中老年骨質(zhì)疏松癥中國專家診療要點(diǎn)ppt課件.pptx

1、1,中老年骨質(zhì)疏松癥中國專家診療要點(diǎn),2,3,主要內(nèi)容,概述 發(fā)病機(jī)制 危險(xiǎn)因素及風(fēng)險(xiǎn)評估,臨床表現(xiàn) 診斷及鑒別診斷 骨質(zhì)疏松癥防治 中國的防治原則,4,Part 01 概述,5,骨質(zhì)疏松定義,世界衛(wèi)生組織(WHO)定義,美國國立衛(wèi)生研究院(NIH)定義,骨質(zhì)疏松癥是一種以1骨量低下，2骨微結(jié)構(gòu)損壞，3導(dǎo)致骨脆性增加，4易發(fā)生骨折為特征的5全身性骨病。,骨質(zhì)疏松癥是以骨強(qiáng)度下降、骨折風(fēng)險(xiǎn)性增加為特征的骨骼系統(tǒng)疾病。,6,6,全世界范圍內(nèi)， 每3秒鐘 會(huì)發(fā)生一例 骨質(zhì)疏松性骨折,骨質(zhì)疏松性骨折發(fā)生率高,1.Adler RA,et al.J Bone Miner Res.2016 Jan;31(1

2、):16-35. 2.Johnell O,Kanis JA.Osteoporos Int.2006 Dec;17(12):1726-33. 3.Eisman JA,et al.J Bone Miner Res.2012 Oct;27(10):2039-46.,50歲以上的女性，每3人中就有1人 發(fā)生脆性骨折,50歲以上的男性，每5人中就有1人 發(fā)生脆性骨折,7,骨的變化,8,9,原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥,繼發(fā)性骨質(zhì)疏松癥,骨質(zhì)疏松分類,絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥（型）: 一般發(fā)生在婦女絕經(jīng)后510 年內(nèi) 老年性骨質(zhì)疏松癥（型）: 一般指老人70 歲后發(fā)生的骨質(zhì)疏松 特發(fā)性骨質(zhì)疏松癥（包括青少年型）: 原因不明,

3、由任何影響骨代謝的疾病和/或藥物及其他明確病因?qū)е碌墓琴|(zhì)疏松。某些疾病如糖尿病、甲亢、血液系統(tǒng)疾病，其它代謝性骨病、腫瘤、腎臟病變等；藥物如抗癲癇藥物、糖皮質(zhì)激素或其他免疫抑制劑等及其他因素所致。,10,流行病學(xué),早期流行病學(xué)調(diào)查顯示：我國50歲以上人群骨質(zhì)疏松癥患病率女性為20.7，男性為14.4% 據(jù)估算2006年我國骨質(zhì)疏松癥患者近7000萬人以上，骨量減少者已超過2億人。,11,流行病學(xué),骨質(zhì)疏松性骨折（脆性骨折）指受到輕微創(chuàng)傷或日常活動(dòng)中即發(fā)生的骨折，常見部位是椎體、髖部、前臂遠(yuǎn)端、肱骨近端和骨盆。 女性一生發(fā)生骨質(zhì)疏松性骨折的危險(xiǎn)性（40%）高于乳腺癌、子宮內(nèi)膜癌和卵巢癌的總和，男

4、性一生發(fā)生骨質(zhì)疏松性骨折的危險(xiǎn)性（13%）高于前列腺癌。 老年人第四位的疾病。,12,13,14,15,50歲女性不同病因 導(dǎo)致的終生死亡風(fēng)險(xiǎn),(%),1. IOF: Facts and statistics about osteoporosis and its impact 2. SEER Cancer Statistics Review, 1975-2007:Lifetime risk,16,Part 02 骨質(zhì)疏松癥發(fā)病機(jī)制,17,原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥發(fā)病機(jī)制,18,Part 03 骨質(zhì)疏松癥危險(xiǎn)因素及風(fēng)險(xiǎn)評估,19,體力活動(dòng)缺乏 飲食中營養(yǎng)失衡 蛋白質(zhì)攝入過多或不足 高鈉飲食 鈣和/或維生

5、素D缺乏（光照少或攝入少） 有影響骨代謝的疾病和應(yīng)用影響骨代謝藥物（如類固醇、過量的甲狀腺激素等）,老齡 女性絕經(jīng) 母系家族史 低體重 性腺功能低下 吸煙 過度飲酒 飲過多咖啡、濃茶 制動(dòng),人種（白種人和黃種人患骨質(zhì)疏松癥的危險(xiǎn)高于黑種人）,骨質(zhì)疏松癥危險(xiǎn)因素 17,20,骨質(zhì)疏松癥個(gè)體風(fēng)險(xiǎn)評估工具,21,骨質(zhì)疏松癥個(gè)體風(fēng)險(xiǎn)評估工具,1 父母曾被診斷有骨質(zhì)疏松或曾在輕摔后骨折？ 2 父母中一人有駝背？ 3 實(shí)際年齡超過40 歲？ 4 是否成年后因?yàn)檩p摔后發(fā)生骨折？ 5 是否經(jīng)常摔倒 (去年超過一次)，或因?yàn)樯眢w較虛弱而擔(dān)心摔倒？ 6 40 歲后的身高是否減少超過3 cm 以上？ 7 是否體質(zhì)量

6、過輕？ (BMI 值少于 19 kg/m 2） 8 是否曾服用類固醇激素連續(xù)超過3個(gè)月？ 9 是否患有類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎？ 10 是否被診斷出有甲亢或是甲旁亢、1 型糖尿病、克羅恩病或乳糜瀉 等胃腸疾病或營養(yǎng)不良？ 11 女士回答：是否在45 歲或以前就停經(jīng)？ 12 女士回答：除了懷孕、絕經(jīng)或子宮切除外，是否曾停經(jīng)超過12 個(gè)月？ 13 女士回答：是否在50 歲前切除卵巢又沒有服用雌/孕激素補(bǔ)充劑？ 14 男性回答：是否出現(xiàn)過陽萎、性欲減退或其他雄激素過低的相關(guān)癥狀？ 15 是否經(jīng)常大量飲酒 (每天飲用超過兩單位的乙醇，相當(dāng)于啤酒1 斤、葡萄酒3 兩或烈性酒1 兩)？ 16 目前習(xí)慣吸煙，或曾經(jīng)吸煙

