暈厥病的鑒別診斷和治療原則(修改后).ppt

1、暈厥的鑒別診斷和治療原則,長(zhǎng)沙市中心醫(yī)院全科醫(yī)生培訓(xùn)課件,第一部分:暈厥一般概念,什么是暈厥?,突發(fā)、短暫的意識(shí)喪失伴暈倒 突然腦灌注不足 與猝死的不同能“醒過(guò)來(lái)”,臨床癥狀四大特點(diǎn),自發(fā)的意識(shí)喪失 快速性 有先兆 自限性、完全恢復(fù)（與猝死的差別）,Framingham研究：男性發(fā)生率為3，女性發(fā)生率為3.5，75歲以上的老年人中的發(fā)生率為6。 歐洲大約有 150萬(wàn)嚴(yán)重暈厥患者 美國(guó)大約有1000萬(wàn)的暈厥患者，每年有50萬(wàn)新發(fā)病例,暈厥：一個(gè)嚴(yán)重的臨床問(wèn)題,發(fā)生率不低!,暈厥：一個(gè)嚴(yán)重的臨床問(wèn)題,占全部住院病人的1- 6% 占急診病人的3 30%反復(fù)發(fā)作 死亡率 7% 934為心臟原因引起，嚴(yán)

2、重者可導(dǎo)致猝死，一年內(nèi)的死亡率為30,常見(jiàn)并危險(xiǎn)!,暈厥：一個(gè)嚴(yán)重的臨床問(wèn)題,暈厥嚴(yán)重影響了患者的生活質(zhì)量 是引起老年人摔傷的常見(jiàn)原因 用于暈厥的診斷和治療的費(fèi)用昂貴 近50 未能明確診斷，未給予有效治療,麻煩、費(fèi)錢(qián)!,暈厥原因(暈厥門(mén)診),體位性,心律失常,心肺器質(zhì)病變,*,1 血管迷走神經(jīng)性 頸動(dòng)脈竇 反射異常 咳嗽 排尿后,2 藥物誘發(fā) 腎衰,3 緩慢性 病竇 房室傳導(dǎo) 快速性 室速 室上速 長(zhǎng)QT間期綜合征,4 主動(dòng)脈狹窄 肥厚梗阻性心肌病 肺動(dòng)脈高壓,5,腦血管病變,神經(jīng)介導(dǎo),不明原因 = 18%,56%,2%,20%,3%,1%,Alboni P, et al. JACC 2001

3、; 37: 1921-1928,腦血管竊流綜合征 一過(guò)性腦缺血腦缺血 癲癇,65 years n=607,65 years n=684,13%,43%,3%,17%,24%,30%,23%,10%,18%,19%,心源性 血管迷走性 中樞神經(jīng)系統(tǒng) 未明原因的 其他,對(duì)心臟科醫(yī)生的重要性,正常竇性心律 58%,心動(dòng)過(guò)緩 36%,心動(dòng)過(guò)速 6%,對(duì)電生理醫(yī)生的重要性,第二部分: 暈厥診斷,神經(jīng)科醫(yī)生,心臟科醫(yī)生,初步診斷 病史、體檢、ECG 、BP 實(shí)驗(yàn)室檢查 Holter、Loop、HUT 危險(xiǎn)性評(píng)價(jià),診斷及評(píng)價(jià),診斷及鑒別診斷,暈厥過(guò)程描述 本人及目擊者 發(fā)作方式 發(fā)作持續(xù)時(shí)間 姿勢(shì) 伴隨癥狀

4、 后果,病史問(wèn)什么 ECG,正常與否? AMI 嚴(yán)重心動(dòng)過(guò)緩及長(zhǎng)間隙 AV 及束支阻滯 心動(dòng)過(guò)速(SVT, VT) WPW, LQT,診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)” 在自發(fā)癥狀時(shí)記錄到癥狀相關(guān) ECG 可做出初步診斷,診斷及鑒別診斷,各種檢查方法診斷率,The First Clinical College of Harbin Medical University,直立傾斜試驗(yàn)（tilt table test,TTT） 是診斷VVS的重要手段； 包括被動(dòng)TTT和藥物激發(fā)TTT。,Diagnosis,The First Clinical College of Harbin Medical University,

