膈疝護(hù)理查房19185【一類嚴(yán)選】

1、護(hù)理查房,王文麗,2014.11.11,1,行業(yè)相關(guān),查房對(duì)象,2,行業(yè)相關(guān),目錄,病史匯報(bào) 體格檢查 主要檢查及陽(yáng)性體征 主要用藥主要護(hù)理問(wèn)題及措施 疾病概述 病因及發(fā)病機(jī)制 臨床表現(xiàn)、主要檢查 主要診斷及治療方法 健康指導(dǎo),3,行業(yè)相關(guān),病史匯報(bào),患者曹家滿，男，62歲，3月前發(fā)生車(chē)禍，于外院治療好轉(zhuǎn)出院，近1月患者出現(xiàn)胸悶癥狀，偶伴氣短，活動(dòng)后明顯，癥狀不緩解，就診于合肥市第一人民醫(yī)院，行胸部CT檢查示右肺中葉少許炎癥，部分非組織萎縮，右側(cè)肝臟膈面明顯抬高，11.2，門(mén)診擬“右側(cè)膈疝”收住我科. 11.4患者無(wú)任何禁忌在氣管內(nèi)全麻下行“右側(cè)膈肌修補(bǔ)術(shù)”術(shù)后返回病房，全麻已醒，T：36.6

2、，P：79/分，R：19/分，BP： 151/99mmHg,SPO2 98% ,患者帶回胸引管一根，患者胸引管引流通暢，術(shù)后四小時(shí)引流150ml血性液體，術(shù)后24小時(shí)胸液是 330 ml，保留導(dǎo)尿，心電監(jiān)護(hù)示竇性心律，律齊，氧氣3-4升/分鼻導(dǎo)管吸入，患者barthel評(píng)分10分，Braden評(píng)分17分，Morse評(píng)分為20分，管道滑脫評(píng)分9分。 11.7患者拔除導(dǎo)尿管,并下床活動(dòng) 11.10拔除胸引管,無(wú)任何不適. 11.12患者順利出院.,4,行業(yè)相關(guān),體格檢查,神清，精神可，對(duì)答切題，查體合作，口唇不紺，淺表淋巴結(jié)（-）氣管居中，甲狀腺不大，胸廓對(duì)稱無(wú)畸形，雙肺呼吸音清，右肺呼吸音稍弱，

3、兩肺未聞及干、濕性啰音，心率82次/分，心律齊，未聞及明顯病理性雜音，腹平軟，肝脾肋下未及，全腹無(wú)壓痛，未及包塊，腸鳴音不亢，四肢活動(dòng)可，病理征（-）,5,行業(yè)相關(guān),主要檢查及陽(yáng)性體征,10.20 患者CT檢查提示：右肺中葉少許炎癥，部分肺組織萎陷，右肺下葉纖維灶；前列腺鈣化；右側(cè)基底節(jié)區(qū)腔隙性腦梗塞。 11.3 患者肺功能檢查提示：輕度限制性通氣功能障礙，小氣道阻塞性改變。 11.6 生化檢查示：谷草/谷丙 ： 0.70， 總蛋白58.1g/L 白蛋白 33.6 g/L ,前白蛋白：158mg/L ，鎂 0.70mmol/L ， 急診血常規(guī)示：白細(xì)胞總數(shù)：10.5 *109/L ，中性粒細(xì)胞

4、百分比：79.2%,6,行業(yè)相關(guān),主要用藥,7,行業(yè)相關(guān),主要護(hù)理問(wèn)題及措施,一、清理呼吸道低效 與患者痰液粘稠無(wú)力咳嗽有關(guān) 護(hù)理目標(biāo)：病人能有效咳痰、咳痰 護(hù)理措施:1.深呼吸，有效咳嗽：跟病人講解咳嗽的重要性并且予 術(shù)后第一日每12小時(shí)鼓勵(lì)病人指導(dǎo)患者如何有效咳嗽。 2.胸部叩擊：Q2h翻身扣背，鼓勵(lì)咳嗽排痰，扣背手法 3.吸入療法：予氧氣霧化吸入法及靜脈應(yīng)用化痰藥物。 4.機(jī)械吸痰：痰多、咳痰無(wú)力的病人若出現(xiàn)呼吸淺快、發(fā)紺、呼吸音減弱等痰堵塞現(xiàn)象時(shí)，必要時(shí)行鼻導(dǎo)管深部吸痰、纖維支氣管鏡吸痰或氣管切開(kāi)吸痰。 護(hù)理評(píng)價(jià)：清理呼吸道有效，痰液較前減少，聽(tīng)診雙肺呼吸音清。,8,行業(yè)相關(guān),二 有管

