腦出血病理生理

1、腦出血病理生理,1. 概述 2.病理 3.血腫演變 4.繼發(fā)性腦損傷 5.顱內(nèi)壓增高和腦疝,概 述,高血壓性腦出血是指因長期的高血壓和腦動脈硬化使腦內(nèi)小動脈因發(fā)生病理性的改變而破裂出血。在各種非損傷性腦出血的病因中，高血壓占左右，它是高血壓病中最嚴重的并發(fā)癥之一，多見于歲的病人，男性發(fā)病率稍高于女性。臨床上以突然的頭痛、眩暈、嘔吐、肢體癱瘓、失語甚至意識障礙為其主要表現(xiàn)。,概 述,病 理,肉眼觀： 出血早期，出血側(cè)半球腫脹，充血，血腫腔內(nèi)可見暗紅色、紫紅色膠凍狀液體充填。 30分鐘后血腫周圍腦實質(zhì)呈海綿樣改變。 6小時候緊靠血腫的腦實質(zhì)出現(xiàn)壞死層。 急性期后血塊溶解，吞噬細胞清除含鐵血黃素和軟

2、化壞死的腦組織。星形膠質(zhì)細胞增生。,病 理,顯微鏡下改變 出血早期：鏡下大片出血灶，紅細胞多完整，出血灶周圍有軟化的腦組織。 24-72小時即可見到膠質(zhì)細胞增生，小膠質(zhì)細胞出現(xiàn)肥大變形。 恢復(fù)期：血腫及壞死組織被清除，由膠質(zhì)細胞、膠質(zhì)纖維及膠原纖維代替血腫形成瘢痕。大血腫常遺留裂縫狀殘腔。,血腫演變,三個階段 1.血腫內(nèi)血液處于不同程度的凝固狀態(tài)（3天），周圍腦組織水腫或壞死。 2.血腫吸收期（1-4周不等），部分液化。 3.膠質(zhì)增生期，轉(zhuǎn)化為纖維性膠質(zhì)瘢痕或形成中風(fēng)囊。,血腫演變,再出血或血腫擴大： 液態(tài)血腫持續(xù)時間過長（6小時），血腫有繼續(xù)擴大可能。 原因很多：與基礎(chǔ)病變、年齡、出血部位、

3、凝血機制、血壓控制不良、起病后仍處于動態(tài)等有關(guān)。 病灶形態(tài)不規(guī)則、大量飲酒、急性過度脫水治療、病前服用抗血小板藥物等也是危險因素。,血腫演變,意義：實施顱內(nèi)血腫微創(chuàng)穿刺引流術(shù)時，應(yīng)注意術(shù)時血腫狀態(tài)演變，依不同情況予以沖洗液、血腫液化液等治療。,繼發(fā)性腦損傷,繼發(fā)性腦損傷是指顱內(nèi)出血后，出血灶周圍腦組織繼續(xù)在損傷因子的作用下，發(fā)生一系列理化及生物學(xué)變化所致的腦損害。 這些復(fù)雜變化導(dǎo)致局部腦組織內(nèi)環(huán)境變化，最終導(dǎo)致腦組織細胞死亡。 不正確的治療方法以及系統(tǒng)并發(fā)癥也可加重繼發(fā)性腦損害。,繼發(fā)性腦損傷,1.腦水腫 2.血腫周圍能量代謝障礙 3.細胞死亡及凋亡 4.炎癥損害,繼發(fā)性腦損傷,腦水腫 腦水腫

