110分娩鎮(zhèn)痛

110分娩鎮(zhèn)痛TXT兩個人吵架，先說對不起的人，并不是認輸了，并不是原諒了。他只是比對方更珍惜這份感情。第110章分娩鎮(zhèn)痛分娩疼痛是一種正常的生理現(xiàn)象，是產婦在臨產時由于子宮收縮所引起的一種重要的生物學效應，提示產程的開始。但進而出現(xiàn)持續(xù)性難以忍受的疼痛，不僅使產婦感到痛苦、煩躁或憂郁，以此為應激所產生的神經內分泌反應，可引起一系列生理改變，最終對分娩過程和胎兒造成不利影響。一項對100例產婦進行分娩鎮(zhèn)痛認知程度的調查研究表明，分娩鎮(zhèn)痛前91的產婦認為產痛難以忍受，并表現(xiàn)緊張、恐懼，88的產婦迫切要求分娩鎮(zhèn)痛，75的產婦擔心分娩鎮(zhèn)痛會對胎兒產生影響。分娩鎮(zhèn)痛后97的產婦對鎮(zhèn)痛效果表示滿意，95的產婦認為分娩鎮(zhèn)痛是必要的。因此，在分娩時正確實施鎮(zhèn)痛，有助于提高圍產期質量和產婦的身心健康，并正被越來越多的產婦所認識和期待。第1節(jié)分娩疼痛的產生機制一、分娩疼痛的原因分娩過程中，由于子宮肌陣發(fā)性收縮，子宮下段和宮頸管擴張以及盆底和會陰受壓可激惹其中的神經末梢產生神經沖動，沿內臟神經和腰骶叢神經傳遞至脊髓，再上傳至大腦痛覺中樞，使產婦產生劇烈疼痛的感受，即分娩疼痛（或稱“產痛“）。此外，分娩痛尚與產婦的心理因素有關。疼痛的強度可因個體的痛閾而異，也與分娩次數(shù)有關。大多數(shù)初產婦自子宮收縮開始即出現(xiàn)疼痛，且隨產程進展而加劇。經產婦則多數(shù)在第二產程開始后方見疼痛加劇。二、子宮和產道的神經支配1子宮的神經支配子宮受交感和副交感神經支配，司理子宮體運動的交感神經纖維來自脊髓胸510節(jié)段，子宮體感覺由胸11腰1脊神經傳導；子宮頸的運動和感覺主要由骶24（屬骶神經從）副交感神經（子宮陰道叢）傳遞。2陰道的神經支配陰道上部的感覺由骶24發(fā)出的副交感神經傳遞，陰道下部則由骶24脊神經傳導。3外陰及會陰部的神經支配外陰及會陰部的疼痛刺激由骶神經叢發(fā)出的陰部神經（骶14）傳入中樞。三、分娩痛的神經傳導徑路經陰道自然分娩分為三個階段（產程）。分娩痛主要出現(xiàn)于第一和第二產程。不同產程疼痛的神經傳導不同。1第一產程自規(guī)律子宮收縮開始到宮口開全，其間子宮體、子宮頸和陰道等組織出現(xiàn)巨大變化，胎頭下降促使子宮下段、宮頸管和宮口呈進行性展寬、縮短、變薄和擴大；子宮肌纖維伸長和撕裂；圓韌帶受強烈牽拉而伸長。這些解剖結構的迅速變化構成強烈刺激信號，刺激沖動由盆腔內臟傳入神經纖維及相伴隨的交感神經傳入胸10、11、12和腰1脊髓節(jié)段，然后再經脊髓背側束迅速上傳至大腦，引起疼痛。疼痛部位主要在下腹部、腰部及骶部。第一產程疼痛的特點是腰背部緊縮感和酸脹痛，疼痛范圍彌散不定，周身不適。2第二產程自宮頸口開全至胎兒娩出，此階段除了子宮體的收縮及子宮下段的擴張外，胎兒先露部對盆腔組織的壓迫以及會陰的擴張是引起疼痛的原因。疼痛沖動經陰部神經傳入骶2、3、4脊髓節(jié)段，并上傳至大腦，構成典型的“軀體痛“，其疼痛性質與第一產程完全不同，表現(xiàn)為刀割樣尖銳劇烈的疼痛，疼痛部位明確，集中在陰道、直腸和會陰部。