瘢痕子宮妊娠陰道試產(chǎn)的研究進(jìn)展

1、瘢痕子宮妊娠陰道試產(chǎn)的研究進(jìn)展,瘢痕子宮妊娠陰道試產(chǎn)的 研究進(jìn)展,瘢痕子宮妊娠陰道試產(chǎn)的研究進(jìn)展,瘢痕子宮是產(chǎn)科臨床常見(jiàn)的問(wèn)題 原因包括產(chǎn)科既往剖宮產(chǎn)史、婦科子宮肌瘤剔除術(shù)史、子宮穿孔史、子宮破裂史等 剖宮產(chǎn)史是比較常見(jiàn)的，也是構(gòu)成目前瘢痕子宮再次妊娠的較為主要的原因,概 述,瘢痕子宮妊娠陰道試產(chǎn)的研究進(jìn)展,全球化剖宮產(chǎn)率增加，瘢痕子宮再次妊娠問(wèn)題不可回避 瘢痕造成子宮肌壁薄弱，使妊娠和分娩風(fēng)險(xiǎn)增加，瘢痕子宮再次妊娠不可忽視 中國(guó)近年來(lái)剖宮產(chǎn)率明顯增加，加之中國(guó)人口政策的調(diào)整（單獨(dú)二胎政策），瘢痕子宮再次妊娠問(wèn)題需要特別關(guān)注和重視,概 述,瘢痕子宮妊娠陰道試產(chǎn)的研究進(jìn)展,剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠陰道

2、試產(chǎn)(Trial of labor after previous cesarean delivery, TOLAC):其概念側(cè)重在陰道試產(chǎn)這個(gè)過(guò)程 剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠經(jīng)陰道分娩(Vaginal birth after cesarean delivery, VBAC):指剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠后成功的經(jīng)陰道分娩，其側(cè)重在成功完成陰道分娩這個(gè)結(jié)果 選擇性重復(fù)剖宮產(chǎn)(Elective repeat cesarean delivery, ERCD),概 念,瘢痕子宮妊娠陰道試產(chǎn)的研究進(jìn)展,剖宮產(chǎn)缺點(diǎn),產(chǎn)后出血 晚期產(chǎn)后出血 對(duì)膀胱和輸尿管的損傷 羊水栓塞,近期并發(fā)癥,月經(jīng)不調(diào) 盆腔炎、 盆腔粘連 腹壁及子

3、宮切口的子宮內(nèi)膜異位癥 疤痕妊娠 ,遠(yuǎn)期并發(fā)癥,瘢痕子宮妊娠陰道試產(chǎn)的研究進(jìn)展,產(chǎn)后出血需要輸血的風(fēng)險(xiǎn)少于剖宮產(chǎn) 住院時(shí)間短 血栓性疾病發(fā)生率低 可減少孕產(chǎn)婦多次剖宮產(chǎn)所造成遠(yuǎn)期的胎盤(pán)異常問(wèn)題，比如前置胎盤(pán)、胎盤(pán)植入、胎盤(pán)早剝等,順利完成VBAC的益處,但失敗的 TOLAC則有更多的并發(fā)癥！,瘢痕子宮妊娠陰道試產(chǎn)的研究進(jìn)展,TOLAC時(shí)醫(yī)師和患者共同擔(dān)心的最大風(fēng)險(xiǎn),子宮瘢痕處的破裂,子宮切除率,圍產(chǎn)兒死亡率,瘢痕子宮妊娠陰道試產(chǎn)的研究進(jìn)展,經(jīng)陰道試產(chǎn),再次剖宮產(chǎn),剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠分娩方式的選擇,瘢痕子宮妊娠陰道試產(chǎn)的研究進(jìn)展,近年來(lái)，剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠陰道試產(chǎn)的概念逐漸被接受 美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研

4、究院(National Institutes of Health, NIH)在2010年的研討會(huì)上討論了瘢痕子宮陰道試產(chǎn)的安全性和結(jié)局，并達(dá)成共識(shí),Cunningham FG, et al. NIH consensus development conference draft statement on vaginal birth after cesarean: new insightsJ. NIH Consens State Sci Statements,2010,27 (3):1-42.,概 述,“陰道試產(chǎn)是許多有剖宮產(chǎn)史孕婦的合理選擇，成功陰道分娩是降低剖宮產(chǎn)率的有效途徑，號(hào)召醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供

