用人單位職業(yè)衛(wèi)生檔案式樣

1、.附件用人單位職業(yè)衛(wèi)生檔案（式 樣）2017年11月目 錄檔案建立要求及格式一、檔案管理要求（一）職業(yè)衛(wèi)生檔案管理要求（二）職業(yè)健康監(jiān)護檔案管理要求二、檔案設(shè)置三、檔案內(nèi)容（一）建設(shè)項目職業(yè)衛(wèi)生“三同時”檔案（二）職業(yè)衛(wèi)生管理檔案（三）職業(yè)衛(wèi)生宣傳培訓(xùn)檔案（四）職業(yè)病危害因素監(jiān)測與檢測評價檔案（五）用人單位職業(yè)健康監(jiān)護管理檔案（六）勞動者個人職業(yè)健康監(jiān)護檔案（七）職業(yè)衛(wèi)生工作檔案（其他類）檔案建立要求及格式一、檔案管理要求（一）職業(yè)衛(wèi)生檔案管理要求1用人單位應(yīng)按照職業(yè)病防治相關(guān)法律法規(guī)及本通知的要求建立職業(yè)衛(wèi)生檔案，由職業(yè)衛(wèi)生管理部門綜合管理，制定借閱登記等管理制度并設(shè)專人管理；用人單位為總公

2、司或集團公司的，公司總部的職業(yè)衛(wèi)生檔案可適當(dāng)簡化，但其下屬用人單位必須按本通知要求設(shè)立職業(yè)衛(wèi)生檔案。2職業(yè)衛(wèi)生檔案由七個分檔案組成，檔案應(yīng)分別使用統(tǒng)一的檔案盒分類保存，檔案盒應(yīng)注明檔案名稱。3職業(yè)衛(wèi)生檔案是職業(yè)衛(wèi)生監(jiān)督管理和監(jiān)察執(zhí)法的重要依據(jù)，應(yīng)永久保存，妥善保管。當(dāng)管理人員變化時，要做好交接工作。4職業(yè)衛(wèi)生檔案涉及職工個人隱私和單位的保密信息，應(yīng)做好保密工作。5若用人單位涉及項目及人員較多，可參照樣表增加表格予以補充。 6職業(yè)衛(wèi)生檔案式樣可根據(jù)工作實際做適當(dāng)調(diào)整，但所涉及主要內(nèi)容不能缺少。7用人單位發(fā)生分立、合并、解散、破產(chǎn)等情形的，職業(yè)衛(wèi)生檔案應(yīng)按照*檔案管理的有關(guān)規(guī)定移交保管。8本通知下

3、發(fā)前用人單位已建立職業(yè)衛(wèi)生檔案的，應(yīng)按本通知要求重新完善，并分類歸檔保存。（二）職業(yè)健康監(jiān)護檔案管理要求1用人單位應(yīng)按照職業(yè)病防治相關(guān)法律法規(guī)及本通知的要求建立職業(yè)健康監(jiān)護檔案，由職業(yè)衛(wèi)生管理部門綜合管理，編制職業(yè)健康監(jiān)護檔案匯總表，制定查閱、復(fù)印、告知等登記管理制度并設(shè)專人管理。2職業(yè)健康監(jiān)護檔案應(yīng)一人一檔，設(shè)專用的檔案袋，放置在專用檔案柜。其中胸片的存檔可根據(jù)用人單位實際情況，既可放入一人一檔的職業(yè)健康監(jiān)護檔案，也可集中保存，但集中保存時必須注明檔案編號和姓名，并編制目錄。檔案袋封面格式見勞動者個人職業(yè)健康監(jiān)護檔案。3職業(yè)健康監(jiān)護檔案應(yīng)在勞動者進入用人單位從事接觸職業(yè)病危害作業(yè)（包括轉(zhuǎn)崗到

4、接觸職業(yè)病危害作業(yè)崗位）和從事有特殊健康要求作業(yè)時設(shè)立。4職業(yè)健康監(jiān)護檔案應(yīng)及時存檔，長期保存，妥善保管。任何單位和個人不得隱瞞、偽造、篡改、毀損、隨意借閱、銷毀、遺棄職業(yè)健康監(jiān)護檔案及其相關(guān)信息，要確保勞動者的職業(yè)健康隱私權(quán)、保密權(quán)。5勞動者或者其近親屬、委托代理人、職業(yè)衛(wèi)生監(jiān)督檢查人員查閱、復(fù)印本檔案，用人單位不得拒絕，不得提供虛假檔案材料，并做好借閱記錄；6勞動者離開用人單位時，有權(quán)索取本人職業(yè)健康監(jiān)護檔案復(fù)印件，用人單位應(yīng)如實、無償提供，并在所提供的復(fù)印件上簽章。7用人單位發(fā)生分立、合并、解散、破產(chǎn)等情形的，職業(yè)健康監(jiān)護檔案應(yīng)按照*檔案管理的有關(guān)規(guī)定移交保管。8職業(yè)健康監(jiān)護檔案管理人員

