水、電解質(zhì)紊亂的診治

1、1,水、電解質(zhì)紊亂的診治,2,一、正常水、電解質(zhì)的代謝,（一）、體內(nèi)水的分布 人體內(nèi)含水量：成年男性的水份占體重的60%， 女性50%，嬰兒70-80%。 體內(nèi)水份可分為細(xì)胞內(nèi)液和細(xì)胞外液。 細(xì)胞外液分為血漿和組織間液。 組織間液分為功能性細(xì)胞外液和非功能性細(xì)胞外液。 水的作用：溶劑、調(diào)節(jié)體溫、潤滑關(guān)節(jié)器官、物質(zhì)轉(zhuǎn)運。,3,（二）、電解質(zhì)的分布 鈉離子（Na+）：總量90g。細(xì)胞外液占 44%，細(xì)胞內(nèi)液占9%，骨髓 47%。 鉀離子（K+）：總量130g。細(xì)胞內(nèi)液98%，細(xì) 胞外液2%。 氯離子（cl-）：與鈉結(jié)合，細(xì)胞外液88%，細(xì) 胞內(nèi)液12%。 鎂離子（Mg2+）：總量12-24g。骨髓

2、中60%， 肌肉中20%，與蛋白質(zhì)結(jié)合20%。 鈣離子（Ca2+）：存在骨的固體結(jié)晶鹽中99%。存在 于細(xì)胞、組織間隙和血液中1%。,4,（三）、電解質(zhì)的來源、排泄和作用 鈉離子（Na+）：來自食物中的食鹽，尿排泄。 作用：1、于陰離子（cl-）共同維持細(xì)胞外液中的滲透壓， 2、具有維持血液容量穩(wěn)定的作用。Na+紊亂可導(dǎo)致血容量和細(xì)胞內(nèi)液 的失衡。 3、參與機(jī)體酸堿平衡的作用。 4、維持神經(jīng)肌肉的正常興奮性。 鉀離子（K+）：來自食物，從尿、糞和汗排出。 作用：1、維持細(xì)胞內(nèi)外的滲透壓和酸堿平衡. 2、維持細(xì)胞的新陳代謝和細(xì)胞的應(yīng)激功。 3、參與靜息電位的形成。 4、維持神經(jīng)肌肉興奮性。 5、

3、維持正常心肌舒縮運動協(xié)調(diào)。 氯離子（cl-）：來自食物中的食鹽，尿排出。作用：維持血液的酸堿平衡。 鎂離子（Mg2+）：來自食物，由尿和糞便排出。作用：是一種輔酶，激活細(xì)胞 內(nèi)多種酶系統(tǒng)，維持神經(jīng)、肌肉的電活動。參與心肌的收縮 過程，舒張血管。 鈣離子（Ca 2+）：來自食物，尿排泄。作用：骨代謝、血液凝固、細(xì)胞膜通透 性的維持神經(jīng)、肌肉的激動和傳導(dǎo)。乙酰膽堿的合成和釋放。 某些酶系統(tǒng)的激活。,5,二、常見水、電解質(zhì)紊亂,水電解質(zhì)紊亂大致可分為三種類型： 、容量失調(diào)：包括細(xì)胞外液容量不足及細(xì)胞外液過多。 、濃度失調(diào)：包括低鈉血癥和高鈉血癥。 、成分失調(diào)：包括低/高鉀血癥、低/高鈣血癥、低/高氯

4、 血癥及低/高鎂血癥等。,6,（一）、容量失調(diào) 1、容量不足：或稱為脫水。主要由攝入量不足或丟失量過多而引起。 病因：、禁食禁飲導(dǎo)致攝入量的減少。 、胃腸道液體的大量丟失或大出血，肺和皮膚蒸發(fā)的水分。 、嚴(yán)重擠壓傷、燒傷、腹膜炎、腸梗阻及濃毒血癥使體液滯留在第三間 隙成為無功能細(xì)胞外液。 、利尿藥、腎衰、高糖高營養(yǎng)的滲透性利尿。 癥狀： 脫水量2%（占體重）時，主要癥狀是口渴。 脫水量6%時，主要癥狀是煩渴、口干、舌燥、尿量減少、皮膚張力減少、 舌體縮小、眼窩凹陷及心動過速。 脫水量7%-14%時，出現(xiàn)低血壓、幻覺、譫語、狂躁、昏迷。 分型：低滲性脫水；尿量無改變，尿比重下降，鈉下降，紅細(xì)胞比

