放療科急診處理醫(yī)學(xué)PPT

放療科急診處理 一、定義： 放射腫瘤學(xué)上的急癥是指由于腫瘤生長和浸潤至各種解剖部位的原因或者由于放射治療的緣故所產(chǎn)生的可能威脅患者生命或臟器功能的情況。 二、特點： 1、急診時。大多已明確診斷 2、有治愈價值的病人不多 3、除與腫瘤本身有關(guān)外，往往與放射治療有關(guān) 三、常見腫瘤急癥: 1、上腔V綜合征（SVCS） 2、全身性癌癥引起的神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥,3、繼發(fā)于惡性腫瘤的梗阻 4、癌癥引起的栓塞和出血 5、腫瘤引起的心包填塞 6、病理性骨折 7、治療的嚴重毒性反應(yīng) 8、高血鈣 9、電解質(zhì)紊亂 10、與癌癥有關(guān)的急性腎功能衰竭 11、癌癥患者的急性感染 12、肺部急癥,上腔V綜合征（SVCS） 上腔V綜合征是由于上腔V及兩側(cè)無名V明顯狹窄和閉塞，使V血回流心臟發(fā)生障礙，從而產(chǎn)生一系列癥狀和體征，諸如青紫，顏面、頸、上肢浮腫，并見軀體上部淺表V怒張、V壓增加等。 它是一種有典型臨床表現(xiàn)，需立即處理的腫瘤急癥。,一、病因 ： 四、五十年前，良性疾?。ㄖ鰽瘤、慢性纖維性縱隔炎等）占所有病例的48。但據(jù)最近統(tǒng)計，惡性病因占97。支氣管肺癌：縱隔淋巴瘤：轉(zhuǎn)移性腫瘤：其他：,二、機制： 1.解剖學(xué)上特點： 2.外在壓迫: 3.腔內(nèi)阻塞: 4.腫瘤對血管壁的直接侵犯： 三、臨床表現(xiàn)與診斷: 1、癥狀與體征: 癥狀與體征出現(xiàn)的多寡與輕重,視上腔V阻塞程度、發(fā)展速度以及側(cè)支循環(huán)情況而定。,2、輔助檢查：（1）X線檢查：a.胸部平片與體層攝影： b.上腔V造影: （2）其他檢查：,四、治療 1放療： 是惡性腫瘤合并上腔V綜合征的首選療法，在確定腫瘤組織學(xué)類型前即可施行，待患者情況改善后再作氣管鏡檢，以明確診斷。放療對敏感腫瘤的有效率達84100 。 2化療： 化療往往與放療聯(lián)合使用，但對縱隔放療已產(chǎn)生耐性的腫瘤，需以化療為主?；煂α馨土?、未分化小細胞癌的顯效與放療同樣迅速，故開始時即可進行化療。,3、手術(shù)： 4、其他（1）改善氣道的阻塞。（2）抗凝劑：（3）利尿劑：（4）激素： 預(yù)后很差,重癥肌無力 重癥肌無力是以骨骼肌異常疲勞和無力為特征的慢性疾患。累及呼吸肌或咀嚼肌者可發(fā)生肌無力危象。 大多數(shù)重癥肌無力癥狀能為抗膽堿酯酶藥物緩介。 一、病因： 1、自身免疫性疾?。?2、運動N末梢釋放乙酰膽堿下降 3、乙酰膽堿合成抑制,二、發(fā)病機制：我們可以把重癥肌無力理解為興奮由N末梢向肌肉傳導(dǎo)阻滯。 1、神經(jīng)肌肉傳遞： ATP 膽堿乙?；?