3第三產程胎盤娩出，子宮體縮小，子宮內壓力下降，痛覺顯著減輕。第2節(jié)分娩鎮(zhèn)痛一個半世紀來，人們一直在尋找如何能使產婦在清醒、無痛苦狀態(tài)中分娩，誕生新的生命。雖然近半個世紀以來，對產科鎮(zhèn)痛進行了更深入的研究和大量的臨床實踐，經陰道分娩的鎮(zhèn)痛效果不斷提高，但迄今為止尚無一種絕對滿意、安全、簡單且能普及的分娩鎮(zhèn)痛方法和藥物。理想的分娩鎮(zhèn)痛應具備以下條件對母嬰影響??；易于給藥，起效快，作用可靠，滿足整個產程鎮(zhèn)痛的需求；避免運動神經阻滯，不影響子宮收縮和產婦運動；產婦清醒，可參與分娩過程；必要時可滿足手術的需要。常用的分娩鎮(zhèn)痛方法主要包括非藥物分娩鎮(zhèn)痛和藥物分娩鎮(zhèn)痛兩大類。盡管每一方法均有其特點和優(yōu)點，但目前公認以腰段硬膜外鎮(zhèn)痛最為有效且副作用較少，可使產婦保持一定的活動能力，主動參與分娩過程，即使自然分娩失敗，仍可繼續(xù)用于剖宮產的麻醉，對胎盤功能不全的胎兒也有益處。最近對蛛網膜下隙硬膜外聯(lián)合鎮(zhèn)痛的研究認為，這是一種頗有前景的分娩鎮(zhèn)痛方法，但仍需反復的臨床實踐予以證明。一、非藥物分娩鎮(zhèn)痛（一）心理療法心理療法是消除產婦緊張情緒和減少子宮收縮疼痛的一種非藥物療法。通過減少大腦皮質對疼痛傳入沖動（或信號）的感應，很大程度地消除產痛。心理療法通過對產婦及其家屬進行解剖、生理、妊娠與分娩等知識教育，訓練產婦采取特殊呼吸技術，轉移注意力，松弛肌肉，減少恐懼、緊張，使其在醫(yī)護人員的鼓勵（或暗示）和幫助下，順利度過分娩期。心理療法使產婦在第一產程中可不用或僅用很少量鎮(zhèn)痛藥物，在第一產程和第二產程中，可在局限鎮(zhèn)痛技術下，達到減輕產痛而完成分娩。其優(yōu)越性在于能積極調動產婦的主觀能動性，主動參與分娩過程，保持良好產力，使產程縮短，避免不必要的難產或手術產以及藥物鎮(zhèn)痛對胎兒和母體的影響，從而減少圍產兒的發(fā)病率和死亡率。1自然分娩法1933年由英國學者READ提出。主要是對產婦進行解剖與生理知識的教育，消除緊張和恐懼、，訓練肌肉放松，在分娩期加強特殊呼吸及體操訓練，減輕疼痛。2精神預防性分娩鎮(zhèn)痛法50年代初蘇聯(lián)根據巴甫洛夫的條件反射學說，結合按摩方法實行無痛分娩，主要是增強大腦皮層的功能，使皮層和皮層下中樞之間產生良好的調節(jié)，分娩在無痛感下進行。此法我國亦曾廣泛應用，并取得一定效果。精神預防性分娩應首先從產前做好，成立孕婦學校，讓孕婦及其丈夫參加聽課。在孕期給以生動易理解的宣傳教育，介紹妊娠和分娩的知識，讓產婦了解分娩的機理，學會分娩時的助產動作，建立家庭式病房，由其丈夫及家屬陪伴。3陪伴分娩DAULA陪伴分娩在70年代由美國醫(yī)生MKLAUS首先倡導，其內容是由一個有經驗的婦女幫助另一個婦女。DAULA陪伴分娩者，是由有過生育經驗，有分娩基本知識，并富有愛心、有樂于助人品德的助產士或受過培訓的婦女，在產前、產時及產后陪伴產婦，尤其在分娩過程中持續(xù)地給產婦生理上、心理上、感情上的支持。DAULA陪伴分娩可消除產婦疑慮和恐懼情緒，增強自信心，從而提高痛閾，減輕產痛。這是目前心理療法分娩鎮(zhèn)痛的重要方法。