兒童腦外傷的保守處理原則

兒童腦外傷的處理原則,1,腦外傷的常見原因,顱腦損傷是暴力直接或間接作用于頭部所引起。發(fā)生率約占全身各部位損傷的1520，僅次于四肢損傷，但致殘率及致死率在創(chuàng)傷中卻居首位。傷及中樞神經(jīng)系統(tǒng)是創(chuàng)傷死亡和致殘的重要原因，早期診斷、及時合理的治療是降低顱腦損傷死亡率和致殘率的重要因素。顱腦損傷的常見原因有；棍棒、磚石和錘等鈍器造成的挫裂傷；斧、釘、錐、剪、匕首和鋼釬等造成的砍傷、切割傷、刺傷等；高處墜落、跌倒或運動造成的墜落傷，車禍、鈍器、銳器槍傷均可造成顱腦損傷等，其常與身體其他部位的損傷合并存在。,2,顱腦損傷的分類,(一)按損傷組織層次分頭皮損傷；顱骨損傷；腦損傷。受傷者可以僅有一種，也可以同時發(fā)生兩種或全部損傷。(二)按顱腔是否與外界溝通分1開放性顱腦損傷 指頭皮、顱骨和硬腦膜三層均已破損，顱腔與外界相溝通2閉合性顱腦損傷 指硬腦膜仍完整，顱腔和外界沒有直接相通。(三)按腦組織損傷的類型分1原發(fā)性顱腦損傷 暴力作用頭產(chǎn)時立即發(fā)生的腦損傷，主要有腦震蕩、腦挫裂傷及原發(fā)生性腦干損傷。2繼發(fā)性顱腦損傷 受傷一定時問后出現(xiàn)的腦受損病變，如腦水腫和顱內(nèi)血腫。,3,顱腦損傷的分類,1、按損傷方式 分為閉合性損傷和開放性損傷。 2、按損傷部位 分為局部腦損傷和彌漫性腦損傷 3、按損傷性質(zhì) 分為腦震蕩、腦挫傷與腦裂傷（合稱腦挫裂傷）、和顱內(nèi)血腫。 4、按其傷情表現(xiàn)格拉斯哥昏迷分級計分的輕、中、重型分類法。該方法檢查顱腦損傷病人的睜眼反應、言語反應和運動反應三項指標，確定這三項反應的計分后，再累計得分，作為判斷 傷情輕重的依據(jù)。,4,顱腦損傷傷情分級,Glasgow(Glasgow Coma Scale GCS)昏迷評分法，國際通用的臨床評定方法,1315分者定為輕型；912分者定為中型；38分者定為重型顱腦傷,5,顱腦損傷傷情分級中國分類,輕型（級）： GCS 1315分單純腦震蕩，沒有顱骨骨折意識喪失不超過30分鐘者有輕度頭痛、頭暈等自覺癥狀神經(jīng)系統(tǒng)、神經(jīng)影像和腦脊液檢查無明顯改變中型（級）： GCS 912分輕度腦挫裂傷或顱內(nèi)小血腫，有或無顱骨骨折、顱底骨折及蛛網(wǎng)膜下腔出血無腦受壓，昏迷在6小時以內(nèi)有輕度神經(jīng)系統(tǒng)陽性體征，有輕度生命體征改變重型（級）： GCS 38分廣泛顱骨骨折，廣泛腦挫裂傷，腦干損傷或顱內(nèi)血腫昏迷在6小時以上，意識障礙逐漸加重或出現(xiàn)再昏迷有明顯的神經(jīng)系統(tǒng)陽性體征，有明顯生命體征改變,6,顱腦損傷的臨床表現(xiàn)意識障礙,(一)、意識障礙 根據(jù)意識障礙的程度，可以由輕到重分為4級： 嗜睡：表現(xiàn)為對周圍刺激的反應性減退，但患者可被喚醒，能基本正確地回答簡單問題，停止刺激后很快又入睡。各種生理反射和生命體征正常。 昏睡：對周圍刺激的反應性進一步減退，雖能被較響的言語喚醒，但不能正確回答問題，語無倫次，旋即又進入昏睡。生理反射存在，生命體征無明顯改變。淺昏迷：失去對語言刺激的反應能力，但疼痛刺激下可有逃避動作，此時淺反射通常消失，深反射減退或消失，生命體征輕度改變。