醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)防控、應(yīng)急管理方案

1、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)防控、應(yīng)急管理方案為保護(hù)病人的合法權(quán)益及醫(yī)務(wù)人員的正當(dāng)行醫(yī)權(quán)利和最大限度地減少醫(yī)療差錯(cuò)事故，提高醫(yī)療質(zhì)量，適應(yīng)現(xiàn)代社會(huì)對(duì)于醫(yī)療服務(wù)的要求，我院特制定本方案。 防范預(yù)案 一、總則 1、醫(yī)療、醫(yī)技及相關(guān)科室必須圍繞醫(yī)療質(zhì)量保障工作建立、完善并落實(shí)各項(xiàng)規(guī)章制度。 2、各種搶救器械設(shè)備要處于備用狀態(tài)，可隨時(shí)投人使用。根據(jù)資源共享、特殊急救設(shè)備共用的原則，醫(yī)務(wù)科有權(quán)根據(jù)臨床急救需要進(jìn)行調(diào)配。 3、全體醫(yī)務(wù)人員要有大局意識(shí)，科室之間、醫(yī)護(hù)之間、臨床醫(yī)技之間、門診與急診之間、門急診與病房之間應(yīng)相互配合。 4、嚴(yán)禁在患者及其家屬面前談?wù)撏兄g對(duì)診療的不同意見(jiàn)，嚴(yán)禁誹謗他人，抬高自己的不符合醫(yī)療道德的

2、行為。 5、禁止在診療過(guò)程中、手術(shù)中談?wù)摕o(wú)關(guān)或不利于醫(yī)療過(guò)程的話題。6、嚴(yán)格執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制，嚴(yán)禁推諉病人。 7、任何情況下，進(jìn)修及實(shí)習(xí)醫(yī)師均不得獨(dú)自參加各種會(huì)診。 二、加強(qiáng)對(duì)下列重點(diǎn)病人的關(guān)注與溝通： 1、低收入階層的患者。 2、孤寡老人或雖有子女，但家庭不睦者。 3、自費(fèi)患者。 4、在與醫(yī)務(wù)人員接觸中已有不滿情緒者 5、預(yù)計(jì)手術(shù)等治療效果不佳或預(yù)后難以預(yù)料者。 6、本人對(duì)治療期望值過(guò)高者。 7、交代病情過(guò)程中表示難以理解者，情緒偏激者。 8、發(fā)生院內(nèi)感染者。 9、病情復(fù)雜，可能發(fā)生糾紛者。 10、住院預(yù)交金不足者。 11、已經(jīng)產(chǎn)生醫(yī)療欠費(fèi)者。 12、需使用貴重自費(fèi)藥品或材料者。 13、由于交

3、通事故有可能推諉責(zé)任者。 14、經(jīng)他人介紹者。 15、患者或家屬具有一定醫(yī)學(xué)知識(shí)者。 16、艾滋病患者。 三、常規(guī)要求 1、已經(jīng)出現(xiàn)的醫(yī)患糾紛苗頭，科室主任必須親自過(guò)問(wèn)和參與決定下一步的診治措施。主任本人或安排專人接待病人及家屬，其它人員不得隨意解釋病情。 2、所有“綠色通道”在開(kāi)通的同時(shí)，必須向患者或家屬講明預(yù)計(jì)醫(yī)療費(fèi)用，要留有充分的余地，并且要履行知情同意，由患者簽字；意識(shí)障礙或病情危重者由家屬簽字認(rèn)可。 3、各項(xiàng)檢查必須具有嚴(yán)格的針對(duì)性，合理安排各項(xiàng)檢查的程序及順序。重視對(duì)于疾病的轉(zhuǎn)歸及預(yù)后有重要指導(dǎo)意義的各項(xiàng)檢查及化驗(yàn)，包括陽(yáng)性結(jié)果及有鑒別診斷意義的陰性結(jié)果，應(yīng)認(rèn)真分析，所有資料需妥善

