圍手術(shù)期處理

1、.,圍術(shù)期處理,魏云飛 南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院,.,教學(xué)大綱,掌握手術(shù)前的準(zhǔn)備，術(shù)后常見(jiàn)不適和并發(fā)癥的預(yù)防與治療。 熟悉手術(shù)后護(hù)理：觀察和處理；術(shù)后監(jiān)護(hù)；手術(shù)前準(zhǔn)備和手術(shù)后處理在外科治療中的重要性。 了解手術(shù)期限的手術(shù)分類。,.,概述,手術(shù)成敗的影響因素很多： 包括病人的基本狀況、術(shù)前準(zhǔn)備是否完備、手術(shù)醫(yī)師的經(jīng)驗(yàn)與操作技巧、以及術(shù)后處理是否得當(dāng)?shù)龋?充足的術(shù)前準(zhǔn)備是手術(shù)成功的最基礎(chǔ)保障之一。,.,概述,圍手術(shù)期的概念：圍手術(shù)期從病人決定需要手術(shù)治療開(kāi)始一直到此次治療過(guò)程基本結(jié)束這段時(shí)間，并無(wú)統(tǒng)一的時(shí)限限定。不同的病人相互之間可有很大的差別。,.,圍手術(shù)期的階段劃分,術(shù)前：為手術(shù)做周密的準(zhǔn)備，給

2、手術(shù)創(chuàng)造良好的條件。 術(shù)中：無(wú)菌術(shù)的貫徹、麻醉的保證、對(duì)突發(fā)意外的認(rèn) 識(shí)和防治。 術(shù)后：復(fù)蘇、監(jiān)測(cè)、合理處置、并發(fā)癥的防治。,.,術(shù)前準(zhǔn)備,根據(jù)各種疾病手術(shù)的時(shí)限性，外科手術(shù)分為： 急診手術(shù)：急性闌尾炎并發(fā)穿孔、外傷腸破裂等 限期手術(shù)：各種惡性腫瘤的手術(shù)等 擇期手術(shù)：潰瘍手術(shù)、良性腫瘤手術(shù)、疝氣等,不同時(shí)限的手術(shù)準(zhǔn)備內(nèi)容和緩急程度不同,.,術(shù)前準(zhǔn)備,一般準(zhǔn)備：包括心理和生理準(zhǔn)備兩主面 1、心理準(zhǔn)備：消除緊張、恐懼、焦慮，對(duì)疾病人正確認(rèn)識(shí)。完成術(shù)前溝通，履行術(shù)前告知意務(wù)，簽署必要的法律文書(shū)等。,.,術(shù)前準(zhǔn)備,2、生理準(zhǔn)備：對(duì)病人生理狀態(tài)的調(diào)整 1）適應(yīng)性鍛煉：練習(xí)床上大小便，正確咳嗽咳痰，術(shù)前2

3、周停止吸煙等。特殊體位等。 2）輸血和補(bǔ)液：糾正水、電解質(zhì)失衡；對(duì)擬行較大手術(shù)病人備血，作好血型和交叉配合試驗(yàn)。,.,術(shù)前準(zhǔn)備,3、預(yù)防感染：提高免疫力、處理感染病灶、預(yù)防性抗菌藥物使用等。手術(shù)中嚴(yán)格遵循無(wú)菌原則。 預(yù)防性使用抗生素：涉及感染病灶；胃腸道手術(shù)；操作時(shí)間長(zhǎng)、創(chuàng)面大；開(kāi)放性創(chuàng)傷；癌腫手術(shù)；涉及大血管的手術(shù)；人工制品置入手術(shù)；器官移植術(shù),.,術(shù)前準(zhǔn)備,4、胃腸道準(zhǔn)備：術(shù)前812小時(shí)禁食，術(shù)前4小時(shí)禁水。涉及胃腸道病人術(shù)前12天進(jìn)流食，幽門(mén)梗阻病人術(shù)前冼胃，直結(jié)腸手術(shù)病人術(shù)前清潔灌腸及口服腸道制菌藥物等。,.,術(shù)前準(zhǔn)備,5、其他：術(shù)前夜部分病人可適當(dāng)給鎮(zhèn)靜劑。備皮。如月經(jīng)來(lái)潮可推遲手術(shù)