深昏迷：對外界的一切刺激失去反應能力，深淺反射消失，瞳孔光反射遲鈍或消失，四肢肌張力極低或呈強直狀態(tài)，生命體征也出現(xiàn)紊亂，病人病情危重，預后不良。,7,顱腦損傷的臨床表現(xiàn)頭痛和嘔吐,(二)、頭痛和嘔吐頭痛一般見于所有神志清楚的顱腦損傷患者，可以由頭皮或顱骨損傷所致，也可由顱內(nèi)出血和顱內(nèi)壓升高引起。頭痛可為局限性的，通常多見于外力作用部位，是由于局部組織損傷及其繼發(fā)的炎癥反應造成的；也可為彌漫性的，常由于腦組織損傷或顱內(nèi)壓升高所致。頭痛與病情嚴重程度并無一定的關(guān)系，患者訴頭痛，但疼痛位置表淺而局限，且神志清楚，CT未見明顯異常，通常是由于顱外組織創(chuàng)傷所致。除對癥止痛治療外，無須特殊處理。如患者全頭劇烈脹痛，且逐漸加重，并伴有反復的嘔吐，應高度警惕顱內(nèi)血腫的發(fā)生。傷后早期嘔吐可以由迷走或前庭結(jié)構(gòu)受損傷引起，但顱內(nèi)壓升高是顱腦損傷患者傷后頭痛的主要原因。反復的噴射性嘔吐是顱內(nèi)高壓的特征性表現(xiàn)。,8,顱腦損傷的臨床表現(xiàn)瞳孔改變,(三)、瞳孔改變瞳孔由動眼神經(jīng)的副交感支和交感神經(jīng)共同支配。傷后立即出現(xiàn)一側(cè)瞳孔散大，光反應消失，而患者神志清楚，可能為顱底骨折導致動眼神經(jīng)損傷所致的動眼神經(jīng)原發(fā)性損傷。若傷后雙側(cè)瞳孔不等大，一側(cè)瞳孔縮小，光反應靈敏，同時伴有同側(cè)面部潮紅無汗，眼裂變小(Horner綜合征)，在排除頸部交感神經(jīng)受損的可能后，應考慮是否存在腦干的局灶性損傷。如雙側(cè)瞳孔縮小，光反應消失，伴有雙側(cè)錐體束征和中樞性高熱等生命體征紊亂癥狀，表示腦干受損范圍較廣，病情危重。如傷后頭痛、嘔吐加重，意識障礙逐漸加深，伴有一側(cè)瞳孔逐漸散大，光反應遲鈍或消失，應考慮顱內(nèi)血腫和小腦幕切跡疝的存在。若雙側(cè)瞳孔散大，光反應消失，則已屬于腦疝晚期。一般來說，患者清醒狀態(tài)下，雙側(cè)瞳孔均等地擴大和縮小，而光反應正常，并無病理意義,9,顱腦損傷的臨床表現(xiàn)眼底改變,（四）、眼底改變顱腦損傷后早期眼底改變不常見，如存在明顯腦挫裂傷，蛛網(wǎng)膜下腔出血時，眼底檢查可見到玻璃體下火焰狀出血。當出現(xiàn)腦水腫、顱內(nèi)血腫或腦缺血時，顱內(nèi)壓顯著增高，可以見到雙側(cè)視盤水腫，表現(xiàn)為視盤生理凹陷消失或隆起，邊界不清，動靜脈直徑比例23。頭痛、噴射性嘔吐和視盤水腫是顱內(nèi)高壓的三大特征。,10,顱腦損傷的臨床表現(xiàn)錐體束征,(五)、錐體束征 錐體束行程中任何部位的損傷都會表現(xiàn)出錐體束征。位于中央前回的腦挫裂傷可以導致對側(cè)肢體程度不等的癱瘓，如病變局限，可以只表現(xiàn)為單癱，可伴有病理征(+)。位于腦干部位的損傷，如部位局限，會引起對側(cè)肢體完全癱瘓，病理征(+)；如腦干廣泛受損傷，則患者出現(xiàn)昏迷，伴有雙側(cè)肢體癱瘓，去大腦強直，雙側(cè)病理征(+)。