4、是除血腫占位效應(yīng)外引起顱內(nèi)壓增高的另一主要原因。,繼發(fā)性腦損傷腦水腫,大體觀：,繼發(fā)性腦損傷,腦水腫CT表現(xiàn)： 臨床上腦出血患者早期頭顱CT即顯示血腫周圍有低密度區(qū)，早期多以血管源性水腫為主。,繼發(fā)性腦損傷腦水腫,早期腦水腫CT表現(xiàn),繼發(fā)性腦損傷,新進展 有研究表明，腦出血后血腫周圍腦組織水通道蛋白（Aquaporin 4 ，AQP4）表達明顯增強，并且與腦水腫程度平行，提示AQP4參與了出血性腦水腫的發(fā)展過程。,繼發(fā)性腦損傷,新進展 也存在與腦梗死一樣的所謂“半暗帶”，搶救“半暗帶”是治療成功的 關(guān)鍵。,繼發(fā)性腦損傷,血腫周圍帶能量代謝障礙 新近研究表明：腦出血后血腫周圍組織在24小時后才發(fā)

5、生明顯的能量代謝衰竭，與缺血性腦血管不同。,繼發(fā)性腦損傷,24小時內(nèi)葡萄糖轉(zhuǎn)運蛋白-1（GLUT-1）和磷酸果糖激酶（PFK）的表達增加以增加糖的供給和利用，可短暫維持能量代謝的進行。24小時候由于H+-ATPase在基因水平表達降低，致蛋白合成減少，最終導(dǎo)致能量代謝衰竭。,繼發(fā)性腦損傷,細胞死亡及凋亡 1.細胞死亡-不可逆，血腫中央組織細胞壞死。 2.細胞凋亡-即細胞程序性死亡。各種損害機制參與，包括細胞內(nèi)鈣超載、興奮性氨基酸毒性、炎癥損害等激發(fā)凋亡基因表達，引起鏈式反應(yīng)。該反應(yīng)腦出血早期即開始，2-3天達高峰，故早期清除血腫可明顯減少細胞死亡的發(fā)生。,繼發(fā)性腦損傷,炎癥損害 基因芯片技術(shù)動

6、態(tài)檢測血腫周圍腦組織基因表達的差異，在基因水平進一步闡明了腦出血繼發(fā)性損害的病理生理機制。,繼發(fā)性腦損傷,炎癥反應(yīng)相關(guān)基因在腦出血后6小時即有明顯表達，血腫周圍有中性粒細胞浸潤，其后各種炎癥因子如粘附分子、腫瘤壞死因子（TNF）、白介素（IL1-IL12）、單核細胞趨化因子（MCP-1）等表達明顯增強。,繼發(fā)性腦損傷,補體系統(tǒng)也參與其中，特別是C3、C93天后大量集聚在微血管膜。,顱內(nèi)壓增高及腦疝,顱內(nèi)壓增高是許多神經(jīng)系統(tǒng)疾病的主要臨床表現(xiàn)，是一種需要快速明確診斷和及時處理的神經(jīng)系統(tǒng)疾病。,顱內(nèi)壓（intracranial pressure，ICP) 定義: 顱內(nèi)壓是顱內(nèi)容物腦組織、腦血流、腦

7、脊液彼此相 互作用并達到一定平衡時所形成的壓力即為顱內(nèi)壓。 顱內(nèi)壓的測量 去枕側(cè)臥，腰椎穿刺穿所測得腦脊液壓力即代表顱內(nèi)壓，正常腦脊液壓力： 當ICP200mmH2O時即為顱內(nèi)壓增高。,成人70200mmH2O 小兒50100mmH2O,腦組織,腦脊液,腦血流,顱內(nèi)壓,顱內(nèi)容物,腦組織：85% 神經(jīng)元500-700ml 膠質(zhì)細胞700-900ml 細胞外液100-150ml 腦脊液 10% 100-150ml 腦血流 2-7% 70-100ml,容積壓力關(guān)系 Langtit(1965)在獼猴硬膜外注射液體，每小時增加1ml液體，同時監(jiān)測顱壓，得出容積壓力曲線。,臨床許多腦病。腦膿腫，腦積水，慢