5、調(diào)離時，必須辦好交接手續(xù)，交接人雙方必須簽字；9職業(yè)健康監(jiān)護檔案格式可根據(jù)工作實際做適當(dāng)調(diào)整，并參照樣表在相應(yīng)表格后附加表格予以補充。10本通知下發(fā)前用人單位已建立職業(yè)健康監(jiān)護檔案的，應(yīng)按本通知要求重新完善，并分類歸檔保存。二、檔案設(shè)置1分類檔案一：建設(shè)項目職業(yè)衛(wèi)生“三同時”檔案2分類檔案二：職業(yè)衛(wèi)生管理檔案3分類檔案三: 職業(yè)衛(wèi)生宣傳培訓(xùn)檔案4分類檔案四：職業(yè)病危害因素監(jiān)測與檢測評價檔案5分類檔案五：用人單位職業(yè)健康監(jiān)護管理檔案6分類檔案六：勞動者個人職業(yè)健康監(jiān)護檔案7分類檔案七：職業(yè)衛(wèi)生工作檔案（其他類）三、檔案內(nèi)容（一）建設(shè)項目職業(yè)衛(wèi)生“三同時”檔案1建設(shè)項目職業(yè)衛(wèi)生“三同時”審查登記表

6、（表1-1）2建設(shè)項目批準(zhǔn)文件3職業(yè)病危害預(yù)評價委托書與預(yù)評價報告4建設(shè)項目職業(yè)病防護設(shè)施設(shè)計專篇5職業(yè)病危害控制效果評價委托書與控制效果評價報告6建設(shè)單位對職業(yè)病危害預(yù)評價報告、職業(yè)病防護設(shè)施設(shè)計專篇、職業(yè)病防護設(shè)施控制效果評價報告的評審意見7安全監(jiān)管部門審核、審查、驗收批文8建設(shè)項目職業(yè)病危害防治法律責(zé)任承諾書9全套竣工圖紙、驗收報告、竣工總結(jié)10工程改建、擴建及維修、使用中變更的圖紙及有關(guān)材料（二）職業(yè)衛(wèi)生管理檔案1職業(yè)病防治法律、法規(guī)、規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)、文件一覽表（表2-1）2職業(yè)衛(wèi)生管理制度、操作規(guī)程一覽表（表2-2）3職業(yè)病防治領(lǐng)導(dǎo)機構(gòu)及職業(yè)衛(wèi)生管理機構(gòu)成立文件4職業(yè)衛(wèi)生管理人員一覽表（

7、表2-3）5職業(yè)病危害因素清單、崗位分布及人員接觸情況表（表2-4）6產(chǎn)生職業(yè)病危害的設(shè)備、材料及警示標(biāo)識一覽表（表2-5）7職業(yè)病防治年度計劃及實施方案（附：年度職業(yè)病防治計劃實施檢查表，表2-6）8職業(yè)病危害項目申報表及回執(zhí)（附：職業(yè)病危害項目申報基本情況表，表2-7）職業(yè)病危害項目申報登記表（表2-7-1）9人員變動表（表2-8）10年度職業(yè)病防治經(jīng)費一覽表（表2-9）11職業(yè)病防護設(shè)施、應(yīng)急救援設(shè)施一覽表（表2-10）12職業(yè)病防護設(shè)施檢修、維護記錄表（表2-11）13職業(yè)病防護設(shè)施、應(yīng)急救援設(shè)施檢修/維護/更換匯總表（表2-12）14年度個人防護用品發(fā)放、更換、維護記錄（表2-13）