顳葉鉤回疝發(fā)生早期，會出現(xiàn)典型的患側(cè)瞳孔散大，光反應消失，伴有對側(cè)錐體束征陽性，對病情判斷具有重要的提示作用，此時及時手術(shù)清除血腫，有可能使病情逆轉(zhuǎn)，待雙側(cè)瞳孔散大、病理征(+)、伴有發(fā)作性去大腦強直時，病變已屬晚期。,11,顱腦損傷的臨床表現(xiàn)腦疝,(六)、腦 疝腦疝(brain herniation)是指顱內(nèi)壓升高后，顱內(nèi)各腔室間出現(xiàn)壓力差，推壓部分腦組織向靠近的解剖間隙移位，引起危及病人生命的綜合征。常見的有小腦幕切跡疝和枕骨大孔疝。,12,顱腦損傷的臨床表現(xiàn)全身性改變,(七)、全身性改變 1、生命體征的改變腦外傷發(fā)生后，病人可暫時出現(xiàn)面色蒼白、心悸、出汗和四肢無力等癥狀，此時監(jiān)測生命體征，可以發(fā)現(xiàn)呼吸淺快、心動過速、節(jié)律異常、脈搏微弱、血壓下降，如損傷程度不重，傷后半小時內(nèi)上述癥狀體征都可以恢復正常。一般來講，單純顱腦損傷很少在傷后早期出現(xiàn)休克，否則應懷疑伴有其他臟器損傷如氣胸、內(nèi)臟大出血等情況。傷后早期生命體征紊亂，已經(jīng)恢復正常，但隨即出現(xiàn)血壓升高、脈壓差加大、脈搏和呼吸變緩，說明存在顱內(nèi)壓進行性增高，應高度懷疑繼發(fā)顱內(nèi)血腫。腦干損傷后，呼吸、血壓和脈搏等生命體征紊亂程度較重，持續(xù)時間較長，應予密切監(jiān)護和治療。腦的血供與腦血流量(CBF)有關(guān)，而腦血流量（CBF）又與腦灌注壓(CPP)成正比，與腦血管阻力(CVR)成反比。腦血流灌注與動脈血壓關(guān)系密切。當顱腦損傷發(fā)生后，顱內(nèi)壓通常增高，此時如患者血壓持續(xù)較低或伴有休克，將顯著降低腦血流灌注，加重繼發(fā)性顱腦損傷。,13,顱腦損傷的臨床表現(xiàn)-全身性改變,2、水、電解質(zhì)代謝紊亂顱腦損傷尤其是重癥顱腦損傷患者出現(xiàn)水、電解質(zhì)代謝紊亂者并不少見。嚴格地說，由于創(chuàng)傷后的應激反應，垂體前葉ACTH(促腎上腺皮質(zhì)激素)分泌量增加，對水鹽排泄均會造成一定程度的影響，但一般表現(xiàn)為亞臨床過程，只有對患者進行尿鈉排泄檢查時才會發(fā)現(xiàn)。少數(shù)情況下，尤其對于重型顱腦損傷患者，可以出現(xiàn)明顯的水鹽代謝紊亂，進一步加重繼發(fā)性顱腦損傷，甚至危及生命。最常見的水鹽代謝異常包括以下兩種。 低鈉血癥 高鈉血癥 、腦性肺水腫 、應激性潰瘍 、凝血機制障礙,14,顱腦損傷現(xiàn)場急救原則,1.在場人員應注意受傷病人的意識狀態(tài)、有無開放傷口出血情況、肢體是否能活動、有無嘔吐和抽搐等現(xiàn)象。2.如頭部有開放傷口且有活動性出血時，應立即用現(xiàn)有物品（衣服、布料等）采取加壓包扎止血，如無包扎物用手暫時壓迫傷口也可止血。,15,顱腦損傷現(xiàn)場急救原則,3.保持呼吸道通暢，防止窒息。重型顱腦損傷病人因意識障礙，頻繁嘔吐，口腔、呼吸道積存大量食物殘渣、分泌物和血塊，致使呼吸道堵塞或發(fā)生誤吸而引起窒息。當發(fā)生這種情況時，首先用手指清除病人口腔內(nèi)異物；或用手擠壓病人氣管，誘發(fā)病人咳嗽，可使氣管內(nèi)異物咯出。