5、瘢痕子宮陰道試產(chǎn)服務(wù)?！?瘢痕子宮妊娠陰道試產(chǎn)的研究進(jìn)展,并非所有剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠者都可以選擇陰道分娩，合理選擇對(duì)象，加強(qiáng)產(chǎn)程觀察，謹(jǐn)慎使用縮宮素，可以提高試產(chǎn)成功率。同時(shí)鼓勵(lì)了更多的剖宮產(chǎn)后再次妊娠者行陰道分娩。,概 述,瘢痕子宮妊娠陰道試產(chǎn)的研究進(jìn)展,前次剖宮產(chǎn)術(shù)式為子宮下段切口，術(shù)中無(wú)切口撕裂且術(shù)后切口愈合好、無(wú)感染 前次剖宮產(chǎn)距此次妊娠時(shí)間2年以上 前次剖宮產(chǎn)指征不復(fù)存在、又未出現(xiàn)新的剖宮產(chǎn)指征 此次妊娠具備陰道分娩條件，分娩諸因素不存在異常情況試產(chǎn)過(guò)程中產(chǎn)程進(jìn)展順利 胎死宮內(nèi)或胎兒有嚴(yán)重畸形者 有較好的醫(yī)療監(jiān)護(hù)設(shè)備，具備隨時(shí)手術(shù)、輸血和搶救的條件,TOLAC的適應(yīng)證,瘢痕子宮妊娠陰

6、道試產(chǎn)的研究進(jìn)展,TOLAC的禁忌證,前次剖宮產(chǎn)指征依然存在 前次剖宮產(chǎn)為古典式、T形子宮切口，或雖為子宮下段切口但愈合不良或術(shù)后感染 有子宮破裂史 此次妊娠距前次剖宮產(chǎn)不足2年(相對(duì)禁忌) 有兩次以上的剖宮產(chǎn)史,瘢痕子宮妊娠陰道試產(chǎn)的研究進(jìn)展,TOLAC的禁忌證,本次妊娠存在明顯的產(chǎn)科指征 有嚴(yán)重內(nèi)科合并癥及產(chǎn)科并發(fā)癥；多胎妊娠 試產(chǎn)失敗或出現(xiàn)先兆子宮破裂 高齡產(chǎn)婦，前次剖宮產(chǎn)未經(jīng)陰道試產(chǎn) 醫(yī)院不具備搶救急癥患者的條件,瘢痕子宮妊娠陰道試產(chǎn)的研究進(jìn)展,有文獻(xiàn)報(bào)道，嘗試TOLAC者經(jīng)陰道分娩的成功率為60-80% 在合理選擇適應(yīng)證的前提下，尋找利于TOLAC的條件有助于經(jīng)陰道分娩的成功,Mac

7、ones GA, et al. Maternal complications with vaginal birth after cesarean delivery: a multicenter study. AJOG, 2005, 193(5): 1656-1662,瘢痕子宮妊娠陰道試產(chǎn)的研究進(jìn)展,再次妊娠間隔時(shí)間,Bujold等報(bào)道，剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠間隔時(shí)間24個(gè)月TOLAC發(fā)生子宮破裂的風(fēng)險(xiǎn)，發(fā)現(xiàn)妊娠間隔時(shí)間18 個(gè)月系子宮破裂的危險(xiǎn)因素,瘢痕子宮妊娠陰道試產(chǎn)的研究進(jìn)展,子宮切口愈合分為纖維瘢痕修復(fù)、瘢痕成熟和瘢痕肌化 研究表明，剖宮產(chǎn)術(shù)后6-12個(gè)月子宮切口瘢痕修復(fù)并未完全，故應(yīng)避免剖

8、宮產(chǎn)術(shù)后6個(gè)月內(nèi)妊娠 關(guān)于前次剖宮產(chǎn)術(shù)后間隔多長(zhǎng)時(shí)間再次妊娠母兒風(fēng)險(xiǎn)最小，目前的證據(jù)還不一致，剖宮產(chǎn)術(shù)后2-3年可能是子宮切口愈合的最佳時(shí)期，故也是再次妊娠的最佳時(shí)期,瘢痕子宮妊娠陰道試產(chǎn)的研究進(jìn)展,超過(guò)一次的剖宮產(chǎn)史,有1次以上的剖宮產(chǎn)史者發(fā)生子宮破裂的風(fēng)險(xiǎn)為0.9-3.7%(僅 1 次剖宮產(chǎn)史者為 0.5%-0.9%) 另一項(xiàng)研究表明，1次和兩次剖宮產(chǎn)史發(fā)生子宮破裂的風(fēng)險(xiǎn)從0.9%上升到1.8%，但其TOLAC的成功率并無(wú)差異 美國(guó)婦產(chǎn)科醫(yī)師學(xué)會(huì)(ACOG)指南認(rèn)為，有過(guò)兩次子宮下段橫切口剖宮產(chǎn)史者可以考慮TOLAC，但是否實(shí)施TOLAC應(yīng)綜合其他影響TOLAC成功率的因素來(lái)決定，并充分告

