中心靜脈置管與血栓形成

1、中心靜脈置管與血栓形成,廈門大學(xué)附屬中山醫(yī)院 邱少釗,CVC-related DVT,CVC-related DVT ：中心靜脈導(dǎo)管置入后, 導(dǎo)管所在的深靜脈或其相鄰近的深靜脈內(nèi)血栓形成,病例回顧,中心靜脈并發(fā)癥,發(fā)生率：15-25 感染：5-26 血栓：2-26，平均22.6 機(jī)械損傷：5-19,一、正常的血管內(nèi)膜,血管內(nèi)皮細(xì)胞合成 前列環(huán)素(PGI2) 擴(kuò)張血管、抑制plt功能 纖溶酶原激活物(PA) 激活纖溶酶、清除小凝塊 血栓調(diào)節(jié)蛋白(TM) 參與蛋白C系統(tǒng)的抗凝作用 肝素或類肝素物質(zhì) 具有多種抗凝活性,抗血凝因素,邊流,內(nèi)皮細(xì)胞,二、血流是正常的,軸流,膠原纖維,正常血流,由于比重關(guān)

2、系，紅細(xì)胞和白細(xì)胞在血流的中軸流動(dòng)構(gòu)成軸流，其外是血小板，最外是一層血漿帶構(gòu)成邊流。,三、正?？鼓到y(tǒng),細(xì)胞抗凝 體液抗凝 纖溶系統(tǒng),纖維蛋白溶解系統(tǒng)的作用,纖溶酶原激活物t-PA u-PA a K a （+） 纖溶酶原 纖溶酶 PL 纖溶酶抑制物 （+） 水解 X 纖維蛋白及 纖維蛋白 纖維蛋白原 降解產(chǎn)物 D-D等,t-PA u-PA內(nèi)皮細(xì)胞（腎小球）,PLG,血小板聚集,（-）,（-）,最重要的生理性抗凝系統(tǒng),血栓形成的條件和機(jī)制,1.內(nèi)皮損傷誘發(fā)血栓形成示意圖,凝血酶是血管損傷、凝血及血小板激活的紐帶,膠原,組織 因子,凝血酶IIa,血小板 激活,凝血酶原II,ADP,TXA2,凝血

3、瀑布,血栓,纖維蛋白原,纖維蛋白,血小板 聚集,凝血酶是凝血過程中的重要介質(zhì)，可催化纖維蛋白及誘發(fā)血小板聚集,內(nèi)皮細(xì)胞壞死脫 落血小板聚集,激活,血小板粘 附及凝集,血液凝固,啟動(dòng),內(nèi)源性凝 血系統(tǒng),2、血流緩慢及渦流形成,當(dāng)血流減慢或產(chǎn)生漩渦時(shí)血小板可進(jìn)入邊流，增加了血小板與內(nèi)膜的接觸機(jī)會(huì)和粘附于內(nèi)膜的可能性。由于血流減慢和產(chǎn)生漩渦時(shí)，被激活的凝血因子和凝血酶在局部易達(dá)到凝血所需的濃度，因此各種原因引起內(nèi)皮細(xì)胞的損傷使內(nèi)皮下的膠原被暴露于血流，均可激發(fā)內(nèi)源性和外源性的凝血系統(tǒng)。,如：靜脈曲張、動(dòng)脈瘤內(nèi)或血管分枝處等。靜脈比動(dòng)脈發(fā)生血栓多4倍，下肢靜脈比上肢靜脈發(fā)生血栓多3倍其原因?yàn)? 1.靜

4、脈 內(nèi)有靜脈瓣。 2.靜脈有時(shí)甚至可出現(xiàn)短暫的停滯。 3.靜脈壁薄易受壓，是血流通過毛細(xì)管 到達(dá)靜脈后粘性有所增加。 4.由于重力作用，下肢血流更緩慢。,內(nèi)皮細(xì)胞壞死脫落 血小板靠邊,形成渦流,軸流增寬,3、血液凝固性增高,血液中血小板和凝血因子增多纖溶系統(tǒng)的 活性降低，導(dǎo)致血液的高凝狀態(tài)：,如：大面積燒傷病人 血漿丟失 血液濃縮 單位容積內(nèi)凝血因子含量增加 血液凝固性增高 血栓形成。,手術(shù)、 創(chuàng)傷、妊娠、分娩 使促凝因子代償性釋放 。,注: 上述血栓形成的條件往往是同時(shí)存在的，但心血管內(nèi)膜的損傷是血栓形成最重要也是最常見的原因。,血栓形成過程及血栓形態(tài),1. 白色血栓（pale thromb

