休克病人的護(hù)理56568

1、外科休克病人的護(hù)理,主講：王衛(wèi)平,教學(xué)目的與要求,1、掌握休克的定義、分類(lèi)、臨床表現(xiàn)及護(hù)理措施。 2、掌握中心靜脈壓監(jiān)測(cè)的臨床意義。 3、熟悉休克時(shí)微循環(huán)的變化。 4、了解失血性休克的病因、病理生理及輔助檢查。,第一節(jié) 概 述,定義休克（shock） 機(jī)體在多種病因侵襲下引起的以有效循環(huán)血容量驟減、全身組織器官灌注不足、機(jī)體缺氧，細(xì)胞代謝紊亂和功能受損為共同特點(diǎn)的病理生理改變的綜合征。 休克多器官功能障礙綜合征（MODS） 多系統(tǒng)器官衰竭（MSOF ）,有效循環(huán)血量： 指單位時(shí)間內(nèi)通過(guò)心血管系統(tǒng) 進(jìn)行循環(huán)的血量。 維持有效循環(huán)血量的因素： 充足的血容量 有效的心博出量 適宜的周?chē)軓埩?【病

2、因與分類(lèi)】 休克的分類(lèi):低血容量性、感染性、心源性、神經(jīng)性和過(guò)敏性休克五類(lèi)。 低血容量性休克包括創(chuàng)傷性和失血性休克兩類(lèi)。 低血容量性和感染性休克在外科休克中最為常見(jiàn)。,【病理生理】 各種休克共同的病生基礎(chǔ): 共同點(diǎn)：有效循環(huán)血量銳減 組織灌注不足 1. 微循環(huán)的變化 痙攣期擴(kuò)張期衰竭期（DIC,（一）微循環(huán)的變化 1、休克早期：微循環(huán)缺血，稱(chēng)微循環(huán)痙攣期或缺血缺氧期。 2、休克期：微循環(huán)淤血，稱(chēng)微循環(huán)淤滯或淤血性缺氧期。 3、休克晚期：微循環(huán)衰竭，微循環(huán)衰竭期或難治期。,1、微循環(huán)收縮期 有效循環(huán)血量銳減時(shí)血壓下降心跳、心排出量。 2、微循環(huán)擴(kuò)張期 大量乳酸堆積，血液滯留 血漿外滲，血液濃縮

3、心排出量，心腦灌注不足，休克加重。,3、微循環(huán)衰竭期 血液濃縮，粘稠度，在酸性環(huán)境中處高凝狀態(tài)，紅細(xì)胞、血小板易凝集形成微血栓，甚至DIC。 細(xì)胞缺氧缺能量細(xì)胞器受損，釋放大量水解酶細(xì)胞自溶，組織損傷多器官功能受損。,（二）代謝變化 無(wú)氧代謝代酸 肝糖原、肌糖原分解血糖 蛋白質(zhì)分解加速肌酐、尿酸 能量代謝障礙 細(xì)胞代謝紊亂、受損,（三）內(nèi)臟器官的繼發(fā)性損害 休克病人死亡的主要因素：多系統(tǒng)器官功能障礙或衰竭 肺：肺微循環(huán)栓塞肺水腫、局部肺不張，嚴(yán)重時(shí)ARDS。,腎：腎血流量水鈉潴留,尿量,急性腎衰 心：冠狀A(yù)血流缺血、酸中毒心肌受損 腦：腦灌注壓、血流量腦缺氧 胃腸道：胃腸道粘膜缺血、缺氧上消化

4、道大出血 肝：合成、代謝功能受破壞,【臨床表現(xiàn)】 根據(jù)休克的發(fā)病過(guò)程，將休克分為休克代償期和休克抑制期 1、休克代償期 中樞興奮性、交感活動(dòng)： 此期由于機(jī)體的代償作用，交感-腎上腺軸興奮，臨床表現(xiàn)為神志清醒，精神緊張，興奮或煩躁不安，口渴，面色蒼白,手足濕冷，心率和呼吸增快，尿量正?；驕p少（30ml / h）舒張壓可升高，脈壓差減少（30mmHg） 。 2、休克抑制期 神經(jīng)精神：神情淡漠，反應(yīng)遲鈍，皮膚發(fā)紺,意識(shí)模糊或昏迷 花斑紋、四肢厥冷、 出 冷 汗。 脈搏細(xì)速、呼吸淺促、血壓下降，收縮壓（80mmHg） ， 尿少無(wú)尿（17ml / h） DIC:皮膚粘膜出現(xiàn)瘀斑 或 消化道出血 ARDS