如病人出現(xiàn)呼吸困難，可用雙手放在病人兩側(cè)下頜角處將下頜托起，暫時使呼吸道通暢；或?qū)⒉∪藗?cè)臥位或仰臥頭側(cè)位，可以防止食物和嘔吐物吸入呼吸道。,16,顱腦損傷現(xiàn)場急救原則,4.重型顱腦損傷病人如出現(xiàn)呼吸功能障礙，在現(xiàn)場可采用最簡單而有效的方法，即口對口人工呼吸和胸外按壓。一般情況下，無論是急性顱腦損傷，還是脊柱、脊髓損傷均應迅速送離現(xiàn)場，及時送入?？漆t(yī)院做進一步治療。在轉(zhuǎn)運過程中，應選擇路面平坦質(zhì)量好的公路，病人宜采取側(cè)臥位或仰臥頭側(cè)位，始終保持呼吸道通暢。轉(zhuǎn)運過程中要密切注意觀察病情變化，包括意識狀態(tài)、脈搏、呼吸等體征變化。,17,顱腦損傷現(xiàn)場急救原則,病人被轉(zhuǎn)運到急診室后，要求醫(yī)生在短時間內(nèi)重點、簡明扼要地詢問受傷時間、原因，暴力大小及受力部位、傷后表現(xiàn)、轉(zhuǎn)運經(jīng)過和處理等病史。對于休克、活動性出血、腦疝及生命體征紊亂者，應邊詢問病史邊進行積極搶救。,18,顱腦損傷現(xiàn)場急救原則,（一）頭皮血腫 一般不需包扎，但應護送到醫(yī)院進一步檢查，以排除顱骨骨折和顱腦損傷。（二）頭皮裂傷 傷口迅速包扎。包扎后用手壓迫傷口以促進止血。應護送傷員到醫(yī)院行清創(chuàng)縫合，24小時內(nèi)肌注破傷風抗毒素（TAT）防止破傷風發(fā)生，并進一步檢查。（三）顱骨骨折及腦挫裂傷 顱骨骨折常由較大暴力所致，常伴顱內(nèi)血腫或腦裂傷，并出現(xiàn)意識障礙。顱底骨折時耳、鼻有腦脊液流出。,19,現(xiàn)場急救,1、病人平臥休息2、迅速包扎傷口3、解開領(lǐng)扣和褲帶以利呼吸 4、昏迷傷員頸部后仰，頭偏向一側(cè)，以防窒息5、呼吸、心跳停止時行人工呼吸，進行緊急 搶救6、耳鼻有溢液時不要現(xiàn)場堵塞，以防顱內(nèi)感染7、迅速轉(zhuǎn)運8、 即使無昏迷也要禁食禁水。,20,顱腦外傷的急救車急救,1、將顱腦損傷病人安靜平臥，抬起下頜，清除口鼻分泌物，保持呼吸道通暢。2、及時對顱腦損傷病人進行人工呼吸和胸外心臟按壓，有條件的情況下給予吸氧和輸液。3、顱腦損傷病人應禁食，限飲，靜臥放松，避免搬動和情緒激動，防再擠壓傷。4 、檢查顱腦損傷病人其它部位是否有傷口，出血，骨折，應及時處理。5 、顱腦損傷病人休克時應給氧，輸血、輸液。6 、 頭顱有創(chuàng)傷要用生理鹽水清洗包扎。7 、迅速護送顱腦損傷病人到醫(yī)院搶救。,21,院內(nèi)急救,1.頭位與體位 患者取平臥位，頭部抬高 1520，以減輕腦水腫，降低顱內(nèi)壓。定時翻身不斷變更身體與床褥接觸的部位，以免骨突位的皮膚持續(xù)受壓缺血而發(fā)生褥瘡。2. 保持呼吸道通暢、防止氣體交換不足是首要的。嚴重顱腦損傷的病員，由于昏迷、舌后墜、嘔吐物和血塊阻塞咽喉部引起呼吸不楊，加重腦組織的缺氧，甚至可窒息死亡。此類病員，應先清除口腔內(nèi)的嘔吐物或血塊，拉出舌頭，使其側(cè)臥位，防止舌后墜，以保持呼吸道的暢通。,22,院內(nèi)急救,3.病情觀察 顱腦損傷的特點是多變、易變、突變、難以預測，因此，有效、及時的動態(tài)觀察病情可及時發(fā)現(xiàn)疾病變化的先兆，抓住有利時機，積極治療，急取最佳的效果。