5、us)：各種原因 血小板粘附于裸露的膠原表面 血小板被膠原激活 釋放ADP、血栓素A2 、 血小板局部粘集形成血小板堆以血小板凝集為主的血栓叫白色血栓。,注：血流只是相對(duì)緩慢，凝血因子到不了一定的濃度，啟動(dòng)不了血液凝固過程,白色血栓的位置及形態(tài),位置：心臟、動(dòng)脈、靜脈頭部,形態(tài)：,肉眼觀:呈灰白小結(jié)節(jié)狀、質(zhì)硬、表面粗糙有波紋與不易脫落。,鏡下觀：,由血小板（均勻紅染）和少量纖維蛋白構(gòu)成，表 面有許多中性粒細(xì)胞粘附。,動(dòng)脈內(nèi)白色血栓,心瓣膜白色血栓,2、混合血栓（mixed thrombus)：白色血栓進(jìn)一步增 大 在其下游形成漩渦 形成新的血小板小丘 和不規(guī)則的梁狀或珊瑚狀 血管嚴(yán)重堵塞 血流

6、淤 積 凝血因子聚集 啟動(dòng)了內(nèi)外源凝血途徑 凝血酶原轉(zhuǎn)為凝血酶 凝血酶將纖維蛋白原轉(zhuǎn)為纖 維蛋白 血小板梁和小丘之間 由纖維蛋白網(wǎng)絡(luò)大量 紅細(xì)胞 形成紅白相間排列的混合血栓。,混合血栓的位置及形態(tài),位置：靜脈,形態(tài)：,肉眼觀:灰白色和紅褐色相間的層狀結(jié)構(gòu)、干燥、表面粗糙。,鏡下觀：由血小板小梁和纖維蛋白網(wǎng)絡(luò)大量紅細(xì)胞和白細(xì)胞相間排列成。,2. 紅色血栓（red thrombus):,混合血栓逐漸增大 完全堵塞血管 血流停滯 大量紅細(xì)胞和凝血因子堆積 血液凝固,紅色血栓的位置及形態(tài),位置：靜脈內(nèi)延續(xù)血栓的尾部,形態(tài)：,肉眼觀:暗紅色、濕潤(rùn)、有彈性。,鏡下觀：由纖維蛋白網(wǎng)絡(luò)大量紅細(xì)胞和白細(xì)胞。,透

7、明 血栓,4. 透明血栓: 組織或器官的毛細(xì)血管內(nèi)， 見于DIC時(shí)。主要由纖維蛋 白構(gòu)成。,動(dòng)脈血栓：血流速度快，更依賴血小板的作用，因此治療以抗血小板為主 靜脈血栓：血流速度慢，對(duì)血小板作用依賴性低，因此靜脈血栓以抗凝血因子為主。 附壁血栓：（心房心室中）血栓較大比較復(fù)雜 未形成血栓時(shí)危險(xiǎn)度低，以預(yù)防為主，治療以抗血小板為主 已形成血栓時(shí)危險(xiǎn)度高，治療以抗凝血因子為主要措施,血栓的結(jié)局,4.鈣化血管內(nèi)結(jié)石,1. 溶解吸收,3. 機(jī)化再通,2.軟化脫落栓子栓塞梗死,機(jī)化再通,血栓形成后，從血管壁向血栓內(nèi)長(zhǎng)入內(nèi)皮細(xì)胞和纖維母細(xì)胞，隨即形成肉芽組織，肉芽組織伸入血栓，逐漸加以取代而發(fā)生機(jī)化。機(jī)化過