（二）水針分娩鎮(zhèn)痛是一種簡單、易行且符合自然分娩規(guī)律，對產婦和胎兒無不良影響的分娩鎮(zhèn)痛方法。其可能的作用機制是（1）誘使體內釋放內源性嗎啡樣物質如體內內啡肽；（2）局部注射滲透性小且彌散慢的無菌用水，產生機械性強刺激及壓迫作用，阻斷了部分神經傳導，促進體內內啡肽水平的升高，從而產生鎮(zhèn)痛作用。其操作方法是根據疼痛涉及的神經傳導部位，在第五腰椎棘突劃一中線，左右各旁開2CM，由此再各向下2CM共4個點，皮內注射05ML無菌注射用水，形成直徑15CM的皮丘。有研究顯示，水針分娩鎮(zhèn)痛法在臨床應用中其制止腰痛的效果極其顯著，顯效率為9167，有效率為833，總有效率達100。對腹痛緩解不明顯。對母嬰安全，縮短產程，減少產后出血。二、藥物分娩鎮(zhèn)痛（一）全身給藥與分娩鎮(zhèn)痛當產婦精神過度緊張，對分娩疼痛難以忍受，影響宮口擴張速度或血壓較高，需要鎮(zhèn)靜、降壓時，可給予適當?shù)逆?zhèn)靜藥、鎮(zhèn)痛藥或麻醉藥，以緩解產婦情緒緊張，減輕分娩疼痛但大多數(shù)鎮(zhèn)靜藥、鎮(zhèn)痛藥和麻醉藥都具有中樞抑制作用，而且或多或少能通過子宮胎盤屏障進入胎兒血循環(huán)，抑制新生兒呼吸、循環(huán)中樞。因此要嚴格掌握用藥時機和用量，尤其強調個體化給藥，以避免或減少副作用的發(fā)生。1麻醉性鎮(zhèn)痛藥與分娩鎮(zhèn)痛（1）哌替啶適用于第一產程，用量50100MG，肌肉注射，1020分鐘后出現(xiàn)鎮(zhèn)痛作用，115小時達高峰，2小時后消退。靜脈注射時用量為2550MG/次。有的產婦出現(xiàn)頭暈、惡心、嘔吐、煩躁不安等副反應。連續(xù)用藥不宜超過兩次，最后一次應在估計分娩前4小時用藥，以免發(fā)生新生兒呼吸抑制或窒息。約50產婦可獲止痛效果。產婦應用哌替啶可使胎兒對糖的利用和代謝下降，并改變胎兒的正常的腦電圖，使之呈現(xiàn)與窘迫胎兒相似的腦電圖波形。母體應用哌替啶的劑量和給藥至胎兒娩出的時間間隔（DDI）是導致新生兒抑制的藥理學基礎。肌肉注射哌替啶DDI在1小時以內或4小時以上的新生兒和正常未用藥的新生兒相比無顯著性差別，而DDI為23小時的新生兒，出現(xiàn)呼吸抑制的幾率明顯增加。采用新生兒神經行為評分法進行評定發(fā)現(xiàn)，產婦即使肌肉注射小劑量（2550MG）的哌替啶，也可影響新生兒的神經精神行為，并可持續(xù)3天；產婦靜脈注射哌替啶50MG，90秒后可達胎兒血液循環(huán)，6分鐘后胎兒和母體的血藥濃度達到平衡。有研究發(fā)現(xiàn)，產婦靜脈注射哌替啶1MG/KG，DDI在1小時內，對新生兒的呼吸和神經行為雖有一定影響，但無明顯的臨床意義，且產后48小時可完全恢復。需指出的是，在母體的乳汁中可檢測出阿片類及其代謝產物，應用同等鎮(zhèn)痛效果的哌替啶，其代謝產物在對母體產生相當強的鎮(zhèn)痛作用的同時，可在新生兒體內蓄積，產生明顯的中樞興奮作用，引起抽搐。因此哌替啶應用于分娩鎮(zhèn)痛時，應嚴格掌握用藥時機、用量和給藥方式。由于哌替啶存在以上缺點，目前已少用。倘由于應用不當出現(xiàn)新生兒呼吸抑制時，可用納洛酮拮抗之。（2）芬太尼用于分娩鎮(zhèn)痛的常用劑量為50100G肌肉注射或2550G靜脈注射。