8、15警示標(biāo)識與職業(yè)病危害告知（附：工作場所警示標(biāo)識一覽表，表2-14；職業(yè)病危害告知內(nèi)容包括規(guī)章制度、操作規(guī)程、勞動過程中可能產(chǎn)生的職業(yè)病危害及其后果、職業(yè)病防護措施和待遇、作業(yè)場所職業(yè)病危害因素檢測評價結(jié)果、職業(yè)健康檢查和職業(yè)病診斷結(jié)果等的告知憑證）16職業(yè)病危害事故應(yīng)急救援預(yù)案17用人單位職業(yè)衛(wèi)生檢查和處理記錄表（表2-15）18職業(yè)衛(wèi)生監(jiān)管意見和落實情況記錄表（表2-16）（包括：現(xiàn)場檢查筆錄、行政處罰決定書、獎勵等資料）（三）職業(yè)衛(wèi)生宣傳培訓(xùn)檔案1用人單位職業(yè)衛(wèi)生培訓(xùn)計劃2用人單位負(fù)責(zé)人、職業(yè)衛(wèi)生管理人員職業(yè)衛(wèi)生培訓(xùn)證明3勞動者職業(yè)衛(wèi)生宣傳培訓(xùn)年度職業(yè)衛(wèi)生宣傳培訓(xùn)一覽表（表3-1）（附

9、：培訓(xùn)通知、培訓(xùn)教材、培訓(xùn)記錄、考試試卷、宣傳圖片等紙質(zhì)和攝錄像資料）4職業(yè)衛(wèi)生日常培訓(xùn)一覽表（表3-2）5年度職業(yè)衛(wèi)生培訓(xùn)工作總結(jié)（四）職業(yè)病危害因素監(jiān)測與檢測評價檔案1生產(chǎn)工藝流程2職業(yè)病危害因素檢測點分布示意圖3可能產(chǎn)生職業(yè)病危害設(shè)備、材料（化學(xué)品）一覽表（表4-1）（附：化學(xué)品安全中文說明書、標(biāo)簽、標(biāo)識及產(chǎn)品檢驗報告等）4接觸職業(yè)病危害因素匯總表（表4-2）5職業(yè)病危害因素日常監(jiān)測季報匯總表（表4-3）6職業(yè)病危害因素濃度（強度）日常監(jiān)測記錄（表4-4）7職業(yè)病危害因素檢測/監(jiān)測超標(biāo)整改一覽表（表4-5）8職業(yè)衛(wèi)生技術(shù)服務(wù)機構(gòu)資質(zhì)證書9職業(yè)病危害因素檢測評價合同書10職業(yè)病危害檢測與評

10、價報告書11職業(yè)病危害因素檢測與評價結(jié)果報告（五）用人單位職業(yè)健康監(jiān)護管理檔案1職業(yè)健康檢查機構(gòu)資質(zhì)證書2職業(yè)健康檢查結(jié)果匯總表（表5-1）3職業(yè)健康檢查異常結(jié)果登記表（表5-2）（附：職業(yè)健康監(jiān)護結(jié)果評價報告）4職業(yè)病患者一覽表（表5-3）疑似職業(yè)病患者一覽表（表5-4）（附：職業(yè)病診斷證明書、職業(yè)病診斷鑒定書等）5職業(yè)病和疑似職業(yè)病人的報告（注：在接到體檢結(jié)果、診斷結(jié)果5日內(nèi)報告）6職業(yè)病危害事故報告和處理記錄表（表5-5）7職業(yè)健康監(jiān)護檔案匯總表（表5-6）8職業(yè)健康檢查結(jié)果告知記錄（表5-7）（六）勞動者個人職業(yè)健康監(jiān)護檔案1勞動者個人信息卡（表6-1）2工作場所職業(yè)病危害因素檢測結(jié)果

11、（表6-2）3歷次職業(yè)健康檢查結(jié)果及處理情況（表6-3）4歷次職業(yè)健康體檢報告、職業(yè)病診療等資料5其他職業(yè)健康監(jiān)護資料（七）職業(yè)衛(wèi)生工作檔案（其他類）1優(yōu)先采用有益職業(yè)健康的新技術(shù)、新工藝、新材料情況（表7-1）2可能產(chǎn)生職業(yè)病危害設(shè)備的中文說明書（表7-2）3外包工管理臺賬外包工職業(yè)健康監(jiān)護情況統(tǒng)計表（表7-3）4現(xiàn)場急救用品配置情況（表7-4）5崗位補貼情況（接害作業(yè)勞動者）（表7-5）檔案編號：建設(shè)項目職業(yè)衛(wèi)生“三同時”檔案用人單位： 職業(yè)衛(wèi)生管理負(fù)責(zé)人：聯(lián)系電話： 電子郵箱： 目 錄1建設(shè)項目職業(yè)衛(wèi)生“三同時”審查登記表（表1-1）2建設(shè)項目批準(zhǔn)文件3職業(yè)病危害預(yù)評價委托書與預(yù)評價報告