9、知風(fēng)險(xiǎn),瘢痕子宮妊娠陰道試產(chǎn)的研究進(jìn)展,巨 大 兒,巨大兒孕婦TOLAC的成功率可能比正常體重兒者要低 有過(guò)因分娩異常而行剖宮產(chǎn)史者，如果此次胎兒體質(zhì)量超過(guò)可能導(dǎo)致難產(chǎn)的限度時(shí)，TOLAC的成功率也會(huì)降低 ACOG指南指出：估計(jì)胎兒體重應(yīng)該是醫(yī)師和孕婦都應(yīng)謹(jǐn)慎考慮到的問(wèn)題，但僅僅是懷疑巨大兒并不是TOLAC的禁忌證,瘢痕子宮妊娠陰道試產(chǎn)的研究進(jìn)展,孕周超過(guò)40周,有研究表明，孕周超過(guò)40周者TOLAC的成功率降低 ACOG指南指出，雖然超過(guò)40孕周陰道分娩的成功率有可能會(huì)降低，但不應(yīng)該僅僅因?yàn)樵兄艹^(guò)40周而放棄TOLAC,瘢痕子宮妊娠陰道試產(chǎn)的研究進(jìn)展,既往子宮下段縱切口,子宮切口類型包括子

10、宮下段橫切口、古典式切口、T型切口、子宮下段縱切口 研究表明，既往子宮下段縱切口與既往子宮下段橫切口相比，TOLAC成功率相似，而且子宮破裂的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)、孕產(chǎn)婦和圍產(chǎn)兒患病率均沒(méi)有增加 ACOG指南認(rèn)為，在充分告知風(fēng)險(xiǎn)后，既往明確為子宮下段縱切口剖宮產(chǎn)史者可以選擇TOLAC,瘢痕子宮妊娠陰道試產(chǎn)的研究進(jìn)展,既往子宮切口類型不明,ACOG指南指出，鑒于目前絕大多數(shù)剖宮產(chǎn)都是子宮下段橫切口，而且臨床上可以從上次剖宮產(chǎn)指征推測(cè)子宮切口類型，故除非臨床高度懷疑既往為古典式或T型切口，子宮切口類型不明的瘢痕子宮孕婦，并不是施行TOLAC的禁忌證,瘢痕子宮妊娠陰道試產(chǎn)的研究進(jìn)展,研究表明，雙胎妊娠者TOLA

11、C與單胎妊娠者TOLAC相比較，陰道分娩成功率并無(wú)差異，而且并沒(méi)有增加子宮破裂和母兒患病率的風(fēng)險(xiǎn) ACOG指南指出，對(duì)于僅有1次子宮下段剖宮產(chǎn)史的雙胎妊娠孕婦，如果符合雙胎妊娠陰道試產(chǎn)條件，可以考慮進(jìn)行TOLAC,雙胎妊娠,瘢痕子宮妊娠陰道試產(chǎn)的研究進(jìn)展,臀 位,大樣本多中心隨機(jī)對(duì)照研究證明，足月臀位妊娠施行選擇性剖宮產(chǎn)術(shù)可以改善圍產(chǎn)兒結(jié)局，因此，瘢痕子宮足月單胎妊娠合并臀位不宜陰道試產(chǎn),瘢痕子宮妊娠陰道試產(chǎn)的研究進(jìn)展,瘢痕子宮妊娠陰道試產(chǎn)的研究進(jìn)展,疤痕子宮再次妊娠的最佳時(shí)機(jī),Nguyen等發(fā)現(xiàn)，剖宮產(chǎn)術(shù)后半年內(nèi)妊娠者，再次剖宮產(chǎn)時(shí)取原疤痕組織做病理檢查，顯示只有少數(shù)病例子宮切口疤痕肌肉化，