靜脈給藥后35分鐘達峰值效應，維持3060分鐘。剖宮產時，在取出胎兒之前的15分鐘內以1G/KG靜脈注射，不會導致新生兒APGAR評分或神經行為評分以及臍帶血氣分析的異常。因此，認為芬太尼可用于剖宮產時區(qū)域阻滯或全身麻醉。芬太尼用于分娩鎮(zhèn)痛已進行許多研究，給予芬太尼50100G肌肉注射后出現(xiàn)短暫的鎮(zhèn)痛和中度的鎮(zhèn)靜效應，并且于給藥即時可觀察到胎兒心率（FHR）有短暫的不同程度的減慢。但在對新生兒的檢查中，未發(fā)現(xiàn)芬太尼有致胎兒宮內窘迫的不良影響。（3）丁啡喃（BUTORPHANNOL）和鹽酸納布啡（NALBUPHINE）丁啡喃和鹽酸納布啡是兩種阿片受體部分激動劑。在非妊娠婦女，丁啡喃的鎮(zhèn)痛劑量（2MG）和鹽酸納布啡（10MG）產生的呼吸抑制與10MG嗎啡相等，大劑量嗎啡可產生明顯的呼吸抑制，而大劑量的丁啡喃和鹽酸納布啡則不然。然而，大劑量的丁啡喃和鹽酸納布啡可引起產婦眩暈、嗜睡以及新生兒神經行為的不良影響。甚至在常用臨床劑量下，這兩種藥物也能迅速轉移到胎盤及產生室性FHR。有限的研究顯示，這些藥物在產科應用與其他阿片類藥物比較并無顯著優(yōu)點。2鎮(zhèn)靜藥或靜脈麻醉藥與分娩鎮(zhèn)痛分娩早期（第一產程早期）為了提供產婦休息，可以使用安定鎮(zhèn)靜藥，可單純應用或聯(lián)合阿片類藥物使用。短效或中效的巴比妥類藥如司可巴比妥（戊巴比妥、利眠靈）應用的主要問題是對胎兒的抑制作用延長，甚至使用較少量也會造成無臨床表現(xiàn)而通過新生兒APGAR評分可發(fā)現(xiàn)的抑制，新生兒的注意力不足可持續(xù)24天。因此，鎮(zhèn)靜藥只用于分娩早期，估計1224小時不會完成分娩時行催眠狀鎮(zhèn)靜?？蓱玫逆?zhèn)靜藥主要和靜脈麻醉藥主要有安定或咪唑安定、依托咪酯。（1）安定或咪唑安定在分娩的很早期或剖宮產之前可用小劑量。對安定已進行廣泛的研究，靜脈注射后數(shù)分鐘母體和胎兒的血藥濃度接近相等。當母體在分娩全程總劑量不超過30MG時，雖然新生兒具有代謝小劑量安定的能力，但是藥物及其有效作用濃度仍可持續(xù)一周。超過此劑量可產生明顯的抑制作用，主要表現(xiàn)為新生兒APGAR評分肌張力降低、嗜睡、反應遲鈍、低血壓、低體溫和尿潴留。小劑量時，安定對胎兒和新生兒的心率可減慢，但咪唑安定更常用于剖宮產。快速靜脈注射可產生深度鎮(zhèn)靜、催眠。不能完全達到無痛，主要用于有先兆子癇或子癇以及精神緊張的孕婦，可與鎮(zhèn)痛藥合用以提高效果。用量為0203MG/KG，肌肉注射或靜脈注射，需重復用藥時應間隔46小時。（2）依托咪酯因其血流動力學穩(wěn)定而適用于硫噴妥鈉禁忌的患者。常用的靜脈誘導劑量為0203MG/KG，它可以迅速通過胎盤到達胎兒體內，但注藥后5分鐘臍靜脈血與母體血藥濃度比值（124）明顯低于硫噴妥鈉（113），且2小時后母體血藥濃度近乎零，而12小時后母體仍存在一定量的硫噴妥鈉，提示依托咪酯的代謝較硫噴妥鈉快。值得指出的是，臨床用量的依托咪酯可暫時抑制產婦11羥化酶，降低皮質醇的合成。這種影響也表現(xiàn)在新生兒身上，對非應激狀態(tài)的新生兒這種抑制作用在產后2小時達頂峰后開始下降，而應激狀態(tài)的新生兒產后皮質醇的水平更低，多同時伴有新生兒低血糖，這種對皮質醇的抑制作用6小時后消失。