4、保管。 4、合理使用藥物，注意藥物的配伍禁忌和毒副作用。嚴(yán)禁濫用抗生素； 5、重視院內(nèi)感染的預(yù)防和控制工作，充分發(fā)揮各科院內(nèi)感染監(jiān)控小組的作用，對(duì)于已經(jīng)發(fā)生的院內(nèi)感染及時(shí)報(bào)卡，不得隱瞞，服從專業(yè)人員的技術(shù)指導(dǎo)。 6、輸血時(shí)必須進(jìn)行HIV 、HCV 、乙肝系列、梅毒血清抗體等檢查。 7、各醫(yī)技科室在關(guān)鍵部位，必須配備搶救設(shè)備，并保證隨時(shí)可用；8、藥劑科保證藥品的正常進(jìn)貨渠道及質(zhì)量，保證搶救藥品及時(shí)到位。 四、特殊要求 1、流產(chǎn)手術(shù)前必須進(jìn)行B 超檢查，對(duì)疑似異位妊娠等患者更應(yīng)提高警惕做相應(yīng)檢查。 2、兒科對(duì)于顱內(nèi)出血及早產(chǎn)兒必須向家屬交待今后生存質(zhì)量問(wèn)題。 3、各手術(shù)科室必須嚴(yán)格按照診療常規(guī)，嚴(yán)

5、格掌握手術(shù)適應(yīng)癥、禁忌癥，術(shù)前向患者（家屬）盡充分告知義務(wù)。 4、介入治療使用一次性貴重耗材的，有兩名醫(yī)護(hù)人員簽字。 5、凡我院新開(kāi)展的手術(shù)和項(xiàng)目，必須書面向醫(yī)務(wù)科申報(bào)。 6、涉外醫(yī)療或邀請(qǐng)非本院醫(yī)師必須履行正當(dāng)手續(xù)。 五、病歷書寫嚴(yán)格按照醫(yī)療事故處理?xiàng)l例、中華人民共和國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)師法、病歷書寫規(guī)范 的要求進(jìn)行書寫，嚴(yán)禁涂改、偽造、隱匿和銷毀病歷。 （一）住院病歷 1、病歷首頁(yè)的填寫必須按照衛(wèi)生部有關(guān)規(guī)定及我院的實(shí)施細(xì)則進(jìn)行填寫。病歷質(zhì)控醫(yī)師以及病歷質(zhì)控護(hù)士必須及時(shí)檢查病歷質(zhì)量。 2、科主任對(duì)病歷終末質(zhì)量負(fù)責(zé)，病房主治醫(yī)師對(duì)運(yùn)行病歷質(zhì)量負(fù)責(zé)。 3、住院病歷必須在24小時(shí)之內(nèi)完成，首次病程必須在8小

6、時(shí)內(nèi)完成。 4、主治醫(yī)師必須在48小時(shí)內(nèi)對(duì)新入院病人進(jìn)行查房，并在病歷中體現(xiàn)查房意見(jiàn)。 5、急診病人入院3天之內(nèi)、門診入院病人7天之內(nèi)必須有主任查房，并在病歷中體現(xiàn)。 6、住院病歷的其他內(nèi)容參照我院其他有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。 7、主治醫(yī)師對(duì)終末病歷的簽字必須在病人出院的同時(shí)完成。 8、科主任或主任醫(yī)師病歷簽字必須在病人出院2天之內(nèi)完成。9、死亡病歷討論必須在一周之內(nèi)完成。 10、手術(shù)后首次病程必須在手術(shù)后即時(shí)完成、手術(shù)記錄在術(shù)后24小時(shí)由術(shù)者親自書寫，特殊情況由第一助手書寫，術(shù)者應(yīng)審閱記錄并簽字。 11、搶救記錄如未能及時(shí)書寫，須在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。 12、各種檢驗(yàn)報(bào)告、圖像資料

7、必須妥善保存，不得遺失。借閱時(shí)必須登記備案，及時(shí)返還。 13、避免患者及親屬接觸、翻閱病歷，以免造成丟失和涂改以致責(zé)任不清。 （二）門診病歷（包含主訴、病史、體檢、診斷、處理等內(nèi)容） 1、處方書寫必須符合規(guī)定。 2、門診病歷及檢查、圖像資料由病人保管。 3、節(jié)假日（周末）期間不得以任何理由拒絕就診及收治病人入院治療。 六、收治病人 1、病人實(shí)行急診優(yōu)先、專病專治的原則。禁止科室之間盲目搶收病人造成延誤診斷治療和醫(yī)療糾紛。 2、對(duì)于慢性病和危重病人，各科必須以病情和病人利益為出發(fā)點(diǎn)，不得以各自借口拒收病人。 3、病人在辦理住院手續(xù)時(shí)，簽署授權(quán)委托書者，由受委托人負(fù)責(zé)代理病人履行在院期間的知情權(quán)及