8、性硬膜下血腫的病程 經(jīng)過都是如此。,顱內(nèi)壓與腦脊液的關(guān)系 腦脊液在顱內(nèi)壓 調(diào)節(jié)中起著主要的緩沖作用 CSF總量：100 160ml占總?cè)莘e 10% 分泌速度：0.30.5ml/ min 每日約分泌：400 500ml ICP脈絡(luò)叢分泌CSF體積 ICP CSF吸收 CSF體積,壓力調(diào)節(jié) 腦血流的壓力生理調(diào)節(jié)機制是有一定限度的。超過這個限度，血管自動調(diào)節(jié)機制將受影響，甚至喪失。 自動調(diào)節(jié)機制還其他受多種影響，上下限可有所變動，如腦 代謝狀況，CO2、O2分壓以及顱腦損傷程度和進展程度。,代謝自動調(diào)節(jié) 腦組織對氧、葡萄糖和CBF的需要是很嚴格的， 而這些因素都會直接和間接地影響顱內(nèi)壓 腦組織代謝腦

9、血流間接影響ICP。 PO2，PCO2腦血管擴張腦血容量ICP PO2PCO2腦血管收縮血容量ICP 總之，血壓、顱壓和血管阻力彼此之間不斷地相 互影響，相互作用，目的是維持正常的腦血流，腦代謝。,一、病因(Etiology)：兩大類: A . 正常顱內(nèi)容物體積的增加 B . 顱內(nèi)占位性病變 A . 正常顱內(nèi)容物體積的增加 1. 腦組織：腦水腫 血管源性 血腦屏障破壞 細胞外液增多 細胞毒性 細胞膜上三磷腺苷 脂酶NaK泵失活導(dǎo)致細 胞內(nèi)鈉淤積。 滲透壓性,顱內(nèi)壓增高,2.血容量增加 高碳酸血癥 腦血管擴張 高血壓引起腦血管被動擴張 顱內(nèi)靜脈回流障礙 3.腦脊液 腦積水（Hydrocephal

10、us） B. 顱內(nèi)占位性病變 . 顱內(nèi)血腫 ( Intracranial hematoma ) . 腦挫裂傷 ( Contusion and laceration of brain ) . 顱內(nèi)腫瘤 ( Intracranial tumor ) . 腦膿腫 ( Brain abscess ),二、 分類 (Classification) A. 彌漫性顱內(nèi)壓增高 見于腦膜炎、腦炎、彌漫性腦水腫、蛛網(wǎng)膜下腔出血。 耐壓限度較高, 很少發(fā)生腦疝。 壓力緩解后神經(jīng)功能恢復(fù)較快。 B. 局灶性顱內(nèi)壓增高 見于顱內(nèi)占位病變 顱內(nèi)各分腔間存在著壓力差，引起腦組織向壓力低的 部位移動，最終引起腦疝，耐受高壓的

11、程度較差。,腦水腫,腦挫裂傷,腦積水,顱內(nèi)占位病變,三、臨床表現(xiàn)(Clinical manifestation) 典型的臨床表現(xiàn)， 三主征： 1）頭痛：常位于枕后、雙顳、額部。用力和咳嗽加重。 2）嘔吐：典型為突發(fā)性、噴射性嘔吐，可伴有惡心。 3）視乳頭水腫：顱內(nèi)壓增高的客觀體征，顱內(nèi)壓增高導(dǎo)致靜脈回流障礙引起。,一、小腦墓切跡疝（Transtentorial Hernia）最常見的一種腦疝。顳葉的鉤回、海馬回和臨近的舌回受顳葉或大腦半球占位的壓迫，向內(nèi)下移位疝入小腦幕裂孔，壓迫中腦、動眼神經(jīng)和后交通動脈等。,腦 疝,腦疝(Brain Herniation) 各種原因引起的局限性、彌漫性顱內(nèi)壓增高都可以引起腦組織向阻力較小部位移位,二、枕大孔疝（Foramen megnum herniation） 亦稱小腦