4、。手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、下腹部手術(shù)、術(shù)后不能自行排尿病人可留置導(dǎo)尿，胃腸道手術(shù)病人或疾病需要可在術(shù)前置胃管。,.,術(shù)前準(zhǔn)備,特殊準(zhǔn)備： 1、營(yíng)養(yǎng)不良：病人體重下降20%，不僅死亡率上升，術(shù)后感染率也會(huì)增加3倍。如果血漿白蛋白30g/l或轉(zhuǎn)鐵蛋白0.15g/l，則需術(shù)前行腸內(nèi)或腸外營(yíng)養(yǎng)。,.,術(shù)前準(zhǔn)備,2、貧血：術(shù)前可通過(guò)輸血進(jìn)行治療，嚴(yán)格掌握輸血指證，hb100g/l可以不輸血；hb70g/l或hct22%應(yīng)考慮輸血。,輸血有風(fēng)險(xiǎn)！,.,術(shù)前準(zhǔn)備,3、高血壓：160/100mmhg以下，可不做特殊處理。利血平？術(shù)前2周停用。血壓過(guò)高（180/100mmhg），可藥物降壓。對(duì)有高血壓病史，進(jìn)入手術(shù)室血壓驟

5、然升高者可相機(jī)降壓或延期手術(shù)。,.,術(shù)前準(zhǔn)備,3、心臟病：伴有心臟病病人，施行手術(shù)的死亡率明顯高于非心臟病者。常用goldman指數(shù)量化心源性死亡危險(xiǎn)性。,.,術(shù)前準(zhǔn)備,goldman指數(shù),.,術(shù)前準(zhǔn)備,對(duì)年齡40歲，接受非心臟手術(shù)病人，心源性死亡危險(xiǎn)性和危及生命的心臟并發(fā)癥隨得分增加而上升：0-5分，1%；6-12分，7%；13-25，13%（2%的死亡率）；26分，78%（56%的死亡率）。,.,術(shù)前準(zhǔn)備,4、長(zhǎng)期低鹽飲食和使用利尿藥物，已有水和電解質(zhì)失調(diào)的病人，術(shù)前需要糾正 貧血病人攜氧能力較差，需少量多次輸血以糾正 有心律失常者，不同情況區(qū)別對(duì)待 急性心肌梗死6個(gè)月內(nèi)不作擇期手術(shù),.,

6、術(shù)前準(zhǔn)備,5、肺功能障礙：術(shù)后肺部并發(fā)癥和相關(guān)的死亡率僅次于心血管系統(tǒng)居第二位。危險(xiǎn)因素包括慢性阻塞性肺疾病、吸煙、年老、肥胖、急性呼吸系統(tǒng)感染。術(shù)前血?dú)夥治觥⒎喂δ軝z查、胸片和心電圖。,.,術(shù)前準(zhǔn)備,pao2 8.0kpa（60mmhg）和paco26.0kpa（45mmhg），圍手術(shù)期并發(fā)癥可能增加。肺功能檢測(cè)如第1秒最大呼氣量2l時(shí)可能發(fā)生呼吸困難，如50%時(shí)提示肺功能不全，可能需要術(shù)后機(jī)械通氣和特殊監(jiān)護(hù)。,.,術(shù)前準(zhǔn)備,超過(guò)10支/日以上吸煙者戒煙2周，粘膜纖毛功能恢復(fù)，戒煙6周可改善肺活量。 急性呼吸系統(tǒng)感染：手術(shù)延期12周； 如系急診可加用抗菌素治療；阻塞性呼吸道疾病哮喘發(fā)作者應(yīng)延

7、期手術(shù)。,.,術(shù)前準(zhǔn)備,6、肝疾病 肝炎、肝硬化是最常見(jiàn)的肝疾病。 必要時(shí)輸注白蛋白，小量多次輸血，各種維生素，改善全身情況，有胸腹水時(shí)，應(yīng)限制鈉鹽，同時(shí)用利尿劑。,.,術(shù)前準(zhǔn)備,7、腎疾病 麻醉、手術(shù)創(chuàng)傷都會(huì)加重腎的負(fù)擔(dān),.,術(shù)前準(zhǔn)備,與外科有關(guān)的急性腎衰病因基本都是腎前性的，如低血容量、低血壓、膿毒癥，或其他原因引起的有效循環(huán)血量減少，導(dǎo)致缺血性腎小管壞死。,.,術(shù)前準(zhǔn)備,8、糖尿病 糖尿病病人在整個(gè)圍手術(shù)期都處于應(yīng)激狀態(tài)，其并發(fā)癥的發(fā)生率和死亡率較無(wú)糖尿病者上升。影響傷口愈合，感染并發(fā)癥增多，常伴無(wú)癥狀的冠狀動(dòng)脈疾患。因此此類病人應(yīng)根據(jù)其糖尿病的程度和并發(fā)癥情況進(jìn)行相應(yīng)的處理和準(zhǔn)備。,.