12、4建設(shè)項目職業(yè)病防護設(shè)施設(shè)計專篇5職業(yè)病危害控制效果評價委托書與控制效果評價報告6建設(shè)單位對職業(yè)病危害預(yù)評價報告、職業(yè)病防護設(shè)施設(shè)計專篇、職業(yè)病防護設(shè)施控制效果評價報告的評審意見7安全監(jiān)管部門審核、審查、驗收批文（2016年7月份以前的項目）8建設(shè)項目職業(yè)病危害防治法律責(zé)任承諾書9全套竣工圖紙、驗收報告、竣工總結(jié)10工程改建、擴建及維修、使用中變更的圖紙及有關(guān)材料表1-1 建設(shè)項目職業(yè)衛(wèi)生“三同時”審查登記表項目名稱： 項目類型：_ 項目投資：建設(shè)工期：年月日至年月日存在的主要職業(yè)病危害因素： 審查結(jié)論： 預(yù)評價審核設(shè)計審查（嚴(yán)重危害項目）竣工驗收年月結(jié)論審核單位年月結(jié)論審查單位年月結(jié)論驗收單

13、位編制： 審核（簽名）： 編制日期：年月日注明：項目類型選擇：新建、改建、擴建、技改（技術(shù)改造）、引進（技術(shù)引進）填報。檔案編號：職業(yè)衛(wèi)生管理檔案（ 年度）用人單位： 職業(yè)衛(wèi)生管理負(fù)責(zé)人： 聯(lián)系電話： 電子郵箱： 目 錄1職業(yè)病防治法律、行政法規(guī)、規(guī)章、標(biāo)準(zhǔn)、文件（表2-1）2職業(yè)衛(wèi)生管理制度及重點崗位職業(yè)衛(wèi)生操作規(guī)程（表2-2）3職業(yè)病防治領(lǐng)導(dǎo)機構(gòu)及職業(yè)衛(wèi)生管理機構(gòu)成立文件4職業(yè)衛(wèi)生管理人員一覽表（表2-3）5職業(yè)病危害因素清單、崗位分布及人員接觸情況表（表2-4）6產(chǎn)生職業(yè)病危害的設(shè)備、材料及警示標(biāo)識一覽表（表2-5）7職業(yè)病防治年度計劃及實施方案（附：年度職業(yè)病防治計劃實施檢查表，表2-

14、6）8職業(yè)病危害項目申報表及回執(zhí) （附：職業(yè)病危害因素申報基本情況表，表2-7）職業(yè)病危害項目申報登記表（表2-7-1）9人員變動表（表2-8）10職業(yè)病防治經(jīng)費（表2-9）11職業(yè)病防護設(shè)施一覽表（表2-10）12職業(yè)病防護設(shè)施維護和檢修記錄（表2-11）13職業(yè)病防護設(shè)施、應(yīng)急救援設(shè)施檢修/維護/更換匯總表（表2-12）14個人防護用品的購買、發(fā)放、更換、維護記錄（表2-13）15警示標(biāo)識與職業(yè)病危害告知（附：工作場所警示標(biāo)識一覽表，表2-14；職業(yè)病危害告知內(nèi)容包括規(guī)章制度、操作規(guī)程、勞動過程中可能產(chǎn)生的職業(yè)病危害及其后果、職業(yè)病防護措施和待遇、作業(yè)場所職業(yè)病危害因素檢測評價結(jié)果、職業(yè)健

15、康檢查和職業(yè)病診斷結(jié)果等的告知憑證）16職業(yè)病危害事故應(yīng)急救援預(yù)案17用人單位職業(yè)衛(wèi)生檢查和處理記錄（表2-15）18職業(yè)衛(wèi)生監(jiān)管意見和落實情況資料（表2-16）（包括：現(xiàn)場檢查筆錄、行政處罰決定書、獎勵等資料）.表2-1 職業(yè)病防治法律、法規(guī)、規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)、文件一覽表序號來發(fā)文日 期職業(yè)衛(wèi)生法律、法規(guī)、規(guī)章、規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)、文件名稱編號實施時間發(fā)布部門 備注12012.2.31職業(yè)病防治法主席令五十二號2011.12.31國家安全總局22012.8.2工作場所職業(yè)衛(wèi)生監(jiān)督管理規(guī)定國家安監(jiān)總局47號令2012.6.1國家安全總局32012.8.2職業(yè)病危害項目申報辦法國家安監(jiān)總局48號號)2012.