7、？ 17 每天運(yùn)動(dòng)量少于30 min？ (包括做家務(wù)、走路和跑步等) 18 是否不能食用乳制品，又沒有服用鈣片？ 19 每天從事戶外活動(dòng)時(shí)間是否少于10 min，又沒有服用維生素D？ 上述問題，只要其中有一題回答結(jié)果為“是”，即為陽性，提示存在骨質(zhì)疏松癥的風(fēng)險(xiǎn)，并建議進(jìn)行骨密度檢查,國際骨質(zhì)疏松癥基金會(huì)（IOF）骨質(zhì)疏松癥風(fēng)險(xiǎn)一分鐘測試題,22,骨質(zhì)疏松癥個(gè)體風(fēng)險(xiǎn)評估工具,亞洲人骨質(zhì)疏松自我篩查公式：(體重-年齡)0.2=（OSTA）風(fēng)險(xiǎn)指數(shù),指數(shù)大于-1：低風(fēng)險(xiǎn)不用處理； 指數(shù)小于-4：高風(fēng)險(xiǎn)要趕緊去醫(yī)院進(jìn)行治療； 指數(shù)在-1和-4之間：中風(fēng)險(xiǎn)去醫(yī)院咨詢,23,WHO推薦應(yīng)用骨折風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測簡易

8、工具（FRAX），用于計(jì)算受試者未來10年發(fā)生髖部骨折及任何重要骨質(zhì)疏松性骨折的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。 目前骨折風(fēng)險(xiǎn)建議預(yù)測工具FRAX可通過以下網(wǎng)站獲得：www.shef.ac.uk/FRAX/,骨質(zhì)疏松癥風(fēng)險(xiǎn)評估工具,骨質(zhì)疏松性骨折的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測,24,FRAX計(jì)算依據(jù)的主要臨床危險(xiǎn)因素、骨密度值及結(jié)果判斷,25,適用人群：沒有發(fā)生過骨折又有低骨量的人群（T值-2.5），因臨床上難以作出治療決策，適用FRAX工具，可便捷地計(jì)算出個(gè)體發(fā)生骨折的絕對風(fēng)險(xiǎn)，為制定治療策略提供依據(jù)。 適用年齡：為4090歲男女，90歲的個(gè)體，分別按40歲和90歲計(jì)算 不適用人群：臨床已診斷了骨質(zhì)疏松，即骨密度（T值）低于-2.5

9、，或已發(fā)生了脆性骨折，本應(yīng)及時(shí)開始治療，不必再用FRAX評估。 地區(qū)、人種差異問題：初步研究提示目前FRAX預(yù)測結(jié)果可能低估了中國人群的骨折風(fēng)險(xiǎn),FRAX應(yīng)用中的問題和局限,骨質(zhì)疏松癥個(gè)體風(fēng)險(xiǎn)評估工具,26,環(huán)境因素：光線昏暗、路面濕滑、地面障礙物、地毯松動(dòng)、衛(wèi)生間未安裝扶手等 自身因素：年齡老化、肌少癥、視覺異常、感覺遲鈍、神經(jīng)肌肉疾病、缺乏運(yùn)動(dòng)等,骨質(zhì)疏松癥個(gè)體風(fēng)險(xiǎn)評估,跌倒及其他危險(xiǎn)因素,27,Part 04 骨質(zhì)疏松癥臨床表現(xiàn),28,脆性骨折是指低能量或者非暴力骨折，胸、腰椎、髖部、橈、尺骨遠(yuǎn)端 和肱骨近端為常見部位。如行走時(shí)跌倒、輕微碰撞即摔倒，或因其他日 ?；顒?dòng)而發(fā)生的骨折,骨質(zhì)疏

10、松嚴(yán)重者可有身高縮短和駝背，脊柱畸形和伸展受限,腰背疼痛或周身骨骼疼痛,骨質(zhì)疏松癥臨床表現(xiàn),恐懼、焦慮、抑郁、自信心喪失等，自主生活能力下降、缺少與外界 接觸和交流,對心理狀態(tài)及生活質(zhì)量的影響,疼 痛,脊柱變形,骨折,29,骨質(zhì)疏松癥引起的疼痛,腰背痛或者周身骨骼疼痛，負(fù)荷加重時(shí)疼痛加重或活動(dòng)受限，嚴(yán)重時(shí)翻身、起坐、及行走有困難 天氣變化時(shí)疼痛明顯 疼痛位置不固定，呈游走性酸脹痛 反復(fù)發(fā)作,誤診&鑒別,30,骨質(zhì)疏松癥引起的脊柱變形,健康的脊柱,脊柱后凸 （駝背）,55歲以上 絕經(jīng)后期 脊柱骨折危險(xiǎn)性高于其它類型骨折,75歲以上 駝背 髖骨骨折危險(xiǎn)性高,50歲 更年期 出現(xiàn)血管舒縮癥狀,身高縮

11、短或者駝背 脊柱畸形、伸展受限 胸椎壓縮性骨折可導(dǎo)致胸廓畸形，影響心肺功能 腰椎骨折可改變腹部解剖結(jié)構(gòu)，可導(dǎo)致腹痛、腹脹、食欲減低等,31,骨質(zhì)疏松癥引起的脆性骨折,脊柱壓縮骨折 最常見的骨質(zhì)疏松性骨折 易漏診或誤診為腰背肌勞損 愈合能力弱，易發(fā)生骨不愈合,髖部骨折: 股骨轉(zhuǎn)子間骨折和股骨頸骨折 患者特點(diǎn)：全身、骨質(zhì) 20%的患者會(huì)在1年內(nèi)再次骨折 20%的患者會(huì)在1 年內(nèi)因各種并發(fā)癥死亡,橈骨遠(yuǎn)端骨折： 常呈粉碎性、累及關(guān)節(jié)面 易殘留畸形和疼痛 造成前臂、腕關(guān)節(jié)和手部功能障礙,低能量或非暴力骨折,32,Part 05 骨質(zhì)疏松癥診斷及鑒別診斷,33,骨質(zhì)疏松診斷標(biāo)準(zhǔn),臨床通用指標(biāo)：發(fā)生脆性骨