8、程早在血栓形成后12天即已開始，較大的血栓，在2周左右已可完成機(jī)化。機(jī)化的血栓和血管壁有牢固的黏著，不再有脫落的危險(xiǎn)。 血栓中出現(xiàn)新生血管使血流得以部分恢復(fù)稱再通。,CVC-related DVT發(fā)生率,CVC-related DVT發(fā)生率遠(yuǎn)超想象 對(duì)拔除CVC進(jìn)行檢查發(fā)現(xiàn)，超過80%的導(dǎo)管均可檢測(cè)到活動(dòng)性血栓。 既往研究表明，未經(jīng)預(yù)防的CVC-re lated DVT的發(fā)生概率高達(dá)27% 66% , 最新數(shù)據(jù)顯示, 未經(jīng)預(yù)防時(shí)中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性深靜脈血栓發(fā)生概率為12. 5%, 遠(yuǎn)低于以往的研究結(jié)論。 血液系統(tǒng)疾病患者：74 成年癌癥患者： 30-60 腫瘤本身是血栓形成的危險(xiǎn)因子,腫瘤細(xì)胞

9、可以直接活化凝血系統(tǒng)，促進(jìn)血栓形成。據(jù)報(bào)道,惡性腫瘤患者發(fā)生靜脈血栓的危險(xiǎn)比普通人群高7 倍。 兒童：50左右,血栓發(fā)生率,血栓發(fā)生率下降原因： 1. CVC導(dǎo)管置入技術(shù)成熟、對(duì)CVC 的管理加強(qiáng)、尤其是定期的肝素鹽水沖洗CVC 管腔, 很大程度上能預(yù)防CVC-related DVT的形成; 2.導(dǎo)管材質(zhì)的改進(jìn)。硅膠、聚乙烯、聚氯乙烯、聚碳酸酯、聚氨酯、強(qiáng)化聚氨酯,臨床特點(diǎn),隱匿 無癥狀：95 有癥狀：5，甚至更低 原因 CVC-relatde DVT的發(fā)生為非急性過程 很少導(dǎo)致血管腔完全閉塞有關(guān),臨床特點(diǎn),癥狀：疼痛、輸液不暢、堵塞 CVC發(fā)生功能失常（即輸液時(shí)發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管不夠通暢或采取血標(biāo)本困

10、難）時(shí)往往提示CVC-related DVT形成。,臨床特點(diǎn),肺栓塞臨床診斷率低2%，誤診率75 肺栓塞：占有癥狀的15-25。表現(xiàn)為胸悶、胸痛、呼吸困難、咳嗽、心悸、煩躁、暈厥 肺栓塞檢出率低：尸檢陽性率占有癥狀的50,臨床特點(diǎn),置管時(shí)間 導(dǎo)管纖維鞘：24小時(shí)內(nèi)80-90，幾天內(nèi)都有形成 血栓：平均8天，30天內(nèi)大部分都有形成,主要原因,血管 血液 血流,其他原因,年齡：40，60 導(dǎo)管：材質(zhì)、長(zhǎng)度、粗細(xì)、位置 手術(shù)：部位、時(shí)間 疾?。耗[瘤、腦卒中 藥物：止血、化療,時(shí)間相關(guān)性,CVC-re lated DVT發(fā)生的時(shí)限主要在導(dǎo)管置入的前2周內(nèi),導(dǎo)管置入后的前2 周是CVC-related

11、DVT 高發(fā)期, 6 周以后發(fā)生CVC-relatedDVT 概率較小。原因可能與CVC 在人體內(nèi)置入后, 機(jī)體的凝血-抗凝-纖溶系統(tǒng)達(dá)到新的動(dòng)態(tài)平衡有關(guān)。,總結(jié),CVC-related DVT形成是多種因素相互作用的結(jié)果。早期血栓形成可能與導(dǎo)管置入導(dǎo)致血管完整性破壞有關(guān)。后期血栓形成可能與導(dǎo)管材料、置入部位、導(dǎo)管近心端位置、以及導(dǎo)管感染等因素有關(guān)。,預(yù)防,操作：次數(shù)、導(dǎo)管污染、定位 規(guī)范化封管降低管內(nèi)血栓發(fā)生率 導(dǎo)管置入后2周低分子肝素0. 6 mL /d皮下注射預(yù)防性抗凝治療能顯著減少CVC-re lated DVT的發(fā)生。,診斷,多普勒血管超聲檢查對(duì)臨床懷疑癥狀性CVC-related DVT診斷的準(zhǔn)確性為82%-95%，首選 靜脈造影是診斷上肢DVT的金標(biāo)準(zhǔn)，特別是CVC-related DVT 其他,治療,先用尿激酶封管1 天后拔管, 同時(shí)從外周靜脈給予溶栓NS50m l+ 尿激酶