16、6.1國家安全總局42012.8.2用人單位職業(yè)健康監(jiān)護監(jiān)督管理辦法國家安監(jiān)總局49號令2012.6.1國家安全總局52012.8.2職業(yè)衛(wèi)生技術(shù)服務(wù)機構(gòu)監(jiān)督管理暫行辦法國家安監(jiān)總局50號令2012.7.1國家安全總局62012.8.2建設(shè)項目職業(yè)衛(wèi)生“三同時”監(jiān)督管理暫行辦法國家安監(jiān)總局51號令2012.7.1國家安全總局72007.12.20江蘇省勞動防護用品配備標(biāo)準(zhǔn)蘇安監(jiān)（2007）196號2007.11.20江蘇省安監(jiān)局92012.8.2國家安全監(jiān)管總局關(guān)于公布建設(shè)項目職業(yè)病危害風(fēng)險分類管理目錄（2012年版）的通知安監(jiān)總安健201273號2012.5.31國家安全總局102012.3

17、.28轉(zhuǎn)發(fā)國家安全監(jiān)管總局關(guān)于進一步加強建設(shè)項目職業(yè)衛(wèi)生“三同時”工作的通知的通知蘇安監(jiān)辦2011113號2011.12.28江蘇省安監(jiān)局112012.3.2國家安全監(jiān)管總局關(guān)于開展用人單位職業(yè)衛(wèi)生基礎(chǔ)建設(shè)活動的通知安監(jiān)總安健201338號2011.12.22國家安全總局 注： 1）本表記錄用人單位收集的職業(yè)病防治法律、法規(guī)、規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)和文件，文件包括上級機關(guān)發(fā)文和企業(yè)發(fā)文；2）發(fā)布部門是指發(fā)文機關(guān)或企業(yè)發(fā)文部門。表2-2 職業(yè)衛(wèi)生管理制度、操作規(guī)程一覽表序號管理制度、操作規(guī)程名稱實施時間實施部門備注一職業(yè)病防治計劃和實施方案2016年1月3日二職業(yè)衛(wèi)生管理制度2016年1月3日1職業(yè)病危害警

18、示與告知制度2016年1月3日2職業(yè)病危害項目申報制度；2016年1月3日3職業(yè)病防治宣傳教育培訓(xùn)制度2016年1月3日4職業(yè)病防護設(shè)施維護檢修制度2016年1月3日5職業(yè)病防護用品管理制度2016年1月3日6職業(yè)病危害因素監(jiān)測與評價管理制度2016年1月3日7建設(shè)項目職業(yè)衛(wèi)生“三同時”管理制度2016年1月3日8勞動者職業(yè)健康監(jiān)護及其檔案管理制度2016年1月3日9職業(yè)病危害事故處置與報告制度2016年1月3日10職業(yè)病危害應(yīng)急救援與管理制度2016年1月3日11其它職業(yè)衛(wèi)生管理制度2016年1月3日三崗位職業(yè)衛(wèi)生操作規(guī)程2016年1月3日1粉塵崗位職業(yè)衛(wèi)生操作規(guī)程2016年1月3日2噪聲崗

19、位職業(yè)衛(wèi)生操作規(guī)程2016年1月3日 注：1）本表記錄用人單位職業(yè)衛(wèi)生管理制度和操作規(guī)程，每年度的職業(yè)病防治計劃和實施方案應(yīng)及時歸檔；2）崗位職業(yè)衛(wèi)生操作規(guī)程可與其他操作規(guī)程合并，但內(nèi)容必須有職業(yè)病防護設(shè)施、應(yīng)急救援設(shè)施和個人防護用品操作的相關(guān)規(guī)定。.職業(yè)衛(wèi)生管理制度目錄（一）職業(yè)病危害防治責(zé)任制度；（二）職業(yè)病危害警示與告知制度；（三）職業(yè)病危害項目申報制度；（四）職業(yè)病防治宣傳教育培訓(xùn)制度；（五）職業(yè)病防護設(shè)施維護檢修制度；（六）職業(yè)病防護用品管理制度；（七）職業(yè)病危害監(jiān)測及檢測評價管理制度；（八）建設(shè)項目職業(yè)衛(wèi)生“三同時”管理制度；（九）勞動者職業(yè)健康監(jiān)護及其檔案管理制度；（十）職業(yè)病危

20、害事故處置與報告制度；（十一）職業(yè)病危害應(yīng)急救援與管理制度；（十二）崗位職業(yè)衛(wèi)生操作規(guī)程；（十三）法律、法規(guī)、規(guī)章規(guī)定的其他職業(yè)病防治制度。表2-3 職業(yè)衛(wèi)生管理人員一覽表組 成姓 名性別所在部門職 務(wù)職 稱專/兼職是否經(jīng)過安監(jiān)部門職業(yè)衛(wèi)生培訓(xùn)電 話備注主要負(fù)責(zé)人李士玉男總經(jīng)理辦公室總經(jīng)理專職管負(fù)責(zé)人陶仕虎男總經(jīng)理辦公室總經(jīng)理助理專職門負(fù)責(zé)人董永春男生技處副處長專職體負(fù)責(zé)人蔡正雄男生技處副處長工程師專職理人員李來峰男生技處安全主管專職2-4 職業(yè)

