急性腦梗死溶栓治療

大連市第二人民醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科周正國,急性腦梗死溶栓治療,1,溶栓目的,血管再通、復(fù)流、搶救缺血半暗帶 （正常人的腦血流55-58，缺血半暗帶的血流為7-17）,神經(jīng)功能維護(hù),鞏固溶栓所取得的療效。換言之，溶栓后抬起的肢體不再癱下去,神經(jīng)保護(hù),阻斷半暗帶神經(jīng)元死亡及再灌注損傷（自由基、鈣超載及興奮性氨基酸形成的瀑布鏈）,一般處理,影像學(xué)檢查,進(jìn)入卒中單元,包括簡要病史、血壓、心電、血糖、凝血象檢測(cè)、血小板、腎功能氣道通暢、吸氧、建立靜脈通道,溶栓流程,頭CT，頭CT+CTA，MRI(DWI、PWI)+ MRA，CT+DSA,結(jié)合病史、癥狀體征、影像學(xué)及實(shí)驗(yàn)室結(jié)果綜合評(píng)估。符合溶栓適應(yīng)癥，除外禁忌癥，選擇rt-PA或UK溶栓。,進(jìn)入卒中單元,前循環(huán)梗死,后循環(huán)梗死,進(jìn)入導(dǎo)管室,不具備介入溶栓條件,頸動(dòng)脈注射+靜脈滴注溶栓,選擇性接觸性rt-PA或UK溶栓，機(jī)械取栓、支架,靜脈滴注溶栓,rt-PA治療的成功來源：,時(shí) 間 = 大 腦！,確切治療時(shí)間？確切的劑量？規(guī)范的評(píng)估？,312例病例研究報(bào)道，包括設(shè)立對(duì)照,中國IV rtPA溶栓治療的部分?jǐn)?shù)據(jù)：,rt-PA是目前被證實(shí)的治療超早期缺血性腦卒中最有效的藥物,Gord Gubitz, Peter Sandercock. Acute ischaemic stroke. BMJ 2000;320:692696,循證醫(yī)學(xué)證據(jù)表明，符合適應(yīng)癥的急性缺血性卒中患者起病3h靜脈應(yīng)用rt-PA溶栓治療效果優(yōu)于抗血小板治療、抗凝治療等藥物。,溶栓適應(yīng)癥,1、年齡小于75歲2、無意識(shí)障礙3、發(fā)病小于3小時(shí)4、治療前血壓200/120mmHg（建議 180/105mmHg。）5、CT除外腦出血,且本次病損的低密度梗死灶尚未出現(xiàn)6、排除TIA7、無出血性疾病及出血素質(zhì)8、患者或家屬同意9、肌力在3級(jí)以下,1.前循環(huán)急性缺血性卒中患者，發(fā)病3小時(shí)內(nèi)，推薦靜脈應(yīng)用rt-PA溶栓治療 2.前循環(huán)急性缺血性卒中患者，發(fā)病34.5小時(shí)，嚴(yán)格按照溶栓的適應(yīng)癥，推薦靜脈應(yīng)用rt-PA溶栓治療 3.后循環(huán)急性缺血性卒中患者，治療時(shí)間窗可適當(dāng)延長，推薦謹(jǐn)慎靜脈應(yīng)用rt-PA溶栓治療 4.rt-PA使用劑量為0.9 mg/kg，最大劑量為90mg。將總劑量的10，在注射器內(nèi)混勻，1分鐘內(nèi)推注。將剩余的90加入液體，以輸液泵靜點(diǎn)，持續(xù)1小時(shí)以上 5.rt-PA應(yīng)在有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)院、由經(jīng)過特殊培訓(xùn)的醫(yī)師操作,2006年專家共識(shí)的建議,重要提示,在臨床應(yīng)用時(shí)：需要認(rèn)真閱讀rt-PA的說明書，充分了解rt-PA的適應(yīng)癥、禁忌癥。同時(shí)，應(yīng)向家屬說明治療帶來的益處和風(fēng)險(xiǎn)，獲得同意方可執(zhí)行。