3吸入麻醉藥與分娩鎮(zhèn)痛所有吸入麻醉藥均可通過胎盤作用于胎兒，對胎兒的抑制程度與母體肺泡藥物濃度、肺的通氣量和心排血量等有關。濃度大，通氣量大，血藥濃度高，則作用持續(xù)時間長，對胎兒抑制重。臨床一般應用亞麻醉濃度的吸入麻醉藥如02508的氟烷、05的安氟醚、05的異氟醚、3的地氟醚和15的七氟醚及11的氧氣和笑氣混合氣體，可產生較為滿意的鎮(zhèn)痛效果。即使吸入時間長，也不會對胎兒產生明顯的抑制。值得指出的是，除氧化亞氮外，其他吸入麻醉藥極少用于分娩鎮(zhèn)痛。甲氧氟烷過去曾用于緩解分娩疼痛。如今，吸入麻醉藥用于分娩鎮(zhèn)痛已受到限制，但仍可使用。例如，當陰道手術產時。這種情況下吸入麻醉藥僅以低濃度面罩吸入，以預防產婦神志消失和保護氣道反射。麻醉醫(yī)師必須守候在產婦身旁，加強觀察和給予鼓勵。吸入麻醉的主要危險是意外的麻醉藥過量并導致保護性反射消失，嘔吐或反流可能發(fā)生，導致吸入性肺炎、氣道梗阻和窒息。氧化亞氮可用于分娩鎮(zhèn)痛，常與50氧合用。為減少產房內氧化亞氮的污染，應備有專用的輕便（或可攜帶的）設施。（1）氧化亞氮（笑氣）吸入可用于第一產程和第二產程，尤其適用于第一產程，一般以50氧化亞氮和50氧混合氣體，當宮口開大至3CM后開始吸入。笑氣鋼筒上裝有活瓣，隨產婦呼吸而啟閉，由產婦自行將面罩緊扣在口鼻部，在預計子宮收縮前2030秒，經面罩深呼吸35次，當疼痛消失時去掉面罩待下次宮縮來臨前再次吸入，如此反復直至進入第二產程。本法鎮(zhèn)痛可靠、迅速；藥物排除較快；對胎兒影響輕微；不影響子宮收縮和產程；對循環(huán)、呼吸無明顯抑制；操作方便；產婦始終處于清醒狀態(tài)，能主動配合完成分娩。但產婦對笑氣的敏感性和耐受性個體差異較大，有些產婦鎮(zhèn)痛效果不夠理想。（2）安氟醚和異氟醚在第二產程時，將05安氟醚和0207異氟醚混于氧氣中，產婦通過面罩吸入，可獲滿意鎮(zhèn)痛效果，一般均由有經驗的麻醉醫(yī)師實施。揮發(fā)性麻醉藥雖然鎮(zhèn)痛可靠，但能迅速通過胎盤并減少子宮血流量和抑制宮縮，抑制影響胎兒和延長產程，故一般不用于分娩鎮(zhèn)痛。（二）區(qū)域阻滯與分娩鎮(zhèn)痛1宮頸旁神經阻滯適用于第一產程。在兩側闊韌帶的基部有來自子宮神經叢和骨盆神經叢的豐富神經分布，經子宮兩側的陰道穹隆注射局麻藥可阻滯子宮下段和陰道上段的神經，從而消除宮頸擴張時的疼痛。在分娩進入活躍期、宮頸口開大34CM時，產婦取膀胱截石位，術者以右手食、中指作引導，將7號長針刺入宮頸3點、9點處，深度05CM左右，每點注射1利多卡因（或2的2氯普魯卡因）10ML。因阻滯后可能出現(xiàn)胎兒心率緩慢，持續(xù)時間可達十數(shù)分鐘。宮頸旁神經阻滯禁用于胎兒宮內窒息、妊娠高血壓綜合征，糖尿病以及過期妊娠等。2陰部神經阻滯陰部神經阻滯是經陰道分娩常用的鎮(zhèn)痛與麻醉方法。適用于第二產程。該法是通過局麻藥阻滯陰部神經，減輕分娩過程中由于產道和盆底擴張所致的疼痛，并使陰道、會陰松弛，從而縮短第二產程。陰部神經阻滯可經陰道或會陰途徑實施。