最新版ICU鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜指南.ppt

1、學(xué)習(xí)臨床實踐指南：ICU中成人病人疼痛、躁動和譫妄的處理(2013),Clinical Practice Guidelines for the Management of Pain, Agitation, and Delirium in Adult Patients in the Intensive Care Unit ICU Pain, Agitation, and Delirium(IPAD),邯鄲市中心醫(yī)院急診科,鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛,（一）鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜在重癥加強治療病房（ICU）患者基本治療中的地位 重癥醫(yī)學(xué)的發(fā)生與發(fā)展旨在為多器官功能障礙的非終末期重癥患者提供全面而有效的生命支持，以挽救患者的生

2、命，并最大程度地恢復(fù)和保持患者的生活質(zhì)量。鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜治療是特指應(yīng)用藥物手段以消除患者疼痛，減輕患者焦慮和躁動，催眠并誘導(dǎo)順行性遺忘的治療。 ICU的重癥患者處于強烈的應(yīng)激環(huán)境之中，其常見原因包括：（l）自身嚴(yán)重疾病的影響：患者因為病重而難以自理，各種有創(chuàng)診治操作，自身傷病的疼痛。（2）環(huán)境因素：患者被約束于病床上，燈光長明，晝夜不分，各種噪音（機器聲、報警聲、呼喊聲等），睡眠剝奪，鄰床患者的搶救或去世等。（3）隱匿性疼痛：氣管插管及其他各種插管，長時間臥床。（4）對未來命運的憂慮：對疾病預(yù)后的擔(dān)心，死亡的恐懼，對家人的思念與擔(dān)心等。,概述,鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛,（一）鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜在重癥加強治療病房（ICU

3、）患者基本治療中的地位 上述因素使患者感到極度的“無助”和“恐懼”，構(gòu)成對患者的惡性刺激，增加了患者的痛苦，甚至使患者因為這種“無助與恐懼”而躁動掙扎，危及其生命安全。國外學(xué)者的調(diào)查表明，離開ICU的患者中，約有50對其在ICU中的經(jīng)歷保有痛苦的記憶，而70以上的患者在ICU期間存在著焦慮與躁動。,概述,鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛,（一）鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜在重癥加強治療病房（ICU）患者基本治療中的地位 焦慮、煩躁的后果,概述,鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛,臨床實踐指南：ICU中成人病人疼痛、躁動和譫妄的處理(2013),鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛,疼痛 疼痛是因損傷或炎癥刺激，或因情感痛苦而產(chǎn)生的一種不適的感覺。ICU患者疼痛的誘發(fā)因素包括：原發(fā)疾

4、病、各種監(jiān)測、治療手段（顯性因素）和長時間臥床制動及氣管插管（隱匿因素）等。,一、疼痛和鎮(zhèn)痛,鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛,無論在休息抑或接受常規(guī)治療期間，內(nèi)科ICU、外科ICU和創(chuàng)傷ICU的成年患者通常都經(jīng)歷疼痛(B)。 心臟外科患者中疼痛非常普遍，且很少得到治療；心臟外科術(shù)后，女性患者較男性患者經(jīng)歷更多疼痛(B)。 操作相關(guān)的疼痛也很普遍(B)。,一、疼痛和鎮(zhèn)痛,不再推薦采用NRS評估,不再根據(jù)生理指標(biāo)評估疼痛,鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛,一、疼痛和鎮(zhèn)痛,不再推薦采用NRS評估,不再根據(jù)生理指標(biāo)評估疼痛,鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛,二、疼痛和鎮(zhèn)痛,CPOT (the Critical Care Pain Observation Tool

5、) 包括面部表情 肢體運動 肌肉緊張度 機械通氣的耐受性 (插管患者)或者脫機患者的語言發(fā)生情況. 每一項都分為0-2級.,鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛,一、疼痛和鎮(zhèn)痛,鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛,一、疼痛和鎮(zhèn)痛,推薦靜脈(IV)阿片類藥物(opioids)做為治療危重病患者非神經(jīng)病性疼痛的一線藥物(+1C)。,當(dāng)根據(jù)相似的疼痛強度目標(biāo)調(diào)整藥物劑量時，現(xiàn)有的所有IV阿片類藥物療效相同(C)。,鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛,一、疼痛和鎮(zhèn)痛,治療神經(jīng)病性疼痛時，除IV阿片類藥物外，推薦經(jīng)腸道給予加巴噴丁(gabapentin)或卡馬西平(carbamazepine) (+1A)。,鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛,二、躁動與鎮(zhèn)靜,焦慮 是一種強烈的憂慮、不確定或恐懼狀態(tài)