5、: （呼吸窘迫綜合征）進(jìn)行性呼吸困難 ， 咳粉紅色痰 .,【處理原則】 去除病因，迅速恢復(fù)有效循環(huán)血量，糾正微循環(huán)障礙，增強(qiáng)心肌功能，恢復(fù)人體正常代謝。 1、一般緊急措施 立即控制創(chuàng)傷所致的大出血 急救：動(dòng)脈指壓法、止血帶止血法 靜脈壓迫傷口、抬高受傷部位 保持呼吸道通暢,吸氧. 采取休克體位頭及軀干抬高20-30，下肢抬高15-20。 及早建立靜脈通路 其他：注意保暖，盡量減少搬動(dòng)。,休克臥位,2、補(bǔ)充血容量快速 3、積極處理原發(fā)病 4、糾正酸堿平衡失調(diào)：5%NaHCO3 5、應(yīng)用血管活性藥物： 血管收縮劑 去甲腎、間羥胺、多巴胺 血管擴(kuò)張劑 酚妥拉明 強(qiáng)心劑 西地蘭,6、處理DIC,改善微

6、循環(huán) 早期：立即用肝素 晚期：氨甲苯酸、阿司匹林、小分子右旋 7、皮質(zhì)激素和其他藥物的應(yīng)用 擴(kuò)張血管,改山善微循環(huán) 防止細(xì)胞內(nèi)酶體破壞 增加心肌收縮力,增加心排血量 增加線(xiàn)粒體功能 促進(jìn)糖異聲生,減輕酸中毒 大劑量靜脈滴注,一次滴完,只用1-2次,第二節(jié) 失血性休克病人的護(hù)理,定義 主要由于各種原因引起短時(shí)間內(nèi)大量出血，使有效循環(huán)血量降低所致。失血性休克在外科休克中很常見(jiàn)。 失血量 總血量20%早期休克 總血量20%典型休克,【病因及發(fā)病機(jī)制】 失血性休克病因：大出血。如大血管破裂,消化道潰瘍出血,宮外孕出血,手術(shù)創(chuàng)面廣泛滲血或手術(shù)所致大血管器官損傷等 當(dāng)出血量超過(guò)全身總血量的20%時(shí)，即可發(fā)

7、生休克。 臨床表現(xiàn)同休克,【輔助檢查】 1、周?chē)獧z查 2、動(dòng)脈血?dú)夥治?有助于了解有無(wú)酸堿平衡失調(diào)。因過(guò)度換氣，注意二氧化碳分壓的改變。 3、動(dòng)脈血乳酸鹽測(cè)定 反映細(xì)胞缺氧程度。正常值1.0-1.5mmol/L,4、血漿電解質(zhì)測(cè)定 E4A 5、DIC的監(jiān)測(cè) 血小板低于80109/L纖維蛋白原少于1.5g/L，凝血酶原時(shí)間較正常延長(zhǎng)3秒以上時(shí)應(yīng)考慮有DIC。 6、中心靜脈壓（CVP） 代表右心房或者胸腔段靜脈內(nèi)的壓力，其變化可反應(yīng)血容量和右心功能。正常值5-12cmH2O 7、肺毛細(xì)血管楔壓（PCWP）反映靜脈、左心房和右心室壓力。,【處理原則】 1、補(bǔ)充血容量,處理原發(fā)病 擴(kuò)容：等滲鹽水或平

8、衡液1000-2000mL，根據(jù)觀 察情況，決定補(bǔ)充鮮血或濃縮紅細(xì)胞 2、止血 首先非手術(shù)止血，必要時(shí)實(shí)施手術(shù)止血 【護(hù)理評(píng)估】 1、健康史 2、身體狀況,意識(shí)和表情 皮膚色澤及溫度 血壓與脈壓 脈搏：休克指數(shù)脈率/收縮壓（mmHg） 指數(shù)為0.5表示無(wú)休克；1.00.5表示有休克；2.0為嚴(yán)重休克。,呼吸:呼吸增至30次/分以上或8次/分以下表示病情危重。 體溫：體溫突升至40以上或驟降至36以下，則病情危重。 尿量及尿比重：每小時(shí)尿量少于25ml、尿比重增高，表明腎血管收縮或血容量不足。 3、心理-社會(huì)狀況,【護(hù)理診斷及醫(yī)護(hù)合作性問(wèn)題】 1、體液不足 與大量失血、失液有關(guān) 2、心輸出量減少