經陰道途徑阻滯時，產婦取膀胱截石位，左側阻滯者以左手食、中指伸入陰道作引導，向下、向后摸到坐骨棘后，在左側肛門與坐骨棘之間，局麻后把10CM長的7號針刺入至坐骨棘尖端，退出少許并轉向坐骨棘尖端內側1CM處，穿入骶棘韌帶時有突破感。抽吸無回血后注射1利多卡因（或2的2氯普魯卡因）10ML，拔針至皮下，向外側坐骨結節(jié)外注入10ML，最后向陰道及會陰側切口處注射10ML，共30ML。經會陰途徑阻滯時，一手食、中指伸入陰道，觸及坐骨棘及骶棘韌帶，用細長針自坐骨結節(jié)與肛門間的中點進針，向坐骨棘尖端內側約1CM處穿過骶棘韌帶時有落空感，抽吸無回血后注射1利多卡因（或2的2氯普魯卡因）10ML。陰部神經阻滯時應選用毒性最低的局部麻醉藥；每次注藥之前須反復回抽無血方可注藥，以免發(fā)生局麻藥中毒反應；穿刺準確定位，避免反復穿刺引起血腫、感染等；一旦發(fā)現(xiàn)局麻藥中毒早期癥狀如頭暈、耳鳴等時應立即停止給藥，發(fā)生驚厥時應注意保護產婦，防止意外損傷，同時吸氧及進行輔助呼吸，靜脈注射安定510MG，維持血流動力學穩(wěn)定。（三）椎管內給藥與分娩鎮(zhèn)痛經椎管內給藥是目前常用的分娩鎮(zhèn)痛方法（見表1101）。其中公認以硬膜外鎮(zhèn)痛最為有效，鎮(zhèn)痛效果理想，且副作用較小。僅在藥物選擇和劑量不當時出現(xiàn)諸如對宮縮的感覺消失、下腹部以下鎮(zhèn)痛區(qū)域麻木、低血壓、尿潴留、寒戰(zhàn)、腹肌收縮無力以致影響宮縮等副作用。其不良反應主要表現(xiàn)在抑制子宮收縮，減慢宮口擴張速度，使第一、第二產程延長，復合麻醉性鎮(zhèn)痛藥時可減少局麻藥的劑量并明顯減輕對產程和子宮收縮的影響；硬膜外置管時間過早可致剖宮產率明顯提高，宮口小于3CM置管的產婦剖宮產率為28，大于5CM為11，且產婦下床活動也不能改善過早置管對產程的影響；硬膜外鎮(zhèn)痛可影響子宮血流的重新分布，引起胎心率的加快或減慢。施行椎管內阻滯前，應開放靜脈輸液，準備好復蘇和治療并發(fā)癥的儀器、設備和藥物。包括氧氣、通氣道、咽喉鏡、氣管內導管、吸引裝置，硫噴妥鈉或安定、麻黃堿、納洛酮等。在麻醉或阻滯前必須對產婦進行評價，對產婦和胎兒情況充分了解。監(jiān)測儀器必須到位，阻滯前至少靜脈滴注平衡鹽溶液500ML，以減少由于交感神經被阻滯所引起的低血壓意外的發(fā)生。許多研究推薦在局麻藥中加入腎上腺素以減少全身吸收，提供更長時間的麻醉作用，增強運動神經阻滯。一些研究報道提出，在產科病人硬膜外麻醉的局麻藥中加入腎上腺素是否減少前者的全身吸收是易變的。陰道分娩硬膜外麻醉時除非為了試驗劑量，加入腎上腺素是不必要的，因為局麻藥用量很小且不足以阻滯運動神經，雖然被吸收的腎上腺素所致的全身作用可能引起短暫的子宮收縮力降低，但其實際意義仍不清楚。當需要使用更大量局麻藥及剖宮產手術時，許多人仍主張在局麻藥中加入120萬的腎上腺素。1腰部硬膜外阻滯鎮(zhèn)痛（1）單次或分次硬膜外腔給藥鎮(zhèn)痛在第一產程末期，產婦宮口開大34CM（指經產婦，初產婦為56CM）時，行硬膜外穿刺置管后開始硬膜外注射局麻藥。也可在第一產程活躍期、宮口開大2CM時進行穿刺和注藥。一點穿刺者選擇腰23或腰34椎間隙穿刺，向頭側置入硬膜外導管34CM；兩點置管者，上點選擇腰12穿刺，向頭端置管34CM，下點在腰45穿刺，向尾端置管34CM。