12、折或骨密度低下 非外傷或輕微外傷發(fā)生的骨折，是骨強(qiáng)度下降的明確體現(xiàn)。 發(fā)生脆性骨折即可診斷骨質(zhì)疏松癥 目前尚無直接測量骨強(qiáng)度的臨床手段 采用骨密度測定作為定量指標(biāo),34,骨質(zhì)疏松診斷標(biāo)準(zhǔn),骨密度是指單位體積或面積的骨質(zhì)量 骨強(qiáng)度由骨密度及骨質(zhì)量決定 骨密度可反映骨強(qiáng)度的70%,骨密度測定,35,骨密度測定的臨床指征,女性65歲以上和男性70歲以上，無論是否有其他骨質(zhì)疏松危險(xiǎn)因素 女性65歲以下和男性70歲以下，有一個(gè)或多個(gè)骨質(zhì)疏松危險(xiǎn)因素 有脆性骨折史的成年人 各種原因引起的性激素水平低下的成年人 X線攝片已有骨質(zhì)疏松改變者 接受骨質(zhì)疏松治療、進(jìn)行療效監(jiān)測者 有影響骨代謝疾病或使用影響骨代謝藥

13、物史者 IOF骨質(zhì)疏松癥一分鐘測試題回答結(jié)果陽性者 OSTA結(jié)果-1者,符合以下任何一條建議行骨密度測定：,36,骨密度測定,雙能X線吸收法(DXA)：金標(biāo)準(zhǔn) 其他方法: 都是參考和不確定標(biāo)準(zhǔn),骨密度的測定方法,單光子(SPA) 單能X線(SXA) 定量計(jì)算機(jī)斷層照相術(shù)(QCT) 外周骨定量CT 定量超聲檢測,37,其它評估(篩查)方法,優(yōu)點(diǎn)：預(yù)測骨折風(fēng)險(xiǎn)性類似于DXA； 經(jīng)濟(jì)、方便，適合用于篩查； 適用于孕婦和兒童。 缺點(diǎn)： 監(jiān)測療效不如DXA 。,定量超聲測定法(QUS),38,其它評估(篩查)方法,優(yōu)點(diǎn)：可了解骨的形態(tài)結(jié)構(gòu)； 骨折定性和定位； 鑒別骨質(zhì)疏松與其他疾病。 缺點(diǎn)：早期診斷的意

14、義不大； 敏感性和準(zhǔn)確性較低； 骨量下降30才可以顯現(xiàn)。,X線攝片法,基 層 醫(yī) 院,39,胸腰椎線側(cè)位影像及其骨折判定,符合以下任何一條，建議行胸腰椎X線側(cè)位影像及其骨折判定 女性70歲以上和男性80歲以上，椎體、全髖或股骨頸骨密度值T值-1.0 女性65-69歲和男性70-79歲，椎體、全髖或股骨頸骨密度T值-1.5 絕經(jīng)后女性及50歲以上男性，具有以下任一特殊危險(xiǎn)因素： 成年期（50歲）非暴力性骨折 較年輕時(shí)最高身高縮短4cm 1年內(nèi)身高進(jìn)行性縮短2cm 近期或正在使用長程（3個(gè)月）糖皮質(zhì)激素治療,40,骨轉(zhuǎn)化生化標(biāo)志物,41,骨質(zhì)疏松癥診斷,基于骨密度測定的診斷,雙能X線吸收測定法是目

15、前骨質(zhì)疏松癥診斷的金標(biāo)準(zhǔn) 骨密度用T值表示 T值=（測定值-骨峰值）/正常成人骨密度標(biāo)準(zhǔn)差,T值用于表示絕經(jīng)后婦女和大于50歲男性的骨密度水平。 兒童、絕經(jīng)前婦女及小于50歲男性，則用Z值表示。 Z值=（測定值-同齡人骨密度均值）/同齡人骨密度標(biāo)準(zhǔn)差,42,骨質(zhì)疏松癥診斷,骨質(zhì)疏松癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)（符合以下三條中之一者） 髖部或椎體脆性骨折 DXA測量的中軸骨骨密度或橈骨遠(yuǎn)端1/3骨密度的T值-2.5 骨密度測量符合低骨量（ -2.5T值-1.0 ）+肱骨近端、骨盆或前臂遠(yuǎn)端脆性骨折,基于脆性骨折的診斷,43,骨質(zhì)疏松癥診療流程,44,骨質(zhì)疏松癥鑒別診斷,影響骨代謝的內(nèi)分泌疾病 免疫性疾病 影響鈣

16、和維生素D吸收和代謝的疾病 骨代謝異常疾病 多發(fā)性骨髓瘤 長期服用糖皮質(zhì)激素,45,骨質(zhì)疏松實(shí)驗(yàn)室檢查,基本檢查項(xiàng)目 基本實(shí)驗(yàn)室檢查：血、尿常規(guī)，肝腎功，血鈣磷，堿性磷酸酶等 骨骼X線影像 酌情檢查項(xiàng)目 性激素、PRL、甲狀腺/甲狀旁腺功能等,46,Part 06 骨質(zhì)疏松癥防治,47,骨質(zhì)疏松癥的主要防治目標(biāo),改善骨骼生長發(fā)育，促進(jìn)成年期達(dá)到理想的峰值骨量 維持骨量和骨質(zhì)量，預(yù)防增齡性骨丟失 避免跌倒和骨折,48,骨質(zhì)疏松癥作為我國所面臨的重要公共健康問題，防治骨質(zhì)疏松癥形勢嚴(yán)峻。 目前存在認(rèn)識(shí)不足、診療率低，防控不足，藥品供給不足，隨訪不夠等問題。 必須提高全社會(huì)的認(rèn)識(shí)，積極行動(dòng)，共同遏制

