髖關(guān)節(jié)撞擊綜合征

髖關(guān)節(jié)撞擊綜合征,1,髖關(guān)節(jié)疼痛多見于老年性髖關(guān)節(jié)炎患者，其發(fā)病機(jī)制在傳統(tǒng)上多強(qiáng)調(diào)數(shù)十年的過重關(guān)節(jié)軸向負(fù)荷作用，使得髖關(guān)節(jié)軟骨發(fā)生退行性改變。然而臨床上確有部分中年及經(jīng)常運動的年輕人也表現(xiàn)髖關(guān)節(jié)疼痛癥狀，這用傳統(tǒng)發(fā)病機(jī)制就不能得到滿意的詮釋。雖然已經(jīng)證明有多種疾病，例如：髖關(guān)節(jié)非特異性炎癥等，可以成為關(guān)節(jié)疼痛的主要原因，但近年來，由Ganz等研究發(fā)現(xiàn)：股骨髖臼撞擊綜合征(FAI)是多發(fā)于多運動的中青年人，因此可能是髖關(guān)節(jié)疼痛的主要原因之一。,2,.,髖關(guān)節(jié)撞擊綜合征(femoroacetabular impinge-ment syndrome，F(xiàn)AI) ,又稱股骨髖臼撞擊綜合征1999年Ganz教授及其同事首先報道2003年Ganz等正式提出femoroacetabular impingement syndrome (FAI) 的概念,3,F A I 定義,由于股骨近端和髖臼盂緣間解剖的異常，或解剖正常但長期不正常外力作用于髖關(guān)節(jié)，導(dǎo)致兩者長期不正常接觸、碰撞，產(chǎn)生反復(fù)的微型創(chuàng)傷致使關(guān)節(jié)盂緣和關(guān)節(jié)軟骨退變，從而引起一系列臨床癥狀。,4,主要臨床特點,好發(fā)人群：喜歡運動的青壯年腹股溝區(qū)慢性疼痛 (髖關(guān)節(jié)屈曲內(nèi)旋時疼痛尤其明顯)髖關(guān)節(jié)活動受限，特別是屈曲內(nèi)收內(nèi)旋受限明顯,5,發(fā)病機(jī)制,股骨髖臼撞擊可能源于股骨和髖臼的一種異常接觸狀態(tài)，這種異常狀態(tài)緣于股骨近端和(或)髖臼的形態(tài)學(xué)異常所導(dǎo)致 髖部解剖結(jié)構(gòu)正?；蛘呓咏５求y關(guān)節(jié)發(fā)生過度即超生理功能的活動,6,發(fā)病機(jī)制,寬展突出的股骨頸或者前外側(cè)縮短的頭頸連接處會導(dǎo)致關(guān)節(jié)間隙的狹小，導(dǎo)致了股骨頸和髖臼緣的重復(fù)接觸，引起一系列改變：包括髖部前方疼痛，髖臼盂唇磨損變性以及髖臼關(guān)節(jié)軟骨的損傷。,7,發(fā)病機(jī)制,髖臼形態(tài)學(xué)改變?nèi)绨l(fā)育畸形、髖臼后傾、髖臼內(nèi)陷等，也可導(dǎo)致撞擊產(chǎn)生髖臼后傾導(dǎo)致髖臼緣前外側(cè)形成突起，髖關(guān)節(jié)在屈曲和內(nèi)旋時遇到障礙，從而導(dǎo)致股骨髖臼撞擊,8,FAI分型：,1、凸輪撞擊型(CAM TYPE)2、鉗夾撞擊型(PINCER TYPE)3、混合型(MIXED TYPE ),9,1、凸輪樣撞擊型,股骨近端畸形是產(chǎn)生凸輪樣撞擊征的主要原因。常見的畸形是前部或前上部股骨頭頸連接處骨質(zhì)異常突出,10,常見于經(jīng)常運動的男性，它通常由股骨頭的非球形部分或者寬展突出畸形的股骨頸在屈曲和內(nèi)旋時擠壓、碰撞并剪切髖臼軟骨及髖臼唇，剪切力造成髖臼唇從表面向內(nèi)部損傷及從髖臼上撕裂，髖臼軟骨的損害通常發(fā)生在髖臼的前上部,11,.,股骨頭頸凹陷減少,呈所謂“手槍柄”樣畸形,12,2、鉗夾撞擊型(PINCER TYPE),通常存在于喜好活動的中年女性,13,2鉗夾撞擊型(PINCER TYPE),股骨頭頸連接處和髖臼緣的異常接觸，反復(fù)的撞擊接觸導(dǎo)致髖臼唇的變性，進(jìn)一步引起髖臼內(nèi)部囊性變以及髖臼唇周的骨化和髖臼加深。該慢性損傷常位于髖臼軟骨周圍的狹窄長條狀區(qū)域。髖臼唇周圍的變性通常以骨化形式表現(xiàn)。,14,3、混合型(MIXED TYPE ) FAI的大部分病例為混合型,.,15,髖關(guān)節(jié)撞擊綜合征體征通常表現(xiàn)為髖關(guān)節(jié)活動受限，特別是屈曲內(nèi)收內(nèi)旋受限。撞擊實驗陽性率高達(dá)95。若撞擊發(fā)生在髖臼前外側(cè)時，應(yīng)做前方撞擊實驗，具體方法為：患者仰臥位，當(dāng)髖關(guān)節(jié)被動屈曲接近90和內(nèi)收時，髖關(guān)節(jié)內(nèi)旋。