8、選擇權(quán)。 七、三級(jí)查房及會(huì)診： 1、查房制度是保證醫(yī)療安全，防范醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的重要措施，各級(jí)醫(yī)師必須嚴(yán)格執(zhí)行“三級(jí)醫(yī)師查房制度”。 2、對(duì)于普通病人，住院醫(yī)師每日查房?jī)纱危髦吾t(yī)師每日查房一次，主任（副主任）醫(yī)師每周查房一次。 3、對(duì)于重點(diǎn)（危重）病人，必須及時(shí)查房和巡視。 4、杜絕重術(shù)前、術(shù)中，輕術(shù)后的現(xiàn)象，對(duì)于術(shù)后病人，主刀醫(yī)生應(yīng)及時(shí)查房巡視。 5、對(duì)于危重病人和病情復(fù)雜的病例，以及具有潛在醫(yī)療糾紛的患者，必須及時(shí)報(bào)告醫(yī)務(wù)科、醫(yī)療安全辦公室，組織全院會(huì)診。 6、各科必須保證對(duì)急診醫(yī)師以上的技術(shù)支持。 7、急會(huì)診必須在10分鐘內(nèi)到位。 8、涉及多科室的急診搶救病人，在局部情況與全身情況治療產(chǎn)生矛

9、盾時(shí)，及時(shí)報(bào)告并積極搶救生命，服從醫(yī)務(wù)科或院總值班的協(xié)調(diào)。 八、術(shù)前討論 1、中等以上住院擇期手術(shù)必須經(jīng)過(guò)術(shù)前討論，病歷中要有詳細(xì)記錄，術(shù)者必須參加。 2、禁止以術(shù)前討論代替三級(jí)查房。 3、同一次住院、同一疾病的二次手術(shù)或兩科以上同時(shí)上臺(tái)的術(shù)前討論必要時(shí)要通知醫(yī)務(wù)科、醫(yī)療安全辦公室參加。九、病人的知情同意內(nèi)容如下： 1、目前的診斷、擬實(shí)施的檢查、治療措施、預(yù)后、并發(fā)癥、難以避免的治療矛盾、出血及麻醉意外等。門診治療中藥物的毒副作用等。 2、檢查治療有可能產(chǎn)生的不良后果以及為矯正不良后果可能采取的進(jìn)一步措施，住院治療中必用藥物的毒副作用。 3、手術(shù)中需留在體內(nèi)的材料。 4、醫(yī)療費(fèi)用的情況。 5、

10、手術(shù)、麻醉及其他非護(hù)理性有創(chuàng)作性操作的實(shí)施。 6、手術(shù)過(guò)程中發(fā)現(xiàn)與術(shù)前診斷不一致的病灶。 7、術(shù)中需切除術(shù)前未向患者及家屬交代的器官組織時(shí)。 8、分娩方式的選擇。 9、對(duì)于女性患者需切除乳房、子宮及其附件、男性患者因接受治序?qū)ι彻δ苡绊懻摺?10、危重病人因特殊檢查需進(jìn)行搬動(dòng)有可能造成危險(xiǎn)時(shí)。 11、輸血、造影、介入、氣管切開(kāi)、化療等。 12、新生兒顱內(nèi)出血、早產(chǎn)兒今后生存質(zhì)量。 13、其它需患者或家屬了解的內(nèi)容均應(yīng)有文字記錄以及患者或受權(quán)委托人簽字。應(yīng)急處理預(yù)案 一、發(fā)生醫(yī)療爭(zhēng)議時(shí)，啟動(dòng)本預(yù)案。 二、一旦發(fā)生醫(yī)療爭(zhēng)議，需立即通知上級(jí)醫(yī)生和科室主任，同時(shí)報(bào)告主管部門，正常上班時(shí)間為醫(yī)療安全辦