8、,術(shù)前準(zhǔn)備,9、腎上腺皮質(zhì)功能不全 應(yīng)在術(shù)前2日開(kāi)始用氫化可的松，每日100mg，第三天即手術(shù)當(dāng)日，給300mg。,.,術(shù)前準(zhǔn)備,10、免疫功能缺陷 除加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)、糾正貧血外等一般支持療法及合理使用抗生素外，最主要的是根據(jù)需要進(jìn)行針對(duì)性的免疫補(bǔ)償治療，如應(yīng)用丙種球蛋白、高效價(jià)免疫球蛋白、胸腺肽、轉(zhuǎn)移因子、干擾素、中醫(yī)中藥治療。,.,術(shù)前準(zhǔn)備,11.老年人 由于現(xiàn)代外科學(xué)和老年醫(yī)學(xué)的發(fā)展，單純年齡因素已不成為手術(shù)的禁忌。 12、妊娠婦女 除外科醫(yī)師外，應(yīng)該有產(chǎn)科醫(yī)生、新生兒醫(yī)師共同參與，同時(shí)應(yīng)加強(qiáng)與家屬及病人的溝通。,.,術(shù)前準(zhǔn)備,7、凝血障礙 凝血障礙對(duì)于手術(shù)的病人是極大的威協(xié)。常規(guī)凝血試驗(yàn)陽(yáng)性

9、的發(fā)現(xiàn)率低，靠凝血酶原時(shí)間、活化部分凝血活酶時(shí)間、血小板計(jì)數(shù)識(shí)別嚴(yán)重凝血障礙的也僅占0.2%。因此仔細(xì)詢問(wèn)病史和體格檢查就顯得尤為重要。 有凝血功能障礙的病人，如常規(guī)擇期手術(shù)，血小板5109/l， 建議輸血小板；大手術(shù)或涉及血管部位手術(shù)，應(yīng)保持血小板達(dá)7.5109/l；神經(jīng)系統(tǒng)手術(shù)，血小板應(yīng)不小于10109/l。,.,8、下肢深靜脈血栓形成的預(yù)防 靜脈血栓形成有一定的發(fā)生率和死亡率，所以應(yīng)預(yù)防。危險(xiǎn)因素：年齡大于40歲，肥胖，有血栓形成病史，靜脈曲張，吸煙，大手術(shù)（特別盆腔、泌尿外科、下肢和癌腫手術(shù)），長(zhǎng)時(shí)間全身麻醉和血液學(xué)異常等。,.,術(shù)前準(zhǔn)備,會(huì)診 有醫(yī)學(xué)法律的重要性時(shí)；治療意見(jiàn)有分歧；手

10、術(shù)危險(xiǎn)性極大；病人存在其他?？萍膊』虍惓?；術(shù)前麻醉科常規(guī)會(huì)診；病人及其家屬要求。,.,術(shù)前準(zhǔn)備,術(shù)前小結(jié) 術(shù)前診斷、鑒別診斷及其依據(jù)；擬行手術(shù)；手術(shù)指證；術(shù)前準(zhǔn)備；術(shù)中注意事項(xiàng)；術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及其預(yù)防；麻醉方式；手術(shù)日期；手術(shù)者,.,術(shù)后處理-體位,常規(guī)處理：包括術(shù)后醫(yī)囑、術(shù)后監(jiān)測(cè)、靜脈輸液、引流管（連接、放置、引流物性質(zhì)及引流量）； 體位，平臥，頭轉(zhuǎn)向一側(cè)， 休克體位,.,術(shù)后處理-監(jiān)護(hù),生命體征 中心靜脈壓 體液平衡 體溫：死亡三聯(lián)征低體溫、凝血障礙、代謝性酸中毒 其他監(jiān)測(cè)項(xiàng)目：血糖等。,.,術(shù)后處理,活動(dòng) 原則上宜早活動(dòng)，但應(yīng)結(jié)合病人情況。 有利于增加肺活量，有利于促進(jìn)靜脈回流,.