12、大部分病例疤痕為纖維結(jié)締組織，平滑肌纖維變性 剖宮產(chǎn)術(shù)后半年至1年妊娠者，其子宮切口處有嫩肉芽組織和普遍增長(zhǎng)的纖維組織，平滑肌細(xì)胞間有廣泛的嫩結(jié)締組織，其間有眾多的纖維母細(xì)胞、淋巴細(xì)胞 在術(shù)后2-3年子宮疤痕肌肉化的程度達(dá)最佳狀態(tài)，但隨著時(shí)間的延長(zhǎng)，子宮疤痕肌肉化的程度越來(lái)越差，并且逐漸退化，疤痕組織失去原結(jié)構(gòu)，失去彈性，故剖宮產(chǎn)術(shù)后2-3年是子宮切口愈 合的最佳時(shí) 期,瘢痕子宮妊娠陰道試產(chǎn)的研究進(jìn)展,超聲評(píng)價(jià)疤痕的愈合情況,應(yīng)用B超檢測(cè)子宮前壁下段厚度及子宮疤痕的回聲狀態(tài)，以觀察疤痕的愈合情況 是產(chǎn)前預(yù)測(cè)子宮有無(wú)破裂危險(xiǎn)性的一種安全、可靠的方法,I級(jí)疤痕：子宮前壁下段厚度3mm，子宮下段各層

13、次回聲連續(xù)、均勻 級(jí)疤痕：子宮前壁下段厚度3mm，其回聲層次失去連續(xù)性，追蹤掃描見(jiàn)局部肌層缺失，加壓時(shí)羊膜囊無(wú)膨出 級(jí)疤痕：子宮前壁下段厚度3mm，可見(jiàn)局部羊膜囊或胎兒隆起，或見(jiàn)到子宮前壁間羊水中的胎脂強(qiáng)光點(diǎn)或強(qiáng)光斑,瘢痕子宮妊娠陰道試產(chǎn)的研究進(jìn)展,臨產(chǎn)后必須有專人守護(hù)觀察，隨時(shí)做好開(kāi)腹手術(shù)的準(zhǔn)備 一旦出現(xiàn)胎兒宮內(nèi)窘迫、頭盆不稱或先兆子宮破裂，則應(yīng)及時(shí)改行剖宮產(chǎn) 第二產(chǎn)程禁止加腹壓，以防子宮破裂，適當(dāng)陰道助產(chǎn)縮短第二產(chǎn)程 產(chǎn)后注意檢查宮腔，尤其是子宮下段疤痕處是否完整,VBAC的產(chǎn)程處理,瘢痕子宮妊娠陰道試產(chǎn)的研究進(jìn)展,瘢痕子宮妊娠的引產(chǎn)與催產(chǎn),剖宮產(chǎn)后再次妊娠經(jīng)陰道分娩試產(chǎn)中可否應(yīng)用縮宮素尚

14、有 爭(zhēng)議，以往認(rèn)為，疤痕子宮應(yīng)禁用或慎用縮宮素 有報(bào)道已證實(shí)縮宮素在疤痕子宮催產(chǎn)和引產(chǎn)中是安全的且能提高剖宮產(chǎn)后再次妊娠經(jīng)陰道分娩的成功率 建議嚴(yán)密監(jiān)護(hù)下適當(dāng)?shù)厥褂每s宮素是有益的,瘢痕子宮妊娠陰道試產(chǎn)的研究進(jìn)展,用縮宮素注意事項(xiàng),剖宮產(chǎn)后再次妊娠行陰道分娩試產(chǎn)時(shí)使用縮宮素的指征與無(wú)剖宮產(chǎn)史者相同 縮宮素的使用從低濃度、小劑量開(kāi)始 必須有專人監(jiān)護(hù)產(chǎn)程，控制縮宮素滴速，嚴(yán)密觀察血壓、脈搏、宮 縮頻率及強(qiáng)度，注意子宮形態(tài)，觀察子宮下段有無(wú)壓痛，以及胎心 與羊水性狀；如出現(xiàn)前述癥狀須立即停止滴注縮宮素，及時(shí)采取相 應(yīng)措施，以確保母兒安全,瘢痕子宮妊娠陰道試產(chǎn)的研究進(jìn)展,用縮宮素注意事項(xiàng),若出現(xiàn)產(chǎn)程進(jìn)展延緩或停滯，應(yīng)立即行陰道檢查，出現(xiàn)異常應(yīng)及早處理，對(duì)頭盆