屈曲和內(nèi)收導(dǎo)致股骨頸和髖臼緣接近；額外的內(nèi)旋應(yīng)力導(dǎo)致在盂唇上的剪切力，并且當(dāng)有軟骨損害，關(guān)節(jié)盂唇損害，或兩者都存在時產(chǎn)生劇烈的疼痛。若撞擊發(fā)生在髖臼下后方時，應(yīng)做后方撞擊實驗，具體方法為：患者仰臥在床邊，并且讓患肢懸空于床尾外，從而使髖關(guān)節(jié)伸展。伸展位外旋產(chǎn)生腹股溝深部疼痛表明后下方撞擊。陽性的撞擊實驗與髖關(guān)節(jié)核磁共振斷層掃描片所見的髖臼邊緣損害緊密相關(guān)。,16,17,.,檢查方法：1、平片：骨盆正位及水平投照位2、CT3、MRI,18,影像表現(xiàn),股骨頭頸聯(lián)合處前上緣骨性突起非圓形的股骨頭,19,影像表現(xiàn),股骨頭頸聯(lián)合處前上緣骨性突起,20,.,髖臼前突髖臼唇骨化,21,.,.,髖臼緣增生，過度包繞股骨頭,22,.,偏心距縮短 7.2mm偏心距是水平位投照平片上平行的股骨頸切線與股骨頭前緣之間的距離，其正常值為11.6mm,23,偏心距測量分法,水平位投照平片A線為股骨頸中軸線B線通過股骨頸前緣，平行于A線C線通過股骨頭前緣，平行于A線B線與C線的距離為偏心距，正常為11.6mmPAI 偏心距縮短50是診斷FAI的臨界值,27,.,髖臼呈內(nèi)陷狀或髖臼出現(xiàn)后傾，表現(xiàn)為髖臼前后緣的 “交叉征” 或 “8字征”,28,.,上圖：AW前緣連線PW后緣連線正常時不交叉下圖：髖臼后頃髖臼前后緣交叉征 陽性,29,混合型,.,30,3D CT表現(xiàn)對患者進(jìn)行3D CT掃描，掃描部位自髖臼到小轉(zhuǎn)子，以股骨頸軸線為旋轉(zhuǎn)中心軸，所謂股骨頸軸線主要是根據(jù)兩個骨盆基點來定：股骨頭中心點和股骨頸最狹窄部。3D CT可檢查出股骨頭頸連接處的前外側(cè)偏移量減低，股骨頭頸聯(lián)合處前上緣可見骨性突起。MRI表現(xiàn)具有撞擊綜合征的患者行核磁共振掃描(MRI)關(guān)節(jié)斷層像，掃描部位和方法同CT，可檢查出股骨頭的不規(guī)則，股骨頭頸連接處的前外側(cè)偏移量減低，凹痕(類似于疝形成)，或邊緣的骨化。MRI對髖臼盂唇(見圖7)和軟骨裂傷的檢出有較高的敏感性和特異性，但對于那些關(guān)節(jié)軟骨僅有裂痕而無移位情況的檢出率仍待提高。,31,鑒別診斷,原發(fā)性髖關(guān)節(jié)退行性變發(fā)病年齡明顯大于FAI髖關(guān)節(jié)間隙可變窄,32,鑒別診斷,股骨頭缺血性壞死多有明顯誘因：如大量激素應(yīng)用、酗酒等影像：股骨頭變扁，多發(fā)小囊狀透亮影，骨皮質(zhì)毛糙、塌陷,33,治療,1、非手術(shù)：* 修正髖關(guān)節(jié)的運動方式（避免過度屈曲髖關(guān)節(jié)、減少運動量）減輕髖關(guān)節(jié)撞擊* 應(yīng)用非類固醇類抗炎藥減輕關(guān)節(jié)炎性刺激 非手術(shù)治療只能暫時緩解疼痛癥狀, 并不能解除撞擊因素， 因此不能阻止關(guān)節(jié)退變的持續(xù)進(jìn)展,34,治療,2、手術(shù)治療 ：去除股骨頭的任何非球形因素即“股骨頭成型術(shù)” 去除寬展突出畸形的股骨頸即“股骨頸成型術(shù)” 切除髖臼邊緣的骨贅,35,*,目前臨床上可見大量的年輕髖關(guān)節(jié)疼痛患者，如何對他們進(jìn)行正確的診斷，除了詳細(xì)詢問病史及查體外，進(jìn)行X線、3D CT和MRI檢查是必不可缺的。但是目前有關(guān)FAI的臨床影像學(xué)診斷(尤其3D CT和MRI)標(biāo)準(zhǔn)尚不明確，需要進(jìn)一步行臨床觀察研究。,36,關(guān)于髖關(guān)節(jié)撞擊綜合征的照片，一般要照骨盆標(biāo)準(zhǔn)正位片（標(biāo)準(zhǔn)化的骨盆前后位X線片，是尾骨尖端指向恥骨聯(lián)合，且二者之間的距離是12 cm。另一位置研究者意見不一。有研究者認(rèn)為照骨盆蛙式位，有的認(rèn)為照水平位投照平片，有的認(rèn)為照患側(cè)髖關(guān)節(jié)側(cè)位片（cross table位）或Dunn氏位。髖關(guān)節(jié)水平側(cè)位片，是患者坐位，股骨外展，片放臀后，球管水平投照，中心線對準(zhǔn)患側(cè)髖關(guān)節(jié)。,37,容易和髖關(guān)