與運動終板結(jié)合醋酸+膽堿 乙酰膽堿 去極化 肌肉收縮 膽堿酯酶 2、神經(jīng)肌肉傳導(dǎo)阻滯：（1）乙酰膽堿釋放太少（2）乙酰膽堿分解太快（3）運動終板對乙酰膽堿興奮閥值的提高,三、治療：目前治療仍以新斯的明為代表的抗膽堿酯酶類藥物，通過對膽堿酯酶的抑制，增加乙酰膽堿的積蓄發(fā)揮藥理作用。 1、常用抗膽堿酯酶藥有：新斯的明 2、用藥方法及劑量控制 劑量由小大小。要求以最小的劑量取得最大的肌力改善 3、輔助藥物：,4、其它治療方法： 1.）胸腺切除： 2.）胸腺放射：5、禁用及慎用藥物：1)肌肉松弛藥： 2)呼吸抑制藥：3)神經(jīng)肌肉傳導(dǎo)阻滯藥物：4)鎂制劑 5)促腎上腺素、甲狀腺素6)鎮(zhèn)靜安眠藥： 7)抗心律失常藥：,可用藥： 肌無力危象：重癥肌無力合并吞咽困難、呼吸麻痹，稱之肌無力危象，預(yù)后很差，如搶救不及時，患者往往死于呼吸道阻塞和窒息。但如搶救及時，患者也可進入緩介期，重癥肌無力的死亡率為3035%，其中70%死于首次發(fā)作后一年內(nèi)，85%死于三年內(nèi)。,1、誘發(fā)因素 2、搶救 靜注藥物 氣管插管或切開，人工呼吸 調(diào)節(jié)藥物劑量，盡力找出最佳維持劑量 恢復(fù)主動呼吸 拔管 繼續(xù)藥物治療 3、禁用有關(guān)藥物,腦轉(zhuǎn)移的病人大多不是放療的急癥。大多數(shù)患者皆可采用激素、脫水等藥物控制腦水腫，緩解癥狀或體征。但是，對極少數(shù)加大激素劑量，癥狀仍然在加重的患者可考慮急癥放療。盡管是姑息性的，仍應(yīng)及時采取常規(guī)的全腦放射。,顱內(nèi)高壓 一、病因： 二、臨床表現(xiàn)和診斷： 三、治療： 1、內(nèi)科治療： 1.）限制液體攝入量： 2.）滲透性脫水藥物： 3.）利尿劑 4.）皮質(zhì)激素 5.）其他,2.放療：是很多顱內(nèi)腫瘤合并顱內(nèi)高壓的首選療法，對多發(fā)性腦轉(zhuǎn)移瘤與白血病腦膜浸潤療效尤其顯著。腫瘤部位特殊、患者情況差或有其他臟器轉(zhuǎn)移者，更可采用放療 3.手術(shù)：,脊髓壓迫癥 脊髓壓迫癥是惡性腫瘤最常見的神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，也是較常見的放療急癥。 一、病因： 1、大多系惡性腫瘤轉(zhuǎn)移所致。 2、壓迫的最常見原因是硬膜外的轉(zhuǎn)移灶（97%以上）。 3、肺癌、乳癌、前列腺和淋巴瘤是引起本癥的常見原發(fā)瘤,二、轉(zhuǎn)移途徑 三、分布： 許多資料表明轉(zhuǎn)移灶分布情況相似： 頸髓（10） 胸髓（70） 腰骶髓（20） 四、臨床表現(xiàn)和診斷： 1、早期表現(xiàn)不典型，癥狀發(fā)展順序為局限性背痛、神經(jīng)根疼痛、肌肉無力、感覺缺失與括約肌障礙。 2、早期診斷非常重要。診斷本癥時，年齡有一定參考價值。 3、脊椎的正側(cè)位片： 4、脊髓腔造影： 5、同位素掃描： 6、CT與MRI：,五、治療： 根據(jù)阻塞的平面、癥狀發(fā)展的速度、阻塞的程度與持續(xù)時間以及原發(fā)腫瘤類型而定。 