5、被動(dòng)TTT 停用受體阻滯劑和受體激動(dòng)劑，禁食68h， 仰臥至少5min； 迅速將傾斜臺(tái)轉(zhuǎn)至6080，頭高斜位(5s)，觀察BP、HR變化，直至出現(xiàn)暈厥或達(dá)45min。 基礎(chǔ)TTT陰性反應(yīng)，行藥物激發(fā)試驗(yàn)。,The First Clinical College of Harbin Medical University,藥物激發(fā)試驗(yàn) 異丙腎上腺素： 基礎(chǔ)試驗(yàn)結(jié)果陰性，迅速恢復(fù)平臥位休息10min，靜滴異丙腎上腺素（3g/min）待HR增至100120bpm； 將床傾斜至6080，直至出現(xiàn)陽(yáng)性反應(yīng)或藥物達(dá)最大濃度(5g/min)。如持續(xù)1015min無(wú)陽(yáng)性反應(yīng)為陰性。,The First Clini

6、cal College of Harbin Medical University,硝酸甘油： 基礎(chǔ)試驗(yàn)結(jié)果陰性，傾斜床維持在6080，給病 人舌下含硝酸甘油0.2mg，出現(xiàn)陽(yáng)性反應(yīng)終止試驗(yàn)，若 持續(xù)20min無(wú)陽(yáng)性反應(yīng)為陰性。,The First Clinical College of Harbin Medical University,陽(yáng)性標(biāo)準(zhǔn)： 傾斜過(guò)程中出現(xiàn)暈厥或暈厥先兆，并伴有以下情況之一： BP下降（收縮壓降低50%或70mmHg） 心動(dòng)過(guò)緩 (HR50bpm、交界區(qū)心律持續(xù)10s、竇性 停搏3s或HR下降超過(guò)傾斜位最大HR的30%),The First Clinical Colle

7、ge of Harbin Medical University,TTT局限性： 、傾斜角度、持續(xù)時(shí)間及藥物激發(fā)等細(xì)節(jié)問(wèn)題上 尚未完全統(tǒng)一； 、敏感性較低，藥物激發(fā)雖能提高敏感性，但特 異性降低；,The First Clinical College of Harbin Medical University,Kapoor等報(bào)道： 基礎(chǔ)TTT誘發(fā)VVS的陽(yáng)性率為49%；結(jié)合異丙腎上腺素靜脈滴注的陽(yáng)性率為66%。 國(guó)內(nèi)結(jié)果顯示： 基礎(chǔ)TTT特異性可達(dá)90%，陽(yáng)性率約30%50%；藥物激發(fā)能提高敏感性達(dá)70%，但假陽(yáng)性率高達(dá)50%。,The First Clinical College of Harb

8、in Medical University,、TTT誘發(fā)暈厥時(shí)的血流動(dòng)力學(xué)、ECG改變與臨 床暈厥狀況是否吻合尚不肯定； 、TTT通常是安全的,但對(duì)反應(yīng)嚴(yán)重患者,特別 是心臟抑制型病人有一定的風(fēng)險(xiǎn), 心室顫動(dòng) 和猝死雖罕見(jiàn)，但有報(bào)道。,心臟電生理檢查,有用有限的評(píng)價(jià)方法 對(duì)器質(zhì)性心臟病更有意義 SHD 50-80% 無(wú) SHD 18-50% 對(duì)心動(dòng)過(guò)緩意義不大 ACC/AHA/NASPE: Class I 指征: 合并器質(zhì)性心臟病不明原因暈厥,有意義的指標(biāo),誘發(fā)出單形室速 誘發(fā)出 SVT 伴低血壓 SNRT 3000 ms or CSRT 600 ms HV interval 100 ms 心

9、房起搏誘發(fā)結(jié)下阻滯,腦電圖,非一線選用 鑒別暈厥和癲癇 癲癇 發(fā)作間期也有異常 暈厥正常,不明原因暈厥,仍然有死亡及損傷的危險(xiǎn) 生活質(zhì)量下降 反復(fù)就診/診斷、就診/診斷30,3 、危險(xiǎn)程度評(píng)估,高危人群 心臟源性 獨(dú)立高危因素 SCD危險(xiǎn)性高于非心臟源性、原因不明 一年死亡率18-33% （非心臟0-12%、原因不明6% ） 合并器質(zhì)性心臟病,神經(jīng)源性預(yù)后好但反復(fù)發(fā)作/就診 反復(fù)發(fā)作性并不代表預(yù)后差 老年人主要看是否合并心臟病,危險(xiǎn)程度評(píng)估,第三部分 暈厥治療,暈厥治療,一旦明確診斷，治療具有針對(duì)性 目標(biāo) 降低死亡率 預(yù)防復(fù)發(fā) 改善生活質(zhì)量 不明原因暈厥，治療目標(biāo)不清楚有爭(zhēng)議 病人教育,器質(zhì)性

