水腫護(hù)理查房

1、.,水腫患者的護(hù)理查房,馬祖珍 2015-03-12,.,定義：過多的液體在組織間隙或體腔中積聚稱水腫。 顯性水腫：皮膚腫，皺紋變淺，彈性降低，指壓后留有凹陷。這種外觀能觀察到稱顯性水腫，其體重增加約為正常的10%以上。 隱性水腫：組織間液的貯留量較少，體重增加在10%以下，外觀不易觀察到的稱隱性水腫，這時指壓皮膚無明顯凹陷,.,水腫是腎臟疾病最常見的癥狀，輕者眼瞼和面部水腫，重者全身水腫或并有胸水、腹水。水腫的程度可輕可重，輕者無可見的浮腫，僅有體重增加或在清晨眼瞼稍許腫脹。重者可全身明顯水腫，甚至有胸、腹腔積液，致體重增加數(shù)十公斤（重度浮腫）。最常見的應(yīng)該是指凹性水腫，即用手指按下去你會看

2、到出現(xiàn)凹陷。腎性水腫原因一般分為兩類：一是腎小球濾過下降，而腎小管對水鈉重吸收尚好，從而導(dǎo)致水鈉潴溜，此時常伴全身毛細(xì)血管通透性增加，因此組織間隙中水份潴溜，此種情況多見于腎炎。另一種原因是，由于大量蛋白尿?qū)е卵獫{蛋白過低所致。,.,以腹水為主要表現(xiàn),下肢及皮下水腫不明顯。若患者長期保持坐或立位,或因其它原因下肢靜脈是明顯淤血,則下肢皮下水腫也會明顯,.,心性水腫（cardiac edema），包括兩種：一種是左心衰竭引起的肺水腫；另一種是指右心衰竭引起的全身性水腫。其根本原因是右心室排血量減少，舒張末期壓力增高，中心靜脈壓增高，引起體循環(huán)靜脈系統(tǒng)瘀血，毛細(xì)血管脈壓增高，進(jìn)而造成組織液生成增多

3、。由于重力作用，水腫先發(fā)生于下肢。,.,二、水腫按原因分為： 腎性水腫、 肝性水腫、 心性水腫、 營養(yǎng)不良性水腫、 特發(fā)性水腫、 靜脈阻塞性水腫、淋巴性水腫和炎癥性水腫。,.,三、發(fā)生機(jī)制 1、細(xì)胞外液量增多導(dǎo)致組織間液量增多 2、血管內(nèi)外液體交換失衡導(dǎo)致組織間液量增多,.,四、對機(jī)體的影響,1、皮膚改變：易發(fā)生潰瘍，傷口難以修復(fù)，易繼發(fā)感染。此外因汗腺，皮脂腺功能降低，皮膚干燥也較常見。 2、對循環(huán)系統(tǒng)的影響，可使血壓升高，嚴(yán)重者可發(fā)生心衰。 3、體重增加 4、尿量減少 5、呼吸困難 6、活動受限 7、情緒改變 8、消化道癥狀,.,五、護(hù)理判斷水腫得程度以制定相應(yīng)的護(hù)理計劃 1 、輕度：見于

4、眼瞼、眶下軟組織、脛前、踝部及皮下組織，指壓后輕度凹陷，平復(fù)較 快。 2 、中度：全身皮下明顯水腫，壓后可見較深的凹陷。 3 、重度：全身嚴(yán)重水腫，低垂部皮膚緊張發(fā)亮，甚至有液體滲出，胸腹、鞘膜腔可見 積液，外陰也可見嚴(yán)重水腫。,.,（一）護(hù)理目標(biāo),1 、減輕水腫的程度 2 、減少藥物的使用量 3 、讓患者具有自我管理飲食的能力 4 、使水腫對機(jī)體的影響減少至最低限度,.,、減輕水腫 (1) 休息 : 輕度水腫病人應(yīng)限制其活動量 , 嚴(yán)重水腫病人應(yīng)臥床休息,.,飲食護(hù)理,2)限制鈉鹽和水分的攝入量 : 輕度水腫病人鈉鹽的攝入量一般限制在6克以下, 嚴(yán)重水腫這應(yīng)限制在1克以下.除了低鹽飲食外還要