5、積升高。 等滲性脫水；血液濃縮，紅細(xì)胞，血紅蛋白，紅細(xì)胞比積均升高明顯 高滲性脫水；尿量少，尿比重升高，紅細(xì)胞血紅蛋白比積增高。 治療：根據(jù)脫水量和血清電解質(zhì)，決定補液種類，補液量和速度。糾正高鈉血癥 或低鈉血癥及電解質(zhì)和酸堿的紊亂。,7,2、容量過多：又稱水中毒 病因：攝入量過多、內(nèi)分泌的紊亂、抗利尿激素ADH分泌過多、 神經(jīng)性功能性腎衰致少尿和無尿、輸液過多的水腫及多尿。 癥狀：急性癥狀有全身無力、意識淡漠、嗜睡、譫妄、抽搐、癲 癇、昏迷。 慢性癥狀有全身虛弱、表情淡漠、嗜睡、腹瀉、心衰、肺 水腫。 治療：限制攝入量、利尿。輸高滲液提高滲透壓而利尿，糾正機(jī) 體電解質(zhì)和酸堿紊亂。,8,（二）

6、、濃度失調(diào)。 1、低鈉血癥：當(dāng)血清鈉濃度低于135mmoL/L時稱為低鈉血癥。 病因： 、鈉丟失大于水的丟失導(dǎo)致低鈉血癥，鈉通過胃腸道、腎和 皮膚丟失。 、水潴留，就是失水后大量補充不含電解質(zhì)的液體。 癥狀： 以周圍循環(huán)衰竭為主要表現(xiàn)或出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高的中樞神經(jīng)系統(tǒng) 體征，并有組織水腫。 治療： 低血容量性低鈉血癥：補電解質(zhì)量較多的液體。切勿限制輸 液或用利尿藥。 正常血容量性低鈉血癥：補含鈉的等滲液，不宜用利尿藥。 高血容量性低鈉血癥：補5%或10%高滲氯化鈉溶液及利尿。,9,2、高鈉血癥：當(dāng)血清鈉濃度大于145mmoL/L時稱為高鈉血癥。 病因： 體內(nèi)鈉量增多或水?dāng)z入量不足或水分丟失過多。攝

7、水不足；昏迷脫水。腎排水過多；利尿、尿嘣。腎臟以外排水過多；燒傷、感染。 癥狀： 以中樞神經(jīng)系統(tǒng)的癥狀為主。早期表現(xiàn)為嗜睡易疲倦和躁動不安。嚴(yán)重時出現(xiàn)抽搐、驚厥、昏迷，甚至死亡。臨床表現(xiàn)有低血壓、心率加快、中心靜脈壓下降、少尿、體溫上升。 治療： 不宜過快糾正，宜用緩法。48小時糾正高滲為宜，輸入過多低滲鹽水或不含電解質(zhì)溶液后，可引起痙攣。用5%葡萄糖與半量生理鹽水為原則。 低血容量高鈉血癥；先補充血容量再給予低張鹽水 正常血容量高鈉血癥；應(yīng)補充低滲液和水分 高血容量高鈉血癥；先利尿同時補水或低滲液,10,（三）、成分失調(diào) 鉀代謝異常 1、低鉀血癥：是指血清鉀低于3.5mmoL/L。 病因：

8、、鉀攝入量不足，禁食或減少。消化道吸收功能障礙使鉀減少。 、丟失過多：腹瀉、嘔吐、腸瘺引起鉀丟失。創(chuàng)傷、手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)、醛固酮 分泌增加或利尿藥促進(jìn)鉀排出。 、鉀向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移：呼吸性或代謝性堿中毒、胰島素或-腎上腺受體興奮劑、 麻痹、體溫下降、血液過度稀釋。 癥狀： 神經(jīng)肌肉癥狀 心血管癥狀 腎臟損傷癥狀 酸堿失衡 治療: 補鉀為主，多用10%氯化鉀口服或滴注。 10%氯化鉀的補充量（mL）=(4.5-實測血鉀濃度)0.4Kg/1.35 靜脈補鉀濃度0.3% 速度10-20mmoL/L 同時糾正酸堿失衡，避免單純補葡萄糖+氯化鉀，引起血糖升高。,11,2、高血鉀癥：指血鉀高于5.5mmoL/L