常用局麻藥為0125025布比卡因、0751利多卡因或0125025羅哌卡因。試驗劑量為23ML，觀察5分鐘，排除局麻藥誤入血管或蛛網膜下腔阻滯及其他不良反應。首次注射局麻藥68ML（PCA量）或CP模式（即持續(xù)劑量PCA/BOLUS）。使用方法哌替啶負荷劑量2550MG,BOLUS為1015MG，鎖定時間510分鐘，限量每4小時200MG；嗎啡負荷劑量為35MG，BOLUS為1MG，鎖定時間56分鐘，限量每4小時20MG；芬太尼負荷劑量為2530G，BOLUS為1020G，鎖定時間512分鐘，限量每4小時400MG；納布啡負荷劑量為24MG，BOLUS為1MG，鎖定時間610分鐘，限量每4小時20MG；根據臨床需要可適當調節(jié)劑量。PCIA操作簡單，起效快、效果可靠、適用藥物較多，但其用藥針對性差，對母嬰有一定影響，較易產生嗜睡、新生兒呼吸抑制等不良反應。目前臨床上較少應用。2硬膜外自控鎮(zhèn)痛（PCEA）PCEA最大的優(yōu)點是產婦處于主動地位，可根據自己的感受最大限度地調控用藥量，是目前臨床上應用最為廣泛的分娩鎮(zhèn)痛技術。方法是在產婦宮口開大3CM后行硬膜外穿刺置管，單管法可選腰23間隙。局麻藥可選擇006250125布比卡因、0082502羅哌卡因或1利多卡因；阿片類藥物可選擇芬太尼210G/ML、嗎啡00501MG/ML或舒芬太尼12G/ML。PCEA選用LCP模式（即負荷劑量持續(xù)劑量PCA量）。硬膜外穿刺置管成功后，以1利多卡因35ML為試驗劑量，連接PCA泵，開始PCEA。負荷劑量一般為35ML，持續(xù)劑量為612ML/H（根據配伍藥物濃度來調整），PCA量為35ML，鎖定時間1030分鐘，4小時限量4050ML。研究表明，PCEA是一種安全有效的分娩鎮(zhèn)痛方法，對宮縮和子宮血流無影響，不使分娩過程延長、停滯或導致產后出血，不抑制胎兒的呼吸和循環(huán)，因此對產程、剖宮產率和新生兒APGAR評分均無明顯影響。應用PCEA于分娩鎮(zhèn)痛，應注意以下幾點以局麻藥（布比卡因或羅哌卡因）配伍麻醉性鎮(zhèn)痛藥（芬太尼、舒芬太尼等），既滿足鎮(zhèn)痛要求，又減少麻醉藥的用量，可消除對產程的影響；施行鎮(zhèn)痛后，宮頸變松、變薄，產婦肛門放松，易致誤導產婦過早使用腹壓，應及時觀察產婦，必要時行陰道檢查以確診；在活躍期的減速期，即宮口開至910CM抬高床頭40度，并停止注藥，以恢復盆底肌張力，加強胎兒先露部對盆底底壓迫，刺激產婦產生便意感，主動使用腹壓；將分娩鎮(zhèn)痛與DOULA陪伴分娩相結合，專人指導產婦配合宮縮使用腹壓；必須選用合適底麻醉藥，并按產婦的個體情況調整首劑與注藥速度以提高PCEA分娩鎮(zhèn)痛產婦的順產率；在產程中及時檢查發(fā)現(xiàn)胎位異常并糾正，可降低產婦的手術產率，對宮縮乏力者在除外頭盆不稱后，應用縮宮素調整宮縮，有利于提高產婦的順產率?？傊?，PCEA使得產婦可以改善鎮(zhèn)痛效果，提高舒適程度，并減少不良反應；缺點在于給藥速度需要產婦理解和控制。3蛛網膜下腔硬膜外聯(lián)合鎮(zhèn)痛（CSEA）后PCEACSEA后PCEA應用于分娩疼痛時，蛛網膜下腔給藥能迅速達到鎮(zhèn)痛作用，在產程早期鎮(zhèn)痛效果確切，無運動阻滯，產婦可行走。