21、病危害因素清單、崗位分布及人員接觸情況表部門/車間崗位名稱序號姓名性別粉塵名稱及接觸時間化學(xué)毒物名稱及接觸時間物理因素名稱及接觸時間其他危害因素名稱及接觸時間粉磨工段巡檢工1柏高軍男2小時/天/噪聲1小時/天/2王照軍男2小時/天/噪聲1小時/天/3孫健男2小時/天/噪聲1小時/天/4李安東男2小時/天/噪聲1小時/天/合計崗位數(shù)：人數(shù)：-種類數(shù)：人數(shù)：種類數(shù)：人數(shù)：種類數(shù)：人數(shù)：種類數(shù)：人數(shù)：粉磨工段管理人員1張飛男1小時/天/噪聲0.5小時/天/2卞長青男1小時/天/噪聲0.5小時/天/3聞寶洲男1小時/天/噪聲0.5小時/天/合計崗位數(shù)：人數(shù)：-種類數(shù)：人數(shù)：種類數(shù)：人數(shù)：種類數(shù)：人數(shù)：

22、種類數(shù)：人數(shù)：總計崗位數(shù)：總?cè)藬?shù)：種類數(shù)：人數(shù)：種類數(shù)：人數(shù)：種類數(shù)：人數(shù)：種類數(shù)：人數(shù)： 填表人： 部門負(fù)責(zé)人： 注:1）本表記錄用人單位職業(yè)病危害因素及崗位分布、人員接觸情況，每年1月份填寫，內(nèi)容為上年度數(shù)據(jù)；2）接觸時間是指每個班接觸時間，以小時計，可在危害因素種類后以括號內(nèi)的數(shù)字表示，如矽塵（6）；3）合計是指一個部門或車間匯總情況，總計是指用人單位匯總情況；4) 其他危害因素是指生物因素、放射性危害因素等；5）崗位人員變動時，應(yīng)及時將變動情況填入表2-8。表25 產(chǎn)生職業(yè)病危害的設(shè)備、材料及警示標(biāo)識一覽表序號設(shè)備、材料名稱生產(chǎn)或供貨單位用量/產(chǎn)量（噸年）主要成分可能產(chǎn)生的職業(yè)病危害因

23、素使用的作業(yè)場所用途有無中文說明書警示標(biāo)識設(shè)置種類及數(shù)量1磨機中信重工公司/粉塵、噪聲粉磨工段水泥粉磨有戴好防塵口罩（2只）、戴好護耳塞（2只）2空壓機南京壓縮機廠/噪聲粉磨工段收塵供氣有戴好護耳塞（1只）3裝船機海安金鵬公司/粉塵裝卸工段水泥發(fā)貨有戴好防塵口罩（1只）4吊機無錫工力公司/粉塵、噪聲裝卸工段原料卸貨有戴好防塵口罩（1只）、戴好護耳塞（1只）吸灰機杭州云天公司/粉塵、噪聲裝卸工段原料卸貨有戴好防塵口罩（1只）、戴好護耳塞（1只） 填表人： 部門負(fù)責(zé)人： 注：1）本表記錄用人單位產(chǎn)生職業(yè)病危害的設(shè)備、材料，材料是指各種原輔材料及產(chǎn)品、副產(chǎn)品和中間產(chǎn)品；2）設(shè)備、材料名稱按工藝流程順

24、序填寫，先填設(shè)備，后填材料； 3）產(chǎn)量的單位可根據(jù)企業(yè)實際情況填寫；4）警示標(biāo)識設(shè)置種類是指“圖形標(biāo)識”、“警示線”、“警示語句”、“告知卡”等，詳見GBZ158-2003。表2-6 年度職業(yè)病防治計劃實施檢查表序號日期職業(yè)病防治計劃內(nèi)容實施情況實施負(fù)責(zé)人備注編制： 審核（簽字）：編制日期：年月日表2-7 職業(yè)病危害項目申報基本情況表單位：（蓋章） 主要負(fù)責(zé)人： 日期： 申報類別初次申報 變更申報變更原因單位注冊地址 工作場所地址企業(yè)類型大中 小微 行業(yè)分類法定代表人聯(lián)系電話職業(yè)衛(wèi)生管理機構(gòu)有 無職業(yè)衛(wèi)生管理人員數(shù)專職兼職勞動者總?cè)藬?shù)職業(yè)病累計人數(shù)職業(yè)病危害因素種類粉塵類 有 無接觸人數(shù)接觸職