9、 與體液不足、循環(huán)血量 減少，心功能不全有關(guān) 3、組織灌注量改變 與有效循環(huán)血量減少及微循 環(huán)障礙有關(guān) 4、氣體交換障礙 與肺循環(huán)血量不 足、組織缺氧、 呼吸改變有關(guān) 5、有感染的危險(xiǎn) 與免疫力降低有關(guān) 6、體溫過(guò)低 與外周組織血流減少有關(guān) 7、有受傷的危險(xiǎn) 與腦缺氧意識(shí)障礙、疲乏無(wú)力 有關(guān),護(hù)理目標(biāo) 1、病人能維持體液平衡，生命體征平穩(wěn) 2、能維持正常的心排出 3、組織灌注量得到改善 4、呼吸道通暢，氣體交換正常 5、增強(qiáng)免疫力，預(yù)防感染的發(fā)生 6、體溫正常 7、意外損傷未發(fā)生,【護(hù)理措施】 （一）補(bǔ)充血容量，恢復(fù)有效循環(huán)血量 1、專(zhuān)人護(hù)理 置于危重病室，特護(hù) 2、建立靜脈通路 建立1-2條

10、靜脈通路 3、合理補(bǔ)液 先晶后膠，先鹽后糖，見(jiàn)尿補(bǔ)鉀 4、記出入水量 5、嚴(yán)密觀察病情變化 監(jiān)測(cè)脈搏、血壓、呼吸和體溫：脈搏快而弱，血壓不穩(wěn)定，脈壓差小為休克早期。若血壓下降，甚至測(cè)不到，脈搏細(xì)弱均為病情惡化的表現(xiàn)。根據(jù)病情每1020min測(cè)1次脈搏和血壓。體溫低于正常者保溫，高熱者降溫。尿量30ml/h，提示休克好轉(zhuǎn)。,中心靜脈與補(bǔ)液的關(guān)系,（二）改善組織灌注 1、休克體位 將病人頭和軀干抬高2030，下肢抬高1520。 2、抗休克褲的使用 3、血管活性藥物的應(yīng)用：從低濃度、慢速度開(kāi)始，每時(shí)每510分鐘測(cè)一次血壓。,（三）增強(qiáng)心肌功能 對(duì)于有心功能不全的病人，靜脈注射西地蘭快速達(dá)到洋地黃化（

11、0.8mg/d）用藥過(guò)程中，注意觀察心律變化及藥物的副作用。,抗休克褲：是專(zhuān)為緊急搶救各種原因所致的低血容量性休克病人而設(shè)計(jì)，它通過(guò)為休克病人的腹部和下肢施加可測(cè)量和控制的壓力，使得體內(nèi)有限的血液實(shí)現(xiàn)最優(yōu)分配，進(jìn)而迅速改善心腦重要臟器供血，對(duì)心肺復(fù)蘇有重要意義?，F(xiàn)場(chǎng)穿抗休克褲，只需一到兩分鐘，可使自身輸血達(dá)750至1500毫升，迅速糾正休克。復(fù)蘇治療褲特別適用于院前和住院期間使用。,圖片來(lái)自：,（四）保持呼吸道通暢 1、觀察呼吸形態(tài)，監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血?dú)?，了解缺氧程度?2、昏迷病人，頭偏向一側(cè)，或置入通氣管，以免舌后墜。有氣道分泌物時(shí)及時(shí)清除。,（五）預(yù)防感染 1、嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作規(guī)程。 2、遵

12、醫(yī)囑全身應(yīng)用有效抗生素。 3、協(xié)助病人咳嗽、咳痰及分泌物堵塞呼吸道時(shí)，及時(shí)予以清除。 4、保持床單清潔、平整、干燥。預(yù)防壓瘡。,（六）調(diào)節(jié)體溫 1、密切觀察體溫變化。 2、保暖 切忌應(yīng)用熱水袋、電熱毯等進(jìn)行體表加溫，以防燙傷及皮膚血管擴(kuò)張，不利于休克的糾正。應(yīng)使用棉被，毛毯，調(diào)節(jié)室溫的方法。 3、庫(kù)存血的復(fù)溫 （七）預(yù)防意外損傷 加床攔防止墜床，固定輸液肢體，必要時(shí)約束四肢,第三節(jié) 感染性休克病人的護(hù)理,【病因】 感染性休克亦稱(chēng)為內(nèi)毒素性休克。常繼發(fā)于以革蘭陰性桿菌為主的感染，革蘭陰性桿菌釋放內(nèi)毒素與體內(nèi)的抗原抗體復(fù)合物作用，可引起血管痙攣和血管內(nèi)皮損傷，同時(shí)，內(nèi)毒素可使體內(nèi)多種炎性介質(zhì)釋放，

