急性冠脈綜合征ACS合并房顫患者的抗栓治療.ppt

1、ACS合并房顫患者的抗栓治療,主要內(nèi)容,ACS合并房顫患者特點(diǎn)與治療困境,指南對(duì)ACS合并房顫患者抗栓的推薦,ACS合并房顫患者臨床抗栓策略,ACS合并房顫患者特點(diǎn)與治療困境,指南對(duì)ACS合并房顫患者抗栓的推薦,Part ,ACS合并房顫的臨床特點(diǎn)與困境,ACS合并房顫患者比例高、預(yù)后差，臨床需積極應(yīng)對(duì),10項(xiàng)ACS臨床研究合并分析2： 房顫顯著增加ACS患者短期(1-7天)、長(zhǎng)期(8天-1年)死亡風(fēng)險(xiǎn)1.6-2.3倍,2014年AHA/ACC/HRS房顫指南1： ACS患者中合并房顫者比例達(dá)10%-21%,January CT, et al. JACC. 2014;64(21):e1-76.

2、 Lopes RD, et al. Heart. 2008;94(7):867-73.,400.2015.011.003,ACS合并房顫患者的血栓特點(diǎn),房顫血栓為靜脈血栓或“紅色血栓”,Mackman N. Nature. 2008 ;451(7181):914-8.,400.2015.011.004,ACS患者的血栓為 動(dòng)脈血栓或“白色血栓”,ACS合并房顫的抗血小板和抗凝必要性,抗栓需求與出血風(fēng)險(xiǎn)疊加,Lip GY, Huber K, Andreotti F, et al. Thromb Haemost. 2010;103(1):13-28. Faxon DP, Eikelboom JW,

3、 Berger PB, et al. Thromb Haemost. 2011;106(4):572-84.,400.2015.011.006,CHA2DS2-VASC評(píng)分評(píng)估非瓣膜病房顫的血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn),ESC指南建議CHA2DS2-VASC評(píng)分評(píng)估非瓣膜病房顫的卒中風(fēng)險(xiǎn) CHA2DS2-VASc積分=0分，（即65歲的孤立性AF），沒(méi)有危險(xiǎn)因素的低風(fēng)險(xiǎn)患者，不推薦抗血栓治療。 CHA2DS2-VASc積分2分，推薦OAC治療； CHA2DS2-VASc積分=1分，建議使用有效的中風(fēng)預(yù)防治療，主要是OAC 抗血小板治療用于拒絕OAC治療的AF患者,January CT, et al. JACC

4、. 2014;64(21):e1-76 Camm AJ. Et al. Eur Heart J. 2012;33(21):2719-47,400.2015.011.007,HAS-BLED評(píng)分評(píng)估出血風(fēng)險(xiǎn),ESC指南建議應(yīng)用HAS-BLED出血風(fēng)險(xiǎn)積分評(píng)價(jià)房顫患者的出血風(fēng)險(xiǎn)，積分3分時(shí)提示“高?！?出血高?；颊咴陂_(kāi)始抗栓治療（不論使用OAC或者抗血小板治療）后，需要謹(jǐn)慎和常規(guī)檢查隨訪,400.2015.011.008,January CT, et al. JACC. 2014;64(21):e1-76 Camm AJ. Et al. Eur Heart J. 2012;33(21):2719-

5、47,Part ,ACS合并房顫患者臨床抗栓策略,指南對(duì)ACS合并房顫患者抗栓的推薦,丹麥全國(guó)性登記研究：三聯(lián)抗栓治療早期及晚期出血風(fēng)險(xiǎn)均增高,丹麥全國(guó)登記研究共納入房顫因MI或PCI住院患者11480例，結(jié)果提示： 三聯(lián)抗栓組的高出血風(fēng)險(xiǎn)從治療初始即以出現(xiàn)，30天出血事件率高達(dá)22.6% 比較不同組的早期及晚期出血風(fēng)險(xiǎn)，三聯(lián)抗栓組呈持續(xù)增高，提示無(wú)安全治療窗,Lamberts M, Olesen JB, Ruwald MH, et al. Circulation. 2012;126(10):1185-93.,HR(95%可信區(qū)間),400.2015.011.022,WOEST研究比較了華法林

6、聯(lián)合單個(gè)抗血小板藥物和三聯(lián)抗栓治療的療效與安全性,國(guó)際多中心、前瞻性、開(kāi)放標(biāo)簽、隨機(jī)對(duì)照研究(N=573)，1:1隨機(jī)分組,Dewilde WJ. Lancet. 2013;381(9872):1107-15.,WOEST研究： OAC+氯吡格雷75mg/日治療1年可顯著減少出血風(fēng)險(xiǎn)達(dá)64%,累積發(fā)生率（%）,三聯(lián)療法組二聯(lián)療法組,RRR= 64%,Dewilde WJ. Lancet. 2013;381(9872):1107-15.,400.2015.011.029,WOEST研究： 雙聯(lián)治療組預(yù)防缺血風(fēng)險(xiǎn)不劣于三聯(lián)治療組,次要終點(diǎn)：腦卒中、死亡、心肌梗死、支架血栓形成和靶血管血運(yùn)重建術(shù)的復(fù)