,(1)2周內(nèi)的大手術(shù)、分娩、器官活檢或不能以壓迫止血部位的血管穿刺；(2)難于控制的重度高血壓(收縮壓180mmHg，舒張壓110mmHg)；(3)10d內(nèi)的胃腸道出血； (4)15d內(nèi)的嚴(yán)重創(chuàng)傷；(5)1個(gè)月內(nèi)的神經(jīng)外科或眼科手術(shù)； (6) 2個(gè)月內(nèi)的缺血性中風(fēng)；(7)近期曾行心肺復(fù)蘇； (8)血小板計(jì)數(shù)低于100 109/L；(9)糖尿病出血性視網(wǎng)膜病變； (10)細(xì)菌性心內(nèi)膜炎；(11)嚴(yán)重肝腎功能不全； (12)妊娠；(13)出血性疾??； (14)動(dòng)脈瘤；(15)左心房血栓。,相對(duì)禁忌癥：,絕對(duì)禁忌癥：,1、TIA或癥狀輕微者2、CT顯示早期大面積病灶3、符合蛛網(wǎng)膜下腔出血4、一次降壓治療后血壓仍高于180/105mmHg5、過去14天內(nèi)有大手術(shù)和創(chuàng)傷6、活動(dòng)性出血7、一周內(nèi)進(jìn)行過動(dòng)脈穿刺8、病史中有凝血、抗凝血疾病9、在應(yīng)用抗凝劑或卒中發(fā)作前 48小時(shí)內(nèi)應(yīng)用肝素者,rt-PA使用劑量為0.9 mg/kg，最大劑量為90mg。將總劑量的10，在注射器內(nèi)混勻，1分鐘內(nèi)推注。將剩余的90加入液體，以輸液泵靜點(diǎn)，持續(xù)1小時(shí)以上,藥物選擇、劑量及給藥途徑,溶栓過程中注意事項(xiàng),有無腦內(nèi)、皮膚黏膜及其他臟器出血,頸強(qiáng),癱瘓加重,血壓突然升高過敏反應(yīng),頭痛、嘔吐、意識(shí)障礙,有癥狀性腦出血 20% 3h內(nèi)，50% 8h內(nèi)應(yīng)停止溶栓，做CT檢查,密切觀察，進(jìn)行神經(jīng)功能評(píng)估,影響rt-PA靜脈溶栓治療效果的重要因素,血 壓：rt-PA隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)聯(lián)合分析表明和NINDS t-PA試驗(yàn)的再分析均提示了：評(píng)估血壓或控制血壓措施的重要性，但過于積極的降壓將可能減少缺血半暗區(qū)的整體灌注，減少良好預(yù)后的機(jī)會(huì)。SITS系統(tǒng)登記研究和今后的 隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)將給予答案。建議溶栓前及溶栓后血壓應(yīng)控制在180/105mmHg以下。,Brott et al 2002, Hacke et al 2002The ATLANTIS, ECASS and NINDS Investigators Lancet 2004,影響rt-PA靜脈溶栓治療效果的重要因素,血糖：rt-PA隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)聯(lián)合分析表明：血糖每增加10 mg/dl 則良好預(yù)后（改良Rankin 量表評(píng)分為0-1分）的優(yōu)勢(shì)比減少0.98、不良預(yù)后（改良Rankin 量表評(píng)分為5-6分）的優(yōu)勢(shì)比增加1.04（級(jí)證據(jù)）。開放性研究也揭示溶栓治療患者的入院血糖與預(yù)后的類似關(guān)系。因此，積極的控制血糖與靜脈溶栓的療效密切相關(guān)。,Brott et al 2002, Hacke et al 2002The ATLANTIS, ECASS and NINDS Investigators Lancet 2004,特殊人群患者的溶栓治療,盡管病例對(duì)照研究提示80歲有頸動(dòng)脈夾層等患者的溶栓治療有效，但仍需進(jìn)一步的臨床試驗(yàn)證實(shí)，考慮到溶栓的異質(zhì)性，除研究外，目前不建議常規(guī)對(duì)以上特殊人群的患者進(jìn)行rt-PA溶栓治療。