5、道滑脫、引流失效的危險(xiǎn)：與病人術(shù)后留置多種管道有關(guān),目標(biāo)：管道留置期間不發(fā)生意外脫管，各引流管均引流通暢。 1.密閉管道并且妥善固定，定期管道滑脫評(píng)分，向患者及家屬講解管道重要性，加強(qiáng)看護(hù)，妥善固定各管道，必要時(shí)征得家屬同意使用約束帶 2.保持有效引流，定時(shí)巡視并擠壓引流管，防止扭曲、打折、受壓、堵管。 3.嚴(yán)密觀察引流液的顏色、量、性質(zhì)，有無(wú)漏氣現(xiàn)象，如有異常及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生。 評(píng)價(jià) 患者各引流管道通暢，無(wú)意外脫管?；颊哂?1.10號(hào)拔出管道。,9,行業(yè)相關(guān),三、疼痛：與手術(shù)后切口有關(guān),目標(biāo): 患者能夠接受手術(shù)帶來(lái)的疼痛 1、提供安靜、舒適的休息環(huán)境，保證充足的睡眠，以減輕疼痛，避免進(jìn)食過(guò)熱、粗

6、糙或酸性食物，以減少局部刺激。 2、觀察病人疼痛的部位、性質(zhì)、程度及持續(xù)時(shí)間。 3、教會(huì)病人分散注意力方法，如自我放松術(shù)、催眠術(shù)、聽(tīng)音樂(lè)等。 4、病人有輕微咳嗽，指導(dǎo)病人咳嗽時(shí)，按壓切口處以減輕疼痛。 5、遵醫(yī)囑予鎮(zhèn)痛泵的應(yīng)用及靜脈運(yùn)用止疼藥物。 評(píng)價(jià) ：病人之前切口仍感疼痛，目前有很大緩解。,10,行業(yè)相關(guān),四 焦慮-與擔(dān)心疾病預(yù)后有關(guān),目標(biāo):患者焦慮心情得到改善 1、向其講解疾病有關(guān)知識(shí)，介紹預(yù)后良好的病例，緩解 緊張。 2 、心理疏導(dǎo)，給予精神安慰。 3 、多關(guān)心，體貼患者態(tài)度和藹，有耐心。 4 、保持情緒穩(wěn)定，心情舒暢。 評(píng)價(jià)：家人及患者能接受所患疾病。,11,行業(yè)相關(guān),五 有泌尿系感

7、染的危險(xiǎn)：與病人術(shù)后留置尿管有關(guān),目標(biāo)：留置尿管期間無(wú)泌尿系感染。 1、嚴(yán)密觀察尿液量及顏色，如發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生。 2、會(huì)陰擦洗Bid，極早訓(xùn)練膀胱功能，盡快拔出導(dǎo)尿管。 3、尿袋低于恥骨聯(lián)合處，防止尿液逆流。 4、鼓勵(lì)患者多飲溫開(kāi)水。 評(píng)價(jià)：11月6號(hào)遵醫(yī)囑予拔除導(dǎo)尿管，患者無(wú)泌尿系感染的征象。,12,行業(yè)相關(guān),六 活動(dòng)無(wú)耐力-與疼痛 、體質(zhì)弱有關(guān),目標(biāo) :患者活動(dòng)時(shí)間較前有所增加 1、讓病人理解休息的必要性，尤其是在下床活動(dòng)前或吃飯前。 2、將常用的物品放于病人容易取到的地方。 3、協(xié)助病人做好生活護(hù)理，如進(jìn)食、個(gè)人衛(wèi)生、入廁等，以滿足病人的需要。 4、與病人或家屬共同制定適宜的活動(dòng)計(jì)