17、骨質(zhì)疏松癥及其骨折的發(fā)生。,49,調(diào)整生活方式 （1）采取防止跌倒的各種措施 （2）均衡膳食 （3）適當(dāng)戶外活動(dòng)和日照 （4）避免嗜煙、酗酒和慎用影響骨代謝的藥物等 骨健康基本補(bǔ)充劑 （1）鈣劑 （2）維生素D,骨質(zhì)疏松癥防治措施,基礎(chǔ)保健,藥物干預(yù),康復(fù)治療,50,倡導(dǎo)健康生活方式，充足鈣與維生素D營在此基礎(chǔ)上合理使用抗骨質(zhì)疏松癥的藥物。 明確了抗骨質(zhì)疏松癥藥物的用藥指征，建議首選使用具有廣譜抗骨折效應(yīng)的藥物。,51,骨健康基本補(bǔ)充劑,鈣劑 成人每日鈣推薦攝入量為800mg元素鈣，50歲及以上人群每日鈣推薦攝入量為1000-1200mg。 維生素D 成人推薦維生素D攝入量為400U（10ug

18、）/天，65歲及以上老年人因缺乏日照、以及攝入和吸收障礙常有維生素D缺乏，推薦攝入量為600U/天，可耐受最高攝入量為2000U/天；用于骨質(zhì)疏松癥防治是，劑量可為800-1200U/天,52,53,各種鈣劑的不良反應(yīng),理想的鈣劑應(yīng)該具有高安全性,54,食物中鈣含量排序,55,晚餐,豆腐干、蝦皮、番茄、雞蛋等，如：蝦皮豆腐干、番茄蛋湯、米飯,早餐,牛奶、大米、雞蛋、面粉等，如：花卷、高鈣牛奶、煮雞蛋,睡前一小時(shí)喝一杯牛奶,加餐,午餐,黃魚、發(fā)菜、大米、油菜等，如：米飯、清蒸魚、油菜香菇、發(fā)菜湯,專家推薦骨質(zhì)疏松癥一日食譜,56,防治骨質(zhì)疏松藥物,抗骨吸收 二膦酸鹽類 阿侖膦酸鹽 唑來膦酸鹽 降

19、鈣素 鮭魚 鰻魚 雌激素 孕激素 選擇性雌激素受體調(diào)節(jié)(SERM) 易維特（雷洛昔芬）,促骨形成 氟化物 甲狀旁腺激素（特立帕肽）,其他 鈣劑 維生素D 雷尼酸鍶 維生素K2,中藥 骨碎補(bǔ)總黃酮制劑 淫羊藿苷類制劑 人工虎骨粉制劑,57,抗骨質(zhì)疏松癥藥物治療適應(yīng)癥,發(fā)生椎體脆性骨折（臨床有或無癥狀）或髖部脆性骨折者 DXA骨密度（腰椎、股骨頸、全髖部或橈骨遠(yuǎn)端1/3）T值 -2.5，無論是否有過骨折 骨量低下者（骨密度： -2.5 T值 -1 ），具備以下情況之一： -發(fā)生過某些部位的脆性骨折（肱骨上段、前臂遠(yuǎn)端或骨盆） -FRAX工具計(jì)算出未來10年髖部骨折概率3%或任何主要骨質(zhì)疏松性骨折發(fā)

20、生概率20%,58,誘導(dǎo),凋亡,抑制活性,抑制產(chǎn)生,抑制成熟,酶,酸性物質(zhì),破骨細(xì)胞,破骨原細(xì)胞,雙磷酸鹽,主要作用于破骨細(xì)胞而發(fā)揮作用,雙磷酸鹽類機(jī)理,抑制破骨細(xì)胞前體向成熟細(xì)胞轉(zhuǎn)化 抑制破骨細(xì)胞活性，抑制其破骨功能 抑制破骨細(xì)胞酶的活性和酸性物質(zhì)的產(chǎn)生,誘導(dǎo)破骨細(xì)胞凋亡 抑制腫瘤細(xì)胞對骨質(zhì)的粘附作用,59,阿侖膦酸鈉,適應(yīng)癥：CFDA批準(zhǔn)治療絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥和男性骨質(zhì)疏松癥，有些國家還批準(zhǔn)治療糖皮質(zhì)激素誘發(fā)的骨質(zhì)疏松癥 療效：增加骨質(zhì)疏松癥患者腰椎和髖部骨密度，降低發(fā)生椎體、非椎體和髖部骨折的風(fēng)險(xiǎn) 用法：阿侖膦酸鈉片劑，70mg/片，口服每次1片，每周1次；10mg/片，口服每次1片，每日

21、1次； 阿侖膦酸鈉腸溶片，70mg/片，口服每次1片，每周1次；10mg/片，口服每次1片，每日1次； 阿侖膦酸鈉D3片：阿侖膦酸鈉70mg + 維生素D32800IU或5600IU的復(fù)合片劑，口服每次1片，每周1次 服用方法：空腹服用，用200-300ml白水送服，服藥后30min內(nèi)避免平臥，應(yīng)保持直立體位（站立或坐立）；此期間應(yīng)避免進(jìn)食牛奶、果汁等任何食品和藥品 注意事項(xiàng)：胃及十二指腸潰瘍返流性食管炎者慎用 禁忌癥：導(dǎo)致食管排空延遲的食管疾病，例如食管狹窄或遲緩不能；不能站立或坐直30min者；對本品任何成分過敏者；肌酐清除率小于35ml/min者；孕婦和哺乳期婦女,60,唑來膦酸,適應(yīng)癥