11、公室，非正常上班時(shí)間為行政總值班，不得隱瞞，并積極采取補(bǔ)救措施，避免或減輕對(duì)患者身體健康的進(jìn)一步損害，盡可能挽救患者生命。由護(hù)理因素導(dǎo)致的醫(yī)療爭(zhēng)議，除按上述程序上報(bào)外，同時(shí)按照護(hù)理體系逐級(jí)上報(bào)。 三、由醫(yī)療安全辦公室會(huì)同科主任共同查找原因。 四、由醫(yī)療安全辦公室組織多科會(huì)診，參加會(huì)診人員為科主任或當(dāng)班最高級(jí)別醫(yī)生。 五、醫(yī)療安全辦公室指定接待病人家屬的人員，由專人解釋病情并進(jìn)行錄音錄像。 六、由醫(yī)療安全辦公室根據(jù)患者或家屬的要求決定封存醫(yī)療事故處理?xiàng)l例所規(guī)定的病歷內(nèi)容。 七、疑似輸液、輸血、注射、藥物引起的不良后果，醫(yī)療安全辦公室、藥劑科或行政值班人員以及患者或家屬共同在場(chǎng)的情況下，立即對(duì)實(shí)物

12、進(jìn)行封存，實(shí)物由醫(yī)院指定相關(guān)部門保管。 八、如患者死亡，應(yīng)詳細(xì)告知患方尸檢的意義和必要性，病歷上應(yīng)有記錄。 九、如患者需轉(zhuǎn)科治療，各科室必須竭力協(xié)作。 十、當(dāng)事科室須在24 小時(shí)內(nèi)就事實(shí)經(jīng)過(guò)寫出書面報(bào)告上報(bào)至醫(yī)療安全辦公室，并根據(jù)要求拿出初步處理意見(jiàn)。 十一、任何科室和個(gè)人不得私自減免患者住院費(fèi)用。 十二、遇家屬或病人情緒激動(dòng)，不聽(tīng)勸阻或聚眾鬧事影響正常秩序者，立即通知保衛(wèi)科或派出所人員到場(chǎng)，按治安管理處罰法處理。本預(yù)案法律及規(guī)章依據(jù)： 1、中華人民共和國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)師法 2、國(guó)務(wù)院醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例 3、國(guó)務(wù)院醫(yī)療事故處理?xiàng)l例 4、衛(wèi)生部病歷書寫暫行規(guī)定 5、衛(wèi)生部醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理暫行規(guī)定6、衛(wèi)生部

13、投訴管理辦法 出師表兩漢：諸葛亮先帝創(chuàng)業(yè)未半而中道崩殂，今天下三分，益州疲弊，此誠(chéng)危急存亡之秋也。然侍衛(wèi)之臣不懈于內(nèi)，忠志之士忘身于外者，蓋追先帝之殊遇，欲報(bào)之于陛下也。誠(chéng)宜開(kāi)張圣聽(tīng)，以光先帝遺德，恢弘志士之氣，不宜妄自菲薄，引喻失義，以塞忠諫之路也。宮中府中，俱為一體；陟罰臧否，不宜異同。若有作奸犯科及為忠善者，宜付有司論其刑賞，以昭陛下平明之理；不宜偏私，使內(nèi)外異法也。侍中、侍郎郭攸之、費(fèi)祎、董允等，此皆良實(shí)，志慮忠純，是以先帝簡(jiǎn)拔以遺陛下：愚以為宮中之事，事無(wú)大小，悉以咨之，然后施行，必能裨補(bǔ)闕漏，有所廣益。將軍向?qū)?，性行淑均，曉暢軍事，試用于昔日，先帝稱之曰“能”，是以眾議舉寵為督：愚以為營(yíng)中之事，悉以咨之，必能使行陣和睦，優(yōu)劣得所。 親賢臣，遠(yuǎn)小人，此先漢所以興隆也；親小人，遠(yuǎn)賢臣，此后漢所以傾頹也。先帝在時(shí)，每與臣論此事，未嘗不嘆息痛恨于桓、靈也。侍中、尚書、長(zhǎng)史、參軍，此悉貞良死節(jié)之臣，愿陛下親之、信之，則漢室之隆，可計(jì)日而待也。臣本布衣，躬耕于南陽(yáng)，茍全性命于亂世，不求聞達(dá)于諸侯。先帝不以臣卑鄙，猥自枉屈，三顧臣于草廬之中，咨臣以當(dāng)世之事，由是感激，遂許先帝以驅(qū)馳。后值傾覆，受任于敗軍之際，奉命于危難之間，爾來(lái)二十有一年矣。先帝知臣謹(jǐn)慎，故臨崩寄臣以大事