6、。50%以上的ICU患者可能出現(xiàn)焦慮癥狀，其特征包括軀體癥狀（如心慌、出汗）和緊張感。 ICU患者焦慮的原因包括：（l）病房環(huán)境：包括噪音，燈光刺激，室溫過高或過低；（2）對自己疾病和生命的擔(dān)憂；（3）高強度的醫(yī)源性刺激（頻繁的監(jiān)測、治療，被迫更換體位）;（4）各種疼痛；（5）原發(fā)疾病本身的損害；（6）對診斷和治療措施的不了解與恐懼；（7）對家人和親朋的思念；等等。,鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛,二、躁動與鎮(zhèn)靜,躁動：是一種伴有不停動作的易激惹狀態(tài)，或者說是一種伴隨著掙扎動作的極度焦慮狀態(tài)。在綜合ICU中，70%以上的患者發(fā)生過躁動。 引起焦慮的原因均可以導(dǎo)致躁動。另外，某些藥物的不良反應(yīng)、休克、低氧血癥，低血

7、糖、酒精及其他藥物的戒斷反應(yīng)、機械通氣不同步等也是引起躁動的常見原因。研究顯示最易使重癥患者焦慮、躁動的原因依次為：疼痛、失眠、經(jīng)鼻或經(jīng)口腔的各種插管、失去支配自身能力的恐懼感以及身體其他部位的各種管道限制等。,鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛,二、躁動與鎮(zhèn)靜,躁動： 躁動可導(dǎo)致患者與呼吸機對抗，耗氧量增加，意外拔除身上各種裝置和導(dǎo)管，甚至危及生命。所以應(yīng)該及時發(fā)現(xiàn)躁動，積極尋找誘因，糾正其紊亂的生理狀況，如：低氧血癥、低血糖、低血壓和疼痛等。并為患者營造舒適的人性化的環(huán)境，向患者解釋病情及所作治療的目的和意義，盡可能使患者了解自己病情、參與并積極配合治療。,鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛,二、躁動與鎮(zhèn)靜,鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛,二、躁動與鎮(zhèn)靜,

8、鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛,三、躁動與鎮(zhèn)靜,鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛,二、躁動與鎮(zhèn)靜,分值 描述 定義 7 危險躁動 試圖拔除各種導(dǎo)管，翻越床欄，攻擊醫(yī)護(hù)人員，拉拽氣管內(nèi)插管，在床上 掙扎 6 非常躁動 需要保護(hù)性束縛并反復(fù)語言提示勸阻，咬氣管插管 5 躁動 焦慮或身體躁動，經(jīng)言語提示勸阻可安靜 4 安靜合作 安靜，容易喚醒，服從指令 3 鎮(zhèn)靜 嗜睡，語言刺激或輕輕搖動可喚醒并能服從簡單指令，但又 迅即入睡 2 非常鎮(zhèn)靜 對軀體刺激有反應(yīng)，不能交流及服從指令，有自主運動 1 不能喚醒 對惡性刺激*無或僅有輕微反應(yīng)，不能交流及服從指令 惡性刺激：指吸痰或用力按壓眼眶、胸骨或甲床5秒鐘,Riker 鎮(zhèn)靜和躁動評分(Sedati