22、：CFDA批準(zhǔn)治療絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥，有些國家還批準(zhǔn)治療男性骨質(zhì)疏松癥和糖皮質(zhì)激素誘發(fā)的骨質(zhì)疏松癥 療效：增加骨質(zhì)疏松癥患者腰椎和髖部骨密度，降低發(fā)生椎體、非椎體和髖部骨折的風(fēng)險(xiǎn) 用法：唑來膦酸靜脈注射劑，5mg/瓶，靜脈滴注，每年1次 輸注方法：靜脈滴注至少15min，藥物使用前應(yīng)充分水化,61,靜滴唑來膦酸鈉的注意事項(xiàng),低鈣血癥者慎用； 嚴(yán)重維生素D缺乏者需注意補(bǔ)充足量的維生素D； 患者在首次輸注藥物后可能出現(xiàn)一過性發(fā)熱、肌肉關(guān)節(jié)疼痛等流感樣癥狀，多數(shù)在1-3天內(nèi)緩解，嚴(yán)重者可予以非甾體類解熱鎮(zhèn)痛藥對癥處理；不建議預(yù)防性使用 禁忌癥：對本品或其他雙磷酸類藥物過敏者；肌酐清除率小于35ml/m

23、in者；孕婦和哺乳期婦女,62,利塞膦酸鈉,適應(yīng)癥：CFDA批準(zhǔn)治療絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥和糖皮質(zhì)激素誘發(fā)的骨質(zhì)疏松癥，有些國家還批準(zhǔn)治療男性骨質(zhì)疏松癥 療效：增加骨質(zhì)疏松癥患者腰椎和髖部骨密度，降低發(fā)生椎體、非椎體和髖部骨折的風(fēng)險(xiǎn) 用法：利塞膦酸鈉片劑，35mg/片，口服每次1片，每周1次；5mg/片，口服每次1片，每日1次； 服用方法：空腹服用，用200-300ml白水送服，服藥后30min內(nèi)避免平臥，應(yīng)保持直立體位（站立或坐立）；此期間應(yīng)避免進(jìn)食牛奶、果汁等任何食品和藥品 注意事項(xiàng)：胃及十二指腸潰瘍、返流性食管炎者慎用 禁忌癥：導(dǎo)致食管排空延遲的食管異物，例如食管狹窄或遲緩不能；不能站立或坐直

24、30min者；對本品任何成分過敏者；肌酐清除率小于35ml/min者；孕婦和哺乳期婦女,63,依班膦酸鈉,適應(yīng)癥：CFDA批準(zhǔn)治療絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥 療效：增加骨質(zhì)疏松癥患者腰椎和髖部骨密度，降低椎體及非椎體骨折的風(fēng)險(xiǎn) 用法：依班膦酸鈉靜脈注射劑，1mg/安瓿 ，2mg靜脈滴注，每3個(gè)月1次；國外已有伊班膦酸鈉口服片劑上市 ，150mg/片，每月口服1片 輸注或服用方法：靜脈滴注藥物使用前應(yīng)充分水化，2mg+NS250ml靜脈滴注2小時(shí)以上，囑患者多喝水；口服片劑應(yīng)空腹服用，用200-300ml白水送服，服藥后30min內(nèi)避免平臥，應(yīng)保持直立體位（站立或坐立）；此期間應(yīng)避免進(jìn)食牛奶、果汁等任何食

25、品和藥品 注意事項(xiàng)：低鈣血癥者慎用，嚴(yán)重維生素D缺乏者需注意補(bǔ)充足量的維生素D；患者在首次輸注藥物后可能出現(xiàn)一過性發(fā)熱、肌肉關(guān)節(jié)疼痛等流感樣癥狀，多數(shù)在1-3天內(nèi)緩解，嚴(yán)重者可予以非甾體類解熱鎮(zhèn)痛藥對癥處理；不建議預(yù)防性使用 禁忌癥：對本品或其他雙磷酸類藥物過敏者；肌酐清除率小于35ml/min或血肌酐大于5mg/dl（或大于442umol/L）者；孕婦和哺乳期婦女,64,依替膦酸二鈉,適應(yīng)癥：CFDA批準(zhǔn)治療絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥和增齡性骨質(zhì)疏松癥 療效：增加骨質(zhì)疏松癥患者腰椎和髖部骨密度、降低椎體骨折的風(fēng)險(xiǎn) 用法：依替膦酸鈉二片劑，0.2g/片，口服每次1片，每日2次 依替膦酸鈉二膠囊，0.2g

26、/粒，口服每次1粒，每日2次 服用方法：兩餐間服用，本品需間斷、周期性服藥，即服藥兩周，停藥11周，然后再開始第2周期服藥，停藥期間可補(bǔ)充鈣劑及維生素D；服藥2小時(shí)內(nèi)，避免食用高鈣食品（例如牛奶或奶制品）、含礦物質(zhì)的維生素、抗酸藥 注意事項(xiàng)：腎功能損害者慎用 禁忌癥：肌酐清除率小于35ml/min者；骨軟化者；對本品任何成分過敏者；孕婦和哺乳期婦女,65,氯膦酸二鈉,適應(yīng)癥：CFDA批準(zhǔn)治療各類型骨質(zhì)疏松癥 療效：增加骨質(zhì)疏松癥患者腰椎和髖部骨密度、降低發(fā)生椎體、非椎體骨折的風(fēng)險(xiǎn) 用法：氯膦酸二鈉膠囊，0.2g/粒，口服每次2或4粒，每日1或2次 服用方法：空腹服用，服藥1小時(shí)內(nèi)，避免進(jìn)食牛奶

27、、食物或含鈣和其他二價(jià)陽離子的藥物 注意事項(xiàng)：肝腎功能損害者慎用。開始治療時(shí)，可能會(huì)出現(xiàn)腹瀉，該反應(yīng)通常是輕度的 禁忌癥：肌酐清除率小于35ml/min者；骨軟化者；對本品任何成分過敏者；孕婦和哺乳期婦女,66,雙膦酸鹽類的安全性,67,降鈣素的作用機(jī)理,抑制破骨細(xì)胞活性，從而抑制骨吸收，降低骨轉(zhuǎn)換 減少破骨細(xì)胞數(shù)量，但不導(dǎo)致破骨細(xì)胞凋亡，使用更安全 刺激成骨細(xì)胞增殖，也有促進(jìn)軟骨及骨石灰化的作用，對骨的形成也有促進(jìn)作用 降低血鈣、促進(jìn)骨鈣沉積，從而抑制溶骨作用 破骨細(xì)胞上有大量的降鈣素受體，這些受體親和力強(qiáng)，與降鈣素結(jié)合后細(xì)胞內(nèi)CAMP產(chǎn)生增多，激活蛋白激酶，從而抑制其活性，達(dá)到緩解骨痛的作