11、,術(shù)后處理-飲食和輸液,非腹部手術(shù)：視手術(shù)大小、麻醉方法和病人的反應(yīng)決定； 腹部手術(shù)：胃腸道：手術(shù)對(duì)小腸蠕動(dòng)影響小，胃蠕動(dòng)恢復(fù)需2-3天；右結(jié)腸需48小時(shí)；左結(jié)腸需72小時(shí)。胃和空腸手術(shù)后，上消化道推進(jìn)功能恢復(fù)需2-3天。 不能進(jìn)食持續(xù)超過(guò)7天，需給予腸外營(yíng)養(yǎng)支持。,.,術(shù)后處理-引流管,引流管 明確放置位置、連接是否可靠通暢、固定是否牢靠，注意引流量、速度、性質(zhì)等,.,術(shù)后處理-縫線拆除,拆除時(shí)間根據(jù)切口部位、局部血運(yùn)情況、年齡、營(yíng)養(yǎng)狀況等決定。一般頭、頸、面部4-5日拆線；下腹、會(huì)陰6-7日拆線；胸部、上腹、背部7-9日拆線；四肢10-12日（關(guān)節(jié)處延期）拆線。傷口分三類：清潔（）、可能污

12、染（）、污染（）。愈合分三級(jí)：甲、乙、丙。,.,術(shù)后處理-各種不適,1.疼痛 疼痛會(huì)引起人心理和生理上的許多變化，嚴(yán)重者可導(dǎo)致肺不張、中風(fēng)、心肌梗塞等嚴(yán)重并發(fā)癥?，F(xiàn)常用的止痛劑包括嗎啡、哌替啶、芬太尼。使用原則是在達(dá)到有效鎮(zhèn)痛效果的前題下，藥物劑量宜小，用藥間隔逐漸延長(zhǎng)，及早停藥。,.,術(shù)后處理-各種不適,2、發(fā)熱 為術(shù)后常見(jiàn)癥狀，不一定表示感染。非感染性（平均術(shù)后1.4天）比感染性發(fā)熱（平均2.7天）早。,.,術(shù)后處理-各種不適,3、呃逆 一般性呃逆通過(guò)解釋原因、置胃管抽吸胃內(nèi)積氣、積液等處理。上腹手術(shù)后發(fā)生頑固呃逆，經(jīng)檢查發(fā)現(xiàn)膈下積液及感染，則有吻合口或十二招指腸瘺發(fā)生，應(yīng)盡早采取外科手端

13、處理。,.,術(shù)后處理-各種不適,4、尿潴留 凡術(shù)后6-8小時(shí)未排尿，或雖有排尿但尿量甚少，次數(shù)頻繁，提示尿潴留。下腹部恥骨上區(qū)叩診，可發(fā)現(xiàn)有明顯濁音區(qū)，即表明有尿潴留,.,術(shù)后并發(fā)癥的防治,一.術(shù)后出血 術(shù)中止血不完善、創(chuàng)面滲血未控制、原痙攣小動(dòng)脈舒張、扎線脫落、凝血障礙等，為術(shù)后最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一。 腹腔手術(shù)后24小時(shí)之內(nèi)出現(xiàn)休克。胸腔手術(shù)后每小時(shí)引流血液量超過(guò)100ml，均提示出血。紅細(xì)胞比容在4-6小時(shí)內(nèi)常無(wú)顯著變化，對(duì)快速失血病例診斷價(jià)值不大。但腹穿、胸穿、b超、ct、胸片可以幫助診斷。,.,術(shù)后并發(fā)癥的防治,切口感染 臨床表現(xiàn) 預(yù)防,.,術(shù)后并發(fā)癥的防治,五 切口并發(fā)癥 1.血腫、積

14、血和血凝塊 2.血清腫 3.傷口裂開(kāi) 4.切口感染,.,術(shù)后并發(fā)癥的防治,三 呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥 1.肺膨脹不全 常發(fā)生在術(shù)后48小時(shí)之內(nèi)，多能自愈。 2.術(shù)后肺炎 全麻插管、術(shù)后疼痛使呼吸、咳嗽、受限、異物吸入或大量分泌物積聚，皮質(zhì)激素的使用等。嚴(yán)重者可致死。 3.肺脂肪栓塞 90%的長(zhǎng)骨骨折和關(guān)節(jié)置換術(shù)者，肺血管床發(fā)現(xiàn)脂肪顆粒。肺脂肪栓塞常見(jiàn)，但很少引起癥狀。脂肪栓塞綜合征多發(fā)生在術(shù)后12-72小時(shí)。,.,術(shù)后并發(fā)癥的防治,下肢深靜脈血栓形成 可引起急性肺栓塞、后期可并發(fā)下肢深靜脈功能不全，確診患者應(yīng)臥床休息，避免用力排便、咳嗽等以防止血栓脫落，可放置下腔靜脈濾器防止肺栓塞 治療上主要是溶栓劑和抗凝劑，也可采用中藥治療,.,術(shù)后并發(fā)癥的防治,六 泌尿系并發(fā)癥 1.尿潴留 2.泌尿系感染,.