9、on-Agitation Scale, SAS）,鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛,二、躁動與鎮(zhèn)靜,有關(guān)鎮(zhèn)靜的客觀評估指標(biāo)僅用于無法進(jìn)行主觀鎮(zhèn)靜評估的情況，如使用神經(jīng)肌肉阻滯劑后,鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛,二、躁動與鎮(zhèn)靜,對于已知或懷疑癲癇發(fā)作的成年ICU患者，推薦使用腦電圖(EEG)監(jiān)測非抽搐性癇樣發(fā)作，EEG監(jiān)測也可用于顱內(nèi)壓升高的成年ICU患者調(diào)整腦電活動抑制藥物以達(dá)到爆發(fā)抑制(+1A)。,鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛,二、躁動與鎮(zhèn)靜,鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛,二、躁動與鎮(zhèn)靜,由于強調(diào)保持輕度鎮(zhèn)靜，因此無需進(jìn)行每日喚醒,鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛,三、譫妄,譫妄：是多種原因引起的一過性的意識混亂狀態(tài)。短時間內(nèi)出現(xiàn)意識障礙和認(rèn)知能力改變是譫妄的臨床特征，意識清晰度下降或覺

10、醒程度降低是診斷的關(guān)鍵。 表現(xiàn)為精神狀態(tài)突然改變或情緒波動，注意力不集中，思維紊亂和意識狀態(tài)改變；伴有或不伴有躁動狀態(tài)；還可以出現(xiàn)整個白天覺醒狀態(tài)波動，睡眠清醒周期失衡或晝夜睡眠周期顛倒。譫妄也可以表現(xiàn)為情緒過于低沉或過于興奮或兩者兼有。情緒低沉型譫妄往往預(yù)后較差，情緒活躍型譫妄比較容易識別。,鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛,三、譫妄,成年ICU患者的譫妄伴隨病死率升高(A)。 成年ICU患者的譫妄伴隨ICU住院日及總住院日 延長(A)。 成年ICU患者的譫妄伴隨ICU后認(rèn)知功能障礙(B)。,鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛,三、譫妄,鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛,三、譫妄,譫妄診斷：精神錯亂評估法（CAM-）,鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛,三、譫妄,譫妄診斷：精神錯亂

11、評估法（CAM-）,鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛,三、譫妄,譫妄診斷：精神錯亂評估法（CAM-）,注：若患者有特征和，或者特征，或者特征，就診斷為譫妄。=鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛評分，MAAS= 主動活動評價，GCS=Glasgow 昏迷評分。,鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛,三、譫妄,鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛,三、譫妄,對于有發(fā)生譫妄危險的接受機械通氣治療的成年ICU患者，與輸注苯二氮卓類藥物相比，輸注右美托咪定可能減少譫妄的罹患率(B)。,鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛,三、譫妄,鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛,三、譫妄,鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛,四、疼痛、躁動及譫妄的處理策略,鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛,四、疼痛、躁動及譫妄的處理策略,理想的鎮(zhèn)靜藥,無呼吸抑制 具有鎮(zhèn)痛作用 鎮(zhèn)靜的同時保持定向力和可喚醒 抗焦慮 血液動力學(xué)

12、平穩(wěn),起效快，可滴定，清除半衰期短 無藥物之間的相互作用 反復(fù)使用無藥物的蓄積 給藥方便 價格便宜,鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛常用藥物,理想的鎮(zhèn)靜藥應(yīng)具備以下特點：起效快，劑量-效應(yīng)可預(yù)測；半衰期短，無蓄積；對呼吸循環(huán)抑制最?。淮x方式不依賴肝腎功能；抗焦慮與遺忘作用同樣可預(yù)測；停藥后能迅速恢復(fù)；價格低廉等。但目前尚無藥物能符合以上所有要求。目前ICU最常用的鎮(zhèn)靜藥物為苯二氮卓類和丙泊酚。,鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛,鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛常用藥物,鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛,鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛常用藥物,鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛,鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛常用藥物,鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛,鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛常用藥物,鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛,鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛常用藥物,安定(地西泮)具有抗焦慮和抗驚厥作用，作用與劑量相關(guān)，依給藥途

13、徑而異。大劑量可引起一定的呼吸抑制和血壓下降。靜脈注射可引起注射部位疼痛。安定單次給藥有起效快，蘇醒快的特點，可用于急性躁動患者的治療。但其代謝產(chǎn)物去甲安定和去甲羥安定均有類似安定的藥理活性，且半衰期長。因此反復(fù)用藥可致蓄積而使鎮(zhèn)靜作用延長。,鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛,鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛常用藥物,（咪唑安定、咪達(dá)唑侖） 力月西是咪達(dá)唑侖注射液的商品名， 它的主要成份是咪達(dá)唑侖鹽酸鹽(馬來酸鹽)。本品具有明顯的鎮(zhèn)靜、肌松、抗驚厥、抗焦慮藥理作用，是一種麻醉輔助用藥。在使用時要警惕其呼吸循環(huán)抑制作用。,鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛,鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛常用藥物,鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛,鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛常用藥物,咪達(dá)唑侖（10 mg/支）注射泵配置 咪達(dá)唑侖的藥液配