28、用,68,依降鈣素,適應(yīng)癥：CFDA批準(zhǔn)治療骨質(zhì)疏松癥和骨質(zhì)疏松引起的疼痛等 療效：增加骨質(zhì)疏松癥患者腰椎和髖部骨密度、降低椎體骨折的風(fēng)險(xiǎn) 用法：依降鈣素注射劑，20U/支，20U肌肉注射，每周1次 依降鈣素注射劑，10U/支，10U肌肉注射，每周2次 注意事項(xiàng)：少數(shù)患者注射藥物后出現(xiàn)面部潮紅、惡心等不良反應(yīng)，偶有過敏現(xiàn)象，可按照藥品說明書的要求，確定是否做過敏試驗(yàn) 禁忌癥：對本品過敏者,69,鮭降鈣素,適應(yīng)癥：CFDA批準(zhǔn)預(yù)防因突然制動(dòng)引起的急性骨丟失和由于骨質(zhì)溶解、骨質(zhì)減少引起的骨痛，其他藥物治療無效的骨質(zhì)疏松癥等 療效：增加骨質(zhì)疏松癥患者腰椎和髖部骨密度、降低椎體及非椎體（不包括髖部）骨

29、折的風(fēng)險(xiǎn) 用法：鮭降鈣素鼻噴劑，2ml（4400U）/瓶，200U鼻噴，每日或隔日1次 鮭降鈣素注射劑，50U/支，50U或100U皮下或肌肉注射，每日1次 注意事項(xiàng)：少數(shù)患者使用藥物后出現(xiàn)面部潮紅、惡心等不良反應(yīng)，偶有過敏現(xiàn)象，可按照藥品說明書的要求確定是否做過敏試驗(yàn) 禁忌癥：對鮭降鈣素或本品中任何賦形劑過敏者,70,雌激素在骨代謝中的作用機(jī)理,成骨和破骨細(xì)胞中存在雌激素受體 影響骨代謝的局部因子： 抑制IL-1、6、PG-，促進(jìn)TGF- 、IGF-1產(chǎn)生，從而抑制骨吸收 降低骨對PTH的敏感性，抑制PTH分泌，減少骨吸收 刺激甲狀腺C細(xì)胞分泌PTH，抑制骨吸收 抑制成骨細(xì)胞轉(zhuǎn)化，使骨吸收表

30、面顯著減少 增加降鈣素的合成，抑制骨吸收 增加腎內(nèi)1羥化酶活性，使1,25-（OH）2D3合成增加，促進(jìn)腸鈣吸收和骨形成 成骨細(xì)胞上有雌激素受體，雌激素可直接與 其結(jié)合，促進(jìn)其分化，促進(jìn)骨膠原和細(xì)胞素的合成，促進(jìn)成骨細(xì)胞的增生,71,絕經(jīng)激素（雌/孕激素）治療,適應(yīng)癥：圍絕經(jīng)期和絕經(jīng)后女性，特別是有絕經(jīng)相關(guān)癥狀（如潮熱、出汗等）、泌尿生殖道萎縮癥狀，以及希望預(yù)防絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥的婦女 療效：增加骨質(zhì)疏松癥患者腰椎和髖部骨密度，降低發(fā)生椎體、非椎體和髖部骨折的風(fēng)險(xiǎn) ，明顯緩解更年期癥狀 用法：有口服、經(jīng)皮和陰道用藥多種制劑。激素治療的方案、劑量、制劑選擇及治療期限等，應(yīng)根據(jù)患者個(gè)體情況而定 注意

31、事項(xiàng)：嚴(yán)格掌握實(shí)施激素治療的適應(yīng)證和禁忌證，絕經(jīng)早期開始用（60歲以前或絕經(jīng)不到10年）受益更大。使用最低有效劑量，定期進(jìn)行（每年）安全性評估，特別是乳腺和子宮 禁忌癥：雌激素依賴性腫瘤（乳腺癌、子宮內(nèi)膜癌）、血栓性疾病、不明原因陰道出血及活動(dòng)性肝病和結(jié)締組織病為絕對禁忌。子宮肌瘤、子宮內(nèi)膜異位癥、有乳腺癌家族史、膽囊疾病和垂體泌乳素瘤者屬酌情慎用,72,絕經(jīng)激素治療的安全性,激素治療與子宮內(nèi)膜癌：長期單純補(bǔ)充雌激素，增加風(fēng)險(xiǎn)。補(bǔ)充雌激素的同時(shí)適當(dāng)補(bǔ)充孕激素，子宮內(nèi)膜癌的風(fēng)險(xiǎn)不再增加。 激素治療與乳腺癌：激素治療與乳腺癌的關(guān)系仍有爭論，其可能的風(fēng)險(xiǎn)不大，小于每年1/1000 激素治療與心血管疾

32、病： 不用于心血管的預(yù)防； 無心血管危險(xiǎn)因素的，60歲以前開始治療，對心血管有一定的保護(hù)作用； 有血管損害，或者60歲以后開始治療，則沒有保護(hù)作用。 激素治療與血栓：輕度增加血栓風(fēng)險(xiǎn)，非口服雌激素?zé)o肝臟首過效應(yīng)，風(fēng)險(xiǎn)更小 體重增加：大劑量使水鈉潴留。絕經(jīng)后小劑量使用無體重增加,73,絕經(jīng)激素補(bǔ)充的應(yīng)用原則,明確治療的利與弊 絕經(jīng)早期開始用（60歲或絕經(jīng)10年內(nèi)）收益更大，風(fēng)險(xiǎn)更小 應(yīng)用最低有效劑量 治療方案個(gè)體化 局部問題局部治療 堅(jiān)持定期隨訪和安全性監(jiān)測（尤其是乳腺和子宮） 是否繼續(xù)用藥，應(yīng)根據(jù)每位婦女的特點(diǎn)，每年進(jìn)行利弊評估,74,74,抑制破骨細(xì)胞、降低骨轉(zhuǎn)換率 降低首次及再次發(fā)生的脊椎