13、引起全身炎癥反應(yīng)綜合征。,【臨床表現(xiàn)】 感染性休克的血流動(dòng)力學(xué)有低動(dòng)力型（低排高阻型）和高動(dòng)力型（高排低阻型）兩種。前者臨床表現(xiàn)為冷休克，后者表現(xiàn)為暖休克。,冷休克表現(xiàn)為體溫突然降低，躁動(dòng)不安、淡漠或嗜睡；面色蒼白、發(fā)紺、花斑樣；皮膚濕冷；脈搏細(xì)數(shù)，血壓降低，脈壓差減?。?0mmHg）；尿量驟減（25ml/h） 暖休克病人表現(xiàn)為神志清醒，疲乏，面色潮紅、手足溫暖，血壓下降、脈搏慢、搏動(dòng)清楚。但革蘭陽(yáng)性菌感染的休克后期亦可轉(zhuǎn)變?yōu)槔湫菘恕?當(dāng)感染病人體溫突然上升達(dá)39-40或突然下降到36，或有寒戰(zhàn)，面色蒼白，輕度煩躁安、 脈搏細(xì)速，表示休克即將發(fā)生。,【處理原則】 一般在休克未糾正以前，以治療休

14、克為主，同時(shí)抗感染。休克控制后，著重治療感染。 1、補(bǔ)充血容量 。 2、控制感染 處理原發(fā)病灶 應(yīng)用抗生素 改善病人一般情況，提高抵抗力 3、糾正酸堿失衡 4、應(yīng)用血管活性藥物 5、應(yīng)用皮質(zhì)激素,5、應(yīng)用皮質(zhì)激素 缺 點(diǎn)： 抗感染能力下降,有應(yīng)激性潰瘍發(fā)生的可能，傷口愈合延遲 。 原 則： 早期大劑量,限48h內(nèi),與制酸劑,高效抗生素聯(lián)用,加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持療法及延遲拆線(xiàn)。,一、護(hù)理評(píng)估 1健康史：感染、創(chuàng)傷、出血嚴(yán)重程度 2身體狀況： 意識(shí)和表情 生命體征 皮膚、粘膜色澤與肢端溫度 尿量與尿比重 3輔助檢查 4心理和社會(huì)支持狀況,【護(hù)理診斷及醫(yī)護(hù)合作性問(wèn)題】1、體液不足 與嚴(yán)重感染有關(guān) 2、體溫過(guò)

15、低 與外周組織血流減少有關(guān) 3、體溫過(guò)高 與感染有關(guān). 4、組織灌流量改變 與有效循環(huán)血量減少及微循 環(huán)障礙有關(guān) 5、氣體交換障礙 與肺循環(huán)血量不 足.肺水腫. 肺 不張有關(guān) 6、有受傷的危險(xiǎn) 與腦缺氧意識(shí)障礙、疲乏無(wú)力 有關(guān),【護(hù)理措施】 感染性休克護(hù)理措施基本與失血性休克相同。此外還需要注意的是感染性休克暖休克時(shí)皮膚表現(xiàn)為干燥潮紅，手足溫暖，病人常有高熱，若體溫突升至40以上，則病情危重。應(yīng)及時(shí)降溫。（物理降溫和藥物降溫）,1、密切觀察病情變化，監(jiān)測(cè)生命體征 1）監(jiān)測(cè)脈搏、血壓、呼吸和體溫：脈搏快而弱，血壓不穩(wěn)定，脈壓差小為休克早期。若血壓下降，甚至測(cè)不到，脈搏細(xì)弱均為病情惡化的表現(xiàn)。根據(jù)