7、合終點(diǎn)；主要終點(diǎn)和次要終點(diǎn)的各個(gè)單項(xiàng)組成成份；,Dewilde WJ. Lancet. 2013;381(9872):1107-15.,累積發(fā)生率（%）,三聯(lián)療法組二聯(lián)療法組,400.2015.011.030,WOEST研究啟示：對(duì)于長(zhǎng)期OAC治療并行PCI支架植入患者,OAC+氯吡格雷的雙聯(lián)抗栓治療，優(yōu)于OAC+氯吡格雷+ASA的三聯(lián)抗栓治療，在此，加用ASA似為多余的 OAC+氯吡格雷的雙聯(lián)治療1年能更有效減少出血風(fēng)險(xiǎn)達(dá)64% 雙聯(lián)治療組未出現(xiàn)更高的缺血事件，諸如死亡、MI、卒中或支架內(nèi)血栓形成等；其中，雙聯(lián)治療組死亡風(fēng)險(xiǎn)顯著下降 該研究系首個(gè)探討接受OAC治療并行PCI支架植入患者最佳抗

8、栓策略的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn),Dewilde WJ. Lancet. 2013;381(9872):1107-15.,OAC治療局限性，導(dǎo)致抗栓現(xiàn)狀不理想,華法林治療的局限性=治療窗狹窄+藥代動(dòng)力學(xué)多樣性+藥物間相互作用,中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病分會(huì).中華心血管病雜志.2003;31(12):913-6. 王春娟,王春雪,王擁軍,等. 中國(guó)新藥雜志.2012;21(11):1203-9.,中國(guó)房顫住院病例 (N=9297),首發(fā)缺血性卒中或TIA患者* (N=11080),*來(lái)自中國(guó)國(guó)家卒中登記數(shù)據(jù)庫(kù)(CNSR),已知NVAF#且適宜抗凝的患者中：,400.2015.011.012,#NVAF：非瓣膜性心房

9、顫動(dòng),新型OAC面市，為ACS合并房顫提供更多選擇,ROCKET-AF、ARISTEOLE、RE-LY等研究顯示利伐沙班、阿哌沙班、達(dá)比加群等藥物引起的顱內(nèi)出血風(fēng)險(xiǎn)低于華法林 NOAC的出血風(fēng)險(xiǎn)與劑量相關(guān)，用藥劑量越大出血風(fēng)險(xiǎn)越高，因此聯(lián)合用藥時(shí)可降低NOAC使用劑量 英國(guó)NICE指南建議，達(dá)比加群+阿司匹林雙聯(lián)或達(dá)比加群+阿司匹林+氯吡格雷三聯(lián)可作為無(wú)卒中和TIA的冠心病房顫患者冠脈事件的二級(jí)預(yù)防策略 目前無(wú)充分證據(jù)支持NOAC優(yōu)于華法林,新型口服抗凝藥（NOAC）應(yīng)用,NOAC最新的循證醫(yī)學(xué)研究,PIONEER研究：房顫患者行冠脈支架置入術(shù),Gibson CM, et al. N Engl

10、 J Med 2016;375:242334.,利伐沙班+DAPT或P2Y12抑制劑顯著降低出血事件，MACE發(fā)生率相似,Gibson CM, et al. N Engl J Med 2016;375:242334.,利伐沙班+P2Y12受體抑制劑、利伐沙班+DAPT較傳統(tǒng)的VKA+DAPT治療顯著降低出血事件發(fā)生率（16.8% VS. 18.0% VS. 26.7%）；MACE事件發(fā)生率無(wú)顯著差異。 MACE：心血管死亡、心肌梗死或卒中的復(fù)合事件,目的：評(píng)估房顫患者PCI術(shù)后使用達(dá)比加群聯(lián)合P2Y12抑制劑雙聯(lián)抗栓治療是否優(yōu)于華法林、阿司匹林聯(lián)合P2Y12抑制劑的三聯(lián)抗栓治療。 研究設(shè)計(jì)：多

11、中心、前瞻性、事件-驅(qū)動(dòng)、臨床b期、開(kāi)放標(biāo)簽、盲終點(diǎn)、隨機(jī)對(duì)照研究 主要終點(diǎn)：首次發(fā)生 ISTH（國(guó)際血栓與止血學(xué)會(huì)）定義的大出血事件，或臨床相關(guān)非大出血事件發(fā)生。次要終點(diǎn)：死亡或血栓事件復(fù)合終點(diǎn),1從第12個(gè)月開(kāi)始氯吡格雷或替格瑞洛可停用或換成ASA（100mg qd），由研究者決定 2置入BMS的患者在1個(gè)月后停用阿司匹林，置入DES的患者在3個(gè)月后停用阿司匹林。,Cannon CP, et al. N Engl J Med. 2017 Aug 27. doi: 10.1056/NEJMoa1708454.,RE-DUAL PCI 研究：房顫患者PCI術(shù)后抗凝治療,ESC,達(dá)比加群雙聯(lián)治療

