到24,給藥后1224h FiO2由1.0下降到0.73,提示肺表面活性物質治療MAS后短期內(nèi)可以顯著提高氣血交換及氧合水平,改善通氣效率。臨床研究采用多劑量表面活性物質可以顯著改善低氧血癥。 Findlay等,內(nèi)科學疾病部分:胎糞吸入綜合征,治療:,

19、應用牛肺肺表面活性物質制劑(survanta)隨機對照治療40例MAS得到顯著臨床效果。在給藥組20例中,作者采用氣道插管側孔連續(xù)注入技術,將每千克體重150mg肺表面活性物質制劑(survanta)在20min內(nèi)給入,同時保持機械通氣不停。給藥后使a/A比值由0.09升高到0.,內(nèi)科學疾病部分:胎糞吸入綜合征,治療:,30以上,OI由24下降到10以下,多數(shù)患兒需在隨后的612h內(nèi)再給予12劑(首劑的半量),方可使療效穩(wěn)定。此種治療使得機械通氣時間和住院天數(shù)的減少,以及對氧療依賴程度較低。 6.吸入一氧化氮(NO) 由于窒息導致的持續(xù)肺血管痙攣,可以發(fā)展成持續(xù)肺動脈高壓癥,表現(xiàn)為機械通,內(nèi)科

20、學疾病部分:胎糞吸入綜合征,治療:,氣依賴60%氧供,動脈導管和卵圓孔出現(xiàn)右向左分流,三尖瓣反流等,可以經(jīng)床旁彩超測定出。 應用帶吸入NO供氣裝置的呼吸機(如西門子300型),可將NO氣體以低流量接入供氣回路。如NO鋼瓶供氣濃度為110-3。(1000ppm,1ppm=1/1000000體積),目標濃度為1,內(nèi)科學疾病部分:胎糞吸入綜合征,治療:,0ppm,可獲得應用電化學或光化學技術的NO/NO2濃度測定儀,從三通接口連續(xù)抽樣,測定出實際進入患兒肺部的NO濃度。常用的起始濃度為1020ppm,在有效時逐漸下調(diào)為510ppm,治療時間為13天。治療有效者,可以在吸入NO后數(shù)分鐘至數(shù)小時內(nèi),動脈氧分壓提高10mmHg,,內(nèi)科學疾病部分:胎糞吸入綜合征,治療:,吸入氧氣濃度下降10%20%,同時可以經(jīng)彩超檢查發(fā)現(xiàn)右向左分流轉變?yōu)殡p向分流或左向右分流,提示肺動脈壓開始下降。 7.體外膜肺(extra corporeal membrane oxygenation,ECMO) 為生命支持技術中挽救肺功能喪失的主要手段。系采用頸外靜脈引流,內(nèi)科學疾病部分:胎糞吸入綜合征,治療:,出血液,經(jīng)膜氧和器完成氣血交換、加溫、抗凝等步驟后,

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