16、病情每1020min測(cè)1次脈搏和血壓。體溫低于正常者保溫，高熱者降溫。,2）意識(shí)狀態(tài)：意識(shí)和表情反映中樞神經(jīng)系統(tǒng)血液灌注量，若原來(lái)煩躁的病人，突然嗜睡，或已經(jīng)清醒的患者又突然沉悶，表示病情惡化；反之，由昏睡轉(zhuǎn)為清醒，煩躁轉(zhuǎn)為安穩(wěn)，表示病情好轉(zhuǎn)。此外，尚應(yīng)了解不同年齡意識(shí)變化之特點(diǎn)，如嬰兒中樞缺氧可迅速嗜睡或昏迷；幼兒常先呻吟不安或煩躁，漸至意識(shí)喪失，而兒童常呈間歇躁動(dòng)等開(kāi)始。老年人反應(yīng)較遲鈍.醫(yī)護(hù)人員應(yīng)了解其特點(diǎn)，密切觀察，及早發(fā)現(xiàn)變化。,3）皮膚色澤及肢端溫度：面色蒼白、甲床青紫、肢端發(fā)涼、出冷汗，都是微循環(huán)障礙、休克嚴(yán)重的表現(xiàn)。若全身皮膚出現(xiàn)花紋、淤斑則提示彌散性血管內(nèi)凝血 4）詳細(xì)記錄尿

17、量：尿量是作為休克演變及擴(kuò)容治療等的重要參考依據(jù)。,2、輸液過(guò)程的護(hù)理 迅速擴(kuò)容、糾酸是抗休克的關(guān)鍵。 正確、準(zhǔn)確執(zhí)行醫(yī)囑。 注意：非緊急狀態(tài)下不執(zhí)行口頭醫(yī)囑，執(zhí)行口頭醫(yī)囑必須復(fù)述2遍。搶救結(jié)束后及時(shí)補(bǔ)寫(xiě)醫(yī)囑。,（3）積極控制感染 按醫(yī)囑及時(shí)應(yīng)用抗生素，觀察其療效及副作用；按時(shí)霧化排痰保持呼吸道通暢；做好皮膚、口腔護(hù)理，防止新的感染；有創(chuàng)面的部位按時(shí)換藥，促進(jìn)愈合。 （4）心理護(hù)理 關(guān)心患者，向家屬和患者介紹有關(guān)本病的知識(shí)及診療計(jì)劃，消除恐懼心理，使診療工作順利進(jìn)行。, 休克的監(jiān)測(cè)： 1、一般監(jiān)測(cè) 精神狀態(tài) 反映腦血液灌流、全身循環(huán)狀 皮膚溫度與色澤 體表灌流的標(biāo)志 血壓 穩(wěn)定重要，但不是反映

18、休克程度最敏感指標(biāo),脈率 * 脈率變化多出現(xiàn)在血壓變化之前 * 脈率 / 收縮壓（mmHg）= 休克指數(shù) 0.5 多無(wú)休克 1.0-1.5有休克 2.0嚴(yán)重休克 呼吸 30 / 8次 / min 危重！ 體溫 驟升40 / 驟降36 危重！,2、特殊監(jiān)測(cè)： 電解質(zhì)（生化指標(biāo)） 動(dòng)脈血?dú)夥治?動(dòng)脈血乳酸鹽測(cè)定 DIC監(jiān)測(cè)指標(biāo) CVP（中心靜脈壓） PCWP（肺毛細(xì)血管楔壓） CO（心排出量） C I （心臟指數(shù)）,尿量（反映腎灌流的重要指標(biāo)） 25ml/h，比重 腎血管收縮/供 Bp正常，尿. 比重, 腎損害, 補(bǔ)充血容量，恢復(fù)有效循環(huán)血量 專(zhuān)人護(hù)理 迅速建立有效的 輸液通道（二路以上） 密切監(jiān)測(cè)： 根據(jù)BP . 血流動(dòng)力學(xué)調(diào)節(jié)輸液量與速度 記24 h 出入水量 每15-30測(cè)一次，生命體征 意識(shí). 面色. 皮溫. 瞳孔. 尿量。 尿量30ml/ h, 改善組織灌注 休克體位 使用抗休克褲 應(yīng)用血管活性藥物 收縮藥:一般單獨(dú)不用。維持生命器 官血液供應(yīng)，短期應(yīng)用。 擴(kuò)張藥：在血容量補(bǔ)足時(shí)使用 可聯(lián)合應(yīng)用（早期或輕型休克） 小劑量、低濃度、慢速度 均勻滴入，注意監(jiān)測(cè)Bp（開(kāi)始每5 10測(cè)B