14、制：50 ml的溶液：生理鹽水（ml）+ 咪達(dá)唑侖5支，藥液的濃度為1 mg/ml。 泵注的劑量0.050.15 mg/Kg/hr（2.57.5 mg/hr），滿足泵注的速度 1ml/hr = 1 mg/hr。 咪達(dá)唑侖25 ml 微泵推注q515min，重復(fù)直至躁動控制，然后以2.5 ml/hr的速度開始泵注，每15min以2.5 ml/hr的速度調(diào)整劑量，直至達(dá)到鎮(zhèn)靜的目標(biāo)。若咪達(dá)唑侖持續(xù)泵注5天，應(yīng)至少在脫機撥管前一天用得普利麻替換咪達(dá)唑侖。 咪達(dá)唑侖持續(xù)使用5天，每天以2.5 ml/hr的速度減量。,鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛,鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛常用藥物,丙泊酚是一種廣泛使用的靜脈鎮(zhèn)靜藥物；特點是起效快，作用

15、時間短，撤藥后迅速清醒，且鎮(zhèn)靜深度呈劑量依賴性，容易控制。丙泊酚亦可產(chǎn)生遺忘作用和抗驚厥作用。丙泊酚單次注射時可出現(xiàn)暫時性呼吸抑制和血壓下降、心動過緩，對血壓的影響與劑量相關(guān)，尤見于心臟儲備功能差、低血容量的患者。 丙泊酚具有減少腦血流、降低顱內(nèi)壓（ICP），降低腦氧代謝率（CMRO2）的作用。用于顱腦損傷患者的鎮(zhèn)靜可減輕ICP的升高。而且丙泊酚半衰期短，停藥后清醒快，利于進(jìn)行神經(jīng)系統(tǒng)評估。此外，丙泊酚還有直接擴張支氣管平滑肌的作用。 丙泊酚 經(jīng)中心靜脈給藥 初始速度0.5mg/kg.h 據(jù)臨床反應(yīng)510分鐘增加0.5 mg/kg，維持于0.53.0 mg/kg.h,鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛,鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛常用

16、藥物,右美托咪定（dexmedetomidine 艾貝寧） 目前唯一兼具良好鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛作用的藥物，同時它沒有明顯心血管抑制及停藥后反跳。其半衰期較短，可單獨應(yīng)用，也可與阿片類或苯二氮卓類藥物合用 價格昂貴，未進(jìn)醫(yī)保,右美托咪定,高選擇性 2 : 1=1620 :1,起效快,分布半衰期6 min，消除半衰期2hr,可喚醒,作用在藍(lán)斑核，引發(fā)并且維持自然非動眼睡眠 (NREM)，患者可喚醒，體現(xiàn)更好的合作性,無呼吸抑制 抗交感,激動腦橋和延髓的2受體，抑制NE的釋放 有效降低機體的應(yīng)激反應(yīng)，而無呼吸抑制,鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛,激動中樞藍(lán)斑2受體，產(chǎn)生鎮(zhèn)靜作用 激動脊髓及脊髓、外周的2受體的亞型而產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用

17、,鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛常用藥物,鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛,鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛常用藥物,持續(xù)靜脈給藥，使用時需要個體化用藥，逐步滴定以達(dá)到臨床的要求 負(fù)荷劑量：0.5 1.0 g/kg，10 min 輸注完成 維持劑量：0.2 0.7 g/kg/hr 起效時間：5 10 min,右美托咪定,規(guī)格：200微克/2ml,鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛,鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛策略,分析患者煩躁原因,切忌一煩躁就給鎮(zhèn)靜藥 在對患者實施或加強鎮(zhèn)靜治療之前，應(yīng)注重鎮(zhèn)靜治療的基礎(chǔ)治療，即改善患者的診治環(huán)境，減少不必要的不良刺激。 基礎(chǔ)治療: 患者的體位、姿勢的變化 各種導(dǎo)管的固定和合理安置（防止?fàn)坷碌牟贿m和疼痛等） 減少患者的視覺刺激（控制燈光強度）和噪音 減少干擾（盡