1、手術(shù)：椎板切除術(shù)能使脊髓迅速減壓，但腫瘤很難全部切除。 2、放療： 3、激素： 4、化療：,急性氣道阻塞 急性氣道阻塞是惡性腫瘤患者的嚴重急癥。氣道阻塞引起缺氧，造成窒息而威脅生命。 一、病因 1、氣道腔內(nèi)腫瘤： 2、氣道腔外腫瘤： 3、其他： 二、機制 三、臨床表現(xiàn)和診斷 吸氣期呼吸困難和喘鳴是氣道阻塞的重要癥狀，常伴有聲音嘶啞，窒息時出現(xiàn)氣喘、發(fā)紺與痛苦面容。 四、治療 惡性腫瘤所致的氣道阻塞的處理比較困難。,急性喉水腫（喉源性呼吸困難） 一、喉水腫是一種癥狀，由多種原因引起： 1、炎癥性喉水腫 2、反應(yīng)性喉水腫 3、阻塞性喉水腫 4、血管神經(jīng)性喉水腫 5、外傷性喉水腫 6、全身性疾病,二、喉水腫按呼吸困難程度分為度： 三、治療 一旦堵塞氣道，出現(xiàn)呼吸困難，有明顯缺氧體征時，應(yīng)立即進行氣管切開術(shù)。若不太緊急，應(yīng)采用保守治療 四、預(yù)防 1、喉部巨大腫瘤 2、呼吸困難，密切觀察，預(yù)防性用藥。 宜先行氣管切開，再作放療。（免因放射反應(yīng)，粘膜水腫，分泌物增加，易隨時發(fā)生完全阻塞的危險） 應(yīng)立即進行氣管切開。 3、影響因素： 4、要注意放射后持續(xù)性喉水腫。,急性消化道梗塞 放療科最常見的消化道梗阻是食管癌患者。 一、病因： 二、治療 1、仔細詢問病史 2、食管內(nèi)腫瘤引起 3、食道外腫瘤 4、食物堵塞 5、放射反應(yīng) 6、晚期復(fù)發(fā)的病人,鼻腔和鼻咽出血 可見于鼻腔、付鼻竇炎和鼻咽部腫瘤，是頭頸部腫瘤放療最常見的急癥。 一、病因 二、治療 由于鼻腔或鼻咽出血來勢很急，常為病人和家屬重視，一旦發(fā)生出血，常急來就診。來急診往往有三種情況： 1)、鼻腔流血不止 2)、出血時已經(jīng)過初步填塞處理，流血已止或只有少量滲血 3)、只有鼻出血的主訴，局部已看不到出血的體征,1、利用時機做好下面幾點：1)、詢問病史2)、精確估計出血量3)、初步判斷出血原因4)、做好止血前的準備工作5)、檢查出血部位 注意：鼻咽患者就診時，若已無活動性出血或僅少量滲血，千萬不可清除血塊進行鼻咽填塞，以防在清除血塊時再度大出血。,2、出血的處理 1)根據(jù)出血量情況采取坐、半坐臥位或平臥，安慰患者，緩和緊張情緒，否則會影響病情和加重出血。 2)常見的少量出血，用2麻黃素滴鼻后加上棉塞子，多能止血。 3)前鼻腔填塞：用于鼻腔或鼻咽出血者。 A：紗條：凡士林紗條、碘仿紗條（一側(cè)或雙側(cè)） B：氣囊或橡皮指套,4)后鼻孔填塞：用于鼻咽出血或鼻腔大出血者（如果在下鼻甲或下鼻道后端或后鼻孔處出血，應(yīng)用前鼻孔填塞不能控制時）根據(jù)材料可分 A：氣囊： 常常要同時填塞鼻腔 B：紗球： 注意事項：操作前必須先了解鼻腔、鼻咽情況，如鼻腔、后鼻孔粘連，腫塊過大，則填塞不易成功,前鼻孔端的線務(wù)必適當拉緊，過松不能達到止血，且易墜入咽喉，引起窒息危險。 填塞時間一般不能超過72小時 ，并加強抗炎治療，防止局部壞死、付鼻竇炎、中耳炎的發(fā)生。 