顱腦損傷病情觀察一般為72小時，以后應根據(jù)病情和醫(yī)囑繼續(xù)觀察。4降溫對顱腦損傷伴有高熱者，實施物理降溫時，應嚴格遵循物理降溫的要點，定期更換冰塊，注意防止局部凍傷。如體溫不降，可配合藥物降溫，但應嚴格掌握適應證和藥物的劑量，并注意觀察生命體征的變化，尤其是呼吸、血壓的變化。5.入院后積極完善相關(guān)檢查，與神經(jīng)外科醫(yī)師會診，確定分科收住入院。,23,兒童腦外傷PICU處置原則檢查,根據(jù)患者受傷經(jīng)過、全身及神經(jīng)系統(tǒng)體檢發(fā)現(xiàn)的各種表現(xiàn)，顱腦外傷診斷較易確立。1、X線平片：判斷骨折、顱縫分離、顱內(nèi)積氣、顱內(nèi)異物。2、CT掃描：十分重要的手段，可以顯示血腫、挫傷、水腫的存在及范圍，也可看到骨折、積氣等，必要時可多次動態(tài)掃描，以追蹤病情變化。但后顱窩部位常有偽影干擾，顯像欠佳。 3、MRI：雖然在急性期極少使用，但如后顱窩病變在CT顯示不佳時要考慮應用。對顱內(nèi)軟組織結(jié)構(gòu)顯像優(yōu)于CT，可用在病情穩(wěn)定后判斷受傷范圍和估計預后。 4、腰椎穿刺：可以測定顱內(nèi)壓和化驗腦脊液。顱腦損傷伴有蛛網(wǎng)膜下腔出血時可以通過腰穿釋放血性腦脊液，同時又是一種重要的治療手段。 5、腦血管造影：已較少于用顱腦損傷診斷，但當懷疑有血管病變時應及時應用該檢查。無CT機時可根據(jù)血管形態(tài)確定血腫存在。 6、其它檢查手段：超聲波、腦電圖、放射性核素成像等意義不大，很少直接用于顱腦損傷的診斷。,24,兒童腦外傷PICU處置原則檢查,CT,分別于0h,4-6h,12h,24h,48h,72h.時間點行頭顱CT動態(tài)監(jiān)測顱內(nèi)出血情況。入院后立即查頭，胸部，上中下腹部平掃CT明確病情。,X線,排除復合性損傷，骨折、肋骨骨折等。,彩超,排除臟器損傷，肝、脾、腎挫傷等復合性損傷?？蓮筒椴食乐惯t發(fā)性脾臟、腎臟包膜等損傷。,25,輔助檢查,化驗室,血常規(guī)，CRP，肝腎功能，電解質(zhì)，心肌酶，肌紅肌鈣蛋白，傳染病篩查，血凝四項，D二聚體，3P，血型，血糖，PCT，尿糞常規(guī)。咽拭子細菌培養(yǎng)。,CT,1、CT：頭顱，胸部，中上下腹部CT。2、心電圖。3、心臟彩超+左心功能。4、肝腎胰脾腎彩超。,胸片,必要時四肢胸片排除四肢骨折，肋骨骨折等。若抽搐做腦電圖。,26,脫水劑應用原則,指證： CT有占位效應或ICP20mmHg(有條件做顱內(nèi)壓監(jiān)測)局灶性腦挫裂傷、無明顯占位效應患者不應使用甘露醇甘露醇+速尿+白蛋白聯(lián)合使用時降顱壓最有效甘露醇推薦劑量0.25-1.0g/kg（1.25-5ml/kg）, 2-6次/d腎功能不全病人和低血壓病人慎用甘露醇避免大劑量、長期使用甘露醇使用時要注意水電解質(zhì)平衡血漿滲透壓超過300320 osomL時無效,27,降顱壓甘露醇的作用機制和具體用法,一、作用機制：高滲（20%）甘露醇溶液靜脈給藥后可提高血漿滲透壓，造成血漿與腦組織之間及血漿與腦脊液之間存在滲透壓梯度，使腦組織的水分及腦脊液進入血液，從而縮小腦容積和減少腦脊液；甘露醇在體內(nèi)不被代謝或極少量被代謝，且不進入