18、量有計劃的實施采血、體檢等） 建立接近正常的睡眠周期 對清醒患者，采取靈活的家屬探視制度,鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛,鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛策略,分析患者煩躁原因,切忌一煩躁就給鎮(zhèn)靜藥 對躁動不安的病人,應(yīng)注意保護(hù)安全, 必要時加以床欄, 予約束帶綁住其手或肩部, 防止墜床,防私自拔出各種管道和自傷。 給藥方式： 以持續(xù)靜脈輸注為主，首先應(yīng)給予負(fù)荷劑量以盡快達(dá)到鎮(zhèn)靜目標(biāo) 經(jīng)腸道（口服、胃管、空腸造瘺管等）、肌肉注射則多用于輔助改善病人的睡眠 間斷靜脈注射一般用于負(fù)荷劑量的給予，以及短時間鎮(zhèn)靜且無需頻繁用藥的病人 布洛芬混懸液（Ibuprofen suspension） 維持病人舒適的基礎(chǔ)用藥。 1015ml po. q61

19、2hr.,卡馬西平,51,膜穩(wěn)定作用， 能降低神經(jīng)細(xì)胞膜對Na+和Ca2+的通透性， 從而降低細(xì)胞的興奮性， 延長不應(yīng)期；也可能增強GABA的突觸傳遞功能?？贵@厥的機制尚不清楚，類似苯妥英，對突觸部位的強直后期強化的抑制，限制致癇灶異常放電的擴散。也可抑制丘腦前腹核內(nèi)的電活動，但其意義尚不清楚。止痛機制不明，可能減低中樞神經(jīng)的突觸傳遞。卡馬西平主要代謝產(chǎn)物為10，11-環(huán)氧化卡馬西平，具有抗驚厥抗神經(jīng)痛作用。抗利尿作用可能在于刺激抗利尿激素（ADH）釋放和加強水分在遠(yuǎn)端腎小管重吸收。抗精神病和躁狂癥的作用可能抑制了邊緣系統(tǒng)和顳葉的點燃作用。,卡馬西平,52,主治用途 1.癲癇部分性發(fā)作復(fù)雜部分

20、性發(fā)作簡單部分性發(fā)作和繼發(fā)性全身發(fā)作全身性發(fā)作強直陣攣強直陣攣發(fā)作 2.三叉神經(jīng)痛和舌咽神經(jīng)痛發(fā)作亦用作三叉神經(jīng)痛緩解后的長期預(yù)防性用藥也可用于脊髓癆和多發(fā)性硬化糖尿病性周圍性神經(jīng)痛患肢痛和外傷后神經(jīng)痛以及皰疹后神經(jīng)痛 3.預(yù)防或治療躁狂-抑郁癥對鋰抗精神病藥抗抑郁藥無效的或不能耐受的躁狂-抑郁癥可單用或與鋰鹽和其他抗抑郁藥合用 4.中樞性部分性尿崩癥可單用或氯磺丙脲或氯貝丁酯等合用 5. 酒精癖的戒斷綜合征 一種副作用較多的解經(jīng)止痛劑,卡馬西平,53,成人常用量 口服 抗驚厥，開始一次0.1g，一日23次；第二日后每日增加0.1g，直到出現(xiàn)療效為止；維持量根據(jù)調(diào)整至最低的有效量，分次服用；要注意個體化，最高量每日不超過1.2g。 鎮(zhèn)痛，開始一次0.1g，一日2次；第二日后每隔一日增加0.10.2g，直至疼痛緩解，維持量每日0.40.8g，分次服用；最高量每日不超過1.2g?？估颍瑔斡脮r一日0.30.6g，如與其他抗利尿藥合用，則每日服0.20.4g，分34次服用。 抗躁狂或抗精神病，開始時每日0.20.4g，以后每周逐漸增加至最大量每日1.6g。一般分34次服用