取出前，應(yīng)先于鼻腔內(nèi)滴入石蠟油，1530后，逐漸取出鼻腔填塞物，以防粘連后硬拉后損傷，再度出血。至于氣囊，則先行放氣；紗球則稍松后，觀察一段時間，若無活動出血，再可取除。,5)、動脈結(jié)扎術(shù)6)、放療：患者情況許可時，可先 行局部放療止血。7)、其他,食管出血 是食管癌常見的并發(fā)癥，常危及患者生命?？沙霈F(xiàn)在放療前、放療中及放療后。 一、病因 二、治療 主要是內(nèi)科保守治療,三、預(yù)防 1、注意飲食衛(wèi)生 2、嚴格掌握放療適應(yīng)癥 3、注意放療的速度和劑量 4、避免機械損傷 5、及時處理食管出血病人,食管穿孔 腫瘤穿透食管壁，侵犯鄰近組織和器官，可發(fā)生于放射治療前、放療中及放療后。 一、病因 二、食管穿孔可能引起的并發(fā)癥 三、食管穿孔前X線征象 四、治療,五、預(yù)防 食管癌患者一旦發(fā)生穿孔，預(yù)后很差，一般65的病人不到兩個月死亡，主要還是預(yù)防。 1、注意飲食衛(wèi)生 2、嚴格掌握放療適應(yīng)癥 3、注意放射治療的速度和劑量 4、密切隨訪鋇透和食管片 5、及時處理穿孔前的食管癌,咯血 咯血是指喉部以下的呼吸道出血，經(jīng)咳嗽從口腔咯血，少量僅痰中帶血絲，亦可多如泉涌。嚴重時可引起窒息死亡。 國外報告大咯血死亡率達50100%，因此，及時治療，對搶救病人生命有重要意義。 咯血程度分為：少量、中量、大量，臨床上所指的大咯血為每日出血量在5002000ml。,一、病因 1、支氣管肺癌： 2、其他：二、診斷要點三、治療1、一般治療1）絕對臥床休息 2)鎮(zhèn)靜 3) 鎮(zhèn)咳 4)加強護理2、止血療法1.）止血藥：a 垂體后葉素 b 其它2.）針劑 3.）手術(shù) 4.）輸新鮮血,四、大咯血窒息的搶救： 咯血致死的主要原因是窒息，因此，應(yīng)熟識咯血窒息的診斷及搶救措施。 1、注意和警惕窒息的發(fā)生 2、咯血早期窒息特征 3、搶救措施,窒息的全過程多在3-6分鐘，因此必須分秒必爭，要做到迅速、及時、準確。窒息一旦發(fā)生，必須盡快排除堵塞呼吸道的血液及凝血塊，恢復(fù)呼吸道通暢和正常呼吸。 立即抱起病人下半身 清除血塊 吸氧 強心 止血 五、并發(fā)癥處理 1、休克 2、肺不張 3、肺炎,放射性肺炎 放射性肺炎多半發(fā)生在肺癌、食管癌、乳腺癌、淋巴瘤等腫瘤的放射性治療中或治療后。也是胸部腫瘤放療的常見并發(fā)癥。 一、病因 1、組織劑量 2、照射野總面積 3、照射部位 4、照射速度 5、放射源與照射技術(shù)、治療方法 6、一般狀態(tài) 7、化療 8、個體敏感性差異 9、其他：感冒、肺部感染、吸煙、年齡,二、發(fā)病機理 1、 射線 2、二次感染 3、壞死細胞刺激 4、自身免疫學(xué)說 三、病理變化放射性肺炎的轉(zhuǎn)歸 痊愈 消散 穩(wěn)定 輕度纖維化 反復(fù)感染急性放射性肺炎 部分消失 嚴重纖維化 加重，伴阻塞 肺心 性肺