25、業(yè)病危害總?cè)藬?shù)：化學(xué)物質(zhì)類 有 無接觸人數(shù)物理因素類 有 無接觸人數(shù)放射性物質(zhì)類 有 無接觸人數(shù)其他 有 無接觸人數(shù)職業(yè)病危害因素分布情況作業(yè)場所名稱職業(yè)病危害因素名稱接觸人數(shù)(可重復(fù))接觸人數(shù)（不重復(fù)）（作業(yè)場所1）（作業(yè)場所2）合計編制： 審核（簽字）： 編制日期： 年 月 日注：可直接將網(wǎng)上申報表打印存檔。表2-7-1 職業(yè)病危害項目申報登記表序號類別職業(yè)病危害因素變更原因受理機關(guān)回執(zhí)單編號回執(zhí)時間1變更粉塵、噪聲法人更換亭湖區(qū)安監(jiān)局注：1）本表記錄用人單位職業(yè)病危害項目申報情況；2）類別是指初次或變更；3）變更原因僅在變更申報時填寫。表2-8 人 員 變 動 表姓名性別部門/車間現(xiàn)崗位

26、原崗位（單位）調(diào)入/調(diào)出時間備注注：本表記錄用人單位各崗位人員每年變動情況。本表應(yīng)和表3-2一并存放歸檔。表2-9 年度職業(yè)病防治經(jīng)費一覽表用途工作內(nèi)容經(jīng)費（元）項目負(fù)責(zé)人備注職業(yè)衛(wèi)生管理機構(gòu)的組織工作經(jīng)費培訓(xùn)取證2000李來峰生產(chǎn)車間改造90000000粉磨工段生產(chǎn)工藝改進現(xiàn)場技改190000裝卸工段防護設(shè)施建設(shè)與維護設(shè)備老化、損壞等更換100000各工段個人勞動防護用品勞保用品110000各工段工作場所職業(yè)衛(wèi)生檢測評價現(xiàn)場檢測50000董永春職業(yè)病危害因素監(jiān)測設(shè)備購買檢測設(shè)備18000李來峰職業(yè)衛(wèi)生宣傳培訓(xùn)培訓(xùn)教育10000董永春職工健康監(jiān)護健康體檢30000徐珊職業(yè)病人診療警示標(biāo)識標(biāo)識2

27、0000李來峰其他30000李來峰合計90550000編制：李來峰 審核（簽字）：董永春編制日期：2016年1月5日表2-10 職業(yè)病防護設(shè)施、應(yīng)急救援設(shè)施一覽表設(shè)施名稱型號使用車間和崗位用途生產(chǎn)及安裝單位驗收日期（年月日）編制：審核（簽字）： 編制日期：年月日注：1）本表記錄用人單位職業(yè)病防護設(shè)施、應(yīng)急救援設(shè)施配置情況，按工藝流程順序填寫； 2）使用狀態(tài)是指正常、異常、停用等狀態(tài)；3）如配置發(fā)生變化應(yīng)重新填寫，并與變化前配置表一并歸檔。表2-11 職業(yè)病防護設(shè)施檢修、維護記錄表車間名稱車間負(fù)責(zé)人防護設(shè)備名稱檢修時間檢修、維護情況（包括檢修的原因、檢修部門、檢修費用、檢修效果等）：驗收意見:負(fù)

28、責(zé)人（簽名）：日期：年月日表2-12 職業(yè)病防護設(shè)施、應(yīng)急救援設(shè)施檢修/維護/更換匯總表序號檢修/維護/更換部門檢修/維護/更換時間設(shè)備、設(shè)施名稱所在車間崗位檢修/維護/更換負(fù)責(zé)人備注注：1)本表記錄用人單位職業(yè)病危害防護設(shè)施、應(yīng)急救援設(shè)施的檢修、維護與更換匯總情況，備注欄注明”檢修”、”維護”或”更換”和其他事項；2)本表每半年匯總歸檔，其日常記錄可由檢修、維護、更換實施部門保存。表2-13 年度個人防護用品發(fā)放、更換、維護記錄車間名稱接觸職業(yè)病危害因素個人防護用品名稱型號發(fā)放周期數(shù)量領(lǐng)取人簽名領(lǐng)取日期備注編制： 審核（簽字）： 編制日期：年月日附：個人防護用品的生產(chǎn)、供貨單位，使用說明和產(chǎn)