10、心臟病 流出道梗阻 泵衰竭 心包壓塞 主動(dòng)脈夾層 電生理異常 特殊類型 神經(jīng)系統(tǒng)病變,竇房結(jié)功能障礙(98-02),I 類適應(yīng)證 竇房結(jié)功能不全，有癥狀，并有與心動(dòng)過(guò)緩有關(guān)的證據(jù)，某些病人心動(dòng)過(guò)緩與常規(guī)量藥物有關(guān) 有癥狀變時(shí)性功能不全 II 類適應(yīng)證 IIa類： 有自發(fā)竇房結(jié)功能不全或因常規(guī)量藥物有關(guān)，心率 40 bpm，但癥狀和心動(dòng)過(guò)緩之間的關(guān)聯(lián)不明顯 不明原因暈厥，經(jīng)電生理?yè)觳榘l(fā)現(xiàn)竇房結(jié)功能不全(C) IIb 類：心率經(jīng)常 40 bpm(原為30, C)，病人于清醒時(shí)有輕微癥狀,癥狀(暈厥),癥狀(暈厥),雙束支和三束支阻滯（慢性）-適應(yīng)證(98-02),I 類適應(yīng)證 間歇 III 房室阻

11、滯(B) II II 型房室阻滯(B) 交替性束支阻滯(C) II 類適應(yīng)證 IIa類： 暈厥不能表明由房室傳導(dǎo)阻滯引起的，但其他可能的原因已被排除，特別是室速(B) HV 間期延長(zhǎng) ( 100 毫秒) (B) 起搏引起的非生理性的希氏束下阻滯(B),癥狀(暈厥),癥狀(暈厥),ICD- 適應(yīng)證(98-02),I類適應(yīng)證 因室速、室顫引起的心臟驟停，除外暫時(shí)性、可逆性原因(A) 自發(fā)性持續(xù)性室速 合并器質(zhì)性心臟病(B) 不明原因的暈厥, 合并電生理誘發(fā)出持續(xù)性VT, 血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，藥物無(wú)效、不能耐受(B) 非持續(xù)性室速, 有冠脈疾病, 心梗病史、合并左室功能低下, 電生理檢查誘發(fā)出持續(xù)性V

12、T/VF, I類抗心律失常藥不抑制 (B A) 自發(fā)性持續(xù)性室速， 無(wú)器質(zhì)性心臟病，其它治療困難(C),ICD-適應(yīng)證(98-02),II類適應(yīng)證 IIb 臨床推測(cè)心臟停跳是由于VF引起, 而由于其它原因不能行電生理檢查(C) 等待心臟移植，因室速產(chǎn)生嚴(yán)重癥狀(暈厥)(C) 家族性或遺傳性的高危狀況導(dǎo)致致命性室性心動(dòng)過(guò)速如長(zhǎng)QT綜合征、肥厚性心肌病(B) 非持續(xù)性室速，合并冠脈疾病, 心梗病史、左室功能低下者, 電生理檢查誘發(fā)出持續(xù)性VT/VF(B) 不明原因暈厥，心功能低下，電生理檢查誘發(fā)出室性心律失常(C),ICD- 適應(yīng)證(98-02),II類適應(yīng)證 IIb 不明原因暈厥，家族中有猝死史

13、，合并RBBB+ST抬高(Brugada)(C) 暈厥合并進(jìn)展型器質(zhì)性心臟病，病因難定(無(wú)創(chuàng)、有創(chuàng))(C) 暈厥合并進(jìn)展型器質(zhì)性心臟病，病因難定(無(wú)創(chuàng)、有創(chuàng))(C,第四部分：特殊類型暈厥,神經(jīng)介導(dǎo)性暈厥 Neurally-Mediated Reflex Syncope (NMS),神經(jīng)介導(dǎo)性暈厥 (NMS),分類 血管迷走性暈厥(VVS) 頸動(dòng)脈竇過(guò)敏綜合征 (CSS) 場(chǎng)景性 暈厥 排尿性、咳嗽、吞咽、見(jiàn)血 機(jī)制 基本機(jī)制:不當(dāng)?shù)?、過(guò)強(qiáng)的神經(jīng)反射 臨床 機(jī)制 :,心率減慢 血壓下降,神經(jīng)介導(dǎo)性暈厥,CSS,VVS,類型: - 心臟抑制型 - 混合型,類型: - 血管抑制型,類型: - 心臟抑