12、較華法林三聯(lián)治療顯著降低主要出血風(fēng)險(xiǎn),達(dá)比加群150mg雙聯(lián)治療在降低主要終點(diǎn)方面不劣于華法林三聯(lián)治療【HR= 0.72（0.58-0.88）；P非劣效性0.001】,達(dá)比加群110mg雙聯(lián) vs. 華法林三聯(lián),達(dá)比加群110mg雙聯(lián)治療在降低主要終點(diǎn)方面（發(fā)生 ISTH定義的大出血事件，或臨床相關(guān)非大出血事件發(fā)生）優(yōu)于華法林三聯(lián)治療【HR=0.52（0.42-0.63）; P非劣效性0.001; P優(yōu)效性0.001】,達(dá)比加群150mg雙聯(lián) vs. 華法林三聯(lián),Cannon CP, et al. N Engl J Med. 2017 Aug 27. doi: 10.1056/NEJMoa17

13、08454.,ESC,達(dá)比加群雙聯(lián)治療較華法林三聯(lián)治療顯著降低ISTH大出血風(fēng)險(xiǎn),無(wú)論達(dá)比加群110mg 或150mg 雙聯(lián)治療，相比華法林三聯(lián)治療，均可顯著降低ISTH大出血風(fēng)險(xiǎn),ISTH大出血發(fā)生率（%）,達(dá)比加群110mg 雙聯(lián)治療 （n=981）,華法林三聯(lián)治療 （n=981）,達(dá)比加群150mg 雙聯(lián)治療 （n=763）,華法林三聯(lián)治療 （n=764）,Cannon CP, et al. N Engl J Med. 2017 Aug 27. doi: 10.1056/NEJMoa1708454.,ESC,Part ,指南對(duì)ACS合并房顫患者抗栓的推薦,ACS合并房顫的最新循證醫(yī)學(xué)證據(jù)

14、,ACS合并房顫患者臨床抗栓策略,指南對(duì)ACS合并房顫抗栓的推薦,對(duì)于CHA2DS2-VASc積分2分的房顫患者，在接受血管重建后（PCI或外科手術(shù)），選擇口服抗凝劑+氯吡格雷（75mg/天）的治療是合理的（IIB）,2014AHA/ACC/HRS房顫患者管理指南,2014 ESC/EACTS血運(yùn)重建指南,低出血風(fēng)險(xiǎn)（HAS-BLED2）ACS合并房顫患者，不論支架的類型，起始(N)OAC和阿司匹林及氯吡格雷三聯(lián)抗栓治療持續(xù)6個(gè)月，再(N)OAC和阿司匹林或氯吡格雷治療至12個(gè)月（a C) 需口服抗凝治療且高出血風(fēng)險(xiǎn)（HAS-BLED3）患者，不論臨床狀況（SCAD或ACS）和支架類型（BMS

15、或新一代DES），起始(N)OAC和阿司匹林及氯吡格雷三聯(lián)抗栓治療持續(xù)1個(gè)月，再(N)OAC和阿司匹林或氯吡格雷雙聯(lián)抗栓。（a C) 接受PCI需要口服抗凝治療的ACS患者，不推薦替格瑞洛和普拉格雷作為初始三聯(lián)抗栓的藥物（C）,January CT, et al. JACC. 2014;64(21):e1-76 Windecker S. et al. Eur Heart J. 2014;35(37):2541-619,400.2015.011.033,2014 ESC/EHRA/EAPCI/ACCA聯(lián)合共識(shí)：非瓣膜病房顫合并急性冠脈綜合征和/或擬接受經(jīng)皮冠脈或瓣膜介入術(shù)患者的抗栓治療管理,Li

16、p GY et al. European Heart Journal 2014;35(45):31553179,注：A-阿司匹林 75-100mg/日；C-氯吡格雷75mg/日；O-OAC（口服抗凝血藥物）,400.2015.011.034,2015ESC關(guān)于NSTACS管理指南,Marco Roffi et al. European Heart Journal 2015; doi:10.1093/eurheartj/ehv320,Kirchhof P, et al. Eur J Cardiothorac Surg. 2016 Nov;50(5):e1-e88.,2016 ESC/EACTS 房顫管理指南 PCI后需要口服抗凝藥患者的抗栓選擇,推薦意見(jiàn)中并未包括新型抗血小板藥物。指南指出，考慮到替格瑞洛或普拉格雷尚缺乏在此類患者中應(yīng)用的證據(jù)且嚴(yán)重出血風(fēng)險(xiǎn)高于氯吡格雷，除非是明確需要此類藥物，否則在三聯(lián)抗栓治療中應(yīng)避免應(yīng)用,Kirchhof P, et al. Eur J Cardiothorac Surg. 2016 Nov;50(5):e1-e88.,2016 ESC/EACTS 房顫管理指南 PCI后需要口服抗凝藥患者的抗栓選擇,推薦意見(jiàn)中并未包括新型抗血小板藥物。指南指出，考慮到替格瑞洛或普拉格雷尚缺乏在此類患者中應(yīng)用