29、品合格證明注：1）本表記錄用人單位職業(yè)病防護用品發(fā)放、更換與維護情況，每半年整理匯總歸檔，備注欄注明“發(fā)放”、“更新”或“維護”和其他事項；2）發(fā)放周期以“月”為單位，隨時發(fā)放的可標(biāo)注“隨時”；3）防護類型是指“頭部防護” 、“呼吸防護”、“ 眼面部防護”、“ 聽力防護”、“手部防護”、“足部防護”、“ 軀體防護”、“墜落防護”、“勞動護膚”、“逃生防護”等，詳見GB/T12903-2008。.表2-14 工作場所警示標(biāo)識一覽表序號作業(yè)區(qū)告知項目配置地點警示內(nèi)容標(biāo)識數(shù)量責(zé)任人編制： 審核（簽字）： 編制日期：年月日表2-15 用人單位職業(yè)衛(wèi)生檢查和處理記錄表車間名稱車間負(fù)責(zé)人檢查地點檢查時間年

30、月日時分時分檢查情況記錄：檢查人員（簽名）：年 月 日整改意見負(fù)責(zé)人（簽名）：年 月 日整改落實情況車間負(fù)責(zé)人（簽名）：年 月 日備注：檢查內(nèi)容包括車間總體衛(wèi)生狀況、警示標(biāo)識、防護設(shè)施運行情況、應(yīng)急救援設(shè)施、通訊裝置運行情況、個人防護用品使用情況、操作規(guī)程執(zhí)行情況等等。表2-16 職業(yè)衛(wèi)生監(jiān)管意見和落實情況記錄表上級檢查部門檢查日期發(fā)現(xiàn)主要存在的問題（主要內(nèi)容摘錄，附原件）：要求整改的措施及建議：年 月 日用人單位領(lǐng)導(dǎo)審批意見： 年 月 日整改落實情況：負(fù)責(zé)人（簽名）：年 月 日檔案編號：職業(yè)衛(wèi)生宣傳培訓(xùn)檔案（ 年度）用人單位： 職業(yè)衛(wèi)生管理負(fù)責(zé)人： 聯(lián)系電話： 電子郵箱： 目 錄1用人單位職

31、業(yè)衛(wèi)生培訓(xùn)計劃2用人單位負(fù)責(zé)人、職業(yè)衛(wèi)生管理人員職業(yè)衛(wèi)生培訓(xùn)證明3勞動者職業(yè)衛(wèi)生宣傳培訓(xùn)年度職業(yè)衛(wèi)生宣傳培訓(xùn)一覽表（表3-1）（附：培訓(xùn)通知、培訓(xùn)教材、培訓(xùn)記錄、考試試卷、宣傳圖片等紙質(zhì)和攝錄像資料）4職業(yè)衛(wèi)生日常培訓(xùn)一覽表（表3-2）5年度職業(yè)衛(wèi)生培訓(xùn)工作總結(jié)表3-1 年度職業(yè)衛(wèi)生宣傳培訓(xùn)一覽表企業(yè)名稱： 培訓(xùn)類型：_ 培訓(xùn)學(xué)時： 參加部門： 培訓(xùn)內(nèi)容： 組織部門： 授 課 人： 實施日期： 簽 到 表序號部 門姓名（簽字）成績1總經(jīng)辦居萬強922供應(yīng)處董婧963銷售處沈軍924生技處李文965質(zhì)控處王為全926財務(wù)處賈云927質(zhì)控處劉海英968質(zhì)控處陳萬亞929粉磨工段柏高軍926財務(wù)處賈云927質(zhì)控處劉海英968質(zhì)控處陳萬亞929粉磨工段柏高軍926財務(wù)處賈云927質(zhì)控處劉海英968質(zhì)控處陳萬亞929粉磨工段柏高軍9210粉磨工段卞長青9211生技處李來峰9312裝卸工段施國喜92編制： 審核（簽字）： 編制日期： 年 月 日說明：1培訓(xùn)類型為勞動者上崗前培訓(xùn)、在崗期間定期培訓(xùn)，用人單位主要負(fù)責(zé)人、職業(yè)衛(wèi)生管理人員培訓(xùn)； 2簽到名單可附后。表3-2 職業(yè)衛(wèi)生日常培訓(xùn)一覽表 序號培訓(xùn)時間培訓(xùn)范圍培訓(xùn)類別參加人數(shù)培訓(xùn)部門培訓(xùn)內(nèi)容培訓(xùn)方式授課人備注注：1）本