14、制型 - 混合型,80%,20%,25%,75%,CSS and VVS神經(jīng)反射分類/分型,起搏治療,占暈厥總數(shù)的26%,60%,40%,頸動(dòng)脈竇按摩(CSM),先右后左 按摩而不是阻斷 按摩時(shí)間5-10秒 立位或臥位 記錄心電及血壓,3秒長(zhǎng)間隙 50mmHg收 縮壓下降 癥狀,+,血管迷走性暈厥,可通過(guò)傾斜試驗(yàn)診斷，陽(yáng)性率為50，特異性為90 ，異丙腎可提高診斷率 低血壓、心動(dòng)過(guò)緩、心臟停跳 75% 的患者為心臟抑制型和混合型 已有研究顯示在部分患者起搏治療有助益,神經(jīng)介導(dǎo)性暈厥的特點(diǎn),分類VVSCSS 發(fā)作常見(jiàn)少見(jiàn) 發(fā)作年齡12-50歲 50 歲 前驅(qū)癥狀有無(wú) 心臟疾病無(wú)有 診斷HUTCS

15、M 反應(yīng)類型混合型(65%)心臟抑制型 (60%) 血管抑制型 (25%)混合型(20%) 心臟抑制型 (10%)血管抑制型 (20%) 治療宣教及藥物 起搏治療 常需起搏治療,Modified from Maloney et al., AHJ, 1994,心律失常% 病竇綜合癥25 病竇綜合癥 + AV 阻滯10 AV 阻滯42 房顫 + AV阻滯13 頸動(dòng)脈竇和血管迷走綜合癥 10,起搏治療適應(yīng)證,British Pacing and Electrophysiology Group, 1991,頸動(dòng)脈竇過(guò)敏綜合征及神經(jīng)心源性暈厥- 適應(yīng)證(2002),I類適應(yīng)證 由于頸動(dòng)脈竇刺激反復(fù)暈厥，

16、在未用引起竇房結(jié)及房室結(jié)功能抑制藥物情況下輕度頸動(dòng)脈竇按壓引起心室停搏3秒(C) II類適應(yīng)證 IIa 反復(fù)暈厥無(wú)明確促發(fā)因素, 但有過(guò)敏心臟抑制反應(yīng)(C) 不明原因暈厥, 電生理?yè)觳楦]房結(jié)功能及房室結(jié)功能異常 明顯癥狀、反復(fù)神經(jīng)心源性暈厥合伴自發(fā)的或傾斜試驗(yàn)時(shí)心動(dòng)過(guò)緩(B) IIb 神經(jīng)介導(dǎo)性暈厥合并傾斜試驗(yàn)時(shí)明顯心動(dòng)過(guò)緩,The First Clinical College of Harbin Medical University,藥物療效： 受體阻滯劑： 阻斷血循環(huán)中高濃度兒茶酚胺的作用；降低心 肌收縮力，減少心室機(jī)械感受器沖動(dòng)的發(fā)放；還可 能通過(guò)阻斷中樞的血清素起作用。,Treatme

17、nt,The First Clinical College of Harbin Medical University,ACEI 兒茶酚胺的分泌受突觸前膜Ang受體調(diào)節(jié)，刺激該受體可促進(jìn)兒茶酚胺分泌。 ACEI抑制Ang產(chǎn)生，減少兒茶酚胺分泌，理論上也能夠預(yù)防暈厥的發(fā)生。 雙異丙吡胺 既可抑制心肌收縮，減弱對(duì)C纖維的刺激，還具有抗膽堿作用，可作為VVS預(yù)防藥物。,The First Clinical College of Harbin Medical University,抗膽堿藥物 通過(guò)阻斷乙酰膽堿與受體的結(jié)合，降低迷走 神經(jīng)張力，能夠防止暈厥發(fā)生。,The First Clinical Co

18、llege of Harbin Medical University,起搏器治療 VVS為類適應(yīng)證 人工心臟起搏器植入指南（ACC/AHA/NASPE）,The First Clinical College of Harbin Medical University,起搏治療VVS多中心試驗(yàn)顯示： 對(duì)藥物治療無(wú)效的心臟抑制型VVS患者，起搏治療能夠延長(zhǎng)從出現(xiàn)癥狀到意識(shí)喪失的時(shí)間，甚至防止暈厥發(fā)生； 對(duì)血管減壓型或混合型暈厥患者不能防止低血壓發(fā)生，對(duì)暈厥先兆也無(wú)治療價(jià)值。 （JACC）,The First Clinical College of Harbin Medical University,北美VVS起搏器研究結(jié)果顯示： (The North American Vasovagal Pacemaker Study，VPS) 接受雙腔起搏器(頻率驟降反應(yīng)功能)治療的患 者VVS風(fēng)險(xiǎn)較對(duì)照組顯著降低(相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)降低85.4%)。,The First Clinical College of Harbin Medical University,VVS國(guó)際研究 (The Vasovagal Syncope International Study，VASIS) 將42例VVS患者隨機(jī)分為DDI雙腔起搏器(頻率滯后功能)治療組和對(duì)照組，平均隨訪3.7年結(jié)果顯示： 起搏組5%患者經(jīng)