CSEA使用的局麻藥量少，藥物在母嬰體內的血藥濃度也更低，具備了脊麻和硬膜外麻醉的共同優(yōu)點。操作時一般選擇腰34或腰23間隙，在宮口開大23CM時運用“針套針“（25G/17W）方法進行穿刺置管；鎮(zhèn)痛用藥首選短效脂溶性鎮(zhèn)痛藥，如舒芬太尼510G或芬太尼1025G加布比卡因2025MG或羅哌卡因2530MG。PCA模式以持續(xù)劑量單次劑量（即CP模式）更為合適，可有效降低產婦的應激反應和耗氧量，并能降低胎兒酸中毒的發(fā)生。MORGAN等采用CSEA技術，先將25G芬太尼及25MG（15ML）布比卡因注入SAS，隨后采用00625布比卡因加芬太尼2G/ML以610ML/H連續(xù)輸注，結果91的產婦滿意，11的產婦分娩時仍有疼痛，60的產婦可坐立和行走，53的產婦直立活動的時間占整個產程的25以上，皮膚搔癢發(fā)生率為25，其中3需要納洛酮對癥治療。CSEA的安全程度與傳統(tǒng)的硬膜外阻滯相同，但鞘內注射阿片類藥用于分娩鎮(zhèn)痛可能出現(xiàn)一些并發(fā)癥和不良反應，如搔癢、惡心、嘔吐、低血壓、尿潴留、子宮高張性和胎兒心動過緩、產婦呼吸抑制、硬脊膜穿破后頭痛、硬膜外導管誤入注網膜下腔、硬膜外用藥向蛛網膜下腔擴散等。產婦在CSEAPCEA期間活動需注意CSEA后至少臥床30分鐘，必須監(jiān)測胎心率（FHR）和血壓（BP）；活動前必須征得產房護士、產科醫(yī)師和麻醉醫(yī)師的同意，此時胎心率要正常；麻醉醫(yī)師須排除運動阻滯存在才能允許產婦行走活動（運動阻滯的評價包括病人在仰臥位時抬腿，站立及深度屈膝）；產婦只能在病房內活動，F(xiàn)HR和BP測定前產婦活動應少于15分鐘；活動產婦活動的一側需有人陪伴扶持，另一側有一靜脈輸液桿可扶持，無陪同情況下產婦禁止活動；如產婦不愿活動，而只想離床，可幫助產婦坐在床邊。（五）藥物分娩鎮(zhèn)痛的并發(fā)癥1低血壓分娩鎮(zhèn)痛采用硬膜外、蛛網膜下腔阻滯或硬膜外蛛網膜下腔聯(lián)合麻醉時，如收縮壓降至90MMHG，或比基礎值降低2030，謂低血壓。其發(fā)生機制是下胸腰段脊神經阻滯后，腹肌松弛，妊娠子宮壓迫下腔靜脈導致靜脈回流障礙，心排出量突然減少。此外，交感神經阻滯后，外周血管擴張也是引起血壓下降的原因之一。如低血壓時間過長，可能導致胎盤血流灌注減少，胎兒低氧血癥和酸血癥，重者危及新生兒存活。因此，采用任何區(qū)域阻滯時均應密切監(jiān)測血壓、心率、呼吸及產婦其他變化，同時行胎兒心率監(jiān)測，開放靜脈輸液，避免阻滯平面過廣，及時變換產婦體位。當出現(xiàn)低血壓時，將產婦置于左側臥位，必要時靜脈注射麻黃堿510MG。2頭痛采用硬膜外鎮(zhèn)痛時，如穿破硬脊膜可引起頭痛。至于脊麻后頭痛由于采用25G29G細針穿刺技術，因腦脊液外漏而引起的頭痛已大為減少。3局麻藥中毒多發(fā)生在區(qū)域阻滯過程中，尤其是骶管阻滯者。其主要原因是局麻藥誤注入血管或因局麻藥用量大，經局部血管吸收迅速引起。4全脊髓麻醉穿刺過程因子宮收縮影響可誤穿破硬脊膜或在施行“可行走的硬膜外鎮(zhèn)痛“過程中導管穿破硬脊膜，如大量局麻藥持續(xù)輸注進入蛛網膜下腔可發(fā)生全脊髓麻醉，甚至出現(xiàn)心跳、