33、骨折風(fēng)險(xiǎn) 降低侵潤性乳腺癌發(fā)生風(fēng)險(xiǎn) 不增加子宮出血和子宮內(nèi)膜癌風(fēng)險(xiǎn) 輕度增加靜脈血栓危險(xiǎn) 改善心血管危險(xiǎn)因素 只用于女性,選擇性雌激素受體調(diào)節(jié)劑類（雷洛昔芬）,75,雷洛昔芬,適應(yīng)癥：CFDA批準(zhǔn)的適應(yīng)癥為預(yù)防和治療絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥 療效：降低骨轉(zhuǎn)換至女性絕經(jīng)前水平，阻止骨丟失，增加骨密度，降低發(fā)生椎體骨折的風(fēng)險(xiǎn) 用法：雷諾昔芬片劑，60mg/片，口服每次60mg，每日1次 注意事項(xiàng)：少數(shù)患者服藥期間會(huì)出現(xiàn)潮熱和下肢痙攣癥狀，潮熱癥狀嚴(yán)重的圍絕經(jīng)期婦女暫時(shí)不宜用 禁忌癥：正在或既往患有靜脈血栓栓塞性疾病者，包括深靜脈血栓、肺栓塞和視網(wǎng)膜靜脈血栓者；肝功能減退包括膽汁瘀積，肌酐清除率小于35ml

34、/min者；難以解釋的子宮出血者，以及有子宮內(nèi)膜癌癥狀和體征者；對雷洛昔芬或任何賦形劑成份過敏者,76,甲狀旁腺激素類似物（特立帕肽）,增加骨的重建 刺激骨沒有轉(zhuǎn)換活動(dòng)的表面形成新骨 促進(jìn)骨重建部位達(dá)到正平衡（骨形成骨吸收） 改善骨的結(jié)構(gòu) 增加骨小梁體積，提高小梁之間的連接度 增加皮質(zhì)厚度 骨的幾何學(xué)，提高截面慣性矩 骨強(qiáng)度,77,特立帕肽,適應(yīng)癥：CFDA批準(zhǔn)用于有骨折高風(fēng)險(xiǎn)的絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥的治療；國外還批準(zhǔn)用于男性骨質(zhì)疏松癥和糖皮質(zhì)激素性骨質(zhì)疏松癥的治療 療效：能有效地治療絕經(jīng)后嚴(yán)重骨質(zhì)疏松，提高骨密度，降低椎體和非椎體骨折發(fā)生的危險(xiǎn) 用法：特立帕肽注射制劑，20ug/次，皮下注射，每日

35、1次 注意事項(xiàng)：少數(shù)患者注射特立帕肽后血鈣濃度有一過性輕度升高，并在16到24小時(shí)內(nèi)回到基線水平。 用藥期間應(yīng)監(jiān)測血鈣水平，防止高鈣血癥的發(fā)生；治療時(shí)間不超過2年 禁忌癥：并發(fā)畸形性骨炎、骨骼疾病放射治療史、腫瘤骨轉(zhuǎn)移及并發(fā)高鈣血癥者；肌酐清除率小于35ml/min者；小于18歲的青少年和骨骺未閉合的青少年；對本品過敏者,78,鍶 鹽（雷奈酸鍶）,人體必需的微量元素之一，參與人體許多生理功能和生化反應(yīng)。 在正常人體軟組織、血液、骨骼和牙齒中存在少量的鍶。 不宜與鈣和食物同時(shí)服用。 安全性良好，常見的不良反應(yīng)包括惡心、腹瀉、頭痛、皮炎和濕疹，程度較輕，可以耐受。 促骨形成作用 抗骨形成作用,雙通

36、道-雙靶點(diǎn)的抗骨質(zhì)疏松藥物,79,雷奈酸鍶,適應(yīng)癥：CFDA批準(zhǔn)用于治療絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥 療效：能顯著提高骨密度，改善骨微結(jié)構(gòu)，降低發(fā)生椎體和非椎體骨折的風(fēng)險(xiǎn) 用法：雷奈酸鍶干混懸劑，2g/袋，口服每次2g，睡前服用，最好在進(jìn)食2小時(shí)之后服用 注意事項(xiàng)：不宜與鈣和食物同時(shí)服用，以免影響藥物吸收 禁忌癥：伴有已確診的缺血性心臟病、外周血管病和/或腦血管疾病者，或伴有未控制的高血壓者；肌酐清除率小于30ml/min的重度腎功能損害者,80,活性維生素D及其類似物,1a羥維生素D3（a骨化醇） 1,25雙羥維生素D3（骨化三醇）,81,a骨化醇,適應(yīng)癥：CFDA批準(zhǔn)的適應(yīng)證為絕經(jīng)后及老年性骨質(zhì)疏松癥

37、等 療效：適當(dāng)劑量的活性維生素D能促進(jìn)骨形成和礦化，并抑制骨吸收。活性維生素D對增加骨密度有益，能增加老年人肌肉力量和平衡能力，減少跌倒的發(fā)生率，進(jìn)而降低骨折風(fēng)險(xiǎn) 用法：a骨化醇膠囊，0.25ug/粒、0.5ug/粒或1.0ug/粒，口服每次0.25-1.0ug，每日1次 注意事項(xiàng)：治療期間應(yīng)注意監(jiān)測血鈣和尿鈣，特別是同時(shí)補(bǔ)充鈣劑者；腎結(jié)石患者慎用 禁忌癥：高鈣血癥者,82,骨化三醇,適應(yīng)癥：CFDA批準(zhǔn)的適應(yīng)證為絕經(jīng)后及老年性骨質(zhì)疏松癥等 療效：適當(dāng)劑量的活性維生素D能促進(jìn)骨形成和礦化，并抑制骨吸收；有研究表明，活性維生素D對增加骨密度有益，能增加老年人肌肉力量和平衡能力，減少跌倒的發(fā)生率，