5、限制含鈉量高的食物及飲料如香腸,罐頭食品,汽水,豆腐干松花蛋等低鹽飲食味道較差 ,應(yīng)經(jīng)常變化烹飪方法并可使用一 些調(diào)味品,如醋等,以改善低鹽飲食的味道,增進(jìn)食欲.水腫消失后宜維持含鈉較低的飲食,即每日鈉鹽攝入量限制為57克.嚴(yán)格限制鈉攝入量的患者,一般來說水分可不必加 以嚴(yán)格限制,但嚴(yán)重水腫病人應(yīng)酌情限制水分的攝入量.,.,應(yīng)給清淡,容易消化的飲食,并應(yīng)少量多餐;因液體儲留,病人胃腸道也有水腫,消化功能減退,病人表現(xiàn)為食欲不振,有的病人甚至還可惡心,嘔吐,故應(yīng)給以清淡,易消化的食物.少量多餐可減輕水腫胃腸道德負(fù)擔(dān),減輕餐后胃腸道過度充盈.,.,2、觀察病情變化 (1)計算和記錄出入液體量,可了

6、解每日液體平衡狀況. (2)檢查水腫的部位,估計病人情況發(fā)展及對藥物治療的反應(yīng). (3)測量體重:通常安排在美日早晨起床排尿后,進(jìn)早餐前,排便前并同用一種,同一時間測，以保證每日體重可比性.,2,、觀察病情變化,(1),計算和記錄出入液體量,可了解每日液體平衡狀況,.,(2),檢查水腫的部位,估計病人情況發(fā)展及對藥物治療的反應(yīng),.,(3),測量體重,:,通常安排在美日早晨起床排尿后,進(jìn)早餐前,排便前并同用一種,同一時間,測,以保證每日體重可比性,.,.,、用藥管理 (1)用藥期間記錄每日尿量,觀察水腫有無消退,癥狀有無減輕,以估計療效. (2)觀察藥物的反應(yīng).,.,減少水腫對機(jī)體的影響,、.

7、(1)體位:嚴(yán)重水腫尤其伴有大量胸腹水的患者,原則上取坐位或半臥位,下肢局限性水腫者患肢抬高可減輕水腫,陰囊水腫者可用托帶托起陰囊以利水腫消退.,、,減少水腫對機(jī)體的影響,.,(1),體位,:,嚴(yán)重水腫尤其伴有大量胸腹水的患者,原則上取坐位或半臥位,下肢局限性水,腫者患肢抬高可減輕水腫,陰囊水腫者可用托帶托起陰囊以利水腫消退,.,.,(2)皮膚護(hù)理： 保護(hù)水腫皮膚免受損傷:因水腫部位皮膚組織間隙液體積聚過多,可使組織細(xì)胞與毛細(xì)血管的距離延長,影響了物質(zhì)的交換,造成代謝及營養(yǎng)障礙.水腫區(qū)細(xì)胞營養(yǎng)不良,皮膚變薄,易受損傷發(fā)生潰瘍,而且水腫皮膚修復(fù)力較弱,傷口不易愈合.因此應(yīng)給病人穿用質(zhì)地柔軟,能吸汗的衣服及被褥,將病人常用的物品放置在隨手可取之處,防止發(fā)生皮膚的擦傷及外傷,.,注意皮膚粘膜的清潔,防止感染:水腫皮膚抵抗力較差,如損傷后還可有滲出液滲出,易發(fā)感染.,.,健康教育,1、教育患者限制鈉鹽和水的重要性,估計其每日鹽的攝入量,教育患者烹調(diào)中如何用調(diào)味品和食鹽攝入的同時增進(jìn)食欲. 2、向患者詳細(xì)介紹藥物的名