9、病因： 、鉀從細(xì)胞內(nèi)大量釋出或腎排鉀障礙引起高血鉀，如休克、創(chuàng)傷、缺氧、溶血、腎衰，燒傷。 、代謝性酸中毒、胰島素下降、高血糖、組織分解破壞、-腎上腺受體阻滯劑、劇烈運動等使鉀從細(xì)胞內(nèi)移向細(xì)胞外，致血鉀升高。 癥狀： 1、神經(jīng)肌肉癥狀；主要表現(xiàn)為肌無力 2、心臟；表現(xiàn)為心律失常、傳導(dǎo)阻滯及各種快速性心律失常，甚至心室顫動或心跳驟停。 3、中樞神經(jīng)癥狀；淡漠遲鈍嗜睡昏迷 治療： 、糾正高鉀血癥的病因，降低血鉀水平。 、促使鉀向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移或排出體外。 、應(yīng)用拮抗藥以對抗鉀對心肌的抑制作用,12,鈣代謝異常 1、低鈣血癥：血清鈣低于1.75mmoL/L時為低鈣血癥。 病因： 、因攝入量不足或在胃腸道

10、吸收不佳所引起的如急性肝、 膽、胰腺疾病和阻塞性黃疸的并病人。 、低蛋白血癥的結(jié)合鈣減少和過多游離鈣離子的沉淀引起 如重癥胰腺炎。 癥狀： 主要表現(xiàn)望為神經(jīng)肌肉興奮和通透性的增高。 如麻木、刺痛、痙攣、手足抽搐及驚厥。也可能引起相似高鉀 血癥的心律失常。 治療： 對應(yīng)處理，靜注鈣鹽，鈣劑為10%葡萄糖酸鈣或10%氯化鈣。,13,2、高鈣血癥：血清鈣高于2.75mmoL/L為高鈣血癥。 病因： 攝入量過多、胃腸道對鈣的吸收增加、腎排鈣量減少、骨破 壞釋放的鈣、酸中毒引起。如甲狀旁腺功能亢進(jìn)、骨轉(zhuǎn)移癌 癥等。 癥狀： 表現(xiàn)為易倦、嗜睡及昏迷。也可能引起相似低鉀血癥的心律 失常。 治療： 使用糖皮質(zhì)

11、激素和鈣阻滯劑。補液及利用利尿藥。,14,鎂代謝異常 1、低鎂血癥： 、急性胰腺炎、胃腸液大量喪失及長期補液病人常伴低血鈣。 、癥狀和低血鈣相似。 、用25%硫酸鎂溶液肌注或靜注。 2、高鎂血癥： 、常見于低溫、腎功能不全、腎上腺皮質(zhì)功能的病人、酸中毒及擠壓傷也可能發(fā)生。 、表現(xiàn)為嗜睡、軟弱或昏迷。對心肌影響與高鉀相應(yīng)。 、停用鎂劑，糾正酸中毒，用鈣鹽拮抗鎂對心肌的影響，透析療法。,15,氯代謝異常 1、低氯血癥： 、大量胃液喪失的患者或利用利尿藥氯排出增加。 、常導(dǎo)致代謝性堿中毒及低鉀血癥。 、先補氯才能糾正堿中毒。 2、高氯血癥：大都繼發(fā)于代謝性酸中毒。所以及時糾正酸中毒很重要。,16,急

12、性水、電解質(zhì)紊亂的特點 1、及時了解病人的水與電解質(zhì)的紊亂，及時管理、糾正和治療。 2、急癥病人水、電解質(zhì)失調(diào)以脫水、低鉀或高鉀較為常見低鉀或高鉀的心電圖特征出現(xiàn)較早、較為典型。 3、急癥病人缺水量大，早期無明顯癥狀，一旦手術(shù)麻醉即可出現(xiàn)嚴(yán)重低血容量狀態(tài)。 4、急癥脫水一般為等滲性脫水，如腸梗阻、腹膜炎、燒傷，同時丟失水和鈉，晶體、膠體按2:1補充 5、建立多個輸液通道，最好行中心靜脈穿刺。,17,體液治療的監(jiān)測 1、體重：增加示輸液過多需利尿脫水， 體重下降示脫水需補充液體。 2、血壓 3、心率 4、中心靜脈壓（CVP）和肺毛細(xì)血管契壓（PAMP）。 5、尿量、尿比重。 6、實驗室檢查: 、紅細(xì)胞比積（HCT）和血紅蛋白（HB） 、血電解質(zhì)含量。 、計算AG 、滲透壓的監(jiān)測 、血氣分析,18,補液包括三個方面： 1、維持性輸液。 2、補充性輸液。 3、治療性輸液。 補液方法： 1、4-2-1補液法則 2、補液量=1/2累計損失量+當(dāng)天額外損失量+每天正常需要 量 3、術(shù)中輸液量=補償性擴(kuò)容+生理需要量+累計缺失量+第 三間隙缺失量 補液原則： 1、先鹽后糖。 2、先晶體后膠體。 3、先快后慢。 常用晶體液： 1、乳酸林格氏液 2、勃脈力 3、生理鹽水 4、高張鹽溶液 5、葡萄糖溶