38、進(jìn)而降低骨折風(fēng)險(xiǎn) 用法：骨化三醇膠囊，0.25ug/粒、0.5ug/粒或，口服每次0.25ug，每日1次或2次或0.5ug/次，每日1次 注意事項(xiàng)：治療期間應(yīng)注意監(jiān)測血鈣和尿鈣，特別是同時(shí)補(bǔ)充鈣劑者；腎結(jié)石患者慎用 禁忌癥：高鈣血癥者,83,維生素K類（四烯甲萘醌）,第一條路徑：維生素K2通過羧化酶作用，增加體內(nèi)羧化骨鈣素的含量。羧化的骨鈣素可與羥基磷灰石結(jié)合，促進(jìn)骨形成期骨礦化，最終起到改善骨質(zhì)量的作用。 第二條路徑：維生素K2通過與細(xì)胞核內(nèi)SXR結(jié)合，上調(diào)Msx2、TSK以及MATN2三個(gè)基因的表達(dá)。Msx2基因的激活能夠促進(jìn)前成骨細(xì)胞分化為成骨細(xì)胞，因而促使反轉(zhuǎn)期有更多的成骨細(xì)胞移行至被

39、吸收的骨表面。另兩個(gè)基因（TSK基因與MATN2基因）形成相應(yīng)的細(xì)胞外基質(zhì)蛋白，能夠有效的促進(jìn)膠原聚集，形成膠原纖維。,84,四烯甲萘醌,適應(yīng)癥：CFDA批準(zhǔn)的適應(yīng)證為提高骨質(zhì)疏松癥患者的骨量 療效：促進(jìn)骨形成，并有一定抑制骨吸收的作用，能夠輕度增加骨質(zhì)疏松癥患者的骨量 用法：四烯甲萘醌膠囊，15mg/粒、口服每次15mg，每日3次 注意事項(xiàng)：主要不良反應(yīng)包括胃部不適、腹痛、皮膚瘙癢、水腫和轉(zhuǎn)氨酶輕度升高 禁忌癥：服用華法林的患者,85,RANKL抑制劑（迪諾塞麥）,適應(yīng)癥：國外批準(zhǔn)的適應(yīng)證為較高骨折風(fēng)險(xiǎn)的絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥 療效：增加骨質(zhì)疏松癥患者腰椎和髖部骨密度，降低椎體、非椎體和髖部骨折風(fēng)

40、險(xiǎn) 用法：迪諾塞麥注射劑，規(guī)格60mg/1ml，每半年使用60mg，皮下注射 注意事項(xiàng)：治療前必須糾正低鈣血癥，治療前后需補(bǔ)充充足的鈣劑和維生素D；主要不良反應(yīng)包括低鈣血癥、嚴(yán)重感染（膀胱炎、上呼吸道感染、肺炎、皮膚蜂窩組織炎等）、皮疹、皮膚瘙癢、肌肉或骨痛等；長期應(yīng)用可能會(huì)過度抑制骨吸收，而出現(xiàn)下頜骨壞死或非典型性股骨骨折 禁忌癥：低鈣血癥者,86,使用抗骨質(zhì)疏松藥物臨床關(guān)注問題,關(guān)于療程的建議 口服雙磷酸鹽治療不超過5年，靜脈雙磷酸鹽治療不超過3年 特立帕肽療程不應(yīng)超過2年 降鈣素一個(gè)療程不超過3個(gè)月 關(guān)于骨折后應(yīng)用抗骨質(zhì)疏松藥物 抗骨質(zhì)疏松藥物聯(lián)合和序貫治療 同時(shí)聯(lián)合方案：鈣劑及維生素D

41、作為基礎(chǔ)治療藥物，可以與骨吸收抑制劑或骨形成促進(jìn)劑聯(lián)合使用 序貫聯(lián)合方案：如下情況要考慮藥物序貫治療 - 某些骨吸收抑制劑治療失效、療程過長或存在不良反應(yīng)時(shí) -骨形成促進(jìn)劑的推薦療程僅為18-24個(gè)月，此類藥物停藥后應(yīng)序貫治療。推薦在使用甲狀旁腺激素類似物等骨形成促進(jìn)劑后序貫使用骨吸收抑制劑，以維持骨形成促進(jìn)劑所取得的療效,87,骨碎補(bǔ)總黃酮,適應(yīng)癥：CFDA批準(zhǔn)治療原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥、骨量減少，癥見骨脆易折、腰背或四肢關(guān)節(jié)疼痛、畏寒肢冷或抽筋、下肢無力、夜尿頻多 功效：補(bǔ)腎、強(qiáng)骨、止痛 用法：見CFDA批準(zhǔn)的以骨碎補(bǔ)總黃酮為主要成分的中藥制劑藥物說明書 不良反應(yīng)：偶見口干，便秘，一般不影響繼續(xù)治療 注意事項(xiàng)：1. 忌辛辣、生冷、油膩食物 2. 感冒發(fā)熱患者不宜服用 3. 有高血壓、心臟病、肝病、糖尿病、腎病等慢性病嚴(yán)重者，應(yīng)在醫(yī)師指導(dǎo)下服用,88,淫羊藿苷,適應(yīng)癥：CFDA批準(zhǔn)治療骨質(zhì)疏松癥，癥見腰脊疼痛，足膝酸軟，乏力 功效：滋補(bǔ)肝腎、活血通絡(luò)、強(qiáng)筋壯骨 用法：見CFDA批準(zhǔn)的以淫羊藿苷為主要成分的中藥制劑藥物說明書 不良反應(yīng)：尚不明確 注意事項(xiàng)：1.忌食生冷、油膩食物；2.感冒時(shí)不宜服用；3.高血壓、心臟病、肝病、糖尿病、腎病等慢性病嚴(yán)重者，應(yīng)在醫(yī)