8、劃，以病人能耐受為標(biāo)準(zhǔn)，逐漸增加活動(dòng)量和活動(dòng)時(shí)間。 5、病人活動(dòng)時(shí)，保持地面干燥，移開(kāi)室內(nèi)障礙物，并有人陪伴，以保證病人的安全。 6、指導(dǎo)病人學(xué)會(huì)活動(dòng)反應(yīng)的自我監(jiān)測(cè)，如活動(dòng)中、活動(dòng)后測(cè)血壓、脈搏、呼吸。 評(píng)價(jià)：活動(dòng)量及活動(dòng)時(shí)間較前增加。,13,行業(yè)相關(guān),七 有皮膚完整性受損的危險(xiǎn) 與術(shù)后長(zhǎng)期臥床有關(guān),目標(biāo)：患者住院期間無(wú) 壓瘡的發(fā)生。 1.保持床單位整潔干燥，保持患者皮膚清潔干燥 2.Q2H翻身，鼓勵(lì)患者在床上多活動(dòng)，鼓勵(lì)家人多給患者按摩長(zhǎng)期受壓的皮膚，極早下床活動(dòng)。 囑患者多吃高蛋白、高熱量、高維生素的食物，補(bǔ)充足夠的營(yíng)養(yǎng)。 必要時(shí)運(yùn)用翻身床、氣墊床。,14,行業(yè)相關(guān),八 潛在并發(fā)癥：出血感

9、染、心律失常,密切監(jiān)測(cè)患者生命體征，盡早發(fā)現(xiàn)患者病情變化。 密切觀察患者胸引管顏色、性狀、量，盡早發(fā)現(xiàn)異常情況并及時(shí)處理。 嚴(yán)格進(jìn)行無(wú)菌操作技術(shù)。,15,行業(yè)相關(guān),概述,創(chuàng)傷性膈疝是胸部和腹部外傷導(dǎo)致膈肌破裂，腹腔內(nèi)臟器經(jīng)膈肌裂口突入胸腔形成的一種疝。本病多發(fā)生于第4肋平面以下的胸部穿透?jìng)跋滦夭亢蜕细共繃?yán)重閉合性損傷，常合并有嚴(yán)重的復(fù)合性損傷，臨床表現(xiàn)錯(cuò)綜復(fù)雜，容易誤診、漏診，進(jìn)而影響治療和療效，目前其發(fā)病率有增多趨勢(shì)。,16,行業(yè)相關(guān),病因和發(fā)病機(jī)制,17,行業(yè)相關(guān),臨床表現(xiàn),創(chuàng)傷性膈疝多伴有其他部位或臟器的多發(fā)性、復(fù)合性損傷，傷情復(fù)雜，臨床癥狀和體征因膈肌裂口的大小、疝入胸腔臟器的種類或

10、多少、疝入胃腸道是否梗阻、胸內(nèi)壓力上升的情況以及是否合并胸腔臟器損傷而輕重不一。,18,行業(yè)相關(guān),臨床表現(xiàn),19,行業(yè)相關(guān),臨床表現(xiàn),20,行業(yè)相關(guān),臨床表現(xiàn),4.其他癥狀、體征,21,行業(yè)相關(guān),主要檢查,22,行業(yè)相關(guān),主要檢查,23,行業(yè)相關(guān),主要診斷及治療方法,根據(jù)患者病史及臨床表現(xiàn)、輔助胸部X線，上消化道造影及CT掃描結(jié)果多可明確診斷。 1.急性期的治療原則 由于創(chuàng)傷性膈肌破裂、膈疝形成一般均不能自愈，隨時(shí)有大量腹部臟器疝入胸腔并危及生命的危險(xiǎn)。故一旦診斷明確，無(wú)論破裂口大小，均應(yīng)手術(shù)修補(bǔ)。但急性期病人多數(shù)伴有其他器官的損傷，膈肌破裂、膈疝形成僅是嚴(yán)重胸腹部損傷的一個(gè)方面。須從整體出發(fā)，依據(jù)全身病情和輕重緩急，制訂出合理、有效的治療方案。 2.創(chuàng)傷性膈疝慢性期和梗阻期的處理原則 （1）在間歇或慢性期，病情穩(wěn)定，癥狀不重者可繼續(xù)嚴(yán)密觀察，應(yīng)做好充分的術(shù)前準(zhǔn)備，