,溶栓后神經(jīng)功能維護(hù),1.癱瘓的肢體明顯恢復(fù)，并可以維持（25%）2.癱瘓的肢體恢復(fù)后數(shù)分鐘、 數(shù)小時(shí)后再次癱瘓（55%）3.癱瘓肢體無恢復(fù)（20%）,溶栓的結(jié)果：,理論依據(jù),卒中指南規(guī)定的是靜脈溶栓后24小時(shí)內(nèi)不能抗凝、抗血小板治療。我們的尿激酶用法是動(dòng)脈給藥。,400多例溶栓后24h內(nèi)降纖、抗凝的病人中，僅有5例腦出血（死亡1例）。,rt-PA主要是作用血栓靶點(diǎn)，半衰期5-10分鐘。UK是動(dòng)脈給藥，半衰期14分鐘。,重要,與病人或家屬達(dá)成共識(shí)，簽署自愿溶栓協(xié)議書,依據(jù),?,神經(jīng)保護(hù)的目的阻斷半暗帶神經(jīng)元凋亡和死亡，延長半暗帶生存期,目前神經(jīng)保護(hù)劑的種類,溶栓后神經(jīng)保護(hù),Calcium Channel Modulator Trophic FactorSodium Channel Modulator Growth FactorNMDA Receptor Antagonists CytokinesGABA Receptor Agonists Adhesion MoleculeAntioxidants-Free Radical Adenosine Ago &Antagonists Scavengers Hypothermia,李某 男性 62歲 病志號(hào)：67877主訴：突發(fā)頭暈、言語不清、左側(cè)肢體活動(dòng)不利2小時(shí)?，F(xiàn)病史：患者2小時(shí)前在下樓過程中。突然出現(xiàn)頭暈、走路不穩(wěn)，如醉酒樣，并逐漸加重，口舌發(fā)板，無意識(shí)障礙，無二便失禁，無抽搐，未予治療。急來我院急診室。于就診過程中上述癥狀加重、伴惡心、言語含糊不清、左下肢逐漸不能抬起、急診顱腦CT：口頭回報(bào)無出血、以“腦梗死”收入院。既往史：高血壓病史30余年，未用藥治療，血壓最高180/130mmHg。少量吸煙，不飲酒。,病 例,病 例,神經(jīng)系統(tǒng)檢查：嗜睡、構(gòu)音障礙，雙眼右視時(shí)見右相水平粗大眼震，逆時(shí)針旋轉(zhuǎn)性眼震，無復(fù)視；右側(cè)鼻唇溝淺；左軟腭上抬輕度力弱、懸雍垂偏右，伸舌右偏，左上肢肌力5-級(jí)，左下肢肌力3-級(jí)、肌張力正常，左側(cè)輪替試驗(yàn)笨拙，針刺感對(duì)稱。雙肱二、三頭肌及膝腱反射正常；雙掌頜反射陰性；左側(cè)Babinski征（+）。無腦膜刺激征。輔助檢查：顱腦CT：右側(cè)基底節(jié)區(qū)低密度灶。入院診斷：1.定位：椎基底動(dòng)脈 定性：腦梗死 2.3級(jí)高血壓 極高危,診治經(jīng)過,入院明確腦梗死診斷，且符合溶栓適應(yīng)癥，采用rt-PA使用劑量為0.9mg/kg，最大劑量為50mg。將總劑量的10，在注射器內(nèi)混勻，1分鐘內(nèi)推注。將剩余的90加入液體，以輸液泵靜點(diǎn)，持續(xù)1小時(shí)以上。療效對(duì)照： 2010.5.5入院前：NIHSS評(píng)分：8分 2010.5.15出院時(shí)：NIHSS評(píng)分：2分附：2008.7.3 男性 79歲 病歷號(hào)：28908 溶栓前NIHSS評(píng)分：23分 溶栓后：NIHSS評(píng)分：0分,結(jié)論,證據(jù)：1.rt-PA是目前被證實(shí)的治療超早期缺血性腦卒中最有效的藥物循證醫(yī)學(xué)證據(jù)表明，符合適應(yīng)